Decreto 464/008
Apruébase el proyecto de Contrato de Gestión entre la Junta Nacional de
Salud y el Prestador Integral.
(2.075*R)
MINISTERIO DEL INTERIOR
MINISTERIO DE RELACIONES EXTERIORES
MINISTERIO DE ECONOMIA Y FINANZAS
MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL
MINISTERIO DE EDUCACION Y CULTURA
MINISTERIO DE TRANSPORTE Y OBRAS PUBLICAS
MINISTERIO DE INDUSTRIA, ENERGIA Y MINERIA
MINISTERIO DE TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL
MINISTERIO DE SALUD PUBLICA
MINISTERIO DE GANADERIA, AGRICULTURA Y PESCA
MINISTERIO DE TURISMO Y DEPORTE
MINISTERIO DE VIVIENDA, ORDENAMIENTO
TERRITORIAL Y MEDIO AMBIENTE
MINISTERIO DE DESARROLLO SOCIAL
Montevideo, 2 de Octubre de 2008
VISTO: la Ley Nro. 18.211 de 5 de diciembre de 2007;
RESULTANDO: I) que, el Artículo 15º de la precitada Ley establece que la
Junta Nacional de Salud suscribirá un Contrato de Gestión con cada uno de
los prestadores que se integren al Sistema Nacional Integrado de Salud,
cuyo contenido será determinado por la reglamentación;
II) que, el literal E) del Artículo 28º de dicha norma determina que
compete a la Junta Nacional de Salud disponer la suspensión temporal o
definitiva, total o parcial, del pago de cuotas salud en caso de
incumplimiento de las obligaciones a cargo de los prestadores que integren
el Sistema Nacional Integrado de Salud, determinado por acto
administrativo firme;
CONSIDERANDO: I) que, procede aprobar el proyecto de Contrato de Gestión a
ser suscripto entre la Junta Nacional de Salud y cada uno de los
prestadores que se integren al Sistema Nacional Integrado de Salud;
II) que, se considera conveniente definir un marco sancionatorio basado en
la gravedad de los incumplimientos en que pudieran incurrir los
prestadores y la frecuencia con que se verifiquen los mismos;
III) que, la aplicación de sanciones persigue estimular que dicha conducta
se apegue a lo estipulado en las normas jurídicas aplicables y en los
contratos de gestión que se suscriban entre los prestadores y la Junta
Nacional de Salud, a fin de que se cumplan los principios y objetivos del
Sistema Nacional Integrado de Salud que define la Ley Nro. 18. 211;
ATENTO: a lo precedentemente expuesto y a lo dispuesto por el Artículo
168º numeral 4º de la Constitución de la República;
EL PRESIDENTE DE LA REPUBLICA
Actuando en Consejo de Ministros
DECRETA:
Apruébase el proyecto de Contrato de Gestión entre la Junta Nacional de
Salud y el Prestador Integral, que luce como Anexo y se considera parte
integrante del presente Decreto.
A los efectos de la aplicación de las sanciones previstas por el literal
E) del Artículo 28º de la Ley Nº 18.211 de 5 de diciembre de 2007, se
entiende por:
a) Menores, los incumplimientos circunstanciales de obligaciones que no
provoquen un significativo impacto sanitario y puedan ser corregidos en el
corto plazo.
b) Mayores, los incumplimientos de obligaciones que provoquen
significativo impacto en la calidad de la atención, el avance en el cambio
del modelo asistencial y el acceso a la información necesaria para el
ejercicio del contralor a cargo de las autoridades competentes.
c) Graves, los incumplimientos que afecten derechos de los usuarios en
materia de integralidad de las prestaciones asistenciales y acceso a las
mismas, o tipifiquen delitos de conformidad con las disposiciones legales
aplicables.
Los incumplimientos de las obligaciones establecidas en los contratos de
gestión que se suscriban entre la Junta Nacional de Salud y los
prestadores que integran el Sistema Nacional Integrado de Salud, se
considerarán:
a) Menores cuando refieran a las cláusulas octava, novena, décimo octava,
vigésima, vigésima primera, vigésima segunda, trigésima tercera, trigésima
séptima, cuadragésima primera, cuadragésima tercera, cuadragésima cuarta,
cuadragésima séptima, quincuagésima primera, quincuagésima segunda,
quincuagésima tercera, quincuagésima cuarta, quincuagésima quinta,
quincuagésima sexta, quincuagésima séptima y quincuagésima octava de dicho
contrato de gestión.
b) Mayores cuando refieran a las cláusulas décima, décima primera, décima
segunda, décima sexta, vigésima cuarta, vigésima séptima, vigésima novena,
trigésima, trigésima primera, trigésima segunda, trigésima quinta,
trigésima sexta, trigésima octava, trigésima novena, cuadragésima,
cuadragésima segunda, cuadragésima quinta, cuadragésima sexta,
cuadragésima octava, cuadragésima novena, quincuagésima de dicho contrato
de gestión.
c) Graves cuando refieran a las cláusulas séptima, décima cuarta, décima
séptima, décima novena de dicho contrato de gestión.
Sin perjuicio de lo establecido en los artículos precedentes los
incumplimientos de obligaciones del prestador previstos en otras normas
legales o reglamentarias, se regirán por lo dispuesto en los Artículos 2º
y 3º del presente Decreto.
Los incumplimientos de las obligaciones a cargo de los prestadores,
determinados por acto administrativo firme previo cumplimiento del debido
procedimiento administrativo, darán lugar a la aplicación de las
siguientes sanciones:
a) Observación con registro en el expediente del prestador.
b) Suspensión temporal parcial del pago de cuotas salud.
c) Suspensión definitiva parcial del pago de cuotas salud.
d) Suspensión temporal total del pago de cuotas salud.
e) Suspensión definitiva total del pago de cuotas salud.
Las sanciones referidas se aplicarán sin perjuicio, en su caso, del
reintegro de los pagos indebidos que haya recibido el prestador, así como
de otras sanciones civiles, penales y administrativas impuestas por el
Ministerio de Salud Pública y el Banco de Previsión Social que pudieran
resultar aplicables.
La Junta Nacional de Salud llevará una historia de cada uno de los
prestadores que integran el Sistema Nacional Integrado de Salud, en la que
quedará constancia de los incumplimientos cometidos por los mismos y las
sanciones que se les hayan aplicado. La información así relevada se
utilizará para la evaluación de su desempeño con carácter previo a la
renovación del contrato de gestión suscripto entre ambas partes o la firma
de uno nuevo.
La suspensión temporal del pago de cuotas salud, sea parcial o total,
dará derecho al prestador a recuperar el monto que le hubiera sido
retenido, una vez que cese el incumplimiento que dio lugar a la sanción.
La suspensión definitiva del pago de cuotas salud, sea parcial o total, no
dará derecho al prestador a recuperar el monto retenido.
Tanto la suspensión temporal como la definitiva se aplicarán sobre el
total de cuotas salud que corresponda percibir al prestador y por el
tiempo que determine la Junta Nacional de Salud. A los efectos del cálculo
de dicho total, sólo se considerará el componente cápita de las cuotas
salud.
Los montos de cuotas salud retenidos a los prestadores en forma
definitiva se considerarán ingresos del Fondo Nacional de Salud, por el
concepto a que refiere el literal g del Artículo 60º de la Ley Nro. 18.211
de 5 de diciembre de 2007.
Se entiende por reincidencia la comisión por parte del prestador de
incumplimientos de la misma categoría (menores, mayores o graves, según se
determina en el Artículo 2º del presente Decreto) en los últimos doce
meses.
La reincidencia constituye agravante para la determinación de la sanción
aplicable.
Por aplicación de lo dispuesto en los Artículos 3º, 5º, y 9º del presente
Decreto, la gradualidad de las sanciones se determinará conforme a la
siguiente tabla:
Incumplimiento Menor Mayor Grave
Frecuencia
Primera vez Observación Suspensión Suspensión
en expediente temporal de temporal de
del prestador hasta 20% hasta 50%
Segunda vez Suspensión Suspensión Suspensión
temporal de temporal total definitiva de
hasta 35% hasta 12%
Tercera vez Suspensión Suspensión Suspensión
definitiva de definitiva de definitiva de
hasta 4% hasta 8% hasta 100%
La Junta Nacional de Salud podrá reducir los porcentajes de retención
temporal o definitiva determinados en la tabla incluida en el Artículo 10º
del presente Decreto, tomando en cuenta si el incumplimiento del prestador
afecta la totalidad de una obligación a su cargo o sólo alguna parte de la
misma.
Cuando la Junta Nacional de Salud entienda que existe incumplimiento de
obligaciones a cargo del prestador, previo a la aplicación de la sanción
le dará vista por el término de 10 días hábiles.
La mora se producirá de pleno derecho, sin necesidad de interpelación
judicial o extrajudicial alguna, por el mero vencimiento de los plazos o
por la realización u omisión de cualquier acto o hecho que se traduzca en
hacer o no hacer algo contrario a lo debido.
Previo cumplimiento del debido procedimiento administrativo, la Junta
Nacional de Salud definirá la sanción que aplicará y la notificará al
prestador, conjuntamente con la determinación del plazo dentro del cual el
mismo deberá corregir los hechos que le dieron lugar. De no corregirlos en
dicho plazo, se considerará que el prestador reincide en el
incumplimiento, por lo que al cabo del mismo le será aplicable la sanción
inmediatamente superior en orden de frecuencia (segunda vez), determinada
de acuerdo a la tabla incluida en el Artículo 10º del presente Decreto. Si
el prestador no revierte el incumplimiento dentro del nuevo plazo que le
otorgue la Junta, se hará acreedor a la sanción superior (tercera vez) que
corresponda por aplicación de la tabla referida, la que tendrá vigencia
por todo el tiempo que se mantenga el incumplimiento.
La duración de la suspensión temporal del pago de cuotas salud, sea
parcial o total, podrá determinarse por días.
La duración de la suspensión definitiva del pago de cuotas salud, sea
parcial o total, se determinará por meses.
En ambos casos, la duración de las sanciones se contará a partir de la
fecha estipulada para el pago de cuotas salud inmediatamente posterior al
día en que queden firmes las resoluciones de la Junta Nacional de Salud
que las determinen.
El régimen sancionatorio que establece el presente Decreto comenzará a
aplicarse a partir de los primeros seis meses de la entrada en vigencia
del mismo.
Comuníquese, publíquese.
Dr. TABARE VAZQUEZ, Presidente de la República; DAISY TOURNE; PEDRO VAZ;
ALVARO GARCIA; JOSE BAYARDI; MARIA SIMON; VICTOR ROSSI; GERARDO GADEA;
EDUARDO BONOMI; MIGUEL FERNANDEZ GALEANO; ERNESTO AGAZZI; HECTOR LESCANO;
CARLOS COLACCE; MARINA ARISMENDI.
CONTRATO DE GESTION ENTRE LA JUNTA NACIONAL DE SALUD Y .........
En la ciudad de Montevideo, el ... de ... del año dos mil ocho, por una
parte: la JUNTA NACIONAL DE SALUD (en adelante JNS) representada para este
acto por el Dr. Jorge Basso Garrido en su calidad de Presidente y por otra
parte: ...... (en adelante "el prestador") representado para este acto por
........ en su calidad de ........, quienes constituyen domicilios
especiales para todos los efectos de este contrato en ............. y en
............. de esta ciudad, respectivamente, convienen en celebrar el
presente contrato a tenor de las cláusulas que siguen.
DISPOSICIONES GENERALES
Primera - Objeto. El presente contrato tiene por objeto establecer las
obligaciones que en materia asistencial, de gestión y de financiamiento
asumen las partes en el marco de los principios rectores y objetivos del
Sistema Nacional Integrado de Salud, de conformidad con lo dispuesto por
la Ley Nº 18.211 de 5 de diciembre de 2007 y su reglamentación, con
sujeción a las reglas que particularmente rigen a cada prestador.
Segunda - Plazo. El contrato tendrá una duración de dos años, a contar
desde la fecha de su firma, y será prorrogable por períodos sucesivos de
un año.
Vencidos los dos años de vigencia del contrato, cualquiera de las partes
podrá ejercer el derecho de receso unilateral, mediando un preaviso de 60
(sesenta) días. La comunicación de receso deberá ser realizada por
escrito. En este supuesto, ambas partes se comprometen a iniciar un
proceso de transición, tendiente a garantizar la continuidad de la
cobertura integral de salud a los usuarios del prestador, el que se
prolongará hasta que los mismos se trasladen a otro prestador. La JNS
implementará las medidas necesarias para la asignación de los usuarios
amparados por el Seguro Nacional de Salud. En la comunicación del
preaviso, deberá constar la fecha a partir de la cual se dará inicio al
proceso referido.
Tercera - Modificaciones. En cualquier momento, durante la vigencia del
contrato, podrán introducirse modificaciones al mismo, con el acuerdo de
ambas partes. Dichas modificaciones deberán constar por escrito.
Cuarta - Rescisión unilateral. La JNS podrá rescindir unilateralmente este
contrato, sin necesidad de preaviso alguno, cuando la reiteración de
incumplimientos de las obligaciones del prestador ponga en riesgo la salud
o seguridad de sus usuarios. La rescisión será dispuesta por acto
administrativo firme.
Quinta - Continuidad de la atención. En caso de rescisión unilateral del
contrato, así como cuando el prestador interrumpa las prestaciones que
estaba obligado a brindar a sus usuarios por causas que le sean
imputables, comprobadas conforme a reglas de derecho, la JNS implementará
inmediatamente las medidas tendientes a garantizar la continuidad de la
atención integral de salud a los usuarios del prestador amparados por el
Sistema Nacional Integrado de Salud.
Sexta - Resolución de controversias. Las partes procurarán resolver de
común acuerdo las diferencias de cualquier naturaleza que puedan
plantearse entre ellas durante la ejecución de este contrato.
En caso de no lograrlo, las mismas serán sometidas a un mediador designado
de común acuerdo. Si tampoco se alcanza acuerdo en cuanto a la designación
del mediador o solución de la controversia, la cuestión se sustanciará a
través del proceso ordinario.
PRESTACIONES
Séptima - Alcance. El prestador proporcionará a sus usuarios del Sistema
Nacional Integrado de Salud, con derecho a cobertura integral de salud,
las prestaciones incluidas en los programas integrales aprobados por el
Ministerio de Salud Pública, dentro del marco de la ley Nº 18.211 de 5
diciembre de 2007, sin perjuicio de las reglas particulares que rigen a
cada prestador.
Octava - Contratos con terceros. El prestador podrá brindar las
prestaciones a que refiere la cláusula séptima de este contrato, por sí o
a través de terceros.
Novena - Certificaciones. Ante una situación de enfermedad de un usuario
amparado por el Decreto Ley Nº 14.407 de 22 de julio de 1975 y en caso que
ello conlleve impedimento a término para cumplir con su labor habitual, el
usuario podrá requerir del prestador que comunique al Banco de Previsión
Social la situación constatada. Dicha comunicación será cumplida por el
prestador en el término de 48 horas contadas a partir de la consulta
médica, aplicando el formato y los medios de remisión electrónica de datos
compatibles con el sistema que ponga a disposición el Banco de Previsión
Social.
Décima - Incapacidad y estudios complementarios. En caso de que un usuario
del Sistema Nacional Integrado de Salud gestione ante el Banco de
Previsión Social una solicitud de subsidio o jubilación por incapacidad
laboral, el prestador para dictaminar sobre la existencia y el grado de la
misma, deberá realizar los estudios diagnósticos que requieran los médicos
de dicho organismo, siempre que estén incluidos en los programas
integrales a que refiere la cláusula séptima de este contrato.
Décima Primera - Internación por afecciones psíquicas. En los casos de
usuarios a que refiere el inciso segundo del artículo 48 de la Ley Nro.
18.211 de 5 de diciembre de 2007, que tengan afecciones psíquicas cuya
entidad requiera internación a juicio del médico tratante, el prestador se
hará cargo del total de la facturación presentada por la clínica
psiquiátrica autorizada por el Ministerio de Salud Pública en la que se
encuentren internados. La correspondiente a los primeros 30 días será a
cargo del prestador. Los períodos de internación posteriores, de cargo del
usuario, le serán reembolsados por el Banco de Previsión Social por un
plazo que no exceda el del amparo del beneficio del seguro de enfermedad,
de conformidad con la Resolución Nro. 1438/982 de la ex Dirección General
de Seguridad Social (hoy Banco de Previsión Social) de 19 de julio de
1982, modificada por el literal e) del artículo 9 del Decreto 103/986 de
13 de febrero de 1986 y recogida por el inciso segundo del artículo 48 de
la Ley Nro. 18.211. Estos conceptos se facturarán mensualmente y en forma
discriminada, debiendo contener la información que a tal efecto defina el
Banco de Previsión Social.
Duodécima - Beneficios preexistentes. En caso de que el prestador hubiera
concedido beneficios especiales en materia de tasas moderadoras a
integrantes de determinados colectivos con anterioridad a su ingreso al
Seguro Nacional de Salud, deberá mantenerlos durante la vigencia de este
contrato.
USUARIOS
Décima Tercera - Usuarios del Sistema Nacional Integrado de Salud. Las
obligaciones que este contrato pone a cargo del prestador, refieren a
todos los usuarios del Sistema Nacional Integrado de Salud inscriptos en
sus padrones, excepto cuando a texto expreso se establezca que su alcance
es sólo para los beneficiarios del Seguro Nacional de Salud.
Décima Cuarta - Beneficiarios del Seguro Nacional de Salud. La existencia
del derecho al amparo del Seguro Nacional de Salud, tanto para la
inscripción voluntaria como para la asignación de oficio de usuarios a los
padrones del prestador, será determinada conforme a los procesos que la
JNS acuerde con el Banco de Previsión Social, en el marco de la
competencia que en materia de administración de las contribuciones
especiales de seguridad social que constituyen los recursos del Fondo
Nacional de Salud, concede a este organismo el artículo 57 de la Ley Nº
18.211 de 5 de diciembre de 2007 y su reglamentación.
El uso de los sistemas de información que el Banco de Previsión Social
ponga a disposición del prestador a dichos fines, estará sujeto a los
términos de responsabilidad y comunicación de usuarios que establezca este
organismo, los que serán suscriptos por representante del prestador
debidamente acreditado.
El prestador no podrá rechazar a ningún usuario amparado por el Seguro
Nacional de Salud, que haya sido habilitado como lo dispone el presente
artículo, salvo el régimen de excepción previsto en el artículo 22 de la
Ley citada.
Décima Quinta - Baja de la cobertura del Seguro Nacional de Salud. La
pérdida de los atributos que confieren la condición de usuario tendrá como
efecto la baja de la cobertura con cargo al Seguro Nacional de Salud.
Dicha baja operará al día siguiente del último día del mes correspondiente
a la referida pérdida, conforme a los procesos de liquidación y cierre
acordados entre la JNS y el Banco de Previsión Social.
Décima Sexta - Continuidad de la cobertura del Sistema Nacional Integrado
de Salud. Si los usuarios que pierdan el amparo del Seguro Nacional de
Salud optan por continuar inscriptos en el padrón del prestador que tenían
hasta entonces, pagándole directamente por la atención integral que
reciban y en las mismas condiciones que los afiliados individuales, el
prestador no podrá rechazarlos, a menos que rija en el caso el sistema de
libre contratación.
El prestador se obliga a otorgar a los usuarios comprendidos en el párrafo
anterior, un plazo de 30 (treinta) días calendario, para hacer uso de la
opción prevista en el artículo 65 de la Ley Nº 18.211 de 5 de diciembre de
2007, contados a partir de la fecha en que el Banco de Previsión Social
notifique la baja respectiva.
El pago de la cuota exigida por el prestador a sus usuarios no amparados
por el Seguro Nacional de Salud será considerado como manifestación de
voluntad de continuar inscripto en los padrones del mismo.
Si los usuarios no hacen la opción dentro del plazo indicado y siempre que
tampoco hayan utilizado durante el mismo los servicios del prestador, éste
no podrá reclamarles pago alguno.
Décima Séptima - Afiliación por nacimiento. El prestador está obligado a
inscribir en sus padrones a los hijos recién nacidos de sus usuarios
amparados por el Seguro Nacional de Salud, y a brindarles atención
integral de salud desde el momento del nacimiento de los mismos, sin
perjuicio del derecho que confiere a los padres el artículo 19 del Decreto
Nº 2/008 de 11 de enero de 2008.
Cuando el recién nacido hubiera perdido la cobertura a cargo del Seguro
Nacional de Salud, o no le corresponda por ser la madre una beneficiaria a
cargo de otro beneficiario del Seguro Nacional de Salud, la JNS dispondrá
que el Banco de Previsión Social pague al prestador la cuota salud
pertinente por la atención del mismo hasta el último día del segundo mes
posterior al del parto. A partir de ese momento, si los padres resuelven
mantener a sus hijos en sus padrones pagando por la atención integral de
salud que reciban y en las mismas condiciones que los afiliados
individuales, el prestador no podrá rechazarlos.
Cuando el prestador se encuentre incluido en el artículo 22 de la Ley Nº
18.211 de 5 de diciembre de 2007, la situación se resolverá en función de
los parámetros legales y contractuales que habilita la norma citada.
Décima Octava - Documentación exigible. El prestador recepcionará las
solicitudes de registro en sus padrones de usuarios del Sistema Nacional
Integrado de Salud solamente en sus sedes primaria o secundarias o de
conformidad con mecanismos autorizados por el Ministerio de Salud Pública,
exigiendo como único elemento identificatorio el documento de identidad.
Respecto de las personas a quienes beneficiarios del Seguro Nacional de
Salud concedan el amparo del mismo de conformidad con las disposiciones
legales y reglamentarias aplicables, solicitará la documentación que
acredite el vínculo.
De toda la documentación que presente el usuario al prestador vinculada al
acto de inscripción en sus padrones, incluidas las declaraciones exigibles
y la constancia de afiliación debidamente firmada, quedará copia en poder
del prestador receptor, quien adoptará las previsiones que correspondan
tendientes a mantener su integridad, cotejo y eventual exhibición ante el
Ministerio de Salud Pública, la JNS, el Banco de Previsión Social o la
autoridad judicial que lo requiera, dentro de los márgenes legales
vigentes y respeto de las normas que especialmente tutelan las garantías
individuales.
Décima Novena - Intermediación lucrativa. La intermediación lucrativa,
debidamente constatada, constituirá incumplimiento del contrato, sin
perjuicio de las consecuencias previstas en el régimen legal vigente en la
materia.
Vigésima - Inscripciones irregulares. En caso de comprobarse la existencia
de inscripciones irregulares de beneficiarios del Seguro Nacional de Salud
en el padrón de usuarios de las que resultare responsabilidad del
prestador, la JNS determinará la nulidad de las mismas y dispondrá que el
Banco de Previsión Social deduzca de los pagos de cuotas salud que
correspondan al mismo el monto de las que hubiera percibido indebidamente.
En caso de inscripciones irregulares de las que resultare responsabilidad
del usuario y/o de un tercero, el prestador hará valer el procedimiento
que entienda del caso.
Se entiende por inscripción irregular aquella que no cumpla con los
requisitos de documentación, trámite y habilitación establecidos en el
presente contrato, así como en las disposiciones legales y reglamentarias
aplicables.
Vigésima Primera - Actualización de datos de usuarios. Dentro de los 60
(sesenta) días posteriores a la firma de este contrato, el prestador
deberá informar al Ministerio de Salud Pública y al Banco de Previsión
Social cuál será el sistema de comunicación con sus usuarios que utilizará
a fin de mantener actualizado el registro. El Ministerio de Salud Pública
y el Banco de Previsión Social proporcionarán al prestador las interfases
necesarias para cumplir con esta exigencia.
Los datos personales de los usuarios serán protegidos de conformidad con
la Ley Nº 18.331 de 18 de agosto de 2008 y su reglamentación.
Dentro de los seis primeros meses de vigencia de este contrato, el
registro deberá estar actualizado en un 50% y al cabo del primer año se
acreditará el cumplimiento de un 20% más, de forma de propender a la
georeferenciación de los usuarios.
Vigésima Segunda - Fallecimiento de usuarios. El prestador se obliga a
informar al Banco de Previsión Social, dentro de los 5 (cinco) días
hábiles de conocido el deceso y por el canal de comunicación que dicho
organismo defina, el fallecimiento de sus usuarios amparados por el Seguro
Nacional de Salud que acontezcan en sus instalaciones y fuera de ellas,
cuando el deceso sea constatado por médicos que actúen por cuenta y orden
del prestador o que presten servicios al mismo. En caso de fallecimiento
del usuario, el prestador tendrá derecho a cobrar la cuota salud
correspondiente al mismo, hasta el mes de la fecha de fallecimiento.
PRECIO y FORMA DE PAGO POR USUARIOS DEL SEGURO NACIONAL DE SALUD
Vigésima tercera - Cuota salud. El prestador tiene derecho al cobro
mensual de una cuota salud por cada persona amparada por el Seguro
Nacional de Salud que esté inscripta en sus padrones de usuarios.
Dicha cuota tendrá un componente cápita, referido al precio que se pagará
por la atención integral de salud brindada, según grupos poblacionales
determinados, y un componente meta, vinculado al cumplimiento de metas
asistenciales.
La cuota salud será fijada y ajustada por el Poder Ejecutivo de
conformidad con lo dispuesto en el artículo 55 de la Ley Nº 18.211 de 5 de
diciembre de 2007. A tal efecto, en los meses de enero y julio de cada
año, el componente cápita, sin el componente escala, se ajustará de
conformidad con la fórmula paramétrica aplicada por el Poder Ejecutivo
conforme al Decreto Nº 413/2008, de 27 de agosto de 2008.
El componente meta se reajustará conforme al literal B del artículo 9 del
Decreto Nº 276/007 de 2 de agosto de 2007.
Toda nueva meta asistencial o adicional deberá prever la existencia de
indicadores que el prestador tendrá la opción cumplir a partir de su
creación, será previamente informada a éste por parte de la Junta Nacional
de Salud y deberá tener financiación propia.
Tratándose de seguros integrales, regirá el procedimiento previsto por el
artículo 22 de la citada ley, y demás normas aplicables contenidas en el
Decreto Nº 2/2008 de 11 de enero de 2008.
Vigésima Cuarta - Sustitutivo de tasas moderadoras a pasivos. La JNS
dispondrá que el Banco de Previsión Social pague mensualmente al prestador
un sustitutivo de órdenes y tickets equivalente a $ 101.45 (ciento un
pesos con cuarenta y cinco centésimos), cuyo valor se ajustará según lo
determine el Poder Ejecutivo de conformidad con la normativa vigente, por
sus usuarios jubilados incluidos en lo dispuesto por los artículos 186 y
187 de la Ley Nº 16.713 de 3 de setiembre de 1995, en la redacción dada
por la Ley Nº 16.759 de 4 de julio de 1996, y 62 y 63 de la Ley Nº 18.211
de 5 de diciembre de 2007, que sean beneficiarios del Seguro Nacional de
Salud.
Dicho pago dará derecho a los beneficiarios a recibir del prestador,
abonando cuando corresponda solamente el aporte a la Caja de Jubilaciones
y Pensiones de Profesionales Universitarios:
1) Tres órdenes a consulta médica (dos a consultorio y una a domicilio,
siendo esta última canjeable por otra orden a consultorio).
2) Dos medios tickets de medicamentos o análisis clínicos.
3) Una rutina básica semestral, una radiografía y un ECG anual.
Las órdenes a consulta médica y los medios tickets no utilizados serán
acumulables, pudiendo el usuario hacer uso de ellos dentro de los doce
meses siguientes al mes en el que fueron generados.
4) La rutina básica comprende: hemograma completo, glicemia, creatinina,
colesterol total y HDL y examen de orina.
La presente disposición no aplicará a los contratos celebrados con los
seguros integrales.
Vigésima Quinta - Forma de pago. La JNS dispondrá que el Banco de
Previsión Social liquide y pague mensualmente al prestador, hasta el día
25 de cada mes y en una sola partida, el monto total de las cuotas salud
de cierre al 10 de ese mes, así como la reliquidación de meses anteriores
y, cuando corresponda, los sustitutivos de tasas moderadoras por sus
usuarios amparados por el Seguro Nacional de Salud.
En su caso, la JNS dispondrá que el Banco de Previsión Social retenga del
pago referido los montos que correspondan a deducciones del componente
meta de la cuota salud y a sanciones que hubiera aplicado al prestador.
La efectividad del pago estará sujeta al cumplimiento de las obligaciones
del prestador para con el SINADI y otras cuyo control sea competencia del
Banco de Previsión Social.
Tratándose de contratos con seguros integrales, la JNS dispondrá que el
Banco de Previsión Social liquide y pague al prestador, dentro de los
primeros 15 (quince) días de cada mes, la suma que por sus usuarios
amparados por el Seguro Nacional de Salud resulte de la aplicación de lo
dispuesto por los artículos 22 de la Ley Nº 18.211 de 5 de diciembre de
2007 y 29 del Decreto 2/008 de 11 de enero de 2008. La liquidación tomará
en cuenta las cuotas salud de cierre al 10 (diez) del segundo mes anterior
al mes de pago y las reliquidaciones que correspondan a esa fecha.
En su caso, la JNS dispondrá que del pago referido el Banco de Previsión
Social retenga los montos que correspondan a deducciones del componente
meta de la cuota salud y a sanciones que hubiera aplicado al prestador.
La efectividad del pago estará sujeta al cumplimiento de las obligaciones
del prestador para con el SINADI, vinculada a la información prevista en
el artículo 22 de la Ley citada, y otras cuyo control sea competencia del
Banco de Previsión Social.
Vigésima Sexta - Facturación y ajustes de diferencias. La factura por el
monto global a que refiere la cláusula anterior recibirá trámite normal de
pago, siendo las diferencias en más o en menos objeto de conciliación y
facturación separada.
A tales efectos, el prestador deberá presentar la factura en la forma y
condiciones exigidas por la JNS en acuerdo con el Banco de Previsión
Social hasta el tercer día hábil posterior a la fecha de entrega del
padrón de la emisión.
Las diferencias que pudieran existir respecto a la cantidad de usuarios o
características de los mismos asociadas a la cuota salud, serán resueltas
de común acuerdo entre el Banco de Previsión Social y el prestador. De no
lograrse dicha conciliación, el Banco de Previsión Social dará cuenta de
la situación a la JNS, quien adoptará resolución definitiva al respecto.
CAMBIO DE MODELO ASISTENCIAL Y CALIDAD DE LA ATENCION
Vigésima Séptima - Equipo de salud del primer nivel. Con el propósito de
avanzar en el cambio de modelo asistencial, el prestador implementará
líneas de acción con incentivos adecuados para establecer un proceso de
atención basado en un vínculo longitudinal, a lo largo del tiempo, de sus
usuarios con un equipo de salud de referencia, integrado según las pautas
que determine el Ministerio de Salud Pública. El prestador deberá adoptar
las medidas necesarias para que este equipo tenga la mayor capacidad
resolutiva respecto de los problemas de salud que atienda en el primer
nivel, en el marco de las guías y protocolos institucionales y de las
normas aprobadas por el Ministerio de Salud Pública.
Vigésima Octava - Promoción y prevención de salud de niñez y mujeres. La
JNS evaluará el desempeño del prestador en el desarrollo de los Programas
Nacionales de Atención de la Niñez y de Salud de la Mujer y Género, así
como el impacto del mismo en su población usuaria, de conformidad con las
metas asistenciales que se fijen de común acuerdo entre las partes. El
cumplimiento de dichas metas por parte del prestador está asociado a su
derecho a cobrar el componente meta de la cuota salud, a que refiere la
cláusula vigésima tercera de este contrato.
A los efectos de la liquidación al prestador del componente meta de la
cuota salud correspondiente a los dos programas referidos, el monto total
del mismo se dividirá en partes iguales. El monto a pagar efectivamente se
determinará porcentualmente de acuerdo al nivel de cumplimiento de las
respectivas metas alcanzado por el prestador.
La JNS evaluará dicho cumplimiento cada tres meses y, en base a los
resultados obtenidos, ajustará el monto a pagar al prestador en el
trimestre posterior a la evaluación.
Vigésima Novena - Problemas de salud prevalentes. La JNS controlará el
desarrollo por parte del prestador de programas específicos tendientes a
lograr una adecuada identificación de las necesidades de salud de sus
usuarios y la implementación de respuestas de atención integral a los
problemas que se detecten.
El prestador deberá implementar actividades de prevención secundaria
vinculadas a la enfermedad hipertensiva, diabetes y patologías
oncológicas, en especial cáncer de mama, cuello uterino y colon.
La JNS también controlará que el prestador disponga de un sistema de
información electrónica o en papel, destinado a la identificación de los
usuarios que presenten algunos de los factores de riesgo o enfermedades
prevalentes, conformando una base de datos que facilite el plan de
seguimiento según corresponda en cada caso, que implemente la referencia
especifica a un equipo de salud del primer nivel de atención y que realice
los registros asistenciales en forma adecuada para cada usuario.
Trigésima - Tabaquismo, Drogodependencia y Patologías Psiquiátricas
Crónicas. El prestador asumirá las prestaciones obligatorias que en
materia de lucha contra el tabaquismo, la drogodependencia y las
patologías psiquiátricas crónicas disponga el Poder Ejecutivo de acuerdo a
lo previsto por el artículo 45 de la Ley Nº 18.211 de 5 de diciembre de
2007. Tratándose de la última patología, el prestador brindará a los
menores de 18 años amparados por el Seguro Nacional de Salud toda la
atención, no rigiendo el límite de 30 días de internación.
Trigésima Primera - Detección precoz y prevención de enfermedades. A los
efectos del control de la salud de sus usuarios, así como para la
prevención y detección precoz de enfermedades, el prestador se obliga a
proporcionar a los mismos:
1) Carné de salud cada dos años a los que lo soliciten, que será
gratuito para todos aquellos a los que les sea exigible por sus
actividades laborales y que tengan realizadas en la institución en los
últimos 12 (doce) meses consultas con médico general, incluyendo rutinas
de control con el alcance que establecen los Decretos 651/990 de 18 de
diciembre de 1990 y 571/007 de 2 de enero de 2007. En los demás casos, el
otorgamiento del carné de salud habilitará el cobro de la tasa moderadora
que autorice el Poder Ejecutivo.
En todos los casos, el usuario deberá pagar el aporte a la Caja de
Jubilaciones y Pensiones de Profesionales Universitarios.
2) Controles de salud gratuitos a niños y adolescentes de hasta 18
años que así lo soliciten, de los que quedará registro en sus respectivas
historias clínicas y en los carné de salud correspondientes.
Trigésima Segunda - Guías de práctica clínica. El prestador deberá
instrumentar, difundir y controlar la aplicación por parte de su personal,
particularmente el afectado al primer nivel de atención, de las guías
institucionales de práctica clínica para el manejo diagnóstico y
terapéutico de hipertensión arterial, diabetes, cánceres de mama, cuello
uterino y colon y deshabituación tabáquica.
Trigésima Tercera - Capacitación de recursos humanos. El prestador deberá
incorporar actividades de capacitación permanente en la gestión clínica y
administrativa, como estrategia para mejorar la calidad de la atención.
Para evaluar el cumplimiento de estas obligaciones, la JNS tomará en
cuenta tanto las actividades que organice para su personal el propio
prestador, como aquellas ofrecidas por otros actores cuya realización
facilite al mismo.
Para la evaluación de las actividades en materia de educación médica, la
JNS tendrá en cuenta, entre otros, los criterios de acreditación de la
Escuela de Graduados.
Trigésima Cuarta - Complementación asistencial. La JNS fomentará la
celebración de acuerdos y convenios entre prestadores públicos y privados
con el objeto de implementar actividades complementadas en el territorio y
racionalizar los recursos disponibles.
Dichos convenios, que la autoridad sanitaria jerarquizará como factor de
compromiso institucional con la mejora de la atención a los usuarios,
deberán ser presentados a la JNS, especificando los tipos de servicios,
las actividades desarrolladas en forma conjunta y la población cubierta.
ACCESO A LAS PRESTACIONES
Trigésima Quinta - Tiempos de espera. El prestador se obliga a dar
cumplimiento a lo dispuesto en el Decreto 359/007 del 28 de setiembre de
2007 y a las demás normas referidas a tiempos de espera que establezca el
Ministerio de Salud Pública.
Trigésima Sexta - Horarios de atención del primer nivel. El horario de
disponibilidad de la consulta de medicina general, pediatría, de los
servicios de apoyo administrativos y para la realización de exámenes
paraclínicos, será de 8.00 a 20.00 horas, de lunes a viernes y de 8.00 a
14.00 horas en días sábado. Estas obligaciones serán exigibles en la sede
principal, promoviéndose su extensión a las sedes secundarias o filiales
del prestador, que podrá cumplirlas mediante acuerdos de complementación
con base territorial con otros prestadores públicos o privados.
Trigésima Séptima - Coordinación de consultas. El prestador deberá ofrecer
a sus usuarios la posibilidad de coordinar telefónicamente la concurrencia
a consultorio para todo tipo de consultas. Esta facilidad deberá estar
disponible como mínimo en los mismos horarios que se definen para el
primer nivel de atención. El prestador podrá ofrecer otros canales de
comunicación adicionales, pero ello no lo libera de la facilidad mediante
el servicio telefónico. Los tiempos de respuesta en la modalidad de
atención telefónica deberán ser comparables con los estándares exigibles
en los servicios de centros de llamadas.
Trigésima Octava - Gratuidad de controles obligatorios. Para los menores
de 18 años, estará exento de pago de tasas moderadoras el acceso al primer
nivel de atención a los efectos de controles periódicos previstos en los
Programas Nacionales de Salud de la Niñez y Salud de la Adolescencia.
Comprenderá las consultas con pediatra, médico de familia, odontólogo,
oftalmólogo y ginecólogo, según se detalla en el Anexo 1 que forma parte
de este contrato.
MECANISMOS DE CONTROL Y SISTEMAS DE INFORMACION
Trigésima Novena - Inspecciones. La JNS tiene la potestad de realizar las
inspecciones necesarias a los efectos de controlar el cumplimiento de las
obligaciones a cargo del prestador. En caso de constatar incumplimientos
cuyo control sea de su competencia, y luego de determinarlos por acto
administrativo firme, la JNS aplicará las sanciones correspondientes. De
incumplimientos cuyo control sea de competencia de otras dependencias del
Estado, la JNS dará cuenta a las autoridades respectivas. El prestador
otorgará las mayores facilidades para la realización de las inspecciones,
las cuales no podrán obstaculizar el normal funcionamiento de sus
instalaciones ni demorar o entorpecer la asistencia diagnóstica o
terapéutica a los usuarios.
Cuadragésima - Habilitaciones. El prestador estará obligado a mantener
vigentes las habilitaciones que exige la autoridad sanitaria, conforme a
las normas vigentes en la materia.
Cuadragésima Primera - Director técnico. El prestador está obligado a
informar y mantener actualizado el nombre y datos curriculares de su
Director Técnico, quien será el responsable de todos los aspectos
asistenciales del contrato ante la JNS, conforme a lo dispuesto por el
artículo 13 de la Ley 18.211 de 5 de diciembre de 2005.
Cuadragésima Segunda - Presentación de estados contables. El prestador
deberá presentar ante el Ministerio de Salud Pública sus estados contables
anuales auditados dentro de los 90 (noventa) días siguientes al cierre de
cada ejercicio.
A partir del ejercicio en curso a la firma de este contrato, el prestador
deberá adaptar la presentación de esa información a los formatos
establecidos por el Ministerio de Salud Pública.
Cuadragésima Tercera - Publicación de estados contables. La publicación de
los estados contables de acuerdo a lo dispuesto por los Decretos 95/2001
de 20 de marzo de 2001 y 320/2003 de 18 de setiembre de 2003, en el marco
de los ámbitos reglamentarios citados, deberá ser efectivizada dentro de
los 30 (treinta) días de realizada la visación por parte del Ministerio de
Salud Pública.
Cuadragésima Cuarta - Empresas auditoras. El prestador deberá comunicar a
la JNS, antes de la fecha de cierre del ejercicio de cada año, los datos
identificatorios de la empresa auditora.
Cuadragésima Quinta - Cesión de derechos. El prestador deberá presentar
ante el SINADI en forma trimestral información detallada de las cesiones
de derechos de cobro de cuotas salud que haya realizado y puesto en
conocimiento de la JNS.
Cuadragésima Sexta - Información al SINADI. El prestador presentará al
Ministerio de Salud Pública en tiempo y forma la información
correspondiente al SINADI, de conformidad con las disposiciones vigentes
para cada prestador. Trimestralmente, el Ministerio de Salud Pública
informará a la JNS sobre incumplimientos de plazos u observaciones que se
hayan realizado en relación a la calidad de los datos aportados.
Cuadragésima Séptima - Codificación de egresos. El prestador debe entregar
a la JNS, con el formato y frecuencia que determinen las disposiciones
aplicables, la siguiente información sobre el egreso hospitalario de
pacientes inscriptos en sus padrones: edad y sexo de la persona, fecha de
ingreso y egreso, días de internación, condiciones al egreso, código
correspondiente a la décima revisión de la CIE y, si corresponde, código
de procedimiento por la décima revisión de procedimientos. Este último
requisito será obligatorio a partir del año 2010.
Cuadragésima Octava - Enfermedades de notificación obligatoria. El
prestador deberá comunicar las enfermedades y eventos sanitarios de
notificación obligatoria, en la forma y plazos establecidos en el Decreto
64/04 de 18 de febrero de 2004.
Cuadragésima Novena - Comité de infecciones intrahospitalarias. El
prestador deberá cumplir con lo dispuesto por el Decreto 436/97 de 11 de
noviembre de 1997 respecto de la conformación del Comité de Infecciones
Hospitalarias.
A tal efecto, completará adecuadamente la información requerida, la
registrará en un plan mensual de vigilancia de infecciones hospitalarias y
la enviará regularmente en los plazos establecidos (al menos 4 veces al
año) al Ministerio de Salud Pública.
En caso de infecciones hospitalarias que se presenten en forma de brote o
como casos inusitados, el prestador deberá comunicar por la misma vía en
forma inmediata.
PARTICIPACION DE USUARIOS Y TRABAJADORES
Quincuagésima - Consejos Consultivos y Asesores. En cumplimiento de lo
dispuesto por el Decreto 269/008 de 2 de junio de 2008, el prestador
proporcionará en tiempo y forma a su Consejo Consultivo y Asesor la
información a que refiere el artículo 3º del mismo. Cuando el prestador
hubiere hecho uso de la opción prevista en el artículo 12 del referido
Decreto, proporcionará igual información a los representantes de los
trabajadores y los usuarios que integren sus órganos de gobierno.
El prestador entregará a la JNS información actualizada sobre la
integración y funcionamiento del mencionado Consejo, que la JNS valorará.
Lo dispuesto precedentemente no aplica a la Administración de los
Servicios de Salud del Estado ni a los Seguros Integrales. No obstante,
los Seguros Integrales deberán proporcionar a las organizaciones de
trabajadores de la institución de que se trate y siempre que no colida con
su estructura particular de funcionamiento, la información a que refiere
el art. 3ero. del Decreto 269/008 de 2 de junio de 2008.
INFORMACION Y ATENCION AL USUARIO
Quincuagésima Primera - Medios de comunicación. En cada uno de los locales
de atención, sean de carácter administrativo o asistencial, el prestador
dispondrá de una o más carteleras para uso exclusivo de la información a
divulgar por la JNS o el Ministerio de Salud Pública en relación al
contrato y/o para otras campañas publicitarias que con carácter oficial
disponga el Ministerio de Salud Pública.
Quincuagésima Segunda - Cartilla de derechos y deberes de los usuarios. Al
momento del registro en su padrón, el prestador entregará a cada usuario o
grupo familiar la cartilla de derechos y deberes de los usuarios.
Asimismo, instrumentará los medios para hacer llegar la misma al resto de
sus usuarios en el plazo de un año a contar desde la firma de este
contrato.
Quincuagésima Tercera - Precios. El prestador colocará a la vista de sus
usuarios, como mínimo en los lugares de cobro, el listado de precios de
las tasas moderadoras que esté autorizado a percibir. De igual forma
informará los precios de las prestaciones no incluidas en los programas
integrales de salud aprobados por el Ministerio de Salud Pública.
Quincuagésima Cuarta - Profesionales. El prestador deberá definir, en
función de su régimen institucional y organizacional, quienes son los
profesionales y técnicos responsables de cada unidad asistencial, cuyos
nombres figurarán en las carteleras institucionales y folletería destinada
a los usuarios.
Quincuagésima Quinta - Oficinas de atención al usuario. El prestador
mantendrá debidamente instaladas y en funcionamiento oficinas de atención
al usuario en cada sede principal y buzones de recepción en los locales
descentralizados. Dichas oficinas y buzones, según corresponda, estarán
ubicadas en lugares destacados y de fácil acceso y contarán con carteles
de señalización e indicación de las gestiones que se pueden realizar allí.
Las oficinas de atención al usuario deberán tener un amplio horario de
funcionamiento.
Quincuagésima Sexta - Página Web. El prestador contará con una página Web
actualizada donde conste como mínimo la siguiente información: nombre,
teléfono, horarios de atención, cartelera de servicios, formas de acceso a
los mismos, nómina de profesionales, director técnico y precios de tasas
moderadoras, cuando corresponda.
La lista de profesionales y horarios de atención también deberá estar
disponible para los usuarios en forma impresa, tanto en sede principal
como en locales descentralizados.
Quincuagésima Séptima - Contenido de la publicidad. Los diferentes medios
de comunicación que deberá poner el prestador al servicio de los usuarios
asegurarán información fluida y actualizada.
Quincuagésima Octava - Satisfacción del usuario. A los efectos de medir el
nivel de satisfacción del usuario con los servicios, el prestador
realizará a su cargo al menos una encuesta por año, que lo indague en base
a los siguientes indicadores, como mínimo: respeto en el trato,
facilidades de acceso, cumplimiento de los tiempos de espera, puntualidad
de profesionales y técnicos, calidad de la atención, alcance y veracidad
de la información a disposición. Durante el primer año de vigencia de este
contrato, dicha encuesta deberá como mínimo incluir los servicios del
primer nivel de atención; en el segundo año deberá extenderse a todos los
servicios a cargo del prestador. La JNS establecerá los términos de
referencia de dichas encuestas.
SANCIONES
Quincuagésima Novena - Determinación de incumplimientos. Los
incumplimientos de las obligaciones que este contrato y las disposiciones
legales y reglamentarias aplicables ponen a cargo del prestador, serán
determinados por acto administrativo firme, previo el cumplimiento de los
principios y normas del debido procedimiento administrativo. Los
incumplimientos así determinados, darán lugar a las sanciones previstas en
la normativa vigente.
Sexagésima - Mora. La mora se producirá de pleno derecho, sin necesidad de
interpelación judicial o extrajudicial alguna, por el mero vencimiento de
los plazos o por la realización u omisión de cualquier acto o hecho que se
traduzca en hacer o no hacer algo, contrario a lo estipulado.
DISPOSICIONES FINALES
Sexagésima Primera - Régimen de excepción. La Administración de los
Servicios de Salud del Estado gozará de la prerrogativa consagrada en el
artículo 56 de la Ley 18.211 de 5 de diciembre de 2007.
No aplica a dicho organismo descentralizado ninguna disposición
contractual que no guarde correspondencia con su estructura legal de
funcionamiento.
Sexagésima Segunda - Referente del contrato. El prestador designará a la
persona referente del contrato ante la JNS, de quien informará y mantendrá
actualizados sus datos personales, curriculares y de contacto, oficiando
la designada de enlace para todos los aspectos referidos a las
comunicaciones entre las partes.
En prueba de conformidad con este contrato, que se celebra al amparo de lo
dispuesto en los artículos 15, 28 y 29 de la Ley Nº 18.211 de 5 de
diciembre de 2007, ambas partes otorgan y firman tres ejemplares de un
mismo tenor en el lugar y fecha indicado al inicio y solicitan al
escribano ............... del Ministerio de Salud Pública que certifique
sus firmas.
ANEXO I
FRECUENCIA DE CONTROLES EN SALUD EN MENORES DE 18 ANOS, DE ACUERDO A
PAUTAS DE LOS PROGRAMAS NACIONALES DE SALUD: DE LA NIÑEZ, ADOLESCENTE, DE
MUJER Y GENERO, BUCAL Y OCULAR.
Pediatra Médico Odontólogo Oftalmólogo
Ginecólogo
(en el caso del General o
control de niño Familia
sano, la consulta
puede ser
realizada por un
Médico de
Familia)
< 1 mes 2
1 mes a
1 año 9 2
1 año 4 2
2 años 3 2
3 años 3 1 1
4 años 2 1
5 años 1 1 1
6 años 1 1
7 años 1 1
8 años 1 1
9 años 1 1
10 años 1 2
11 años 1 2
12 años 1 2 1
13 años 1 2
14 años 1 2
15 años 1 2 1
16 años 1 2 1
17 años 1 2 1
En el caso de embarazo normal los controles según pauta son:
Mensualmente hasta la semana 32
Quincenalmente hasta la semana 36
Semanalmente hasta el parto.