PODER EJECUTIVO
MINISTERIO DE TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL
Decreto 306/013
Apruébase la revisión de las Normas para la Valoración del Grado de
Invalidez (Baremo), a los efectos del otorgamiento de las prestaciones de
seguridad social.
(1.782*R)
MINISTERIO DE TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL
MINISTERIO DE ECONOMÍA Y FINANZAS
Montevideo, 20 de Setiembre de 2013
VISTO: lo dispuesto por el Decreto del Poder Ejecutivo N° 381/998 de 24 de
diciembre de 1998;
RESULTANDO: I) Que por el referido Decreto se aprobaron las normas para la
valoración del grado de invalidez (baremo), a los efectos del otorgamiento
de las prestaciones de seguridad social, en las actividades amparadas por
el Banco de Previsión Social, y demás actividades cuya normativa se remite
a dicho baremo;
II) Que por Decreto del Poder Ejecutivo N° 200/003 de 22 de mayo de 2003,
se efectuó una primera actualización de dicha normativa;
III) Que el grupo técnico designado por el Banco de Previsión Social ha
realizado una nueva revisión del mencionado baremo, que contó con la
participación de profesionales de diversas especialidades médicas;
IV) Que el Directorio del Banco de Previsión Social, por Resolución N°
17-12/2009 de 2 de mayo de 2009, ha propiciado ante el Poder Ejecutivo la
modificación del Decreto N° 381/998, en los términos de la revisión
aconsejada por el grupo de trabajo referido;
CONSIDERANDO: I) Que, desde la aprobación de la última revisión del
baremo, los conocimientos médicos han avanzado en las técnicas de
evaluación, los tratamientos instituidos, y las posibilidades de
rehabilitación;
II) Que, en razón de las diferencias en la metodología aplicable para la
determinación de la incapacidad laboral, según se trata de incapacidad
para todo trabajo o para el empleo o profesión, se entiende conveniente
modificar la normativa reglamentaria en lo que refiere a la determinación
de la incapacidad absoluta y permanente para el empleo o profesión
habitual prevista por el artículo 22 de la Ley N° 16.713 de 3 de setiembre
de 1995, de modo de adecuar la valoración de dicha incapacidad a las
características del puesto de trabajo, flexibilizando la exigencia de un
porcentaje mínimo de incapacidad del 50%;
ATENTO: a lo dispuesto por el numeral 4 del artículo 168 de la
Constitución de la República y a lo manifestado precedentemente,
EL PRESIDENTE DE LA REPÚBLICA
DECRETA:
A los efectos de la valoración de la incapacidad parcial, la Comisión
Técnica considerará aquellas incapacidades que incidan en el desempeño del
empleo o profesión habitual, de acuerdo a la carga psicofísica que supone
la realización de la tarea en cuestión.
Sin perjuicio de ello, si la aplicación de los criterios generales
previstos en el baremo, arrojare como resultado una disminución funcional
igual o superior al 50%, se presumirá la incapacidad absoluta y permanente
para el empleo o la profesión habitual.
El presente Decreto entrará en vigencia a partir del día siguiente a su
publicación en el Diario Oficial, y será de aplicación a las solicitudes
en trámite a dicha fecha.
Comuníquese, publíquese, etc.
JOSÉ MUJICA, Presidente de la República; EDUARDO BRENTA; FERNANDO LORENZO.
NORMAS PARA LA VALORACIÓN
DEL GRADO DE INVALIDEZ
BAREMO
República Oriental del Uruguay
Se ha realizado la 2ª revisión de las Normas para la Valoración del grado
de Invalidez (BAREMO), la cual es aplicable a todas las actividades
médicas amparadas por el Banco de Previsión Social, y en las cuales se
vuelca toda la experiencia adquirida por sus técnicos.
La última corrección comenzada en el año 2002 fue puesta en marcha en los
primeros meses del año 2004. En este tiempo en algunas patologías han
avanzado el conocimiento de las técnicas de evaluación, de los exámenes
complementarios y de los tratamientos instituidos. Asimismo, hemos
avanzado en la forma como encarar diferentes situaciones que se nos han
presentado y hemos corregido la parte idiomática en algunas de ellas.
El conocimiento médico se duplica cada cuatro años, pero no uniformemente,
es así que hay capítulos que no requirieron modificaciones, y otros que
han sido cambiados totalmente.
Se han incluido algunas definiciones como la de "incapacidad severa".
También se ha agregado definiciones sobre el artículo 3° que nos llevan a
tener una mejor percepción del mismo.
Se incluye un "Tribunal de alzada" de manera de solucionar diferendos
entre las partes. Así como el Ministerio de Salud Pública es la máxima
autoridad en Medicina Asistencial, consideramos que el Ministerio de
Trabajo y Seguridad Social es la máxima autoridad en materia de Medicina
Ocupacional. El desconocimiento de la gente, y aún de los jueces, de esta
máxima, nos llevó a buscar esta solución para poner fin a los diferendos
que se presenten.
Por último queremos destacar la amplia colaboración recibida de todos los
técnicos actuantes, así como de los que se encuentran en nuestro entorno,
ya sea directamente en la corrección de determinados capítulos como en el
asesoramiento de los problemas que se suscitan en cada caso particular de
estudio.
RECONOCIMIENTOS
Los trabajos para la puesta al día de las Normas para la Valoración del
grado de Incapacidad laboral fueron coordinados por los Dres. Raúl Ferrari
Lauro y Carlos Schettini.
Los técnicos integrantes del grupo de trabajo que tuvo a su cargo la
revisión del Baremo son los que nombramos a continuación:
Dr. Antonio Barrios
Dra. Teresita Andruskevicius
Dra. Dinora Alvarez
Dr. Raúl Ferrari Lauro
Dr. Carlos Schettini
Dr. Ariel Rocca
Dra. Isabel Pellegrini
Dr. Bosco Villate
Dra. Silvia Goyeneche
Dra. Susana Abudara
Dra. Matilde Fossa
Dra. Cecilia Piccardo
Dra. Cristina Tealde
Dra. Victoria Moreira
Queremos hacer un reconocimiento especial a aquellos médicos que
colaboraron en el BAREMO anterior, ya que sobre esa base se realizó la
corrección del mismo, y algunos capítulos permanecieron sin cambios con
respecto a la versión 2002.
Dr. Raúl Ferrari Lauro; Dr. Carlos Schettini
ÍNDICE
* INTRODUCCIÓN
* Definiciones
* Consideraciones generales
* Estudio del Puesto de Trabajo
* Valoración de factores complementarios para Jubilaciones y
Subsidios transitorios
* Valoración de factores complementarios para Pensiones
(valoración social y de posibilidad de inserción laboral o
curriculares)
* Situaciones especiales.
* IMPEDIMENTO EN SALUD MENTAL
* RETARDO MENTAL, TRASTORNOS DEL DESARROLLO, DEL COMPORTAMIENTO Y DE
LAS EMOCIONES
* SISTEMA NERVIOSO
* SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO
* SISTEMA CARDIOVASCULAR
* APARATO RESPIRATORIO
* SISTEMA ENDÓCRINO
* SISTEMA HEMATOPOYÉTICO
* APARATO VISUAL
* OÍDO, GARGANTA Y ESTRUCTURAS RELACIONADAS
* LENGUAJE
* APARATO DIGESTIVO
* APARATO URINARIO Y GENITAL
* DEFICIENCIA DEL SISTEMA INMUNOLÓGICO ADQUIRIDO
* PIEL
* IMPEDIMENTO NEOPLÁSICO
* ARTÍCULO 3°
INTRODUCCIÓN
DEFINICIONES
Impedimento: se refiere a una enfermedad; a una disminución física o
psíquica; a una anormalidad anatómica; a una pérdida anatómica, funcional
o psíquica.
Impedimento Permanente: es la situación en la cual un "impedimento"
permanece estable e irreversible después de haberse agotado los medios
curativos y de rehabilitación de que se disponga en forma habitual en el
territorio de la República Oriental del Uruguay. Un impedimento permanente
debe ser considerado como tal, cuando se considere que el mismo (con o sin
tratamiento médico), no presentará una variación sustancial (>3%) durante
el próximo año. Si un impedimento no es considerado como permanente, de
acuerdo a estos considerandos, no deberá ser tenido en cuenta a fin de ser
evaluado por éstas normas.
Invalidez (a los fines de esta norma): es un concepto más amplio que el de
impedimento. Se refiere a una definición o decisión técnico
administrativa, respecto de cuándo un impedimento asociado a los llamados
factores complementarios (edad, puesto de trabajo, nivel cultural),
producen una pérdida en la capacidad de la persona que le impide realizar
un trabajo compatible con sus capacidades remanentes, en forma total o
parcial.
Incapacidad severa: "es aquella en la cual el grado de las limitaciones
físicas o psíquicas, hace necesario que quien las presente necesite la
ayuda de una tercera persona para valerse en las actividades comunes de la
vida como el asearse, vestirse, alimentarse, desplazarse, y/o cumplir con
todas las etapas del relacionamiento social en todos los órdenes.
CONSIDERACIONES GENERALES
1 - Para la evaluación de los impedimentos de las personas cuyas
actividades se encuentran amparadas por el Banco de Previsión Social, los
médicos peritos actuantes, deberán obligatoriamente, basarse en el
contenido de éstas normas.
2 - El grado de incapacidad médica originada a partir del impedimento
permanente constatado, se expresará en porcentajes de pérdida de la
capacidad funcional de él o los sistemas afectados. Los porcentajes de
valoración de acuerdo a estas normas, deberán considerarse como
estimativos del impedimento.
3 - Las afecciones deben ser objetivables a partir de una lesión anatómica
evidente, un trastorno funcional medible o una alteración psicológica
evaluable. Los síntomas, sin signos físicos y/o psíquicos evidentes
durante el examen o a través de la historia clínica y/o estudios
complementarios, deberán ser consignados pero no tenidos en cuenta en la
valoración final. De ello se deduce que no pueden otorgarse porcentajes de
incapacidad, sólo sobre la base de criterios clínicos, sin ser respaldados
por hechos evaluables.
4 - En los casos en que exista afectación de un solo órgano o sistema; el
menoscabo global de la persona es aquel que de acuerdo al grado de
impedimento se encuentre consignado en la tabla correspondiente al órgano
o sistema afectado.
5 - En los casos en que exista afectación de distintos órganos o sistemas
(dos o más) se utilizará el criterio de capacidad residual, sobre el 100%
de la capacidad restante. Los valores parciales de los impedimentos
respectivos (de cada sistema afectado) deben ser combinados según la
fórmula: %A + %B (100% - %A). A efectos de facilitar esta tarea se incluye
una tabla de valores para uso en la suma de impedimentos combinados. En
los casos en que las tablas de valoración indiquen el impedimento parcial
del órgano o segmento, sin señalar el impedimento global, éste se deberá
buscar en la tabla que indica el impedimento global de la persona.
6 - En los casos en que exista afectación de más de un órgano o sistema,
las mismas deberán consignarse, pero sólo se valorarán en la sumatoria
final, aquellas incapacidades que incidan en el desempeño de sus tareas.
7 - El médico especialista que actúe en calidad de consultante, deberá
pronunciarse sobre la patología y la capacidad psico-física que presenta
el trabajador, basado en los criterios y unidades porcentuales
establecidas en las presentes normas.
8 - Los estudios complementarios, informes médicos y de Instituciones del
sistema de salud, que permitan la justificación del impedimento y su
valoración, deberán ser aportados por el peticionante, pudiendo él o los
peritos actuantes, solicitar otros estudios complementarios que
contribuyan a una mejor valoración diagnóstica.
9 - En los casos de haberse acreditado un subsidio transitorio, y al
hacerse la evaluación al final del plazo del mismo, la carga psico-física
debe ser evaluada de acuerdo a la tarea habitual del peticionante.
10 - En los casos de considerarse una incapacidad para toda tarea al
momento del examen, y por algún tratamiento a mediano plazo existe alguna
probabilidad de poderse revertir la situación, el Médico perito actuante
podrá determinar tal incapacidad e indicará la periodicidad que entienda
pertinente para un nuevo examen evaluatorio. (Decreto N° 382/998, artículo
7 inc. g y artículo 19)
ESTUDIO DEL PUESTO DE TRABAJO
En los casos en que corresponda evaluar una incapacidad absoluta y
permanente para el empleo o profesión habitual, deberá analizarse los
antecedentes ocupacionales y en su caso, realizarse una valoración médica
laboral "in situ" de las condiciones de trabajo del peticionante a fin de
mejor valorar su impedimento.
FACTORES COMPLEMENTARIOS
La incapacidad laboral, concepto médico, se refiere a la disminución de la
capacidad funcional originada por enfermedad física psíquica, la cual
puede ser transitoria o permanente. Éstas últimas son las que de acuerdo a
éstas normas se valoran para el otorgar el porcentaje al grado de
incapacidad de la persona.
La invalidez, de acuerdo a lo ya definido, excede los límites de la
incapacidad física y/o psíquica, y a ésta se le deben agregar otros
factores como la edad, nivel cultural y tipo de tarea. A éstos últimos se
les denominan factores complementarios, los cuales deben ser sumados (sí
corresponde) al porcentaje de incapacidad.
Factores Complementarios para Jubilaciones y Subsidios Transitorios
Edad:
30 - 40 años 3%
41 - 50 años 6%
51 o más 10%
Nivel de Instrucción:
Primaria incompleta 10%
Primaria completa 8%
Secundaria básica 6%
Secundaria completa o terciaria incompleta 4%
Otros niveles de enseñanza no mencionados deberán asimilarse a los niveles
mencionados (ej. Niveles del nivel técnico, etc.).
Tipo de tareas habituales:
Tareas de baja carga psico-física 1 a 3%
Tareas de mediana carga psico-física 4 a 6%
Tareas de alta carga psico-física 7 a 10%
En la valoración del tipo de tareas, deberá tenerse en cuenta la calidad y
cantidad de la carga psico-física, condiciones de trabajo y factores de
riesgo en relación con el desempeño de la misma.
Posibilidades de reinserción laboral
Medianas posibilidades de reinserción laboral 1%
Bajas posibilidades de reinserción laboral 3%
Sin posibilidades de reinserción laboral 5%
El máximo de valoración de factores complementarios para Jubilaciones y
Subsidios Transitorios es del 35%, aplicado sobre el porcentaje que
corresponda a la patología.
Factores complementarios para Pensiones
Introducción:
Este capítulo proporciona la metodología para evaluar la situación social
y la posibilidad de inserción laboral del peticionante y su ubicación en
clases.
La valoración de los factores complementarios por su naturaleza requiere
de la intervención de profesionales capacitados en la temática.
Consideraciones generales:
Dentro de una concepción integral de la salud, se incluye la valoración de
factores complementarios atendiendo a la situación social y la posibilidad
de inserción laboral del peticionante.
Dichos factores complementarios condicionan y determinan la situación
social en la que se encuentra el peticionante.
1 - VALORACIÓN SOCIAL
Para la valoración de la situación social, como factor complementario a
los efectos del otorgamiento de la Prestación económica (Pensión
Invalidez), se tomará como marco teórico de referencia el propuesto en
"Activos y Estructuras de Oportunidades. Estudios sobre las raíces de la
vulnerabilidad social en el Uruguay", Programa de las Naciones Unidas para
el Desarrollo (PNUD) y la CEPAL Oficina de Montevideo, Coordinador Ruben
Kaztman, julio de 1999.
Se deberán tomar en cuenta tres conceptos:
Vulnerabilidad: capacidad que tiene una familia para controlar las fuerzas
que la afectan.
Activos: subconjunto de recursos requeridos para el aprovechamiento de las
oportunidades que brinda el medio.
Estructura de oportunidades: probabilidad de acceso a bienes, servicios o
al desempeño de actividades.
De esta manera el nivel de vulnerabilidad de una familia como plantea R.
Katzman, se refiere a su capacidad para controlar las fuerzas que lo
afectan, depende de la posesión o control de activos, esto es el
subconjunto de recursos cuya movilización permite el aprovechamiento de
las estructuras de oportunidades existentes en un momento, ya sea para
elevar el nivel de bienestar o para mantenerlo ante situaciones que la
amenazan.
Los cambios en la vulnerabilidad de una familia pueden producirse por
cambios en los recursos que posee o controla, por cambios en los
requerimientos de acceso a la estructura de oportunidades de su medio, o
por cambio en ambas dimensiones.
A los efectos de evaluar la situación de las familias, se debe tener en
cuenta simultáneamente sus recursos, fundamentalmente - trabajo -
educación - salud - vivienda (análisis micro) y la estructura de
oportunidades a la que están expuestos (análisis macro).
Procedimiento de evaluación.
La situación social y del peticionante se evaluará a través de la
valoración de las siguientes variables:
1. Estructura familiar - Edad
2. Situación habitacional
3. Conformación de ingresos (remuneraciones y prestaciones)
4. Situación e historia laboral
5. Situación de salud
6. Clima educativo y cultural
7. Soporte social
Valoración de la vulnerabilidad
CLASE I 1 - 3%
Familias que no presentan carencias críticas, cuya disponibilidad y manejo
de recursos permite un aprovechamiento efectivo de la estructura de
oportunidades
CLASE II 4 - 6%
Familias vulnerables a la exclusión, son aquellas que cuentan con la
posibilidad de adquirir los activos que las habitan para aprovechar los
nuevos canales de movilidad de integración social, pero expuestas al
deterioro de la unidad familiar, segregación residencial y la segmentación
de las estructuras educativas.
CLASE III 7 - 9%
Familias vulnerables a la pobreza, son aquellas que tienen activos
insuficientes para garantizar una inserción satisfactoria en la sociedad,
debido fundamentalmente a sus bajos ingresos y condiciones familiares, que
le dificultan el acceso a la estructura de oportunidades, dependiendo del
respaldo del Estado y de las instituciones de la sociedad civil para no
agudizar su vulnerabilidad a la pobreza y a la exclusión.
CLASE IV 10 - 11%
Familias vulnerables a la marginalidad, que encuentran dificultades para
satisfacer sus necesidades básicas: malas condiciones habitacionales,
insuficientes activos en recursos humanos dentro de la familia,
alimentación escasa y de poco calidad, alta permeabilidad a los vicios
sociales, precario control y atención de la salud, baja autoestima, que
reducen las expectativas de buena calidad de vida y se organizan para
responder a la sobrevivencia cotidiana.
2 - VALORACIÓN DE LA POSIBILIDAD DE INSERCIÓN LABORAL O CURRICULAR
En la valoración se deberá tener en cuenta múltiples factores inherentes a
las aptitudes y a las exigencias de distintos puestos de trabajo.
A vía de ejemplo se mencionan algunos de los más importantes
1. Movilidad de tronco y miembros
2. Prensión de mano
3. Motilidad fina
4. Equilibrio
5. Aprendizaje y aplicación de conocimientos
6. Comunicación y relacionamiento
7. Reserva funcional cardio-respiratoria
8. Valoración de capacidad remanente
Valoración de posibilidad de inserción laboral o curricular
CLASE I
Relativas probabilidades de inserción 1- 2%
CLASE II
Bajas probabilidades de inserción 3 %
CLASE III
Muy bajas probabilidades de inserción 4 %
Edad:
30 - 40 años 3%
41 - 50 años 6%
51 o más 10%
Nivel de instrucción:
Primaria incompleta 10%
Primaria completa 8%
Secundaria básica 6%
Secundaria completa o terciaria incompleta 4%
Otros niveles de enseñanza no mencionados deberán asimilarse a los niveles
mencionados (ej. Niveles del nivel técnico, etc.).
El máximo de valoración de factores complementarios para pensiones por
invalidez es del 35%, aplicado sobre el porcentaje que corresponda a la
patología.
Se adjunta:
* Formulario modelo de relevamiento de las condiciones de trabajo
* Formulario de Asignación Porcentual para Jubilación y/o Subsidio
Transitorio por incapacidad física.
* Formulario de Asignación Porcentual para Pensión por Invalidez
HISTORIA MÉDICO OCUPACIONAL
DATOS FILIATORIOS: FECHA
NOMBRE
DOMICILIO
DEPARTAMENTO LOCALIDAD
TELÉFONO CARGO
EMPRESA
DOMICILIO
TELÉFONO GREMIO
MATERIAS
PRIMAS________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
PRODUCTO
FINAL__________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
OBSERVACIONES_______________________________________
========================================================
ÁREA 1 ADMINISTRACION SECTOR ________
2 PRODUCCION P. de T. __________
3 EXPEDICION Y VENTAS
4 OTROS
1) ORGANIZACIÓN DEL TRABAJO
1.1 SE ADJUNTA DIAGRAMA DE
PRODUCCIÓN? S/N
1.2 CANTIDAD DE EMPLEADOS
1.3 TURNOS 1. Matutino;
2. Vespertino
3. Nocturno
4. Mat. Vesp.
5. Vesp. Noct.
6. Todos
1.4 ROTACIÓN DE TURNOS S/N
1.5 NORMA DE ROTACIÓN 0. No hay rotación
1. Diaria
2. Semanal
3. Quincenal
4. Mensual
1.6 JORNADA LABORAL SEMANAL Horas
1.7 DESCANSO SEMANAL 1. Fijo 2. Variable
1.8 DESCANSO DE JORNADA Minutos
1.9 TIPO DE PRODUCCIÓN 1. En Serie
2. Individual
2) LOCAL Y AMBIENTE DE TRABAJO
LOCAL DE TRABAJO Sup. (Mts²) 1. Abierto 2. Cerrado
Altura (Mts.)
2.2 ILUMINACIÓN Natural Suficiente
Artificial Insuficiente
2.3 VENTILACIÓN Natural N° Ventanas
N° Puertas
Suficiente
Insuficiente
Artificial Regrigeración
Calefacción
Ventiladores
Extractores
Otros
Suficiente
Insuficiente
2.4 HUMEDAD No pisos
Si paredes
techos
niebla
3) AGENTES FÍSICOS
3.1 TEMPERATURA °C Verano No se midió Muy frío (-20°)
Frío
Templado (20°)
Caluroso
Muy
Caluroso (+35°)
C° Invierno No se midió Muy frío (-20°)
Frío
Templado (20°)
Caluroso
Muy
Caluroso (+35°)
3.2 RUIDO No DB > 85 db
Si 85 -100 db
+ 100 db
No se midió
Intermitente
Contínuo
Impulso
Intensidad
Duración
3.3 VIBRACIONES No
Si
Escasas
Moderadas
Intensas
Muy intensas
Intermitentes
Contínuas MEDIDA
3.4 RADIACIONES IONIZANTES No Rayos X
Si Gamma
________Otros
Escasas
Moderadas MEDIDA
Intensas
Continuas
Intermitentes
Duración
NO IONIZANTES No UV
Si IR
Luz visible
Laser
Intermitentes Radiofrecuencia
Continuas Microondas
Escasas
Moderadas
Intensas
MEDIDA
4) AGENTES QUÍMICOS
4.1 POLVOS No Contaminantes Otros_________
Si Sílice
Asbesto
Madera
Cemento MEDIDA
Escaso
Moderado
Intenso (nube)
4.2 HUMOS No Otros______
Si Soldadura
Combustión
Colado metales MEDIDA
Escaso
Moderado
Intenso
Continuo
Intermitente
Duración
4.3 GASES No Ácidos Otros_________
Si Combustión
MEDIDA
Escaso
Moderado
Intenso
Continuo
Intermitente
4.4 VAPORES
No Combustibles Otros _________
Si Solventes
Diluyentes
MEDIDA
Escaso
Moderado
Intenso
Continuo
Intermitente
5) AGENTES BIOLÓGICOS
No Bacterias
Si Virus
Hongos
Otros ___________
________________
6) CARGA FÍSICA
Describir:
6.1 POSTURA - (predominante, posición de tronco y miembros, incómoda o
forzosa, etc.)
6.2 MOVIMIENTOS DE LOS SEGMENTOS DEL CUERPO (tipo, intensidad, repetitivo,
etc.)
6.3 DESPLAZAMIENTOS (facilidad, distancias, con o sin sobrecarga física,
etc.)
6.4 CARACTERÍSTICAS DEL ESFUERZO FÍSICO (intensidad, duración, etc.)
7) CARGA MENTAL
7.1 NIVEL DE ATENCIÓN Escaso Moderado Alto
7.2 COMPLEJIDAD DE LA TAREA Escasa Moderada Alta
7.3 RAPIDEZ DE LA TAREA Escasa Moderada Alta
7.4 APREMIO DE TIEMPO Si No
7.5 TAREA Individual En serie o cadena
7.6 INCENTIVO POR CALIDAD Si No
7.7 INCENTIVO POR PRODUCCIÓN Si No
7.8 INTENSIDAD DE SUPERVISIÓN Escasa Moderada Alta
7.9 RELACIÓN CON: Subalternos
(aceptable, buena, excelente) Superiores
Paralelos
8) ANÁLISIS MÉDICO LABORAL DETALLADO DEL PUESTO DE TRABAJO
DESCRIPCIÓN DE LA TAREA
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
___________________________________________
DESCRIPCIÓN COMPLEMENTARIA DE LOS RIESGOS
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_____________________________________________
CONCLUSIONES DEL ESTUDIO MÉDICO LABORAL
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
________________
MÉDICO LABORALISTA ACTUANTE: Nombre ____________
N° Técnico __________
Firma ______________
ASIGNACIÓN PORCENTUAL
JUBILACIÓN Y/0 SUBSIDIO TRANSITORIO POR INCAPACIDAD FÍSICA
Apellidos del Afiliado: ______________________
Nombres del Afiliado: _______________________
Dto. de Identidad: ___________________
PATOLOGÍA INVALIDEZ (%)
parcial combinado global residual
Invalidez combinada global %
INVALIDEZ COMBINADA GLOBAL: %
FACTORES COMPLEMENTARIOS:
- Nivel Educativo %
- Edad %
- Tareas %
- Reinserción _______________ %
INVALIDEZ GLOBAL TOTAL %
___________ ___________ ____________ __________
Dr/a Dr/a Dr/a Dr/a
Fecha: ____/___ /___
ASIGNACIÓN PORCENTUAL
PENSIÓN POR INVALIDEZ
Apellidos del Afiliado: ______________________
Nombres del Afiliado: ______________________
Dto. de Identidad: _____________________
PATOLOGÍA INVALIDEZ (%)
parcial combinado global residual
Invalidez combinada global %
INVALIDEZ COMBINADA GLOBAL: %
FACTORES COMPLEMENTARIOS:
- Vulnerabilidad %
- Nivel de instrucción %
- Edad %
- Valoración de posibilidad
de inserción laboral o
curricular %
_________
INVALIDEZ GLOBAL TOTAL %
____________
Dr/a
Fecha:___/____/___
SITUACIONES ESPECIALES
Cuando hubiera situaciones especiales de divergencia entre los técnicos
actuantes, la Gerencia de Peritajes Médicos o la solicitud del médico
tratante de que así sea, se creará un Tribunal de Alzada que estará
formado por:
Para Jubilaciones
- Dos médicos representantes del Departamento de Peritajes Médicos del
Banco de Previsión Social, designados por la Gerencia del mismo, uno
de los cuales actuará como presidente del Tribunal.
- Un médico representante de las aseguradoras.
- Un médico representante de la Facultad de Medicina.
- El médico tratante del paciente quien actuará con voz pero sin voto.
Para pensiones:
- Dos médicos representantes del Departamento de Peritajes Médicos del
Banco de Previsión Social, designados por la Gerencia del mismo, uno
de los cuales actuará como presidente del Tribunal.
- Un médico representante de la Facultad de Medicina.
- El médico tratante del paciente quien actuará con voz pero sin voto.
En caso de empate, el presidente del Tribunal tendrá doble voto.
IMPEDIMENTO EN SALUD MENTAL
I. INTRODUCCIÓN
Este capítulo proporciona la metodología para evaluar los impedimentos
mentales y su ubicación en clases o grados.
La valoración del menoscabo que una enfermedad mental produzca en la
capacidad de trabajo, será evaluada luego que se hayan aplicado las
correspondientes medidas terapéuticas, o después de un tiempo de ocurrido
el o los episodios agudos.
La valoración del menoscabo debe tener concordancia entre los síntomas
clínicos y los estudios especializados (Test Psicológico, etc.). Para ello
deberá contarse con los informes de los médicos tratantes e informes de la
Asistencia recibida en Instituciones del Sistema de Salud.
Todo ello deberá ser tenido en cuenta en la evaluación final por el o los
médicos peritos actuantes.
II. CONSIDERACIONES GENERALES
En esta descripción hay que valorar no solo patologías sino anormalidades
de la personalidad y reacciones vivenciales anormales, con distinta
repercusión en el área laboral según la personalidad en la que haya
florecido.
Una exhaustiva semiología psiquiátrica, un profundo análisis de los
diagnósticos diferenciales, las pruebas psicométricas proyectivas y los
perfiles de personalidad básica, nos facilitaran una gran información que
orientara la conducta del perito, el que deberá evaluar individualmente
las características de la patología relacionándolas con la edad del
peticionante, su profesión específica y personalidad.
III. PROCEDIMIENTO DE EVALUACIÓN
El estudio de los impedimentos mentales se objetivan por los siguientes
estudios, los cuales constituyen una guía indicativa, quedando a juicio de
él o los médicos peritos actuantes solicitar otros estudios no mencionados
y que contribuyan a una mejor y más completa valoración diagnostica:
1. Anamnesis obtenida en forma directa del trabajador afectado y si es
necesario interrogar a familiares, compañeros de trabajo, vecinos.
Es de gran importancia la relación entre los antecedentes objetivos
(Hospitalizaciones, informes de médicos tratantes, peritajes
socio-laborales) y su impacto sobre el desempeño laboral.
2. Examen mental: en este examen deberá consignarse:
Observación, Afecto, Psicomotricidad, Pensamiento (forma, curso y
contenido, Seudopercepción, Sensorio (conciencia, orientación en
tiempo, espacio y persona, memoria y cálculo), Inicio y Raciocinio
y Confiabilidad de los datos.
3. Evolución en el tiempo.
4. Historia Laboral y Social
5. Exámenes de laboratorios (generales: hematológicos, de orina, VDRL)
6. Exámenes específicos de laboratorio (niveles plasmáticos de
fármacos, en especial drogas piscatorias, T3, T4, TSH, test de
dexametasona, Elisa para V.l.H.)
7. Test Neuropsicológico
8. Electroencefalograma
9. Tomografía axial computarizada.
10. Resonancia nuclear magnética.
11. Potenciales cognitivos.
12. Psicodiagnóstico: Test Psicológicos, Test de inteligencia,
Personalidad.
13. Observación controlada (hospitalización para casos difíciles, de
complejo análisis y conclusión).
IV. AFECCIONES EVALUABLES
A) SÍNDROMES PSICOORGÁNICOS
A.1) Síndrome Psicoorgánico con psicosis
Se trata de trastornos causados por o asociados con una alteración tisular
cerebral, es decir, una disfunción permanente o transitoria del cerebro.
Provoca signos y síntomas psicológicos y conductuales.
* Perturbación en la orientación: en el tiempo y en el espacio
* Perturbación en la memoria: amnesia de fijación (no fija los hechos
cotidianos) y amnesia de evocación (no puede evocar recuerdos y
fijados)
* Perturbaciones en las funciones intelectuales:
- comprensión
- cálculo
- conocimiento
- nuevos aprendizajes
- juicio y razonamiento
La etiología es siempre orgánica, pudiendo ser intracraneal o
extracraneal (secundariamente afecta el cerebro)
* Demencia en la enfermedad de Alzheimer -- comienzo
temprano
-- comienzo tardío
* Demencia Vascular (Arterioesclerótica; Multiinfarto)
* Demencia en otras enfermedades:
- Enfermedad de Pick
- Enfermedad de Crevtzfeldt - Jakob
- Enfermedad de Huntington
- Enfermedad de Parkinson
- Enfermedad de V.I.H.
* Demencia Alcohólica:
- Síndrome Korsakoff
- Delirio Celotípico o Paranoia Alcohólica (crónico con
Reagudización)
- Alucinaciones Alcohólicas
Se trata de patología permanente e irreversible, con una evolución no
menor a seis (6) meses.
VALORACIÓN DEL MENOSCABO DE LA PERSONA POR SÍNDROME PSICOORGÁNICO ASOCIADO
CON PSICOSIS
Los síntomas son graves: trastorno masivo (global) del juicio, de la
memoria y del razonamiento. La comunicación está muy comprometida o es
nula. La eficiencia social es nula, no puede ejercer ninguna actividad;
presenta una autonomía muy reducida o incluso ha perdido su autonomía;
debe ser vigilado o ayudado en su vida cotidiana. En los casos más graves
no puede atender sus asuntos ni cuidar de sí mismo; las relaciones con sus
semejantes están muy perturbadas o pueden estar ausentes.
Porcentaje de Incapacidad
> a 60%
A.2) Otros Síndromes Psicoorgánicos
* Infecciones intracraneales
* Traumatismos craneoencefálicos
* Trastornos mentales y del comportamiento debido a sustancias
psicoactivas:
- trastornos mentales y del comportamiento debido al uso de
Alcohol:
- delirio sub agudo
- alcoholismo patológico agudo
- trastornos mentales y del comportamiento debido al uso de
Opiáceos
- trastornos mentales y del comportamiento debido al uso de
Cannabinoides
- trastornos mentales y del comportamiento debido al uso de
Sedantes o Hipnóticos
- trastornos mentales y del comportamiento debido al uso de
Cocaína
- trastornos mentales y del comportamiento debido al uso de
Alucinógenos
- trastornos mentales y del comportamiento debido al uso de
Disolventes Volátiles
- trastornos mentales y del comportamiento debido al uso de
Múltiples Drogas
* Intoxicación aguda
* Uso Nocivo con: - daño físico
- daño psíquico
* Síndrome de dependencia
* Estado de abstinencia
* Estado de abstinencia con delirio
* Trastorno psicótico
* Síndrome mnésico
* Trastorno psicótico residual y de comienzo tardío
GRADO I - Cuando son evaluados al inicio del trastorno y tratados
adecuadamente se obtiene una remisión total; es poco incapacitante.
La eficiencia social del sujeto es normal: trabaja, tiene relaciones
normales o discretamente patológicas con sus semejantes, está bien
adaptado a su entorno.
Su autonomía intelectual es total para los actos de la vida
cotidiana, para sí mismo y para gestionar sus asuntos.
GRADO II- Presenta descompensaciones esporádicas a pesar de la medicación.
Las anomalías puestas de manifiesto por la exploración (actitud,
comportamiento), si existen, son leves.
La eficiencia social es relativamente satisfactoria; el paciente
puede ejercer una actividad profesional; su integración con el entorno es
aceptable.
La autonomía para la vida cotidiana es adecuada; la dependencia de
otras personas, si existe, no reviste un carácter muy patológico.
GRADO III - Presenta descompensaciones frecuentes a pesar del tratamiento
adecuado. La anamnesis y la exploración permiten sospechar a menudo,
anomalías más o menos patentes del comportamiento, la actitud, la
expresión; las relaciones con la realidad siguen siendo satisfactorias.
La eficiencia social está comprometida en diversos grados.
En los casos más graves, el sujeto no es apto más que para un trabajo
muy simple.
El paciente conserva, pese a todo, su autonomía con ayudas parciales
de su entorno; las relaciones con sus semejantes están muy perturbadas.
GRADO IV - Presenta descompensaciones sin intervalos libres. Los síntomas
son graves: ideas delirantes, depresión, apragmatismo, trastornos del
juicio.
La comunicación está muy comprometida. Las relaciones con la realidad
están muy perturbadas.
La eficiencia intelectual se halla alterada. La relación social es
nula, no puede ejercer ninguna profesión.
El paciente sólo dispone de una autonomía reducida o incluso puede
perder toda su autonomía. Las relaciones con sus semejantes están
perturbadas o son muy patológicas.
VALORACIÓN DEL MENOSCABO DE LA PERSONA CON SÍNDROME PSICOORGÁNICO
GRADO I < a 15%
GRADO II 16 a 30%
GRADO III 31 a 60%
GRADO IV > a 61%
B) PSICOSIS PROPIAMENTE DICHAS
B.1) Esquizofrenias
Síntomas:
a) Productivos: síndrome de influencia (otras personas pueden influir
sobre el enfermo)
b) Eco, robo o adivinación del pensamiento
c) El delirio (es pobremente sistematizado y carente de valor
afectivo)
d) Fenómenos alucinatorios acústico-verbales (voces dialogadas,
comentadoras de actos)
e) Deficitarios: pseudoalucinaciones (el paciente siente voces dentro
de la cabeza)
* Indiferencia afectiva
- Perplejidad
- Depresión (puede ser reactiva a la enfermedad o
atípica, esta última recuerda clínicamente a un cuadro
depresivo sin constituirlo)
- Apragmatismo (laboral, familiar, social y sexual)
Distintas formas:
* Esquizofrenia Paranoide (predomina el delirio)
* Esquizofrenia Hebefrénica (esquizofrenia de los jóvenes)
* Esquizofrenia Catatónica (perturbación psicomotora está en
primer plano)
* Esquizofrenia Indiferenciada (características de más de una
de ellas sin predominio de ninguna)
* Esquizofrenia simple
* Esquizofrenia Residual (síntomas negativos de larga duración,
pobreza del lenguaje en cantidad y contenido)
GRADO I - Cuando presenta un episodio psicótico agudo en remisión total,
con más de un año de evolución.
La eficiencia social del sujeto es normal: trabaja, tiene relaciones
normales o discretamente patológicas con sus semejantes, está bien
adaptado a su entorno.
Su autonomía intelectual es total para los actos de la vida
cotidiana, para sí mismo y para gestionar sus asuntos.
GRADO II - Corresponde al episodio psicótico agudo.
Presenta descompensaciones esporádicas a pesar de la medicación. Las
anomalías puestas de manifiesto por la exploración (actitud,
comportamiento), si existen, son leves.
La eficiencia social es relativamente satisfactoria; el paciente
puede ejercer una actividad profesional; su integración con el entorno es
aceptable.
La autonomía para la vida cotidiana es adecuada; la dependencia de
otras personas, si existe, no reviste un carácter muy patológico.
GRADO III - Para valorar la gravedad de la exquizofrenia se tendrá en
cuenta el antecedente de internaciones en los últimos 3 años y tratamiento
con ECT (en este caso, siempre corresponde a un grado III. Presenta
descompensaciones frecuentes a pesar del tratamiento adecuado. La
anamnesis y la exploración permiten sospechar a menudo, anomalías más o
menos patentes del comportamiento, la actitud, la expresión; las
relaciones con la realidad siguen siendo satisfactorias.
La eficiencia social está comprometida en diversos grados.
En los casos más graves, el sujeto no es apto más que para un trabajo
muy simple.
El paciente conserva, pese a todo, su autonomía con ayudas parciales
de su entorno; las relaciones con sus semejantes están muy perturbadas.
GRADO IV - Presenta descompensaciones sin intervalos libres. Los síntomas
son graves: ideas delirantes, depresión, apragmatismo, trastornos del
juicio.
La comunicación está muy comprometida. Las relaciones con la realidad
están muy perturbadas.
La eficiencia intelectual se halla alterada. La relación social es
nula, no puede ejercer ninguna profesión.
El paciente sólo dispone de una autonomía reducida o incluso puede
perder toda su autonomía. Las relaciones con sus semejantes están
perturbadas o son muy patológicas.
VALORACIÓN DEL MENOSCABO SEGUN LA EVOLUCIÓN
GRADO I < a 15%
GRADO II 16 a 30%
GRADO II 31 a 60%
GRADO IV > a 61%
B.2) Trastornos Delirantes Persistentes
* Trastorno delirante: Delirio crónico o un conjunto de delirios
relacionados entre sí, persistentes y a veces duran toda la vida
- Estado paranoide
- Parafrenia tardía
- Paranoia
- Psicosis paranoide
* Otros trastornos delirantes persistentes:
- Estado paranoide involutivo
- Paranoia querellante
GRADO I - Cuando son evaluados en etapa aguda y tratados adecuadamente, se
obtiene una remisión muy importante; es poco incapacitante.
La eficiencia social del sujeto es normal: trabaja, tiene relaciones
normales o discretamente patológicas con sus semejantes, está bien
adaptado a su entorno.
Su autonomía intelectual es total para los actos de la vida
cotidiana, para sí mismo y para gestionar sus asuntos.
GRADO II - Presenta descompensaciones esporádicas a pesar de los
tratamientos. Las anomalías puestas de manifiesto por la exploración
(actitud, comportamiento), si existen, son leves.
La eficiencia social es relativamente satisfactoria; el paciente
puede ejercer una actividad profesional; su integración con el entorno es
aceptable.
La autonomía para la vida cotidiana es adecuada; la dependencia de
otras personas, si existe, no reviste un carácter muy patológico.
GRADO III - Presenta descompensaciones frecuentes a pesar del tratamiento
adecuado. La anamnesis y la exploración permiten sospechar a menudo,
anomalías más o menos patentes del comportamiento, la actitud, la
expresión; las relaciones con la realidad siguen siendo satisfactorias.
La eficiencia social está comprometida en diversos grados.
En los casos más graves, el sujeto no es apto más que para un trabajo
muy simple.
El paciente conserva, pese a todo, su autonomía con ayudas parciales
de su entorno; las relaciones con sus semejantes están muy perturbadas.
GRADO IV - Presenta descompensaciones sin intervalos libres. Los síntomas
son graves: ideas delirantes, depresión, apragmatismo, trastornos del
juicio.
La comunicación está muy comprometida. Las relaciones con la realidad
están muy perturbadas.
La eficiencia intelectual se halla alterada. La relación social es
nula, no puede ejercer ninguna profesión.
El paciente sólo dispone de una autonomía reducida o incluso puede
perder toda su autonomía. Las relaciones con sus semejantes están
perturbadas o son muy patológicas.
VALORACION DEL MENOSCABO SEGÚN LA EVOLUCION
GRADO I < a 15%
GRADO II 16 a 30%
GRADO III 31 a 60%
GRADO IV > a 61%
C) TRASTORNOS DEL HUMOR (AFECTIVOS)
La alteración fundamental en estos trastornos es una alteración del humor
o en la afectividad, por lo general en el sentido de la depresión
(acompañada o no de ansiedad) o en el de euforia. La mayoría del resto de
los síntomas son secundarios a estas alteraciones del humor y de la
vitalidad.
La mayoría de estos trastornos tienen a ser recurrentes, y el inicio de
cada episodio suele estar en relación con acontecimientos o situaciones
estresantes.
En la clasificación de los trastornos del humor se ha utilizado un
criterio práctico para identificar con facilidad los trastornos clínicos
más frecuentes. Así, se han diferenciado los episodios únicos de los
trastornos bipolares de otros trastornos que presentan episodios
múltiples, ya que gran parte de los pacientes tienen un solo episodio.
También se ha dado importancia a la gravedad, por las implicaciones que
tiene el tratamiento y la asistencia.
Los términos "manía" y "depresión grave" se utilizan en esta clasificación
para referirse a los extremos opuestos del aspecto afectivo; "hipomanía"
se utiliza para indicar un estado intermedio sin ideas delirantes,
alucinaciones o interrupción de las actividades normales; con frecuencia,
pero no excluyente, se presenta en las etapas iniciales o finales de una
manía.
C.1) Episodio Maníaco
Aquí hablamos de tres grados de gravedad que comparten la presencia de una
exaltación del humor y un aumento de la cantidad y velocidad de la
actividad física y mental propia del individuo.
Esta categoría debe utilizarse sólo para episodios maníacos aislados.
* Hipomanía
* Manía sin síntomas psicóticos
* Manía con síntomas psicóticos
- con síntomas psicóticos congruentes con el estado de ánimo
- con síntomas psicóticos no congruentes con el estado de ánimo
* Otros episodios maníacos
* Episodios maníacos sin especificación
GRADO I - Trastornos ligados intensamente a situaciones cotidianas con
síntomas que requieren tratamiento farmacológico o psicoterapéutico de
poca significación.
La eficiencia social del sujeto es normal: trabaja, tiene relaciones
normales o discretamente patológicas con sus semejantes, está bien
adaptado a su entorno.
La autonomía intelectual es total para los actos de la vida
cotidiana; no existe dependencia anormal con referencia a otros.
GRADO II - Trastornos que afectan ligeramente las relaciones con el
conflicto generador y que a pesar de los tratamientos adecuados, persisten
los síntomas, no logrando una remisión total.
La eficiencia social es satisfactoria o relativamente satisfactoria;
el paciente puede ejercer una actividad profesional, su integración con el
entorno es correcta.
Tiene autonomía para los actos de la vida cotidiana; la dependencia
de otras personas, si existe, no tiene un carácter muy patológico.
GRADO III - Alteraciones que requieren tratamiento más intensivo, no
lográndose una compensación total a pesar de la utilización de medios
farmacológicos, biológicos o psicoterapéuticos adecuados.
La eficiencia social está comprometida en diversos grados; en los
casos más graves, el sujeto no es apto más que para un trabajo muy simple
o estereotipado.
El paciente, pese a todo, conserva su autonomía con ayudas parciales
de su entorno; las relaciones con sus semejantes están perturbadas.
GRADO IV - Presentan trastornos cuyos fenómenos regresivos lo tornan
dependiente de una asistencia permanente por terceros, no retrocediendo
los trastornos a pesar de haber sido utilizados todos los tratamientos
disponibles.
La comunicación es posible o está comprometida.
La eficiencia social está alterada, no puede ejercer ninguna
profesión.
El paciente sólo tiene una autonomía reducida; como mínimo debe ser
vigilado y ayudado en su vida cotidiana; sus relaciones con los semejantes
están muy perturbadas o son muy patológicas.
VALORACIÓN DEL MENOSCABO SEGÚN LA EVOLUCIÓN
GRADO I < a 15%
GRADO II 16 a 30%
GRADO III 31 a 60%
GRADO IV > a 61%
NOTA: La enfermedad se debe haber mantenido en actividad sin intervalos
asintomáticos durante los dos últimos años para el Grado III, y durante
los últimos cuatro años para el Grado IV, a pesar de las terapéuticas
instituidas.
En todos los casos, esta continuidad morbosa debe estar certificada con
una documentación médica periódica y explícita en los aspectos
diagnósticos, terapéuticos y evolutivos.
C.2) Trastorno Bipolar
Se trata de un trastorno caracterizado por la presencia de episodios
reiterados (al menos dos) en los que el estado de ánimo y los niveles de
actividad están profundamente alterados. Coexiste exaltación del estado de
ánimo y un aumento de la vitalidad y del nivel de actividad; y en otros,
una disminución del estado de ánimo, un descenso de la vitalidad y de la
actividad (depresión).
Lo característico es que se obtenga una recuperación completa entre los
episodios aislados.
Los episodios de manía comienzan normalmente de forma brusca y se
prolongan por un período de tiempo que oscila entre dos semanas y cuatro o
cinco meses. Las depresiones son más duraderas (promedio seis meses).
El término "trastorno o psicosis maníaco depresiva" se usa ahora
preferentemente como sinónimo del trastorno bipolar.
* Episodio actual hipomaníaco
* Episodio actual maníaco sin síntomas psicóticos
* Episodio actual maníaco con síntomas psicóticos
* Episodio actual depresivo moderado o leve
- sin síntomas psicóticos
- con síntomas psicóticos
* Episodio actual depresivo grave sin síntomas psicóticos
* Episodio actual depresivo grave con síntomas psicóticos
- con síntomas psicóticos congruentes con el estado de ánimo
- con síntomas psicóticos no congruentes con el estado de ánimo
* Episodio actual mixto
* Actualmente en remisión
* Otro trastorno bipolar
* Trastorno bipolar sin especificación
GRADO I - Trastornos ligados intensamente a situaciones cotidianas con
síntomas que requieren tratamiento farmacológico o psicoterapéutico de
poca significación.
La eficiencia social del sujeto es normal: trabaja, tiene relaciones
normales o discretamente patológicas con sus semejantes, está bien
adaptado a su entorno.
La autonomía intelectual es total para los actos de la vida
cotidiana; no existe dependencia anormal con referencia a otros.
GRADO II - Trastornos que afectan ligeramente las relaciones con el
conflicto generador y que a pesar de los tratamientos adecuados, persisten
los síntomas, no logrando una remisión total.
La eficiencia social es satisfactoria o relativamente satisfactoria;
el paciente puede ejercer una actividad profesional, su integración con el
entorno es correcta.
Tiene autonomía para los actos de la vida cotidiana; la dependencia
de otras personas, si existe, no tiene un carácter muy patológico.
GRADO III - Alteraciones que requieren tratamiento más intensivo, no
lográndose una compensación total a pesar de la utilización de medios
farmacológicos, biológicos o psicoterapéuticos adecuados.
La eficiencia social está comprometida en diversos grados; en los
casos más graves, el sujeto no es apto más que para un trabajo muy simple
o estereotipado.
El paciente, pese a todo, conserva su autonomía con ayudas parciales
de su entorno; las relaciones con sus semejantes están perturbadas.
GRADO IV - Presentan trastornos cuyos fenómenos regresivos lo tornan
dependiente de una asistencia permanente por terceros, no retrocediendo
los trastornos a pesar de haber sido utilizados todos los tratamientos
disponibles.
La comunicación es posible o está comprometida.
La eficiencia social está alterada, no puede ejercer ninguna
profesión.
El paciente sólo tiene una autonomía reducida; como mínimo debe ser
vigilado y ayudado en su vida cotidiana; sus relaciones con los semejantes
están muy perturbadas o son muy patológicas.
VALORACIÓN DEL MENOSCABO SEGÚN LA EVOLUCIÓN
GRADO I < a 15%
GRADO II 16 a 30%
GRADO III 31 a 60%
GRADO IV > a 61%
NOTA: La enfermedad se debe haber mantenido en actividad sin intervalos
asintomáticos durante los dos últimos años para el Grado III, y durante
los últimos cuatro años para el Grado IV, a pesar de las terapéuticas
instituidas.
En todos los casos, esta continuidad morbosa debe estar certificada con
una documentación médica periódica y explícita en los aspectos
diagnósticos, terapéuticos y evolutivos.
C.3) Episodio Depresivo
En los episodios típicos, por lo general, el sujeto que los padece sufre
un humor depresivo, una pérdida de la capacidad de interesarse y disfrutar
de las cosas, una disminución de la vitalidad que lleva a una reducción de
su nivel de actividad y a un cansancio exagerado que aparece incluso ante
un esfuerzo mínimo.
También son manifestaciones de los episodios depresivos:
1. disminución de la atención y concentración
2. pérdida de confianza en sí mismo y sentimientos de inferioridad
3. idea de culpa y de ser inútil
4. perspectiva sombría del futuro
5. pensamientos y actos suicidas o de autoagresión
6. trastornos del sueño
7. pérdida del apetito
La depresión del estado de ánimo varía escasamente de un día para otro y
no responde a cambios ambientales.
* Episodio depresivo leve
- sin síntomas somáticos
- con síntomas somáticos
* Episodio depresivo moderado
- sin síntomas somáticos
- con síntomas somáticos
* Episodio depresivo grave sin síntomas psicóticos
* Episodio depresivo grave con síntomas psicóticos
- con síntomas psicóticos congruentes con el estado de ánimo
- con síntomas psicóticos no congruentes con el estado de ánimo
* Otros episodios depresivos
* Episodios depresivos sin especificación
GRADO I - Trastornos ligados intensamente a situaciones cotidianas con
síntomas que requieren tratamiento farmacológico o psicoterapéutico de
poca significación.
La eficiencia social del sujeto es normal: trabaja, tiene relaciones
normales o discretamente patológicas con sus semejantes, está bien
adaptado a su entorno.
La autonomía intelectual es total para los actos de la vida
cotidiana; no existe dependencia anormal con referencia a otros.
GRADO II - Trastornos que afectan ligeramente las relaciones con el
conflicto generador y que a pesar de los tratamientos adecuados, persisten
los síntomas, no logrando una remisión total.
La eficiencia social es satisfactoria o relativamente satisfactoria;
el paciente puede ejercer una actividad profesional, su integración con el
entorno es correcta.
Tiene autonomía para los actos de la vida cotidiana; la dependencia
de otras personas, si existe, no tiene un carácter muy patológico.
GRADO III - Alteraciones que requieren tratamiento más intensivo, no
lográndose una compensación total a pesar de la utilización de medios
farmacológicos, biológicos o psicoterapéuticos adecuados.
La eficiencia social está comprometida en diversos grados; en los
casos más graves, el sujeto no es apto más que para un trabajo muy simple
o estereotipado.
El paciente, pese a todo, conserva su autonomía con ayudas parciales
de su entorno; las relaciones con sus semejantes están perturbadas.
GRADO IV - Presentan trastornos cuyos fenómenos regresivos lo tornan
dependiente de una asistencia permanente por terceros, no retrocediendo
los trastornos a pesar de haber sido utilizados todos los tratamientos
disponibles.
La comunicación es posible o está comprometida.
La eficiencia social está alterada, no puede ejercer ninguna
profesión.
El paciente sólo tiene una autonomía reducida; como mínimo debe ser
vigilado y ayudado en su vida cotidiana; sus relaciones con los semejantes
están muy perturbadas o son muy patológicas.
VALORACIÓN DEL MENOSCABO SEGÚN LA EVOLUCIÓN
GRADO I < a 15%
GRADO II 16 a 30%
GRADO III 31 a 60%
GRADO IV > a 61%
NOTA: La enfermedad se debe haber mantenido en actividad sin intervalos
asintomáticos durante los dos últimos años para el Grado III, y durante
los últimos cuatro años para el Grado IV, a pesar de las terapéuticas
instituidas.
En todos los casos, esta continuidad morbosa debe estar certificada con
una documentación médica periódica y explícita en los aspectos
diagnósticos, terapéuticos y evolutivos.
C4) Trastornos Depresivos Recurrentes
Se trata de un trastorno caracterizado por la aparición de episodios
repetidos de depresión, que pueden presentar los rasgos de episodio
depresivo leve, moderado o grave, pero sin antecedentes de episodios
aislados de exaltación del estado de ánimo o aumento de la vitalidad
suficientes para satisfacer las pautas de manía.
La edad de comienzo y la gravedad, duración y frecuencia de los episodios
depresivos pueden ser muy variables.
En general, el primer episodio se presenta más tarde que en el trastorno
bipolar. Los episodios suelen tener una duración de tres a doce meses
(duración media seis meses), pero las recaídas son menos frecuentes.
Un pequeño número de enfermos queda crónicamente deprimido.
En estos trastornos se incluyen episodios recurrentes de:
reacción depresiva - depresión psicógena - depresión reactiva - trastorno
afectivo estacional - depresión endógena - depresión vital - episodios
recurrentes de depresión mayor, depresión psicótica, psicógena o psicosis
depresiva reactiva.
* Episodio actual depresivo leve
- sin síntomas somáticos
- con síntomas somáticos
* Episodio actual depresivo moderado
- sin síntomas somáticos
- con síntomas somáticos
* Episodio actual depresivo grave sin síntomas psicóticos
* Episodio actual depresivo grave con síntomas psicóticos
- con síntomas psicóticos congruentes con el estado de ánimo
- con síntomas psicóticos no congruentes con el estado de ánimo
* Trastorno depresivo recurrente con el estado de ánimo
* Otro trastorno depresivo recurrente
* Trastorno depresivo recurrente sin especificación
GRADO I - Trastornos ligados intensamente a situaciones cotidianas con
síntomas que requieren tratamiento farmacológico o psicoterapéutico de
poca significación.
La eficiencia social del sujeto es normal: trabaja, tiene relaciones
normales o discretamente patológicas con sus semejantes, está bien
adaptado a su entorno.
La autonomía intelectual es total para los actos de la vida
cotidiana; no existe dependencia anormal con referencia a otros.
GRADO II - Trastornos que afectan ligeramente las relaciones con el
conflicto generador y que a pesar de los tratamientos adecuados, persisten
los síntomas, no logrando una remisión total.
La eficiencia social es satisfactoria o relativamente satisfactoria;
el paciente puede ejercer una actividad profesional, su integración con el
entorno es correcta.
Tiene autonomía para los actos de la vida cotidiana; la dependencia
de otras personas, si existe, no tiene un carácter muy patológico.
GRADO III - Alteraciones que requieren tratamiento más intensivo, no
lográndose una compensación total a pesar de la utilización de medios
farmacológicos, biológicos o psicoterapéuticos adecuados.
La eficiencia social está comprometida en diversos grados; en los
casos más graves, el sujeto no es apto más que para un trabajo muy simple
o estereotipado.
El paciente, pese a todo, conserva su autonomía con ayudas parciales
de su entorno; las relaciones con sus semejantes están perturbadas.
GRADO IV - Presentan trastornos cuyos fenómenos regresivos lo tornan
dependiente de una asistencia permanente por terceros, no retrocediendo
los trastornos a pesar de haber sido utilizados todos los tratamientos
disponibles.
La comunicación es posible o está comprometida.
La eficiencia social está alterada, no puede ejercer ninguna
profesión.
El paciente sólo tiene una autonomía reducida; como mínimo debe ser
vigilado y ayudado en su vida cotidiana; sus relaciones con los semejantes
están muy perturbadas o son muy patológicas.
VALORACIÓN DEL MENOSCABO SEGÚN LA EVOLUCIÓN
GRADO I < a 15%
GRADO II 16 a 30%
GRADO III 31 a 60%
GRADO IV > a 61%
NOTA: La enfermedad se debe haber mantenido en actividad sin intervalos
asintomáticos durante los dos últimos años para el Grado III, y durante
los últimos cuatro años para el Grado IV, a pesar de las terapéuticas
instituidas.
En todos los casos, esta continuidad morbosa debe estar certificada con
una documentación médica periódica y explícita en los aspectos
diagnósticos, terapéuticos y evolutivos.
C.5) Trastornos del Humor (afectivos) Persistentes
Son trastornos persistentes del estado de ánimo que suelen ser de
intensidad fluctuante, en los que los episodios aislados son rara vez
intensos.
Dado que duran años, en algunos casos toda la vida del sujeto, suelen
presentar un considerable malestar y una serie de incapacidades.
* Ciclotimia
* Distimia
* Otro trastorno del humor (afectivo) persistente
* Trastornos del humor (afectivo) persistente sin especificación
C.6) Trastornos del Humor (afectivos) sin Especificación
Se utiliza esta categoría sólo en última instancia, cuando no se puede
usar ningún otro término.
Incluye psicosis afectivas sin especificación.
Para estos trastornos del humor (afectivos) tanto persistentes como sin
especificación, se establecen los siguientes grados:
GRADO I - Trastornos ligados intensamente a situaciones cotidianas con
síntomas que requieren tratamiento farmacológico o psicoterapéutico de
poca significación.
La eficiencia social del sujeto es normal: trabaja, tiene relaciones
normales o discretamente patológicas con sus semejantes, está bien
adaptado a su entorno.
La autonomía intelectual es total para los actos de la vida
cotidiana; no existe dependencia anormal con referencia a otros.
GRADO II - Trastornos que afectan ligeramente las relaciones con el
conflicto generador y que a pesar de los tratamientos adecuados, persisten
los síntomas, no logrando una remisión total.
La eficiencia social es satisfactoria o relativamente satisfactoria;
el paciente puede ejercer una actividad profesional, su integración con el
entorno es correcta.
Tiene autonomía para los actos de la vida cotidiana; la dependencia
de otras personas, si existe, no tiene un carácter muy patológico.
GRADO III - Alteraciones que requieren tratamiento más intensivo, no
lográndose una compensación total a pesar de la utilización de medios
farmacológicos, biológicos o psicoterapéuticos adecuados.
La eficiencia social está comprometida en diversos grados; en los
casos más graves, el sujeto no es apto más que para un trabajo muy simple
o estereotipado.
El paciente, pese a todo, conserva su autonomía con ayudas parciales
de su entorno; las relaciones con sus semejantes están perturbadas.
GRADO IV - Presentan trastornos cuyos fenómenos regresivos lo tornan
dependiente de una asistencia permanente por terceros, no retrocediendo
los trastornos a pesar de haber sido utilizados todos los tratamientos
disponibles.
La comunicación es posible o está comprometida.
La eficiencia social está alterada, no puede ejercer ninguna
profesión.
El paciente sólo tiene una autonomía reducida; como mínimo debe ser
vigilado y ayudado en su vida cotidiana; sus relaciones con los semejantes
están muy perturbadas o son muy patológicas.
VALORACIÓN DEL MENOSCABO SEGÚN LA EVOLUCIÓN
GRADO I < a 15%
GRADO II 16 a 30%
GRADO III 31 a 60%
GRADO IV > a 61%
NOTA: La enfermedad se debe haber mantenido en actividad sin intervalos
asintomáticos durante los dos últimos años para el Grado III, y durante
los últimos cuatro años para el Grado IV, a pesar de las terapéuticas
instituidas.
En todos los casos, esta continuidad morbosa debe estar certificada con
una documentación médica periódica y explícita en los aspectos
diagnósticos, terapéuticos y evolutivos.
D) TRASTORNOS NEURÓTICOS, SECUNDARIOS A SITUACIONES ESTRESANTES Y
SOMATOMORFOS
Estos tres tipos de trastornos se incluyen juntos en un grupo general
debido a su relación histórica con el concepto de Neurosis, y porque
muchos de ellos están en relación con la presencia de motivos
psicológicos.
En el C.I.E. 10 el concepto de Neurosis no se ha mantenido como un
principio fundamental de organización, pero se ha cuidado en permitir la
identificación fácil de trastornos que algunos usuarios pueden aún
considerar como neuróticos, en un sentido particular del término.
Las formas más leves de estos trastornos se ven principalmente en
asistencia primaria y en ellos son frecuentes las mezclas de síntomas (la
coexistencia de angustia y depresión es, con mucho, la más frecuente).
Aunque es necesario decidir en cada caso cuál es el síndrome que
predomina.
D.1) Trastornos de Ansiedad Fóbica
Se trata de un grupo de trastornos en los que la ansiedad se pone en
marcha exclusiva o predominantemente en ciertas situaciones bien definidas
o frente a objetos externos que no son en sí mismo peligrosos. Estos se
evitan de un modo específico o si acaso son afrontados con temor.
La ansiedad fóbica no se diferencia, ni vivencial, ni comportal, ni
fisiológicamente de otros tipos de ansiedad y su gravedad puede variar
desde una ligera intranquilidad hasta el terror pánico.
La ansiedad no se alivia por saber que otras personas no consideran dicha
situación como peligrosa o amenazante. Por lo general el imaginar la
situación fóbica desencadena una ansiedad anticipatoria.
La ansiedad fóbica y la depresión coexisten a menudo. La ansiedad fóbica
suele empeorar durante un episodio depresivo intercurrente.
* Agorafobia
- sin trastorno de pánico
- con trastorno de pánico
* Fobias sociales
* Fobias específicas (aisladas)
* Otros trastornos de ansiedad fóbica
* Trastorno de ansiedad fóbica sin especificación
GRADO I - Trastornos ligados intensamente a situaciones cotidianas con
síntomas que requieren tratamiento farmacológico o psicoterapéutico de
poca significación.
La eficiencia social del sujeto es normal: trabaja, tiene relaciones
normales o discretamente patológicas con sus semejantes, está bien
adaptado a su entorno.
La autonomía intelectual es total para los actos de la vida
cotidiana; no existe dependencia anormal con referencia a otros.
GRADO II - Trastornos que afectan ligeramente las relaciones con el
conflicto generador y que a pesar de los tratamientos adecuados, persisten
los síntomas, no logrando una remisión total.
La eficiencia social es satisfactoria o relativamente satisfactoria;
el paciente puede ejercer una actividad profesional, su integración con el
entorno es correcta.
Tiene autonomía para los actos de la vida cotidiana; la dependencia
de otras personas, si existe, no tiene un carácter muy patológico.
GRADO III - Alteraciones que requieren tratamiento más intensivo, no
lográndose una compensación total a pesar de la utilización de medios
farmacológicos, biológicos o psicoterapéuticos adecuados.
La eficiencia social está comprometida en diversos grados; en los
casos más graves, el sujeto no es apto más que para un trabajo muy simple
o estereotipado.
El paciente, pese a todo, conserva su autonomía con ayudas parciales
de su entorno; las relaciones con sus semejantes están perturbadas.
GRADO IV - Presentan trastornos cuyos fenómenos regresivos lo tornan
dependiente de una asistencia permanente por terceros, no retrocediendo
los trastornos a pesar de haber sido utilizados todos los tratamientos
disponibles.
La comunicación es posible o está comprometida.
La eficiencia social está alterada, no puede ejercer ninguna
profesión.
El paciente sólo tiene una autonomía reducida; como mínimo debe ser
vigilado y ayudado en su vida cotidiana; sus relaciones con los semejantes
están muy perturbadas o son muy patológicas.
VALORACIÓN DEL MENOSCABO SEGÚN LA EVOLUCIÓN
GRADO I < a 15%
GRADO II 16 a 30%
GRADO III 31 a 60%
GRADO IV > a 61%
NOTA: La enfermedad se debe haber mantenido en actividad sin intervalos
asintomáticos durante los dos últimos años para el Grado III, y durante
los últimos cuatro años para el Grado IV, a pesar de las terapéuticas
instituidas.
En todos los casos, esta continuidad morbosa debe estar certificada con
una documentación médica periódica y explícita en los aspectos
diagnósticos, terapéuticos y evolutivos.
D.2) Otros Trastornos de Ansiedad
Son trastornos en los que el síntoma principal es la presencia de ansiedad
no limitada a ninguna situación ambiental en particular.
También pueden presentarse síntomas depresivos y obsesivos, e incluso,
algunos elementos de ansiedad fóbica, con tal de que éstos sean claramente
secundarios o menos graves.
* Trastorno de pánico
- moderado
- grave
* Trastorno de ansiedad generalizada
* Trastorno mixto ansioso-depresivo
* Otro trastorno mixto de ansiedad
* Otro trastorno de ansiedad especificado
* Trastorno de ansiedad sin especificación
GRADO I - Trastornos ligados intensamente a situaciones cotidianas con
síntomas que requieren tratamiento farmacológico o psicoterapéutico de
poca significación.
La eficiencia social del sujeto es normal: trabaja, tiene relaciones
normales o discretamente patológicas con sus semejantes, está bien
adaptado a su entorno.
La autonomía intelectual es total para los actos de la vida
cotidiana; no existe dependencia anormal con referencia a otros.
GRADO II - Trastornos que afectan ligeramente las relaciones con el
conflicto generador y que a pesar de los tratamientos adecuados, persisten
los síntomas, no logrando una remisión total.
La eficiencia social es satisfactoria o relativamente satisfactoria;
el paciente puede ejercer una actividad profesional, su integración con el
entorno es correcta.
Tiene autonomía para los actos de la vida cotidiana; la dependencia
de otras personas, si existe, no tiene un carácter muy patológico.
GRADO III - Alteraciones que requieren tratamiento más intensivo, no
lográndose una compensación total a pesar de la utilización de medios
farmacológicos, biológicos o psicoterapéuticos adecuados.
La eficiencia social está comprometida en diversos grados; en los
casos más graves, el sujeto no es apto más que para un trabajo muy simple
o estereotipado.
El paciente, pese a todo, conserva su autonomía con ayudas parciales
de su entorno; las relaciones con sus semejantes están perturbadas.
GRADO IV - Presentan trastornos cuyos fenómenos regresivos lo tornan
dependiente de una asistencia permanente por terceros, no retrocediendo
los trastornos a pesar de haber sido utilizados todos los tratamientos
disponibles.
La comunicación es posible o está comprometida.
La eficiencia social está alterada, no puede ejercer ninguna
profesión.
El paciente sólo tiene una autonomía reducida; como mínimo debe ser
vigilado y ayudado en su vida cotidiana; sus relaciones con los semejantes
están muy perturbadas o son muy patológicas.
VALORACIÓN DEL MENOSCABO SEGÚN LA EVOLUCIÓN
GRADO I < a 15%
GRADO II 16 a 30%
GRADO III 31 a 60%
GRADO IV > a 61%
NOTA: La enfermedad se debe haber mantenido en actividad sin intervalos
asintomáticos durante los dos últimos años para el Grado III, y durante
los últimos cuatro años para el Grado IV, a pesar de las terapéuticas
instituidas.
En todos los casos, esta continuidad morbosa debe estar certificada con
una documentación médica periódica y explícita en los aspectos
diagnósticos, terapéuticos y evolutivos.
D.3) Trastorno Obsesivo - Compulsivo
Lo esencial de este trastorno es la presencia de pensamientos obsesivos o
actos compulsivos recurrentes (el término "obsesivo" reemplazará a
"obsesivo compulsivo").
Los pensamientos obsesivos son ideas, imágenes o impulsos mentales que
irrumpen una y otra vez la actividad mental del individuo de una forma
estereotipada. Suelen ser siempre desagradables (son percibidos como
carentes de sentido); el que los sufre suele intentar, por lo general sin
éxito, resistirse a ellos. Son percibidos como pensamientos propios a
pesar de que son involuntarios y a menudo repulsivos.
Para el diagnóstico definitivo deben estar presentes y ser una fuente
importante de angustia o de incapacidad durante la mayoría de los días, al
menos durante dos meses, síntomas obsesivos, actos compulsivos o ambos.
Los síntomas obsesivos deben tener las características siguientes:
1. deben ser reconocidos como pensamientos o impulsos propios
2. debe presentarse una resistencia ineficaz
3. la idea o la realización del acto no deben ser en sí mismo
placenteros
4. los pensamientos, imágenes o impulsos deben ser reiterados y
molestos
* Con predominio de pensamientos y rumiaciones obsesivas
* Con predominio de actos compulsivos (rituales obsesivos)
* Con mezcla de pensamientos y actos obsesivos
* Otro trastorno obsesivo-compulsivo
* Trastorno obsesivo-compulsivo sin especificación
GRADO I - Trastornos ligados intensamente a situaciones cotidianas con
síntomas que requieren tratamiento farmacológico o psicoterapéutico de
poca significación.
La eficiencia social del sujeto es normal: trabaja, tiene relaciones
normales o discretamente patológicas con sus semejantes, está bien
adaptado a su entorno.
La autonomía intelectual es total para los actos de la vida
cotidiana; no existe dependencia anormal con referencia a otros.
GRADO II - Trastornos que afectan ligeramente las relaciones con el
conflicto generador y que a pesar de los tratamientos adecuados, persisten
los síntomas, no logrando una remisión total.
La eficiencia social es satisfactoria o relativamente satisfactoria;
el paciente puede ejercer una actividad profesional, su integración con el
entorno es correcta.
Tiene autonomía para los actos de la vida cotidiana; la dependencia
de otras personas, si existe, no tiene un carácter muy patológico.
GRADO III - Alteraciones que requieren tratamiento más intensivo, no
lográndose una compensación total a pesar de la utilización de medios
farmacológicos, biológicos o psicoterapéuticos adecuados.
La eficiencia social está comprometida en diversos grados; en los
casos más graves, el sujeto no es apto más que para un trabajo muy simple
o estereotipado.
El paciente, pese a todo, conserva su autonomía con ayudas parciales
de su entorno; las relaciones con sus semejantes están perturbadas.
GRADO IV - Presentan trastornos cuyos fenómenos regresivos lo tornan
dependiente de una asistencia permanente por terceros, no retrocediendo
los trastornos a pesar de haber sido utilizados todos los tratamientos
disponibles.
La comunicación es posible o está comprometida.
La eficiencia social está alterada, no puede ejercer ninguna
profesión.
El paciente sólo tiene una autonomía reducida; como mínimo debe ser
vigilado y ayudado en su vida cotidiana; sus relaciones con los semejantes
están muy perturbadas o son muy patológicas.
VALORACIÓN DEL MENOSCABO SEGÚN LA EVOLUCION
GRADO I < a 15%
GRADO II 16 a 30%
GRADO III 31 a 60%
GRADO IV > a 61%
NOTA: La enfermedad se debe haber mantenido en actividad sin intervalos
asintomáticos durante los dos últimos años para el Grado III, y durante
los últimos cuatro años para el Grado IV, a pesar de las terapéuticas
instituidas.
En todos los casos, esta continuidad morbosa debe estar certificada con
una documentación médica periódica y explícita en los aspectos
diagnósticos, terapéuticos y evolutivos.
D.4) Reacciones a Estreses Graves y Trastornos de Adaptación
Esta sección se diferencia de las otras porque incluye trastornos que se
identifican no sólo con la sintomatología y el curso, sino también por uno
u otro de los dos factores siguientes: antecedentes de un acontecimiento
biológico o la presencia de un cambio vital significativo, que den lugar a
situaciones desagradables persistentes que llevan a un trastorno de
adaptación.
Las reacciones de estreses graves y los trastornos de adaptación se
presentan en todos los grupos de edad, incluyendo niños y adolescentes.
Los trastornos incluidos en esta sección deben ser considerados como
expresión de una mala adaptación a estreses graves o continuados, en la
que existe una interferencia con los mecanismos de adaptación normal y que
por lo tanto llevan a un deterioro de los rendimientos sociales.
* Reacción a estrés agudo
- leve
- moderado
- grave
* Trastorno de estrés post-traumático
* Trastornos de adaptación
- reacción depresiva leve
- reacción depresiva prolongada
- reacción mixta de ansiedad y depresión
- con predominio de alteraciones de otras emociones
- con predominio de alteraciones disociales
- con alteración mixta de las emociones y disociales
- otros trastornos de adaptación con síntomas predominantes
especificados
* Otra reacción a estreses graves u otro trastorno de adaptación
* Reacción a estreses graves o trastorno de adaptación sin
especificación
GRADO I - Trastornos ligados intensamente a situaciones cotidianas con
síntomas que requieren tratamiento farmacológico o psicoterapéutico de
poca significación.
La eficiencia social del sujeto es normal: trabaja, tiene relaciones
normales o discretamente patológicas con sus semejantes, está bien
adaptado a su entorno.
La autonomía intelectual es total para los actos de la vida
cotidiana; no existe dependencia anormal con referencia a otros.
GRADO II - Trastornos que afectan ligeramente las relaciones con el
conflicto generador y que a pesar de los tratamientos adecuados, persisten
los síntomas, no logrando una remisión total.
La eficiencia social es satisfactoria o relativamente satisfactoria;
el paciente puede ejercer una actividad profesional, su integración con el
entorno es correcta.
Tiene autonomía para los actos de la vida cotidiana; la dependencia
de otras personas, si existe, no tiene un carácter muy patológico.
GRADO III - Alteraciones que requieren tratamiento más intensivo, no
lográndose una compensación total a pesar de la utilización de medios
farmacológicos, biológicos o psicoterapéuticos adecuados.
La eficiencia social está comprometida en diversos grados; en los
casos más graves, el sujeto no es apto más que para un trabajo muy simple
o estereotipado.
El paciente, pese a todo, conserva su autonomía con ayudas parciales
de su entorno; las relaciones con sus semejantes están perturbadas.
GRADO IV - Presentan trastornos cuyos fenómenos regresivos lo tornan
dependiente de una asistencia permanente por terceros, no retrocediendo
los trastornos a pesar de haber sido utilizados todos los tratamientos
disponibles.
La comunicación es posible o está comprometida.
La eficiencia social está alterada, no puede ejercer ninguna
profesión.
El paciente sólo tiene una autonomía reducida; como mínimo debe ser
vigilado y ayudado en su vida cotidiana; sus relaciones con los semejantes
están muy perturbadas o son muy patológicas.
VALORACIÓN DEL MENOSCABO SEGÚN LA EVOLUCION
GRADO I < a 15%
GRADO II 16 a 30%
GRADO III 31 a 60%
GRADO IV > a 61%
NOTA: La enfermedad se debe haber mantenido en actividad sin intervalos
asintomáticos durante los dos últimos años para el Grado III, y durante
los últimos cuatro años para el Grado IV, a pesar de las terapéuticas
instituidas.
En todos los casos, esta continuidad morbosa debe estar certificada con
una documentación médica periódica y explícita en los aspectos
diagnósticos, terapéuticos y evolutivos.
D.5) Trastornos Disociativos (de Conversión)
Se acepta que en los trastornos disociativos se ha perdido la capacidad de
ejercer el control consciente y selectivo, pudiendo variar de día en día o
de hora en hora.
Estos trastornos habían sido clasificados previamente como diferentes
tipos de "histeria de conversión", pero ahora parece lo más conveniente
evitar el término "histeria" en la medida de lo posible, debido a que
tiene muchos significados distintos.
Los trastornos disociativos descriptos aquí, tienen un origen psicógeno y
tienen una estrecha relación temporal con acontecimientos traumáticos,
problemas insolubles o relaciones interpersonales alteradas.
El término "conversión" implica que sentimientos no satisfechos originados
por los problemas y conflictos que el enfermo no puede resolver, se
transformen de alguna manera en síntomas.
Los enfermos con trastornos disociativos presentan a veces una negación
llamativa de problemas o dificultades personales que son obvias para los
demás.
Para un diagnóstico seguro de trastornos disociativos deben estar
presentes tres características principales:
1. las características clínicas ya especificadas
2. la ausencia, después de las exploraciones clínicas complementarias,
de un trastorno somático de cualquier tipo que pudiera explicar los
síntomas
3. evidencia de una génesis psicógena
* Amnesia disociativa
* Fuga disociativa
* Estupor disociativo
* Trastornos de trance y de posesión
* Trastornos disociativos de la motilidad
* Convulsiones disociativas
* Anestesias y pérdidas sensoriales disociativas
* Trastorno disociativo (de conversión) mixto
- síndrome de Ganser
- trastornos de personalidad múltiple
- trastornos disociativos (de conversión) transitorios de
la infancia o adolescencia
- otro trastorno disociativo (de conversión) especificado
* Trastorno disociativo o de conversión sin especificación
GRADO I - Trastornos ligados intensamente a situaciones cotidianas con
síntomas que requieren tratamiento farmacológico o psicoterapéutico de
poca significación.
La eficiencia social del sujeto es normal: trabaja, tiene relaciones
normales o discretamente patológicas con sus semejantes, está bien
adaptado a su entorno.
La autonomía intelectual es total para los actos de la vida
cotidiana; no existe dependencia anormal con referencia a otros.
GRADO II - Trastornos que afectan ligeramente las relaciones con el
conflicto generador y que a pesar de los tratamientos adecuados, persisten
los síntomas, no logrando una remisión total.
La eficiencia social es satisfactoria o relativamente satisfactoria;
el paciente puede ejercer una actividad profesional, su integración con el
entorno es correcta.
Tiene autonomía para los actos de la vida cotidiana; la dependencia
de otras personas, si existe, no tiene un carácter muy patológico.
GRADO III - Alteraciones que requieren tratamiento más intensivo, no
lográndose una compensación total a pesar de la utilización de medios
farmacológicos, biológicos o psicoterapéuticos adecuados.
La eficiencia social está comprometida en diversos grados; en los
casos más graves, el sujeto no es apto más que para un trabajo muy simple
o estereotipado.
El paciente, pese a todo, conserva su autonomía con ayudas parciales
de su entorno; las relaciones con sus semejantes están perturbadas.
GRADO IV - Presentan trastornos cuyos fenómenos regresivos lo tornan
dependiente de una asistencia permanente por terceros, no retrocediendo
los trastornos a pesar de haber sido utilizados todos los tratamientos
disponibles.
La comunicación es posible o está comprometida.
La eficiencia social está alterada, no puede ejercer ninguna
profesión.
El paciente sólo tiene una autonomía reducida; como mínimo debe ser
vigilado y ayudado en su vida cotidiana; sus relaciones con los semejantes
están muy perturbadas o son muy patológicas.
VALORACIÓN DEL MENOSCABO SEGÚN LA EVOLUCION
GRADO I < a 15%
GRADO II 16 a 30%
GRADO III 31 a 60%
GRADO IV > a 61%
NOTA: La enfermedad se debe haber mantenido en actividad sin intervalos
asintomáticos durante los dos últimos años para el Grado III, y durante
los últimos cuatro años para el Grado IV, a pesar de las terapéuticas
instituidas.
En todos los casos, esta continuidad morbosa debe estar certificada con
una documentación médica periódica y explícita en los aspectos
diagnósticos, terapéuticos y evolutivos.
D.6) Trastornos Somatomorfos
El rasgo principal de estos trastornos es la presentación reiterada de
síntomas acompañados de demandas persistentes de exploraciones clínicas, a
pesar de repetidos resultados negativos de exploraciones clínicas y de
continuas garantías de los médicos de que los síntomas no tienen una
justificación somática. Aún en los casos en los que realmente estuvieren
presentes trastornos somáticos.
El grado de comprensión sobre los síntomas, ya sean somáticos o
psicológicos, es con frecuencia insuficiente y frustrante tanto para el
enfermo como para el médico.
El diagnóstico diferencial con las ideas delirantes hipocondríacas
requiere, por lo general, conocer muy bien al enfermo. Incluso en los
casos en los que existe una convicción duradera y sostenida, en apariencia
contra toda lógica, a corto plazo puede ésta, de alguna manera, ser
sensible a razonamientos, a garantías reiteradas y al hecho de llevar a
cabo nuevas exploraciones o exámenes adicionales.
* Trastorno de somatización
* Trastorno somatomorfo indiferenciado
* Trastorno hipocondríaco
* Disfunción vegetativa somatomorfa
- del corazón y sistema cardiovascular
- del tracto gastrointestinal alto
- del tracto gastrointestinal bajo
- del sistema respiratorio
- del sistema urogenital
- otra disfunción vegetativa somatomorfa
* Trastorno del dolor persistente somatomorfo
* Otro trastorno somatomorfo
* Trastorno somatomorfo sin especificación
GRADO I - Trastornos ligados intensamente a situaciones cotidianas con
síntomas que requieren tratamiento farmacológico o psicoterapéutico de
poca significación.
La eficiencia social del sujeto es normal: trabaja, tiene relaciones
normales o discretamente patológicas con sus semejantes, está bien
adaptado a su entorno.
La autonomía intelectual es total para los actos de la vida
cotidiana; no existe dependencia anormal con referencia a otros.
GRADO II - Trastornos que afectan ligeramente las relaciones con el
conflicto generador y que a pesar de los tratamientos adecuados, persisten
los síntomas, no logrando una remisión total.
La eficiencia social es satisfactoria o relativamente satisfactoria;
el paciente puede ejercer una actividad profesional, su integración con el
entorno es correcta.
Tiene autonomía para los actos de la vida cotidiana; la dependencia
de otras personas, si existe, no tiene un carácter muy patológico.
GRADO III - Alteraciones que requieren tratamiento más intensivo, no
lográndose una compensación total a pesar de la utilización de medios
farmacológicos, biológicos o psicoterapéuticos adecuados.
La eficiencia social está comprometida en diversos grados; en los
casos más graves, el sujeto no es apto más que para un trabajo muy simple
o estereotipado.
El paciente, pese a todo, conserva su autonomía con ayudas parciales
de su entorno; las relaciones con sus semejantes están perturbadas.
GRADO IV - Presentan trastornos cuyos fenómenos regresivos lo tornan
dependiente de una asistencia permanente por terceros, no retrocediendo
los trastornos a pesar de haber sido utilizados todos los tratamientos
disponibles.
La comunicación es posible o está comprometida.
La eficiencia social está alterada, no puede ejercer ninguna
profesión.
El paciente sólo tiene una autonomía reducida; como mínimo debe ser
vigilado y ayudado en su vida cotidiana; sus relaciones con los semejantes
están muy perturbadas o son muy patológicas.
VALORACIÓN DEL MENOSCABO SEGÚN LA EVOLUCIÓN
GRADO I < a 15%
GRADO II 16 a 30%
GRADO III 31 a 60%
GRADO IV > a 61%
NOTA: La enfermedad se debe haber mantenido en actividad sin intervalos
asintomáticos durante los dos últimos años para el Grado III, y durante
los últimos cuatro años para el Grado IV, a pesar de las terapéuticas
instituidas.
En todos los casos, esta continuidad morbosa debe estar certificada con
una documentación médica periódica y explícita en los aspectos
diagnósticos, terapéuticos y evolutivos.
GRADO I - Trastornos ligados intensamente a situaciones cotidianas con
síntomas que requieren tratamiento farmacológico o psicoterapéutico de
poca significación.
La eficiencia social del sujeto es normal: trabaja, tiene relaciones
normales o discretamente patológicas con sus semejantes, está bien
adaptado a su entorno.
La autonomía intelectual es total para los actos de la vida
cotidiana; no existe dependencia anormal con referencia a otros.
GRADO II - Trastornos que afectan ligeramente las relaciones con el
conflicto generador y que a pesar de los tratamientos adecuados, persisten
los síntomas, no logrando una remisión total.
La eficiencia social es satisfactoria o relativamente satisfactoria;
el paciente puede ejercer una actividad profesional, su integración con el
entorno es correcta.
Tiene autonomía para los actos de la vida cotidiana; la dependencia
de otras personas, si existe, no tiene un carácter muy patológico.
GRADO III - Alteraciones que requieren tratamiento más intensivo, no
lográndose una compensación total a pesar de la utilización de medios
farmacológicos, biológicos o psicoterapéuticos adecuados.
La eficiencia social está comprometida en diversos grados; en los
casos más graves, el sujeto no es apto más que para un trabajo muy simple
o estereotipado.
El paciente, pese a todo, conserva su autonomía con ayudas parciales
de su entorno; las relaciones con sus semejantes están perturbadas.
GRADO IV - Presentan trastornos cuyos fenómenos regresivos lo tornan
dependiente de una asistencia permanente por terceros, no retrocediendo
los trastornos a pesar de haber sido utilizados todos los tratamientos
disponibles.
La comunicación es posible o está comprometida.
La eficiencia social está alterada, no puede ejercer ninguna
profesión.
El paciente sólo tiene una autonomía reducida; como mínimo debe ser
vigilado y ayudado en su vida cotidiana; sus relaciones con los semejantes
están muy perturbadas o son muy patológicas.
VALORACIÓN DEL MENOSCABO SEGÚN LA EVOLUCIÓN
GRADO I < a 15%
GRADO II 16 a 30%
GRADO III 31 a 60%
GRADO IV > a 61%
NOTA: La enfermedad se debe haber mantenido en actividad sin intervalos
asintomáticos durante los dos últimos años para el Grado III, y durante
los últimos cuatro años para el Grado IV, a pesar de las terapéuticas
instituidas.
En todos los casos, esta continuidad morbosa debe estar certificada con
una documentación médica periódica y explícita en los aspectos
diagnósticos, terapéuticos y evolutivos.
E) TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO
ASOCIADO A DISFUNCIONES FISIOLÓGICAS
E.1) Trastornos de la Conducta Alimentaria
En estos trastornos se agrupan dos síndromes importantes y claramente
delimitados: la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa, además de otros
trastornos bulímicos menos específicos y de la obesidad, relacionados con
alteraciones psicológicas. Así mismo incluye una breve descripción de los
vómitos que acompañan a trastornos psicológicos.
* Anorexia nerviosa
* Anorexia nerviosa atípica
* Bulimia nerviosa
* Bulimia nerviosa atípica
F) TRASTORNOS MENTALES O DEL COMPORTAMIENTO EN
EL PUERPERIO NO CLASIFICADOS EN OTRO LUGAR
Se clasifican aquí sólo los trastornos mentales en el puerperio (con
comienzo en las seis semanas posteriores al parto) y que no están
clasificados en otras secciones del Baremo.
Por lo general se clasifican según el tipo de trastorno mental
(generalmente del humor o enfermedades mentales y del sistema nervioso
complicadas con el puerperio).
* Trastorno mental leve asociado con el puerperio
- depresión post natal
- depresión post parto
* Trastorno mental grave asociado con el puerperio
- psicosis puerperal
* Otro trastorno mental en el puerperio no especificado
GRADO I - Cuando los trastornos son tratados adecuadamente, se obtiene una
remisión total; es poco incapacitante.
La eficiencia social del sujeto es normal: trabaja, tiene relaciones
normales o discretamente patológicas con sus semejantes, está bien
adaptado a su entorno.
Su autonomía intelectual es total para los actos de la vida
cotidiana, para sí mismo y para gestionar sus asuntos.
GRADO II - Presenta descompensaciones esporádicas a pesar de los
tratamientos. Las anomalías puestas de manifiesto por la exploración
(actitud, comportamiento), si existen, son leves.
La eficiencia social es relativamente satisfactoria; el paciente
puede ejercer una actividad profesional; su integración con el entorno es
aceptable.
La autonomía para la vida cotidiana es adecuada; la dependencia de
otras personas, si existe, no reviste un carácter muy patológico.
GRADO III - Presenta descompensaciones frecuentes a pesar del tratamiento
adecuado. La anamnesis y la exploración permiten sospechar a menudo,
anomalías más o menos patentes del comportamiento, la actitud, la
expresión; las relaciones con la realidad siguen siendo satisfactorias.
La eficiencia social está comprometida en diversos grados.
En los casos más graves, el sujeto no es apto más que para un trabajo
muy simple.
El paciente conserva, pese a todo, su autonomía con ayudas parciales
de su entorno; las relaciones con sus semejantes están muy perturbadas.
GRADO IV - Presenta descompensaciones sin intervalos libres. Los síntomas
son graves: ideas delirantes, depresión, apragmatismo, trastornos del
juicio.
La comunicación está muy comprometida. Las relaciones con la realidad
están muy perturbadas.
La eficiencia intelectual se halla alterada. La relación social es
nula, no puede ejercer ninguna profesión.
El paciente sólo dispone de una autonomía reducida o incluso puede
perder toda su autonomía. Las relaciones con sus semejantes están
perturbadas o son muy patológicas.
VALORACIÓN DEL MENOSCABO SEGÚN LA EVOLUCIÓN
GRADO I < a 15%
GRADO II 16 a 30%
GRADO III 31 a 60%
GRADO IV > a 61%
NOTA: La enfermedad se debe haber mantenido en actividad sin intervalos
asintomáticos durante los dos últimos años para el Grado III, y durante
los últimos cuatro años para el Grado IV, a pesar de las terapéuticas
instituidas.
En todos los casos, esta continuidad morbosa debe estar certificada con
una documentación médica periódica y explícita en los aspectos
diagnósticos, terapéuticos y evolutivos.
G) TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Y DEL COMPORTAMIENTO EN ADULTOS
Comprende una diversidad de afecciones y rasgos conductuales
significativos, que tienden a ser persistentes y que parecen ser la
expresión del estilo de vida característico de la persona y de su modo de
relacionarse consigo mismo y con los demás.
Representan desviaciones extremas o significativas con respecto a la forma
en que el individuo promedio de una cultura dada percibe, piensa, siente y
especialmente se relaciona con los demás.
Se asocian frecuentemente, pero no siempre, con diversos grados de
aflicción subjetiva y de deterioro de la actuación social.
G.1) Trastornos Específicos de la Personalidad
Son alteraciones graves de la personalidad y de las tendencias
conductuales de la persona, que no proceden directamente de enfermedades,
daños u otros trastornos del cerebro, ni de otro trastorno psiquiátrico.
Habitualmente afectan varias áreas de la personalidad.
G.1.1) Trastornos Paranoides de la Personalidad
Caracterizados por sensibilidad excesiva de los reveses, incapacidad para
olvidar ofensas, suspicacia y tendencia a distorsionar experiencias, mal
interpretando las acciones neutras y amistosas de los demás como si fueran
hostiles o despreciativas.
Hay un sentido agresivo y tenaz de los derechos personales.
Personalidad:
* Expansivo Paranoide
* Fanática
* Paranoide
* Querellante
* Sensitivo Paranoide
G.1.2) Trastorno Esquizoide de la Personalidad
Se caracteriza por apartarse de los contactos afectivos, sociales y demás,
con preferencia por las fantasías, las actividades solitarias y la
introspección.
G.1.3) Trastorno Asocial de la Personalidad
Caracterizado por descuido de las obligaciones sociales y endurecimiento
de los sentimientos hacia los demás.
Hay disparidad entre el comportamiento de la persona y las normas
sociales.
La conducta no se modifica a través de la experiencia adversa. Baja
tolerancia a las frustraciones. Hay tendencia a culpar a los demás.
Personalidad:
* Amoral
* Antisocial
* Asocial
* Psicopática
* Sociopática
G.1.4) Trastorno de la Personalidad Emocionalmente Inestable
Presentan tendencia a actuar impulsivamente sin considerar las
consecuencias. El humor es impredecible y caprichoso. Son probables los
arrebatos emocionales con incapacidad para controlar las explosiones
conductuales.
Tendencia al comportamiento pendenciero y generar conflictos con los
demás.
Se pueden distinguir dos tipos:
1) el impulsivo que presenta inestabilidad emocional y falta de
control de los impulsos
2) el limítrofe que además presenta perturbación de la autoimagen, de
las aspiraciones y de las preferencias íntimas. Relaciones
interpersonales intensas e inestables, y por tendencia al
comportamiento destructivo.
Personalidad:
* Agresiva
* Explosiva
El trastorno límite de la personalidad por su gravedad puede
corresponderse con un 60% de menoscabo.
G.1.5) Trastorno Histriónico de la Personalidad
Caracterizado por una afectividad superficial y lábil, dramatización de sí
mismo, teatralidad, expresión exagerada de las emociones, sugestibilidad,
egocentrismo, falta de consideración por los demás, demanda continua de
aprecio, estímulo y atención y facilidad para sentirse herido.
Personalidad:
* Histérica
* Psicoinfantil
G.1.6) Trastorno Anancástico de la Personalidad
La personalidad se caracteriza por sentimientos de duda, meticulosidad,
verificación y preocupación por los detalles, terquedad, precaución y
rigidez excesiva.
Puede haber pensamientos o impulsos insistentes y rechazados.
Personalidad:
* Compulsiva
* Obsesiva
* Obsesivo - Compulsiva
G.1.7) Trastorno de la Personalidad Ansiosa (Evasiva - Elusiva)
Caracterizada por sentimiento de tensión y aprehensión, inseguridad e
inferioridad.
Hay un anhelo permanente por gustar y ser aceptado, una hipersensibilidad
al rechazo y a la crítica.
G.1.8) Trastorno de la Personalidad Dependiente
Se caracteriza por dependencia pasiva prevalente de otras personas para
tomar decisiones en la vida, tanto las importantes como las menores.
Temor al abandono, sentimiento de desamparo y de incompetencia.
La falta de vitalidad puede hacerse evidente en la esfera emocional o
intelectual.
G.1.9) Otros Trastornos Específicos de la Personalidad
Personalidad:
* Excéntrica
* Inmadura
* Narcisista
* Pasivo - Agresiva
* Psiconeurótica
* Tipo Inestable
GRADO I - Comprende los siguientes trastornos de la Personalidad:
personalidad ansiosa, dependiente, anancástica, histriónica, esquizoide y
otros trastornos, en los cuales la eficiencia social del sujeto es
adecuada, trabaja, tiene relaciones normales o discretamente patológicas
con sus semejantes, adaptado a su entorno.
GRADO II - Incluye los trastornos de personalidad paranoide, trastorno
asocial de la personalidad y la personalidad emocionalmente inestable. La
eficiencia social del sujeto es relativamente satisfactoria; puede ejercer
una actividad laboral; es autónomo para los actos de la vida cotidiana;
tiene capacidad para el manejo de sí mismo; la dependencia con otras
personas, si existe, no reviste un carácter patológico.
VALORACIÓN DEL MENOSCABO
GRADO I < a 15%
GRADO II 16 a 40%
RETARDOS MENTALES, TRASTORNO DEL DESARROLLO, DEL COMPORTAMIENTO Y DE LAS
EMOCIONES
Son trastornos definidos por la presencia de un desarrollo mental
incompleto o detenido, caracterizado principalmente por el déficit de las
funciones cognoscitivas, las del lenguaje, las motrices y la
socialización.
Estos trastornos pueden acompañarse por cualquier otro trastorno sensitivo
o mental.
El comportamiento de adaptación abarca diversos niveles de déficit, que
pueden ser mínimos o incluso estar ausentes en individuos con trastornos
leves.
Puede recurrirse a un cuarto carácter para especificar el deterioro
comportamental presente, siempre que no sea debido a un trastorno
concomitante:
* Sin deterioro del comportamiento o con deterioro mínimo
* Con deterioro del comportamiento importante que requiere atención o
tratamiento
* Con otro deterioro del comportamiento
* Con deterioro del comportamiento sin especificación
1- TRASTORNO DEL DESARROLLO, DEL HABLA Y DEL LENGUAJE
a) Trastorno de la pronunciación
b) Trastorno en la expresión del lenguaje
c) Trastorno en la comprensión del lenguaje
d) Afasia adquirida con epilepsia (Síndrome de Landon-Kleffner)
e) Otros trastornos específicos del desarrollo del habla y del
lenguaje
f) Trastornos del desarrollo del habla y del lenguaje sin
especificación
2- TRASTORNOS ESPECÍFICOS DEL DESARROLLO DEL APRENDIZAJE ESCOLAR
a) Trastorno específico de la lectura
b) Trastorno específico de la ortografía
c) Trastorno específico del cálculo
d) Trastorno mixto del desarrollo del aprendizaje escolar
e) Otros trastornos específicos del desarrollo del aprendizaje escolar
f) Trastorno del desarrollo del aprendizaje escolar sin especificación
3- TRASTORNO ESPECÍFICO DEL DESARROLLO PSICOMOTOR
4- TRASTORNO ESPECÍFICO DEL DESARROLLO MIXTO
5- TRASTORNO GENERALIZADO DEL DESARROLLO
a) Autismo infantil
b) Autismo atípico
c) Síndrome de Rett
d) Otro trastorno desintegrativo de la infancia (similar al Rett -
comienza más tarde)
e) Trastorno hipercinético con retraso mental y movimientos
estereotipados
f) Síndrome de Aspergen
g) Otros trastornos generalizados del desarrollo
h) Trastornos generalizados del desarrollo sin especificación
6- OTROS TRASTORNOS DEL DESARROLLO PSICOLÓGICO (AGENESIA DEL
DESARROLLO)
7- TRASTORNOS PSICOLÓGICOS DEL DESARROLLO PSICOLÓGICO SIN
ESPECIFICACIÓN
8- TRASTORNOS HIPERCINÉTICOS
a) Trastornos de la actividad y de la atención
b) Trastorno hipercinético disocial
c) Trastorno hipercinético sin especificidad
9- TRASTORNOS DISOCIALES
a) Trastorno disocial limitado al contexto familiar
b) Trastorno disocial en niños no socializados
c) Trastorno disocial en niños socializados
d) Trastorno disocial desafiante y oposicionista
e) Otros trastornos disociales
10- TRASTORNOS DISOCIALES Y DE LAS EMOCIONES MIXTOS
a) Trastorno disocial depresivo
b) Otros trastornos disociales y de las emociones mixtas
11- TRASTORNOS DE LAS EMOCIONES DE COMIENZO ESPECÍFICO EN LA INFANCIA
a) Trastorno de ansiedad de separación en la infancia
b) Trastorno de ansiedad fóbica en la infancia
c) Trastorno de hipersensibilidad en la infancia
d) Trastorno de rivalidad entre hermanos
12- TRASTORNOS BIPOLARES
13- TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO SOCIAL DE COMIENZO HABITUAL EN LA
INFANCIA Y ADOLESCENCIA
a) Mutismo selectivo
b) Trastorno de vinculación reactiva
c) Trastorno de vinculación desinhibido
14- TRASTORNOS DE TICS
a) Trastornos de tics transitorios
b) Trastornos de tics crónicos
c) Trastornos de tics múltiple (Síndrome de Gilles de la Tourette)
15- OTROS TRASTORNOS DE LAS EMOCIONES Y DEL COMPORTAMIENTO
a) Enuresis no orgánico
b) Encopresis no orgánica
c) Trastornos de conducta alimentaria
d) Trastorno de estereotipias motrices
e) Tartamudez
f) Farfullez
Para una correcta evaluación se han considerado rasgos relativos a las
diversas áreas: lenguaje, psicomotricidad, aprendizaje, autonomía, nivel
intelectual, comportamiento y control de impulsos, emociones, pensamiento,
relación interpersonal, alteraciones neurológicas y otras.
La necesidad de asistencia de otra persona vendrá condicionada por el
grado de autonomía personal adquirida para las actividades de la vida
diaria.
GRADO I
Lenguaje
* Dificultades leves en la pronunciación del lenguaje
* Leve retraso en la adquisición del lenguaje
Psicomotricidad
* Dificultades psicomotrices leves
* Puede tener retraso leve en la adquisición de las funciones motrices
* Hiperactividad leve
Aprendizaje
* Acceso a la lectoescritura
* Acceso al cálculo y razonamiento
* Concurre a escuela común con repeticiones (retraso escolar)
* Pueden requerir apoyo para terminar primaria
Autonomía
* Logran independencia completa para el cuidado de su persona
Nivel intelectual
* 70 - 85
Comportamiento y Control de impulsos
* Dificultad leve en el control de impulsos
* Alteraciones mínimas o ausentes en el comportamiento
Emociones
* Síntomas depresivos leves o ausentes
Pensamiento
* Pensamiento concreto
* Dificultades leves en la capacidad de abstracción
Relación lnterpersonal
* Integrado socialmente
Alteraciones neurológicas y otras
* No presenta alteraciones neurológicas evidenciables
GRADO II
Lenguaje
* Adquisición tardía del lenguaje
* Presenta un descenso en la capacidad de expresión del lenguaje
* Alcanzan la capacidad de expresarse en actividades cotidianas
Psicomotricidad
* Retraso moderado en la adquisición de las funciones motrices
* Dificultades psicomotrices moderadas
* Hiperactividad moderada
Aprendizaje
* Dificultades en las actividades escolares
* Pueden presentar trastornos específicos de la lectoescritura
* Requieren educación y apoyo especiales
* Dificultades en acceder a la lectoescritura
Autonomía
* La mayoría logra alcanzar independencia en el cuidado personal
básico (comer, lavarse, vestirse, control de esfínteres)
* Independencia para actividades domésticas
* Pueden desempeñar trabajos que requieren habilidad de tipo práctico
* Dificultad para hacer frente a las demandas del matrimonio y cuidado
de los hijos
Nivel intelectual
* 50 - 69
Comportamiento y control de impulsos
* Dificultades moderadas en el control de impulsos
* Conductas heteroagresivas leves
Emociones
* Síntomas depresivos moderados
* Fobias sociales o escolares
* Ansiedad de separación crónica
* Síntomas obsesivos o compulsivos marcados
Pensamiento
* Pensamiento concreto, pobre
* Escasa capacidad de abstracción
Relación interpersonal
* Logran integrarse con apoyo
* Dificultad para integrarse con niños de su edad
* Dificultad para integrarse a las costumbres y expectativas de la
propia cultura
* Dificultad para aceptar normas y límites esperados para la edad
Alteraciones neurológicas y otras
* Epilepsias leves
* Enfermedades crónicas con repercusión en la actividad (asma, ORL,
etc.)
* Déficits sensoriales leves agregados (disminución de la visión,
audición, etc.)
GRADO III
Lenguaje
* Retraso franco en el desarrollo de la comprensión y expresión del
lenguaje
* Dificultades variables en la expresión del lenguaje
* Pueden responder a órdenes sencillas
Psicomotricidad
* Retraso claro en la adquisición de las funciones motrices
* Dificultades psicomotrices importantes
* Pueden presentar estereotipias motrices
* Hiperactividad severa
Aprendizaje
* Los progresos escolares son limitados
* Pueden aprender lo esencial para la lectura, escritura y cálculo
* Funcionamiento deficitario con aprendizaje lento y rendimientos
bajos
Autonomía
* Dificultades en las capacidades del cuidado personal, pueden
requerir supervisión permanente (comer, lavarse, vestirse, control
de esfínteres)
* Requieren supervisión para realizar tareas domésticas
* No se desplazan en forma autónoma fuera de la casa
Nivel intelectual
* 35 - 49
Comportamiento y control de Impulsos
* Impulsividad marcada
* Conductas heteroagresivas moderadas
* Conductas autoagresivas (exposición a peligros, accidentes
reiterados)
Emociones
* Oscilaciones marcadas en el humor
* Síntomas depresivos severos
* Inhibición severa (mutismo selectivo)
* Fobias sociales o escolares sin tratamiento
* Ansiedad de separación crónica sin tratamiento
* Síntomas obsesivos o compulsivos invalidantes
Pensamiento
* Nula capacidad de abstracción
* Pensamiento poco integrado
Relación interpersonal
* Dificultades importantes para integrarse con niños de su edad
* Logran relacionarse con los demás en actividades muy simples
* Pueden presentar aislamiento moderado o conductas del espectro
autista (alteraciones en la interacción social)
Alteraciones neurológicas y otras
* Epilepsia
* Déficits neurológicos
* Alteraciones somáticas agregadas (cardiovasculares,
osteoarticulares, endócrinas, nefrológicas, etc.)
* Trastornos generalizados del desarrollo no especificados
* Trastornos generalizados del desarrollo tipo Asperguer
* Déficits sensoriales agregados (disminución de la audición, visión,
etc.)
GRADO IV
Lenguaje
* Puede haber ausencia de lenguaje expresivo
* Dificultades severas del lenguaje expresivo
* No uso del lenguaje como medio de comunicación
* Afasia adquirida con epilepsia
Psicomotricidad
* Marcado déficit motor
* Hiperactividad extrema (deambulación permanente)
* Estereotipias motrices importantes
* Presencia de otros movimientos anormales
Aprendizaje
* Aprendizaje casi nulo
* No progreso escolar
* No acceso a la lectoescritura
* No realizan cálculo sencillo
Autonomía
* No adquieren la capacidad del cuidado personal, necesitan
supervisión permanente
* No consiguen una vida independiente en la edad adulta
Nivel intelectual
* 20 - 34
Comportamiento y control de Impulsos
* No control de impulsos
* Conducta de autoagresividad de difícil control
* Heteroagresividad severa
Emociones
* Cuadros reactivos de la vinculación de tipo inhibido o desinhibido
Pensamiento
* Convicción delirante crónicamente presente
* Delirios crónicamente presentes
Relación interpersonal
* No tienen capacidad para relacionarse socialmente. Niños no
socializados
* Aislamiento gran parte del tiempo, conductas autísticas claras
Alteraciones neurológicas y otras
* Déficits múltiples (hipoacusias marcadas, ceguera)
* Anomalías neurológicas (parálisis cerebral, epilepsias de difícil
control, encefalopatías graves, etc.)
* Alteraciones congénitas (malformaciones, microcefalia, hidrocefalia.
Anomalías del SNC, etc.)
* Alteraciones cromosómicas (síndrome de Down, síndrome X frágil con
sintomatología severa, Turner, Klinefelter, etc.)
* Metabolopatías con retardo mental severo
* Trastornos profundos del desarrollo de tipo acústico, síndrome de
Rett o desintegrativo progresivo
VALORACIÓN DEL RETARDO MENTAL Y DE LOS TRASTORNOS DEL DESARROLLO, DEL
COMPORTAMIENTO Y DE LAS EMOCIONES
GRADO I < a 2%
GRADO II 26 a 40%
GRADO III 41 a 65%
GRADO IV > a 66%
SISTEMA NERVIOSO
I. INTRODUCCION
Este capítulo proporciona la metodología para evaluar los impedimentos del
sistema nervioso.
Para la valoración de las discapacidades derivadas de deficiencias motoras
y sensitivas se han seguido las pautas propuestas por la American Medical
Association (Guides to the Evaluation of Permanent Impairment, 4ª edición,
Junio 1993).
La valoración del menoscabo que una enfermedad del sistema nervioso
produzca en la capacidad de trabajo, será evaluada luego que se hayan
aplicado las correspondientes medidas terapéuticas (medicamentosas,
quirúrgicas, rehabilitación); o después de un tiempo de ocurrido él o los
episodios agudos.
El estudio del menoscabo debe tener una concordancia entre los síntomas
clínicos, los estudios de laboratorio o funcionales. Para ello deberá
contarse con los informes de los médicos tratantes e informes de la
asistencia recibida en Instituciones del sistema de salud, los
correspondientes exámenes de laboratorio y funcionales pertinentes, así
como los resultados de los estudios anátomo patológicos, si ellos se han
realizado.
Todo ello deberá ser tenido en cuenta en la evaluación final, por parte de
él o los médicos peritos actuantes.
Los criterios de discapacidad se definen en virtud de las restricciones o
limitaciones que las deficiencias imponen a la capacidad del paciente para
llevar a cabo actividades de la vida diaria, y no en función de
diagnósticos específicos.
II. CONSIDERACIONES GENERALES
II.1 Debe evaluarse la discapacidad cuando el cuadro clínico pueda
considerarse estable. Sólo podrán ser objeto de valoración las
alteraciones crónicas que no respondan al tratamiento de la afección
neurológica ni al de la enfermedad causante de la misma, o después de un
tratamiento médico y de rehabilitación de por lo menos 6 (seis) meses. No
serán valorables aquellas situaciones en las que no se hayan ensayado
todas las medidas terapéuticas oportunas.
II.2 El neurólogo solo debe baremar la enfermedad neurológica o sus
secuelas. Ej.: accidente cerebral. La enfermedad de fondo que determina
esta secuela no debe ser baremada por el neurólogo.
II.3 Si el paciente presenta deficiencias que afectan a varias partes del
sistema nervioso, como el cerebro, la médula espinal y los nervios
periféricos, deben realizarse evaluaciones independientes de cada una de
ellas y combinar los porcentajes de discapacidad resultantes.
II.4 Algunas enfermedades evolucionan de modo episódico, en crisis
transitorias. En estas situaciones, será necesario tener en cuenta el
número de episodios y la duración de los mismos para la asignación del
grado de discapacidad.
II.5 En esta sección deben valorarse los menoscabos producidos por
impedimentos de origen tumoral.
Esta sección se divide en:
1. Sistema Nervioso Central
* Cerebro - Cerebelo - Tronco Cerebral
* Pares craneanos
* Médula espinal
2. Sistema Nervioso Periférico
1. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
A) ENCÉFALO
Los impedimentos cerebrales pueden tener su origen en el Cerebro, Cerebelo
y Tronco Cerebral. Las causas pueden ser vasculares, traumáticas,
degenerativas, tumorales, bioeléctricas, metabólicas, autoinmunes, etc.
Las deficiencias que derivan con mayor frecuencia de anomalías encefálicas
son:
1. Alteraciones del estado mental y de la función integradora
2. Alteraciones emocionales o conductuales
3. Disfunción de la comunicación - disartria o afasia
4. Disfunciones de la conciencia
5. Trastornos de la alerta y del sueño
6. Trastornos neurológicos episódicos
7. Disfunciones sensitivas, motoras y trastornos del movimiento
Al existir más de un tipo de alteraciones cerebrales, los porcentajes de
menoscabo se suman en forma combinada.
1. - 2. Alteraciones del Estado Mental y de la Función Integradora -
Alteraciones Emocionales o Conductuales
Son fundamentalmente producidas por daño orgánico cerebral con
alteraciones de la orientación, comprensión, memoria y comportamiento.
La discapacidad derivada de estas anomalías se valorará de acuerdo a los
criterios definidos en el capítulo de Trastornos Mentales.
3. - Disfunciones de la Comunicación - Disartria o Afasia
La afasia es un trastorno del lenguaje, como forma de la función simbólica
que puede afectar tanto a la expresión como a la compresión verbal o
gráfica (lecto-escritura).
La disartria son alteraciones del habla debido a trastornos del control
neuromuscular de los mecanismos de expresión del lenguaje. La lesión puede
estar a nivel de SNC, SNP o en el propio músculo.
La discapacidad producida por disfunción de la comunicación se valorará de
acuerdo a tabla N° 1 y después de transcurridos 6 meses de instaurado el
cuadro durante los cuales se realizaran los tratamientos de rehabilitación
correspondientes.
TABLA 1
CRITERIOS PARA LA ASIGNACIÓN DEL GRADO DE DISCAPACIDAD DE LAS DISFUNCIONES
DE LA COMUNICACIÓN
Clase I < a 25%
Limitación LEVE
* Expresión: mínimo deterioro observable en el habla (anomias, trastornos
articulatorios, hipofonía).
* Comprensión: dificultad de comprensión leve.
* Escritura: puede estar deformada pero es legible. Presenta errores
gramaticales.
* Lectura: dificultad leve en la comprensión de textos complejos.
Clase II 26 - 50%
Limitación MODERADA
* Expresión: lenguaje con disminución de la fluidez, limitación moderada
de la forma de expresión. Puede presentar anomias, trastornos
articulatorios, hipofonía.
* Comprensión: no cumple órdenes de 3 items.
* Escritura: palabras mal estructuradas, micrografía moderada.
* Lectura: comprende parcialmente lo que lee.
Clase III 51 - 65%
Limitación SEVERA
* Expresión: comunicación muy dificultosa. Emite palabras aisladas,
monosílabos, lenguaje poco comprensible, severos trastornos
articulatorios, hipofonía severa.
* Comprensión: no cumple órdenes de 2 items.
* Escritura: frases con alteraciones de tipo afásico. Micrografía más
severa.
* Lectura: igual a clase II pero de mayor severidad.
Clase IV > 66%
Limitación GRAVE
* Expresión: estereotipia verbales, mutismo o hipofonia severa, con
lenguaje incomprensible.
* Comprensión: no cumple órdenes simples.
* Escritura: igual a clase III pero de mayor severidad.
* Lectura: no comprende cuando lee.
4. Disfunciones de la Conciencia
Serán objeto de valoración las alteraciones del nivel de conciencia:
estupor.
Se considerará la alteración de la conciencia, como crónica, cuando su
evolución sea superior a 1 (un) meses, durante los cuales se realizaron
los tratamientos pertinentes.
La evaluación de la discapacidad originada por estos trastornos se
realizará de acuerdo a la Tabla 2.
No se considerarán las alteraciones del contenido de la conciencia como
delirio, demencia y psicosis, las que serán valoradas según lo establecido
en el capítulo de Trastornos Mentales.
5. Trastornos de la Alerta y el Sueño
Entre los trastornos de la alerta y el sueño, serán objeto de valoración
las Hipersomnias, apneas del sueño, narcolepsias, etc.. Este trastorno
deberá haber sido comprobado mediante pruebas objetivas (polisomnografía)
y requerirá que el trastorno sea crónico y no responda al tratamiento,
luego de 6 (seis) meses de instaurada una terapia adecuada.
La evaluación de la discapacidad originada por este trastorno se realizará
de acuerdo a los criterios de la Tabla 2.
6. Trastornos Neurológicos Episódicos
Epilepsia
El diagnóstico y tipificación de la epilepsia se efectúa en virtud de
datos clínicos y EEG.
Es una enfermedad primaria o secundaria que habitualmente se controla con
tratamiento adecuado, y no limita las actividades del sujeto. Pueden
aparecer crisis comiciales por indisciplina terapéutica, interacciones
farmacológicas o por la aparición de enfermedades intercurrentes. En casos
poco frecuentes los pacientes pueden permanecer con crisis repetidas a
pesar del tratamiento correcto.
Sólo serán objeto de valoración este último grupo de pacientes y siempre
que hayan permanecido con crisis frecuentes en más de 1 (un) año.
No es necesaria la dosificación en sangre de drogas antiepilépticas para
saber si está correctamente tratado y controlado.
La discapacidad producida dependerá del número y tipo de crisis. Las
crisis generalizadas tipo ausencias y las parciales simples son menos
discapacitantes que las restantes crisis generalizadas (tónicas,
tónico-clónicas y atónicas) y que las crisis parciales complejas.
Existe incapacidad cuando hay una epilepsia refractaria o se asocia
parálisis cerebral, retardo mental, tumores, etc.
Para considerar la incapacidad por epilepsia debe correlacionarse la
enfermedad con el puesto de trabajo.
La evaluación de la discapacidad originada por epilepsias, se realizará de
acuerdo a los criterios de la Tabla 2.
TABLA 2
TRASTORNOS NEUROLÓGICOS EPISÓDICOS (MENOSCABO GLOBAL)
Porcentaje máximo
Interferencia leve en las actividades de la vida laboral 35%
Interferencia moderada en las actividades de la vida laboral 50%
Interferencia severa en las actividades de la vida laboral 100%
Se necesita supervisión permanente.
VÉRTIGOS
Se consideraran en el capítulo de trastornos del equilibrio de ORL.
TABLA 3
CRITERIOS PARA LA ASIGNACIÓN DEL GRADO DE DISCAPACIDAD EN ALTERACIONES
CRÓNICAS DEL SUEÑO
CLASE I < a 25%
* Paciente con alteración episódica sueño, correctamente tratado.
* Presenta menos de un episodio mensual.
* La interferencia con actividad de la vida diaria o laboral es leve.
CLASE II 26 a 40%
* Paciente con alteración episódica del sueño correctamente tratado.
Presenta dos (2) episodios mensuales, que deberán tener la siguiente
característica: los episodios, se presentan de modo continuado o
intermitente, con una duración superior a 4 (cuatro) horas diurnas por
día.
* La interferencia con actividades de la vida diaria o laboral es moderada
CLASE III 41 a 65%
* Paciente con alteración episódica del sueño correctamente tratado.
* Presenta tres o más episodios mensuales que deberán tener la siguiente
característica: los episodios, se presentan de modo continuado o
intermitente, con una duración superior a 4 (cuatro) horas diurnas por
día.
* Interferencia importante en actividades de la vida diaria y laboral
CLASE IV > a 66%
* Paciente con alteración episódica del sueño correctamente tratado.
* Presenta varios episodios por mes.
* El grado de discapacidad es severo y depende de otra persona para
realizar actividades de autocuidado.
7. Alteraciones Motoras y Sensoriales
Las alteraciones motoras, aún sin paresia o debilidad, pueden afectar a
las actividades de la vida diaria, causando una discapacidad permanente.
Entre ellas figuran las siguientes:
a) movimientos involuntarios, como temblores, corea, atetosis y
hemibalismo
b) alteraciones del tono y la postura
c) diversas formas de limitación de los movimientos voluntarios como
parkinsonismo
d) deficiencia de movimientos asociados a lesión cerebelosa.
e) alteraciones de la marcha.
f) hemiparesia, hemiplejia, síndrome piramidal etc.
La evaluación de las deficiencias sensitivas y motoras, debido a
trastornos del Sistema Nervioso Central, debe documentarse en función de
cómo afectan a la capacidad del paciente para realizar las actividades de
la vida diaria y laboral. Dichas alteraciones se valorarán siguiendo los
criterios descriptos en las Tablas 4 y 5.
TABLA 4
CRITERIOS DE VALORACIÓN DE DISCAPACIDAD POR ALTERACIÓN DE
LOS MIEMBROS INFERIORES, BIPEDESTACION Y LA MARCHA
CLASE I < a 20%
El paciente puede levantarse a la posición en bipedestación y caminar,
pero tiene dificultad con las elevaciones, desniveles, escaleras, sillas
profundas y para caminar largas distancias.
Potencia muscular a favor de la gravedad completando el arco.
CLASE II 21 a 35%
El paciente puede levantarse a la posición en bipedestación y caminar con
dificultad y sin ayuda, en las superficies a nivel.
Potencia funcional a favor de la gravedad sin completar el arco.
CLASE III 36 a 50%
El paciente puede levantarse a la posición en bipedestación y mantenerla
con dificultad. No logra la estática o la marcha solo o lo hace con gran
dificultad.
CLASE IV 51 a 66%
El paciente no se puede levantar sin la ayuda de otra persona, estando en
silla de rueda o postrado en cama.
Utilización de Extremidades Superiores
Las actividades básicas de la vida diaria dependen de la destreza en el
uso de las extremidades superiores.
- Cuando se afecta una sola extremidad, se aplican los criterios que
se describen en la Tabla 5
- Cuando están afectadas ambas extremidades, pero existe clara
diferencia en la capacidad conservada entre ellas, se valorarán por
separado (Tabla 5) combinándose entre sí estos valores.
- Los porcentajes asignados a la extremidad superior, figuran en
términos de extremidad dominante este valor debería ser reducido en
un 5% si el menoscabo valorado se trata de miembro superior no
dominante.
- Cuando están afectados una extremidad inferior y otra superior se
valoraran por separado combinando entre si los valores hallados para
cada una (Tabla 4 y 5).
TABLA 5
CRITERIOS PARA LA EVALUACIÓN DE LA DISCAPACIDAD POR ALTERACIÓN DE UNA
EXTREMIDAD SUPERIOR
CLASE I 20 a 30 %
El paciente no tiene destreza en los dedos, puede utilizar el miembro
afectado con dificultad para el autocuidado, para la prensión, y para la
vida.
CLASE II 31 a 40%
El paciente no puede utilizar el miembro afectado para las actividades de
la vida diaria o con la actividad laboral.
CLASE III 41 a 55%
El paciente no puede utilizar el miembro afectado para las actividades de
autocuidado.
B) PARES CRANEANOS
I- OLFATORIO
El trastorno del olfato o anosmia se valora de acuerdo al capítulo de
Órganos de los Sentidos.
II - OFTÁLMICO
Se valorará de acuerdo al capítulo de Órganos de los Sentidos.
III, IV y VI - MOTOR OCULAR COMUN, PATÉTICO Y MOTOR OCULAR EXTERNO
Inervan los músculos que mueven los ojos y controlan el tamaño de la
Pupila. La alteración que deriva de su afección se valora de acuerdo al
capítulo de Visión.
V - TRIGÉMINO
Posee fibras sensoriales para la cara, la córnea, parte anterior de cuero
cabelludo, cavidades nasales, cavidad oval y duramadre supratentorial.
Las fibras motoras inervan los músculos de la masticación.
La neuralgia del trigémino puede ser grave e incontrolable. Si cumple los
criterios para ser considerada como permanente, habiéndose agotado toda
posible medida terapéutica, la valoración se realizará según el siguiente
criterio:
Neuralgia del trigémino leve a moderada 15 a 35%
Neuralgia del trigémino intensa 36 a 55%
Neuralgia del trigémino bilateral 56 a 65%
El déficit motor puede afectar la masticación, deglución y fonación:
* Pérdida motora unilateral leve 20%
* Pérdida motora unilateral moderada 21 a 35%
* Pérdida motora bilateral 36 a 50%
VII - FACIAL
Es un nervio mixto, cuyas fibras motoras inervan los músculos faciales de
la expresión y los músculos accesorios de la masticación y deglución.
* Pérdida del gusto o ageusia - se valora en el capítulo de Órganos de los Sentidos
* Parálisis facial unilateral leve 1 a 5%
* Parálisis facial bilateral leve 6 a 15%
* Parálisis facial unilateral grave 16 a 25%
* Parálisis facial bilateral grave 26 a 45%
En el caso de una parálisis facial central se tendrán en cuenta las mismas
consideraciones.
VIII - AUDITIVO
Su componente coclear tiene relación con la audición y su componente
vestibular con el vértigo, sentido de la posición.
Los trastornos auditivos y vértigo, se valoran según los criterios
expuestos en el capítulo correspondiente.
IX y X - GLOSOFARÍNGEO Y VAGO
Son nervios mixtos que envían fibras al tercio posterior de la lengua,
faringe, laringe y tráquea, por lo que sus alteraciones pueden dificultar
la respiración, deglución, habla y funciones viscerales.
La discapacidad originada por estas deficiencias, se valorarán según los
criterios expuestos en los capítulos correspondientes.
La neuralgia glosofaríngea persistente a pesar del tratamiento, se
valorará en la misma forma que la neuralgia del Trigémino.
XI - ESPINAL
Participa en la inervación de músculos laríngeos, pudiendo verse afectada
la deglución y el habla.
Inerva también músculos cervicales, esternocleidomastoideo y trapecio,
pudiendo afectar el giro de la cabeza y el movimiento de los hombros.
Estas alteraciones se valorarán en el capítulo correspondiente a Sistema
Músculo Esquelético.
XII - HIPOGLOSO
Inerva la musculatura de la lengua. Su déficit bilateral podría causar
alteraciones de la deglución, respiración y fonación.
Deben valorarse estas discapacidades de acuerdo a los criterios expuestos
en los capítulos correspondientes.
C) MÉDULA ESPINAL
Entre las deficiencias debidas a lesiones medulares, figuran las
relacionadas con:
1. bipedestación y marcha
2. utilización de extremidades superiores
3. alteraciones de la respiración
4. alteraciones de la función vesical
5. alteraciones de la función uro rectal
6. alteraciones de la función sexual
Cuando el paciente presenta alteraciones en más de una función, como
bipedestación y marcha y utilización de miembros superiores, deberán
combinarse los porcentajes de discapacidad correspondientes a cada una de
ellas de acuerdo a las Tablas 4 y 5 de S.N.C.
Las alteraciones sensoriales, como pérdida de tacto, dolor, percepción de
la temperatura y sentido vibratorio, posición articular, parestesias,
disestesias, pueden estar presentes en una disfunción medular.
La discapacidad se determina en función de su interferencia en las
actividades de la vida diaria.
Alteraciones de los miembros, bipedestación y marcha
La asignación del porcentaje de discapacidad, debido a la alteración de
estas funciones, se detalla en la Tabla 4 y 5.
Se podrá valorar el menoscabo de discapacidad en dicha tabla, las
alteraciones debido a compromiso, piramidal con déficit uni o bilateral de
miembros inferiores, extrapiramidales, cerebelo y músculo.
1 Alteraciones de la Respiración
Cuando la deficiencia neurológica afecta la función respiratoria, para la
valoración de la discapacidad se aplicarán los criterios expuestos en el
capítulo correspondiente al Aparato Respiratorio.
4 y 5 Alteraciones de la Función Vesical y Uro rectal
Para la valoración de la discapacidad se aplicarán los criterios
descriptos en los capítulos Génitourinario y Digestivo respectivamente.
6 Alteraciones de la Función Sexual
Se valorarán de acuerdo a los criterios descriptos en el capítulo
Génitourinario.
2. SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO
A continuación se analizan los siguientes segmentos:
- plexos nerviosos espinales
- raíces de nervios espinales
- nervios espinales nominados
- nervios periféricos
Los porcentajes que se expresan en estas tablas, vienen expresados en
forma unilateral. Cuando exista compromiso bilateral, los menoscabos
deberán ser determinados separadamente y convertirlos cada uno en
menoscabo global de la persona y finalmente sumarlos en forma combinada.
Los porcentajes asignados a la extremidad superior, figuran en términos de
extremidad dominante; este valor deberá ser reducido en un 5% si el
menoscabo valorado se trata de la extremidad superior no dominante.
TABLA 6
CRITERIOS DE VALORACIÓN DE DISCAPACIDAD POR ALTERACIÓN DE LOS MIEMBROS
INFERIORES, LA BIPEDESTACIÓN Y LA MARCHA (SNP- Raíces, Plexos y Nervios)
CLASE I < a 30%
El paciente puede levantarse a la posición en bipedestación y caminar,
pero tiene dificultad motora con las elevaciones, desniveles, escaleras, y
para caminar largas distancias.
Puede presentar dolores neuropáticos esporádicos, parestesias que calman
con tratamiento médico adecuado. El Estudio eléctrico puede evidenciar
leve o discreto compromiso.
CLASE II 31 a 40%
El paciente puede levantarse a la posición en bipedestación y caminar con
dificultad y sin ayuda, pero sólo en las superficies a nivel.
Puede presentar dolor neuropático moderado que no calma con tratamiento
médico adecuado, pudiendo haber requerido otro tipo de tratamientos.
El Estudio eléctrico puede evidenciar moderado compromiso.
CLASE III 41 a 50%
El paciente puede levantarse a la posición en bipedestación y mantenerla
con dificultad, pero no puede caminar sin ayuda.
Puede presentar dolor neuropático intenso que no calma con tratamiento
médico adecuado pudiendo haber requerido tratamientos más agresivos como
bloqueo anestésico.
El Estudio eléctrico puede evidenciar intenso compromiso.
CLASE IV 51 a 66%
El compromiso funcional es tal que le afecta la bipedestación y la marcha.
Pérdida funcional del miembro a pesar de todos los tratamientos
instituidos.
Puede presentar dolor neuropático muy intenso permanente con breves
períodos de acalmia que comprometen severamente al miembro. Parestesias o
disestesias intensas.
No responden al tratamiento médico.
El Estudio eléctrico puede evidenciar lesión muy severa o nula actividad.
Nota complementaria: En caso de que presente polinerupatía, si existe
déficit sensitivo distal, hipoestesias o disestesias distales, se sumará
combinadamente para cada miembro un 15%.
TABLA 7
CRITERIOS PARA LA EVALUACIÓN DE LA DISCAPACIDAD POR ALTERACIÓN DE UNA
EXTREMIDAD SUPERIOR.
(S.N.P. Raíces, Plexos y Nervios)
CLASE I < a 11%
El paciente puede utilizar el miembro afectado para el autocuidado, para
las actividades diarias y para sujetar.
Tiene dificultad motora distal, leve del miembro.
Puede presentar dolor neuropático, disestesias o parestesias de grado leve
que le invalida discretamente el miembro afectado.
El estudio eléctrico puede evidenciar leve o discreto compromiso.
CLASE II 11 a 24%
El paciente puede utilizar el miembro afectado con dificultad para la
prensión y para sujetar objetos, pero no tiene destreza con los dedos.
Puede presentar dolor neuropático moderado.
El estudio eléctrico puede evidenciar moderado compromiso.
CLASE III 25 a 40%
El paciente no puede utilizar el miembro afectado para las actividades de
la vida diaria y tiene dificultad con algunas de las actividades de
autocuidado.
Puede presentar dolor neuropático, parestesias y disestesias intensas, que
responden parcialmente al tratamiento médico adecuado. Paresia, atrofia
muscular.
El estudio eléctrico puede evidenciar intenso compromiso.
CLASE IV 41 a 50%
El paciente no puede utilizar el miembro afectado por dolor, paresia o
impotencia funcional, para todas las actividades.
Los síntomas sensitivos son intensos y no responden al tratamiento Médico.
El estudio eléctrico puede evidenciar un compromiso muy severo o incluso
nula actividad.
Nota Complementaria:
Cuando están afectados los dos miembros superiores se valoraran cada uno
por separado y se suman combinadamente los porcentajes.
Los porcentajes asignados a la extremidad superior, figuran en términos de
extremidad dominantes; este valor debería ser reducido en un 5% si el
mensocabo valorado se trata de miembro superior no dominante.
En caso de que presente polinerupatia, si existe déficit sensitivo distal
se sumará combinadamente para cada miembro un 10%.
Cuando exista discordancia entre el estudio eléctrico y la clínica se
ponderará la clínica que presente el paciente.
RAÍCES TORÁCICAS
VALORACIÓN DEL MENOSCABO POR IMPEDIMENTO
RAÍCES TORÁCICAS
MENOSCABO GLOBAL DE LA MENOSCABO GLOBAL DE LA
PERSONA POR ALTERACIÓN PERSONA POR ALTERACIÓN
UNILATERAL BILATERAL
Cualquiera de 2 raíces
torácicas 0% - 5% 0% - 10%
Cualquiera de 5 raíces
torácicas 5% - 15% 10% - 28%
Cualquiera de más de 5
raíces torácicas 15% - 35% 28% - 58%
Nota complementaria: Para la valoración de los menoscabos en los
impedimentos bilaterales se calificarán sumándolos en forma combinada.
I. ANEXO TÉCNICO
En este anexo se hace mención al grado severo de las patologías descritas,
debiendo cuantificar otros grados de severidad de acuerdo a las tablas
existentes. De no ser posible se otorgará en el grado leve a moderado de
estas patologías un 25 al 50% de menoscabo global de la persona. Se
considera que un menoscabo severo configura, un 66% de incapacidad global
de la persona.
* Epilepsia - Gran Mal
La epilepsia tipo gran mal o psicomotora con menoscabo de grado severo:
debe ser documentada por electroencefalograma y ser acompañada de la
descripción del patrón de un ataque típico, incluyendo todos los fenómenos
asociados que se presentan, después de un mínimo de seis meses de
tratamiento bajo protocolo actual y bien controlado. Puede ser necesario
solicitar el monitoreo biológico de las drogas administradas si ello es
posible.
O bien:
* Episodios diarios de pérdida de conciencia
* Episodios nocturnos frecuentes con períodos de aura prolongada que
interfieren en forma significativa con la actividad durante el día.
* Que se haya producido como consecuencia de la enfermedad, un daño
orgánico cerebral significativo, demostrado por electroencefalograma.
En todos los casos debe prestarse especial atención a la profesión
habitual que realiza la persona, tomando en cuenta los siguientes
parámetros:
a) Ocupaciones de riesgo para terceros (conductor de automotores,
piloto de avión, operador de grúas, etc.)
b) Ocupaciones con riesgo personal (trabajo en altura, electricista,
operario de máquinas en movimiento como ser: tejeduría, balancín,
maquinaria de carpintería, etc.)
c) Ocupaciones de tipo administrativo (secretaria, funcionario
bancario, etc.)
d) Otras ocupaciones que a criterio de él o los peritos actuantes,
puedan ser considerada de riesgo.
* Epilepsia - Pequeño mal y Focal
La epilepsia tipo pequeño mal y la focal que presentan un menoscabo de
grado severo debe ser: documentada por electroencefalograma y descripción
del patrón de un ataque típico, incluyendo todos los fenómenos asociados,
a pesar del tratamiento con protocolos actuales y bien llevado durante un
período de seis meses.
En todos los casos debe prestarse especial atención a la profesión
habitual que realiza la persona, tomando en cuenta los parámetros
considerados en el punto anterior.
* Insuficiencia circulatoria cerebral
Se debe valorar de acuerdo a la existencia o no de signos neurológicos
objetivos: signos deficitarios motores (parkinsonismo, piramidalismo,
etc.), déficit intelectual, alteraciones psíquicas y las alteraciones en
las pruebas complementarias como Eco-Doppler vascular, tomografía
computarizada, etc.
* Accidente Cerebro Vascular
El menoscabo de grado severo podrá manifestarse por la persistencia de una
de las siguientes alteraciones, posterior a no menos de 9 meses de
acontecido el accidente cerebro vascular.
1. Afasia motora o sensorial que da por resultado habla o comunicación
ineficaz.
2. Desorganización persistente y significativa de la función motora de dos
extremidades (hemiparesia o hemiplejía), dando como resultado una
alteración en el patrón de marcha y postura de la persona así como una
notoria dificultad en la manipulación de objetos; que le impidan la
realización de su trabajo o las tareas domésticas habituales o incluso
dependiente de terceros.
3. Otros síndromes focales secuelares.
* Síndrome Vertiginoso
Con signos objetivos: desequilibrio en la marcha, Romberg positivo etc.,
valorar de acuerdo a capacidad para realizar tareas domésticas habituales,
patrón de marcha, etc.
En todos los casos tener en cuenta tipo de actividad laboral y sobre todo
la situación de riesgo para terceros y para sí mismo, considerando que
puede presentar un examen normal y el estudio funcional del VIII par
evidenciar la alteración correspondiente, sobre todo en vértigos
secuelares de patologías del SNC.
Se considerará severo cuando genera dependencia de terceros.
* Tumores Cerebrales, Malformaciones vasculares e Hidrocefalia
Se podrán considerar como portadores de un menoscabo de grado severo a las
personas portadoras de un tumor cerebral benigno, las cuales dependiendo
de su localización, extensión, cuadro clínico, posibilidades terapéuticas,
etc.; produzcan daño orgánico cerebral o déficit neurológico severo.
Se considerarán en este ítem las malformaciones y aneurismas que por su
tamaño y/o topografía no sean pasibles de tratamiento quirúrgico.
Los tumores malignos primarios o secundarios, siempre se considerarán como
mensocabo severo.
Hidrocefalias - Las derivadas, configurarán o no incapacidad de acuerdo al
tipo de tareas que desempeña. Si persiste con secuelas, se adjudicará el %
de menoscabo correspondientes a las mismas.
* Síndrome de Parkinson
Se podrán considerar como portadores de un menoscabo de grado severo a las
personas portadoras de un síndrome de Parkinson que presente rigidez
significativa permanente, bradiquinesia o temblor en dos extremidades que
den como resultado una alteración de la macha o la postura.
Ello se podrá considerar como definitivo siempre que se compruebe que se
encuentra bajo tratamiento con protocolos actuales, bien llevado, y por un
período no menor a seis meses. También deberán considerarse como parte del
menoscabo a las complicaciones motoras consideradas irreversibles,
producto del tratamiento medicamentoso instituido.
Los grados inferiores de severidad serán valorados de acuerdo a las Tablas
3 y 4 del S.N.C.
* Traumatismo Cráneo Encefálico
Se podrán considerar como portadores de un menoscabo de grado severo a las
personas que han tenido un traumatismo cráneo encefálico y que han quedado
secuelas, las cuales serán valoradas de acuerdo a las tablas
correspondientes de valoración del menoscabo. Las secuelas de tipo
psíquico o deterioro post T.E.C, podrán ser valorarlas en el capítulo
correspondiente de Impedimento Mental y sumarlas al menoscabo neurológico
orgánico.
MEDULA ESPINAL
* Lesiones de la Médula Espinal
El menoscabo producido por las lesiones de la médula espinal podrá ser
considerado como de grado severo cuando se constate objetivamente la
presencia de una desorganización persistente y significativa de la función
motora de al menos dos extremidades, comprometiendo movimientos, patrón de
marcha y postura de la persona.
* Esclerosis Múltiple
Se podrá considerar a la persona como portadora de un menoscabo de grado
severo, cuando presente algunas de las siguientes alteraciones:
- Desorganización persistente y significativa de la función motora de al
menos dos extremidades, comprometiendo movimientos, patrón de marcha y
postura del trabajador.
- Alteración visual o mental según el criterio aplicado en los sectores
correspondientes a visión e impedimento mental.
- Anormalidades electrofisiológicas en los potenciales visuales,
somatosensoriales y auditivos del tronco cerebral.
* Esclerosis Lateral Amiotrófica
Se considerará como portadora de un menoscabo de grado severo a la persona
que presente alguna de las siguientes alteraciones:
- Compromiso bulbar importante
- Desorganización persistente y significativa de la función motora de
al menos dos extremidades, comprometiendo movimientos, patrón de
marcha y postura de la persona.
* Poliomielitis anterior
Se considerará como portadora de un menoscabo de grado severo a la persona
que presente alguna de las siguientes alteraciones:
- dificultad persistente al deglutir o respirar
- habla ininteligible
- desorganización persistente y significativa de la función motora de
al menos dos extremidades, comprometiendo movimientos, patrón de
marcha y postura de la persona
* Tabes Dorsal
Se considerará como portadora de un menoscabo de grado severo a la persona
que presente alguna de las siguientes alteraciones:
- crisis tabética más de una vez por mes
- marcha atáxica o vacilante que causa limitación importante del
movimiento, verificado mediante signos de alteración persistentes de
los cordones posteriores de la médula espinal
- potenciales evocados somatosensoriales anormales
* Impedimentos Degenerativos
Se podrá considerar como portadora de un menoscabo de grado severo a la
persona portadora de una ataxia de Friedriech y otras, que presente
algunas de las siguientes alteraciones:
- Desorganización persistente y significativa de la función motora
- Daño orgánico cerebral, según se establece en la sección de
Impedimento Mental
* Siringomielia
Se podrá considerar como portadora de un menoscabo de grado severo a la
persona portadora de las siguientes alteraciones:
- Alteraciones bulbares significativas
- Desorganización persistente y significativa de la función motora, de
al menos dos extremidades, comprometiendo movimientos, patrón de
marcha y postura de la persona
- Potenciales evocados somatosensoriales anormales
- Resonancia nuclear magnética alterada (que demuestre la cavidad)
* Miastenia Gravis
Se podrá considerar como portadora de un menoscabo de grado severo a la
persona que presente alguna de las siguientes alteraciones:
- Debilidad importante de los músculos de las extremidades que
comprometa el movimiento, postura o marcha; a pesar de encontrarse
bajo terapia con protocolos actuales de tratamiento controlado
- Dificultad importante del habla, deglución y respiración
SISTEMA MÚSCULO ESQUÉLETICO
I. INTRODUCCIÓN
Este capítulo, proporciona la metodología para evaluar los impedimentos
Reumatológicos y Ortopédico - Traumáticos y su ubicación en clases.
La valoración del menoscabo que una enfermedad del sistema Músculo
Esquelético produce en la capacidad de trabajo será evaluada luego que se
hallan aplicado las correspondientes medidas terapéuticas (medicamentosas,
quirúrgicas, rehabilitación), o después de un tiempo de iniciado los
síntomas.
Para el estudio del menoscabo debe haber una concordancia entre los
síntomas clínicos, las alteraciones funcionales y los estudios
imagenológicos. Para ello deberá contarse con los informes de médicos
tratantes o informes de la asistencia recibida en Instituciones del
Sistema de Salud y los correspondientes estudios complementarios
pertinentes.
Todo ello deberá ser tenido en cuenta en la evaluación final por parte de
él o los médicos peritos actuantes.
II. CONSIDERACIONES GENERALES
Se incluyen en esta sección los impedimentos Reumatológicos y
Ortopédico-Traumáticos. Ambos se abordan por separado.
A) IMPEDIMENTOS REUMATOLÓGICOS
A.1) INTRODUCCIÓN
Con fines evaluadores podemos dividir los impedimentos reumatológicos en
grupos de patologías:
1. Inflamatorias
2. Degenerativas
3. Metabólicas
4. Extra - articulares
1. INFLAMATORIAS
El deterioro producido por enfermedades inflamatorias, se medirá desde 2
puntos de vista:
a) Compromiso articular.
b) Compromiso sistémico.
Cuando existan lesiones osteoarticulares y sistémicas, se calcularán la
combinación de las incapacidades producidas por las mismas.
* Artritis séptica
* Artritis Traumática
* Artritis Reumatoidea de Adulto
* Artritis Reumatoidea Juvenil
* Espondiloartropatias Seronegativas
* Enfermedades Colagenovasculares:
* Lupus Eritematoso Sistémico
* Esclerosis Sistémica Progresiva
* Dermatomiositis y Polimiositis
* Vasculitis (PAN, etc.)
* Enfermedad Mixta del Tejido Conectivo
* Enfermedad no Diferenciada del Tejido Conectivo
2. DEGENERATIVAS
Se evaluarán a partir de su repercusión funcional sobre las articulaciones
comprometidas.
* Artrosis de Manos
* Artrosis de Columna Cervical
* Artrosis de Columna Dorsal
* Artrosis de Columna Lumbar
* Artrosis de Caderas
* Artrosis de Rodillas
* Otros procesos degenerativos articulares (Necrosis Asépticas)
3. METABÓLICAS
De existir compromiso orgánico extraarticular, se agregará su menoscabo al
compromiso articular.
* Gota
* Condrocalcinosis
* Osteoporosis
* Osteomalacia
4. EXTRA - ARTICULARES
Su menoscabo se valorará siguiendo el tipo de compromiso funcional (ej.:
la afectación neurológica por el síndrome del túnel carpiano o la
limitación funcional articular de codo o rodilla por los tofos gotosos.).
* Bursitis
* Tendinitis
* Periartritis
* Fibrositis
* Fibromialgias
* Entesitis
Para evaluar el menoscabo en la capacidad de trabajo de los Impedimentos
por causa Reumatológica es fundamental tener presente que el diagnóstico
de estas patologías se debe realizar en base a criterios clínicos,
estudios imagenológicos y exámenes de laboratorio. Debe asegurarse que el
trabajador haya recibido tratamiento suficiente y adecuado, de acuerdo a
planes terapéuticos actuales.
El impedimento debe tener como mínimo un año de evolución para determinar
que no habrá una recuperación funcional parcial o total. Durante el
período deberá haber cumplido con un programa de medicina física y
rehabilitación.
Para el tratamiento de alguno de estos impedimentos existen alternativas
quirúrgicas que pueden mejorar el grado de menoscabo. Posterior a cirugías
se debe esperar por lo menos un periodo de 6 meses para evaluar y
calificar el menoscabo.
A.2) PROCEDIMIENTOS DE EVALUACIÓN
Las enfermedades de tipo reumatológico se objetivan por los siguientes
estudios, los cuales constituyen una guía indicativa, quedando a juicio de
él o los médicos peritos actuantes, solicitan otros estudios no
mencionados y que contribuyan a una mejor y más completa valoración
diagnóstica.
* Anamnesis (historia actual, antecedentes personales y familiares)
* Examen clínico
* Evolución en el tiempo
* Historia Laboral
* Hemograma
* Eritrosedimentación
* Factor Reumatoideo
* Células LE
* Anticuerpos Antinucleares (AAN)
* Anticuerpos Anti-DNA Nativo de doble cadena
* Anti-Sm
* Anticuerpos Anti-ENA (C-ANCA Y P-ANCA Scl 70 y ANTICENTROMERO
ANTIRNP)
* Antígenos de Histocompatibilidad (HLA B27)
* V.D.R.L.
* Depuración de Creatinina en orina de 24 horas
* Transaminasas T.G.O y T.G.P.)
* Calcio Sérico y en Orina de 24 horas
* Fósfóro
* Fosfatasa Alcalina
* Ácido úrico
* Examen General de Orina y Sedimento Urinario
* Biopsia Sinovial, Renal, Nódulos, etc.
* Radiografías de Articulaciones Comprometidas
* Ultrasonografías Articular
* Tomografía Axial Computarizada
* Resonancia Nuclear Magnética
* Densitometría ósea
* Raquimetría
A.3) VALORACIÓN DEL MENOSCABO
VALORACION DEL MENSOCABO GLOBAL DE LA PERSONA POR ARTRITIS
CLASE I < a 10%
Presenta artralgias y/o artritis sin deformaciones articulares, sin
limitación de la actividad laboral.
Rx que muestran tumefacción de partes blandas, desmineralización en bandas
que reciben tratamiento medicamentoso.
CLASE II 11 - 25%
Presenta signos y síntomas de compromiso articular de tipo inflamatorio
con algunas deformaciones que no requieren corrección quirúrgica.
Rx con pinzamientos y algunas erosiones.
Requiere tratamiento continuo
CLASE III 26 - 46%
Importantes deformaciones y desviaciones articulares, luxaciones y
subluxaciones.
Presenta secuelas que no le permiten realizar total o parcialmente su
actividad laboral.
Presenta compromiso de tendones y/o nervios que pueden ser sometidos a
correcciones quirúrgicas.
Rx con geodas, carpitis, subluxaciones, pinzamientos.
Controla con el tratamiento medicamentoso parcialmente la sintomatología.
CLASE IV 47 - 66%
Presenta severas deformidades articulares (artritis quemadas)
Se encuentra limitado en silla de ruedas o que requiere ayuda para el aseo
personal y deambulación.
No logra controlar su sintomatología a pesar del tratamiento instituido.
Las colagenopatías serán valoradas por su repercusión en los distintos
aparatos yo sistemas. Excepto el L.E.S. que será valorado de acuerdo a la
tabla siguiente:
NORMAS PARA LA VALORACIÓN DE LA DISCAPACIDAD EN CASOS DE LUPUS ERITEMATOSO
SISTEMICO
La actividad lúpica no incide en la asignación porcentual, solo se valoran
para esta última las repercusiones crónicas de la enfermedad.
Tener en cuenta que los compromisos renal, neurológico, hematológico y
cardio respiratorio secuelares son los que signan el pronóstico luego del
correcto tratamiento de acuerdo a pautas aceptadas intemacionalmente, con
buena adhesión terapéutica.
Deberán contar las complicaciones inherentes al tratamiento
corticoesteroideo y /o inmunosupresor, sabiendo que estos pueden
desencadenar de por si una segunda enfermedad, la cual será valorada por
sus repercusiones en cada capítulo correspondiente.
La división por clases no debe ser rígida, ya que sabemos que existen
Lupus que impresionan como rápidamente evolutivos desde el inicio, y en
cambio responden correctamente al tratamiento con buena evolución.
Por el contrario, otros pacientes con pocas manifestaciones clínicas
pueden tener una mala evolución a pesar de un correcto tratamiento.
Es relevante el tipo de tarea que desarrolla el individuo, dado que
existen casos de Lupus paucisintomáticos, pero imposibilitados para el
desempeño de sus actividades laborales.
VALORACIÓN DEL MENOSCABO GLOBAL DE LA PERSONA POR LUPUS ERITEMATOSO
SISTÉMICO
CLASE I < a 15%
* Cumple criterios diagnósticos de L.E.S.
* Las manifestaciones sistémicas, cutáneas y articulares mejoran con el
tratamiento sintomático
* Puede existir microalbuminuria y la función renal es normal.
* Evoluciona favorablemente con bajas dosis de corticoesteroides.
CLASE II 16 - 30%
* Cumple criterios diagnósticos de L.E.S.
* Las manifestaciones sistémicas cutáneas y articulares no revierten
totalmente con el tratamiento sintomático.
* Puede presentar proteinuria de rango no nefrótico, sin alteraciones de
la funcionalidad renal.
* Requiere de dosis más altas de corticoesteroides con buena respuesta al
mismo.
* De existir otras manifestaciones clínicas de Lupus, no inciden en el
normal desempeño cotidiano o laboral del paciente.
CLASE III 31 - 51%
* Cumple criterios diagnósticos de L.E.S.
* Las manifestaciones clínicas son de tal magnitud que impiden el normal
desempeño laboral.
* Puede presentar proteinuria de 24hs. > 3,5 gr. o insuficiencia renal
leve a moderada, bajo tratamiento médico.
* Puede presentar discreta anemia normocítica normocrómica.
* Requiere dosis más altas de corticoesteroides y/o inmunosupresores con
buena tolerancia, no remitiendo totalmente la sintomatología.
* Puede agregar otra sintomatología (digestiva, neurológica, ocular etc.)
controlables con los tratamientos específicos.
CLASE IV 51 a 65%
* Cumple criterios diagnósticos de L.E.S.
* Puede haber existido angina o By Pass coronario
* La proteinuria es masiva o hay una anasarca
* Presenta insuficiencia renal crónica moderada - severa o en diálisis con
buena tolerancia.
* Anemia hemolítica normocítica normocrómica moderada, plaquetopenia
persistente
* Signos de vasculitis a diferentes niveles.
* El tratamiento inmunosupresor es permanente, a dosis altas, y puede
llegar a ser mal tolerado.
CLASE V > 66%
* Cumple criterios diagnósticos de L.E.S.
* El toque multiparenquimatoso es severo (artritis con secuelas
funcionales permanentes; Insuficiencia renal crónica severa o diálisis
mal tolerada, poliserositis; miocardiopatía isquémica severa o con mala
función; fibrosis pulmonar, hipertensión pulmonar o infarto de pulmón;
anemia severa).
* Presenta leucopenia y/o trombocitopenia.
* A nivel neurológico: A.V.E., demencia, convulsiones, o psicosis.
* A nivel digestivo: infarto mesentérico
* Vasculitis a nivel del S.N.C., retina, corazón, etc.
VALORACIÓN DEL MENOSCABO GLOBAL DE LA PERSONA POR IMPEDIMENTOS REUMÁTICOS
DEGENERATIVOS
La valoración de los menoscabos por Artrosis debe basarse en la existencia
propia de la enfermedad, en las limitaciones de las articulaciones y los
procesos compresivos neurales. Con tal objetivo hay que remitirse a la
sección de los Nervios Espinales Periféricos y efectuar suma combinada.
En las Artrosis de Manos es preferible considerar la funcionalidad de
ellas antes que la evaluación de los rangos de movilidad de cada
articulación de las manos; sin embargo debe existir correlación clínico
radiológica de manera que no es posible calificar Artrosis de Manos en
ausencia de daño radiológico y viceversa.
En los casos de lesiones extraarticulares de mano se valorarán según la
tabla de artrosis de mano.
La evaluación funcional de destreza y fuerza de las manos será evaluada
por el médico perito. Las pérdidas funcionales por lesiones neurológicas
se evalúan de acuerdo al nervio periférico comprometido aplicando los
criterios correspondientes a la sección del Sistema Nervioso Periférico.
VALORACIÓN DEL MENOSCABO GLOBAL DE LA PERSONA POR IMPEDIMENTO DE ARTROSIS
DE MANOS
CLASE EXTREMIDAD EXTREMIDAD
DOMINANTE NO DOMINANTE AMBAS MANOS
CLASE I
Dificultad en la
destreza de los dedos. 15% 10% 21%
Fuerza de garra
y pinza < de 50%. 20% 15% 29%
CLASE II
No tiene destreza en
los dedos. 20% 15% 27%
Fuerza de garra y
pinza < de 20% 35% 20% 43%
VALORACIÓN DEL MENOSCABO GLOBAL DE LA PERSONA POR IMPEDIMENTO DE ARTROSIS
DE: HOMBROS - CODOS - MUÑECAS
(Articulaciones que no soportan carga corporal)
Se califican según menoscabo de rangos articulares perdidos descritos en
la sección Músculo Esquelético, Ortopédico - Traumáticos.
En las Artrosis de Caderas, Rodillas o ambas, la ponderación de los rangos
articulares no resulta suficiente para medir el menoscabo en la capacidad
de trabajo. En éstos se evaluará la funcionalidad que involucra patrones
de marcha, postura, presencia de dolor y contractura muscular.
Estos impedimentos deben calificarse con corrección quirúrgica o sin
cirugía si están fuera de posibilidad terapéutica con las técnicas de
sustitución. En aquellas personas con correcciones quirúrgicas el tiempo
mínimo válido para evaluar y calificar menoscabo deberá ser de 6 meses.
VALORACIÓN DEL MENOSCABO GLOBAL DE LA PERSONA POR IMPEDIMENTO DE ARTROSIS
DE CADERAS - RODILLAS - TOBILLO Y PIES
(Articulaciones que soportan carga corporal)
CLASE I < a 15%
* Puede sostenerse de pie prolongadamente, camina en todos los terrenos.
* Tiene molestias dolorosas que necesitan tratamiento medicamentoso
ocasional.
CLASE II 16% - 30%
* Puede sostenerse de pie por períodos variables de tiempo, camina en
todos los terrenos.
* Tiene molestias dolorosas que necesita tratamiento medicamentoso y
fisiátrico frecuentes.
CLASE III 31% - 50%
* Puede sostenerse de pie por períodos cortos de tiempo, camina solo en
terrenos planos con uso o no de aditamentos (bastones, andaderas, muletas,
etc.), pero lo hace con dificultad en gradas y/o terrenos inclinados.
* Requiriendo tratamiento medicamentoso y fisiátrico permanente.
CLASE IV 51% - 70%
* Puede sostenerse de pie con dificultad, pero no camina.
* Usa silla de ruedas o sólo se desplaza tramos cortos dentro del hogar,
con uso obligatorio de aditamentos.
Nota: Los impedimentos categorizados en las clases anteriores, incluyen
compromisos bilaterales, unilaterales y mixtos (Ejemplo: Cadera y
Rodilla).
VALORACIÓN DEL MENOSCABO GLOBAL DE LA PERSONA POR IMPEDIMENTOS REUMATICOS
Y DEGENERATIVOS DEL RAQUIS
CLASE I < a 10%
* Sufrimiento de raquis (cervicalgia, dorsalgia, lumbalgia), que
incapacitan transitoriamente durante los episodios de agudización en
general desencadenados por esfuerzo.
* Rangos de movilidad de segmentos conservados.
* Historia de varios empujes en su evolución que mejora con reposo y
antinflamatorios.
* Los estudios imagenológicos muestran discoespondilosis u otras
afecciones degenerativas.
CLASE II 11- 25%
* Raquialgia con varios empujes en su evolución que mejora parcialmente
con tratamiento médico fisiátrico.
* Historia clínica que objetive un seguimiento regular por médico
asistencial especializado.
* Discreta alteración de movilidad de segmentos.
* Los estudios imagenológicos pueden mostrar discopatías degenerativas
múltiples, espondilosis marcada, espondilolistesis grado I o II.
CLASE III 26 - 45%
* Raquialgia intensa de evolución crónica con o sin signos de compromiso
radicular en el examen clínico o en el estudio eléctrico.
* Requiere de tratamiento en equipo multidisciplinario.
* Historia clínica que objetive un seguimiento y evolución.
* Moderada alteración de movilidad de segmentos llegando a una limitación
del 50% menos.
* Los estudios imagenológicos (T.A.C y R.N.M) pueden evidenciar compromiso
neurológico
CLASE IV 46 - 66%
* Raquialgia intensa de evolución crónica
* Severa alteración funcional.
* Historia clínica de sufrimiento invalidante que limita al paciente en
sus actividades laborales y personales.
* Multitratados incluso con cirugía.
* Los estudios imagenológicos (TAC Y RNM) pueden evidenciar compromiso
neurológico
VALORACIÓN DEL MENOSCABO GLOBAL DE LA PERSONA POR IMPEDIMENTOS REUMÁTICOS
METABÓLICOS
GOTA
Tratamientos deficientemente cumplidos por la persona producen crisis
inflamatorias articulares a repetición que pueden provocar severas
deformaciones; Osteolisis, formación de tofos peri-articulares y daño
renal por depósito de uratos. Estos casos pueden valorarse según las
clases correspondientes a Impedimentos Reumáticos Inflamatorios. El daño
renal se evaluará según lo establecido en la sección del Sistema Urinario
Genital.
CONDROCALCINOSIS
Crisis repetidas pueden determinar una Artrosis Secundaria que se evaluará
según su capacidad funcional (clases de los impedimentos reumáticos
degenerativos). Su evaluación requiere exámenes radiológicos y la
comprobación de cristales de pirofosfato de calcio en el líquido sinovial.
OSTEOPOROSIS GENERALIZADA
Para el estudio de esta patología se considerará la sección
correspondiente al capítulo de Sistema Endocrino.
VALORACIÓN DEL MENOSCABO GLOBAL DE LA PERSONA POR IMPEDIMENTOS REUMÁTICOS
EXTRAARTICULARES
Se reconocen en esta sección: Bursitis, Tendinitis, Sinovitis, Entesitis,
Miotendinitis, Fibromialgias y Síndromes de Sobreuso de las Extremidades.
En su etiología se identifican factores degenerativos, psicosomáticos,
metabólicos y profesionales. La historia clínica del impedimento deberá
orientarse a su etiología, investigando los factores de riesgo presentes
en el trabajo del solicitante que lo expongan a microtraumas repetitivos,
movimientos cíclicos, cuya velocidad excede el tiempo fisiológico de
recuperación tisular y posturas corporales mantenidas que ocasionen daño
objetivo. El origen sicosomático deberá ser evaluado en la sección de
Impedimento Mental. Los eventuales daños degenerativos o metabólicos serán
evaluados por biopsias del tejido afectado.
Para determinar el menoscabo global de la persona por reumatismo
extra-articular de las extremidades superiores y resuelto el origen de la
afección, se aplicará la valoración en forma combinada correspondiente al
defecto funcional de las manos con las pérdidas de movilidad de rangos
articulares.
En las Extremidades Inferiores los criterios aplicables son los contenidos
en la valoración de Artrosis de esta sección.
ESPONDILOARTROPATÍAS
Son una familia de enfermedades reumáticas que comparten características
clínicas, patogénicas, radiológicas, de predisposición genética y de
respuesta terapéutica que las identifica y a la vez las diferencia
claramente de otros procesos osteoarticulares inflamatorios.
Las enfermedades incluidas dentro del grupo de las espondiloartropatias
son:
- ESPONDILOARTRITIS ANQUILOSANTES - ESPONDILOARTRITIS JUVENIL
- ARTRITIS PSORIASÍCA (forma espondilitica y oligoarticular)
- SÍNDROME DE REITER
- ARTRITIS ENTEROPÁTICAS INFLAMATORIAS (Enf. De Crohn y CUC)
- ESPONDILOARTROPATÍAS INDIFERENCIADAS (caracteres de
espondiloartropatias pero no cumplen con criterios diag. de ninguna
de las enf precedentes)
- SÍNDROME SAPHO (Sinovitis, Acne, Pustulosis, Hiperostosis y
Osteitis)
Todas estas entidades comparten un espectro semiológico amplio, con un sd.
Pelvirraquídeo, un sd. Articular perisférico, oligoartritis predominando
en extremidades inferiores, un síndrome entesopático, y manifestaciones
extraarticulares (sacroileitis con o sin espondilitis, artritis
inflamatoria periférica, uveítis, entesitis, aortitis, valvulopatías,
trast de la conducción cardiaca, fibrosis pulmonar apical, enf.
Inflamatoria de la piel, asociación al anfígeno de histocompatibilidad HLA
B 27)
CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE LAS ESPONDILOARTROPATÍAS:
a. Dolores nocturnos dorsales o lumbares y/o rigidez matinal dorsal o
lumbar
b. Oligoartritis asimétrica
c. Dolores en nalga imprecisos o alternantes
d. dedo del pie o de la mano en salchicha.
e. Talalgia o cualquier otra entesopatia.
f. Iritis
g. Uretritis no gonocócica o cervicitis en el mes anterior a la
artritis.
h. Diarrea un mes antes de la artritis.
i. Presencia o recuerdo de psoriasis y/o balanitis y/o enterocolopatia
crónica.
SIGNOS RADIOLÓGICOS
Sacroileitis bilateral o unilateral
ASPECTO GENÉTICO
Presencia del antígeno HLA B 27
SENSIBILIDAD AL TRATAMIENTO
Mejoría del dolor en 48 horass con AINE, o empeoramiento al suspenderlos.
En cuanto al curso clínico y la historia natural de la enf, esto es
variable, depende de cada paciente y de las fases iniciales de la
enfermedad. Algunos evolucionan hacia la anquilosis, mientras que otros
tienen formas paucisintomáticas.
Muchos pacientes siguen un curso relativamente benigno con exacerbaciones
y remisiones espontáneas, aunque pocas veces totalmente definitivas, y que
son compatibles con una vida normal tanto en el plano familiar, como
social o laboral.
Los pacientes que reúnan estos criterios, el porcentaje máximo no superará
el 50%, dejando abierta la posibilidad de excepciones por la rápida
evolución y la respuesta al tratamiento instituido.
FIBROMIALGIAS
La fibromialgia se define como reumatismo de partes blandas.
Se caracteriza por ser un trastorno funcional de dolor difuso crónico, y
dolor a la palpación en localizaciones llamadas TP o puntos gatillos, y la
presencia de un cuadro clínico asociado:
- TRASTORNO EMOCIONAL (depresión y ansiedad)
- TRASTORNO DEL SUEÑO (mantenimiento o conciliación)
- CANSANCIO Y/O FATIGA
- PARESTESIAS O DISESTESIAS (alodinia)
- TRASTORNOS FUNCIONALES DIGESTIVOS (SII)
- CEFALEAS
- TRASTORNOS FUNCIONALES VESICALES
- DOLOR PÉLVICO CRÓNICO
- DISTONIAS NEUROVEGETATIVAS
En el año 1990, el Colegio Americano de Reumatología (ACR) define los
criterios de clasificación para la FM.
Dolor difuso crónico (más de tres meses) en ambos hemicuerpos y por encima
y debajo de la cintura.
11/18 TP positivos: suboccipitales, cervicales anteriores, trapecios,
angulares, glúteos, peritrocantereos, rodilla, esterno costales,
epicondileos.
La puntuación se corrobora por elementos objetivables, polisomnograma (los
trastornos del sueño revierten con medicación)
Laboratorio electrofisiológico (para cuantificar el dolor neuropático)
Siempre hay que descartar patologías asociadas_
- ARTRITIS REUMATOIDEA
- LES
- ESCLERODERMIA, ETC.
Escalas: BECK (inventario de depresión))
- E.V.A DOLOR (escala para valorar el dolor)
- LANSS (comp. Dolor neuropático) discernir si el dolor es nociocetivo
o neuropático.
El menoscabo de esta patología requiere de evaluación con psiquiatra para
la valoración de los trastornos adaptativos, rasgo de personalidad o si
correspondiera, trastornos somatomorfos.
B) IMPEDIMENTOS ORTOPÉDICO - TRAUMÁTICOS
B.1) INTRODUCCIÓN
Para la evaluación de las afecciones osteoarticulares se tiene en cuenta
fundamentalmente las secuelas anátomo - funcionales.
B.2) CONSIDERACIONES GENERALES
La evaluación del impedimento en el sistema músculo esquelético debe estar
respaldada por una descripción detallada del aspecto; forma; función;
estado muscular y osteoarticular, reflejos; déficit circulatorio y
alteraciones sensitivas, motoras y autonómicas. El médico perito deberá
diferenciar la pérdida de la función por lesión neurológica en cuyo caso
el trastorno sensitivo; autonómico; dolor y la fuerza muscular, se
analizarán de acuerdo al nervio periférico afectado en la sección del
Sistema Nervioso Periférico.
Un informe de atrofia muscular no es aceptable como evidencia de pérdida
motora severa, sin que se realicen las medidas de circunferencia de ambos
brazos o antebrazos, o ambos muslos o piernas. La atrofia muscular debe
consignarse y valorarse de acuerdo a la causa que la produce.
El dolor es un factor importante como causa de la pérdida de función, pero
debe estar asociado a signos físicos para ser considerado. El dolor puro,
no acompañado de signos objetivos de organicidad no es objeto de
incapacidad permanente.
Las conclusiones del examen físico deben determinarse con base en
observaciones objetivas; es importante que el evaluador aplique técnica de
pruebas y contrapruebas para asegurarse respecto de la magnitud de las
observaciones.
Los hallazgos físicos que producen menoscabo deben haber persistido por un
tiempo prolongado de por lo menos 12 meses sin mejoría ante una terapia
bien llevada. Esto debe exigirse especialmente cuando existe cirugía
previa que no ha dado el resultado esperado. Cuando existan intervenciones
quirúrgicas deberá incluirse una copia del protocolo operatorio y los
informes anatomopatológicos disponibles.
En caso de colocación de prótesis debemos tener en cuenta, la recuperación
de la funcionalidad del miembro y de la prótesis colocada.
Las técnicas para medir la movilidad activa y de anquilosis están
ilustradas. Cuando la articulación contralateral sea normal ésta deberá
servir como patrón de comparación. La medición es tomada y registrada
luego que la persona ha efectuado el movimiento hasta el máximo en forma
activa. Al medir anquilosis ésta debe ser registrada por la desviación
desde la posición neutral.
En caso de lesión anátomo-funcional del miembro más hábil se adicionará un
porcentaje proporcional de hasta 5% al de la incapacidad ya calculada.
B.3) PROCEDIMIENTOS DE EVALUACIÓN
* Historia Laboral
* Historia Clínica
* Examen Físico
* Examen de Valoración General
* Técnicos de medición del movimiento articular (Geniometría)
* Rx
* TAC
* Resonancia magnética
* Ultrasonografías
* Densitometrías
* Raquimetría
B.4) VALORACIÓN DEL MENOSCABO
COLUMNA VERTEBRAL
Con fines evaluadores, los impedimentos ortopédico-traumáticos de columna
vertebral se estudiarán en la forma siguiente:
1. Región Cervical
2. Región Dorsolumbar
3. Lesiones Misceláneas de Columna Vertebral
* Cervicobraquialgia
* Lumbalgia
* Lumbociatalgia
CRITERIOS DE VALORACIÓN:
A) La evaluación del impedimento de la columna vertebral debe
establecerse con base en la historia clínica, examen completo,
estudio por imágenes y electrofisiología. También deben tomarse en
cuenta los tratamientos incluyendo tipo, dosis y frecuencia de los
fármacos y las actividades diarias y laborales de la persona. Debe
efectuarse un examen físico neurológico y ortopédico incluyendo la
descripción del patrón de marcha y postura, limitación de los
movimientos de la columna.
B) En los casos de limitación de la movilidad, cuando son varios los
movimientos afectados, se suma aritméticamente el grado de
incapacidad de cada uno de ellos y el resultado es la incapacidad
de la persona.
C) En los casos en que la columna se encuentra anquilosada (cervical o
dorsolumbar), el valor mayor por anquilosis, representa la
incapacidad global de la persona debido al sector de la columna en
que se encuentre.
D) Si a la alteración de la movilidad se le agrega una lesión nerviosa
radicular o periférica, se valorará ésta en el capítulo de sistema
nervioso y se combinarán los porcentajes.
E) El 0° se toma cuando la cabeza o el tronco miran hacia delante.
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electrónica del mismo."
EVALUACIÓN DE LA MOVILIDAD POR SEGMENTOS EN LA COLUMNA VERTEBRAL
1. Región Cervical
REGIÓN CERVICAL - INCLINACIÓN LATERAL DERECHA O IZQUIERDA
MOVIMIENTO RESTRINGIDO
Amplitud de la Flexión Lateral = 80 grados
INCLINACIÓN LATERAL PERDIDOS CONSERVADOS MENOSCABO DE
DESDE LA POSICIÓN GLOBAL LA PERSONA
NEUTRA (0°) HASTA
0° 40° 0° 2%
10° 30° 10° 2%
20° 20° 20° 1%
30° 10° 30° 1%
40° 0° 40° 0%
REGIÓN CERVICAL - INCLINACIÓN LATERAL DERECHA O IZQUIERDA
ANQUILOSIS
Región Anquilosada en:
MENOSCABO GLOBAL DE LA PERSONA
0° (posición neutra) 20%
10° 25%
20° 30%
30° 35%
40° 40%
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REGIÓN CERVICAL - ROTACIÓN DERECHA O IZQUIERDA
MOVIMIENTO RESTRINGIDO
Amplitud Media de la Rotación = 60°
ROTACIÓN DESDE PERDIDOS CONSERVADOS MENOSCABO GLOBAL
LA POSICIÓN DE LA PERSONA
NEUTRA (0°)
HASTA
0° 30° 0° 4%
10° 20° 10° 2%
20° 10° 20° 1%
30° 0° 30° 0%
REGIÓN CERVICAL -ROTACIÓN DERECHA O IZQUIERDA
ANQUILOSIS
Región Anquilosada en:
MENOSCABO GLOBAL DE LA PERSONA
0° (posición neutra) 20%
10° 27%
20° 33%
30° 40%
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REGIÓN CERVICAL - FLEXIÓN O EXTENSIÓN
MOVIMIENTO RESTRINGIDO
Amplitud Media de la Flexión = 60 grados
FLEXIÓN O PERDIDOS CONSERVADOS MENOSCABO GLOBAL
EXTENSIÓN DESDE DE LA PERSONA
POSICIÓN NEUTRA
(0°) HASTA
0° 30° 0° 4%
10° 20° 10° 3%
20° 10° 20° 1%
30° 0° 30° 0%
REGIÓN CERVICAL - FLEXIÓN O EXTENSIÓN
ANQUILOSIS
Región anquilosada en:
MENOSCABO GLOBAL DE LA PERSONA
0° (posición neutra) 20%
10° 27%
20° 33%
30° 40%
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2. Región Dorsolumbar
REGIÓN DORSOLUMBAR - FLEXIÓN O EXTENSIÓN
MOVIMIENTO RESTRINGIDO
Amplitud Media de la Flexión - Extensión = 120 grados
FLEXION DESDE LA PERDIDOS CONSERVADOS MENOSCABO GLOBAL
POSICION NEUTRA DE LA PERSONA
(0°) HASTA
0° 90° 0° 9%
10° 80° 10° 8%
20° 70° 20° 7%
30° 60° 30° 6%
40° 50° 40° 5%
50° 40° 50° 4%
60° 30° 60° 3%
70° 20° 70° 2%
90° 0° 90° 0%
EXTENSION DESDE
LA POSICION
NEUTRA (0°) HASTA
0° 30° 0° 3%
10° 20° 10° 2%
20° 10° 20° 1%
30° 0° 30° 0%
REGIÓN DORSOLUMBAR - FLEXIÓN O EXTENSIÓN
ANQUILOSIS
Región anquilosada en:
Menoscabo global de la persona
0° (posición neutra) 30%
10° 33%
20° 37%
30° 40%
40° 43%
50° 47%
60° 50%
70° 53%
80° 57%
90° 60%
Región anquilosada en:
0° (posición neutra) 30%
10° 40%
20° 50%
30° 60%
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REGIÓN DORSOLUMBAR
INCLINACIÓN LATERAL DERECHA O IZQUIERDA
MOVIMIENTO RESTRINGIDO
Amplitud Media de la Flexión Lateral = 40 grados
INCLINACIÓN PERDIDOS CONSERVADOS MENOSCABO GLOBAL
LATERAL DESDE DE LA PERSONA
LA POSICIÓN
NEUTRA (0°) HASTA
0° 20° 0° 4%
10° 10° 10° 2%
20° 0° 20° 0%
REGIÓN DORSOLUMBAR
INCLINACIÓN LATERAL DERECHA O IZQUIERDA
ANQUILOSIS
Región anquilosada en:
MENOSCABO GLOBAL DE LA PERSONA
0° (posición neutra) 30%
10° 45%
20° 60%
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REGIÓN DORSOLUMBAR
ROTACIÓN DERECHA O IZQUIERDA
MOVIMIENTO RESTRINGIDO
Amplitud Media de la Rotación = 60 grados
ROTACIÓN DESDE PERDIDOS CONSERVADOS MENOSCABO GLOBAL
LA POSICIÓN DE LA PERSONA
NEUTRA (0°) HASTA
0° 30° 0° 5%
10° 20° 10° 4%
20° 10° 20° 2%
30° 0° 30° 0%
REGIÓN DORSOLUMBAR
ROTACIÓN DERECHA O IZQUIERDA
ANQUILOSIS
Región anquilosada en:
MENOSCABO GLOBAL DE LA PERSONA
0° (posición neutra) 30%
10° 40%
20° 50%
30° (rotación hacia la der./izq. completa) 60%
VERTEBRAS MULTIPLES
ANQUILOSIS - REGIÓN CERVICAL Y DORSOLUMBAR
POSICIÓN IMPEDIMENTO POSICIÓN IMPEDIMENTO GLOBAL
FUNCIONAL GLOBAL DE LA DISFUNCIONAL DE LA PERSONA
PERSONA
2 cervicales cualq. 3% 2 cervicales cualq. 7%
3 cervicales cualq. 7% 3 cervicales cualq. 13%
4 cervicales cualq. 10% 4 cervicales cualq. 20%
5 cervicales cualq. 13% 5 cervicales cualq. 27%
6 cervicales cualq. 17% 6 cervicales cualq. 33%
7 cervicales cualq. 20% 7 cervicales cualq. 40%
C7 y D1............... 2% C7 D1 ............... 4%
2 dorsales cualq. 1% 2 dorsales cualq. 2%
3 dorsales cualq. 2% 3 dorsales cualq. 4%
4 dorsales cualq. 3% 4 dorsales cualq. 5%
5 dorsales cualq. 4% 5 dorsales cualq. 7%
6 dorsales cualq. 5% 6 dorsales cualq. 9%
7 dorsales cualq. 5% 7 dorsales cualq. 11%
8 dorsales cualq. 6% 8 dorsales cualq. 13%
9 dorsales cualq. 7% 9 dorsales cualq. 15%
10 dorsales cualq. 8% 10 dorsales cualq. 16%
11 dorsales cualq. 9% 11 dorsales cualq. 18%
12 dorsales cual. 10% 12 dorsales cual. 20%
D12 y L1 3% D12 y L1 6%
2 lumbares cual. 5% 2 lumbares cual. 10%
3 lumbares cual. 10% 3 lumbares cual. 20%
Lumbares cual. 15% 4 lumbares cual. 30%
5 lumbares cual. 20% 5 lumbares cual. 40%
C1- C7 20% C1- C7 40%
D1 - D12 10% D1 - D12 20%
L1- L5 20% L1- L5 40%
C1 - D12 28% C1 - D12 52%
D1 - L5 28% D1- L5 52%
C1 - L5 42% C1- L5 71%
3. Lesiones Misceláneas de la Columna Vertebral
3.1. Escoliosis
La Escoliosis (desviación lateral del eje medio vertebral) podrá ser
evaluada como impedimento configurado si se acompaña de las
características siguientes:
a. Estructurada (rotación de cuerpos vertebrales)
b. Compensada (columna en estabilidad)
Por el contrario, el impedimento no estará configurado si la
Escoliosis:
a. Es Funcional o Antalgica (sin rotación vertebral)
b. Descompensada (columna inestable)
Ambas condiciones pueden ser tratadas médica o quirúrgicamente. Las
radiografías deberán incluir Columna Total en posición de pie en dos
planos (AP-L) y su curvatura determinada por método de COBB.
Este método considera como límite superior de la curva a aquellas
vértebras cuyo borde superior se encuentra más inclinado hacia el lado de
la concavidad y como límite inferior a la vértebra cuyo borde inferior
está también más inclinado hacia la concavidad.
Una vez localizadas estas 2 vértebras, se trazan 2 perpendiculares: una,
al borde superior de la vértebra superior y otra, al borde inferior de la
vértebra inferior. El ángulo de entrecruzamiento de éstas perpendiculares,
dará la medida de la curva escoliótica.
ESCOLIOSIS
(MENOSCABO GLOBAL DE LA PERSONA)
INCURVACIÓN DORSAL DORSOLUMBAR LUMBAR
- de 20° 9% 17% 6%
20° a 30° 15% 24% 12%
30° a 40° 24% 37% 21%
40° a 50° 30% 43% 27%
+ de 50° 36% 49% 33%
El menoscabo de incurvaciones de varios segmentos se obtiene por suma
combinada.
3.2 Dorso Curvo
El impedimento cifótico dorsal se valorará según tabla de Anquilosis
en flexión de columna dorsolumbar. Sólo son evaluables deformidades
mayores de 40°.
3.3 Fracturas Vertebrales
a. Fractura de una Vértebra
COMPRESIÓN DEL CUERPO DE UNA VÉRTEBRA MENOSCABO GLOBAL DE LA PERSONA
0% compresión (curada) 0%
25% compresión 5%
50% compresión 10%
+ 50% compresión 20%
Fractura de elementos posteriores 5%
Subluxación 10%
La seudoartrosis de apófisis espinosa determina un 0% de menoscabo
global de la persona. Los pedículos, láminas, apófisis articulares y
transversas se incluyen bajo la consideración de menoscabo debido a
fractura de elementos posteriores de una vértebra.
El menoscabo producido por la compresión del cuerpo vertebral y la
fractura de los elementos posteriores se suman aritméticamente.
b. Fractura de dos o más Vértebras
El menoscabo determinado para cada cuerpo vertebral y sus elementos
posteriores, se sumarán aritméticamente; y este menoscabo se sumará
combinado a la otra u otras vértebras comprometidas.
Ejemplo: Tres vértebras
MENOSCABO GLOBAL DE LA PERSONA
PRIMERA VÉRTEBRA
0% compresión 0%
Fractura de Elementos Posteriores 5%
5%
SEGUNDA VÉRTEBRA
75% compresión 20%
Fractura apófisis articular 5%
25%
TERCERA VÉRTEBRA
25% compresión 5%
Fractura pedículo 5%
10%
5 combinado con 25 = 29%
29 combinado con 10 = 36%
MENOSCABO TOTAL 36%
3.4 Hernia del Núcleo pulposo y discopatias
Las hernias del núcleo pulposo diagnosticadas sin tratamiento
quirúrgico, salvo contraindicación médica, no configuran impedimento. Esta
afección se reconocerá después de 12 meses de tratamiento médico
quirúrgico y rehabilitador.
MENOSCABO GLOBAL
Hernia núcleo pulposo operada sin secuelas 10%
Hernia núcleo pulposo operada con secuelas
segmentarias y sin evidencia electrofisiológica 20%
Hernia núcleo pulposo operada con secuelas
segmentarias y neurológicas motoras 35%
Hermia núcleo pulposo operada, dos intervenciones
o más, con secuelas segmentarias y neurológicas motoras 50%
En las Hernias del Núcleo Pulposo de más de un segmento se combinarán
los menoscabos de cada una.
3.5 Osteoporosis vertebral generalizada
Se manifesta por dolor, limitación de los movimientos y espasmo
muscular paravertebral; debe ser confirmada mediante estudios
radiológicos. La asignación del menoscabo se determina en la sección
correspondiente del capítulo Sistema Endocrino.
3.6 Luxaciones - Subluxaciones - Luxofracturas
La valoración del menoscabo por estos impedimentos se evaluará
después de un mínimo de 12 meses de tratamiento médico quirúrgico y
rehabilitador. Se reconocen:
Menoscabo Globar
Operadas sin secuelas 10%
Operadas con secuelas segmentarias 20%
Operadas con secuelas segmentarias y neurológicas
radiculares 35%
Operadas en dos intervenciones o más con secuelas
segmentarias y neurológicas radiculares 50%
Operadas con daño medular definitivo pero autovalente. 70%
Operadas con daño medular definitivo, dependiente de
terceros (gran invalidez) 90%
3.7 Listesis - Espondilolistésis - Seudoespondilolistésis
La presencia asintomática de estos impedimentos no asigna menoscabo.
Si se producen alteraciones funcionales se aplicarán todos los criterios
del numeral anterior.
CERVICO BRAQUIALGIAS
* Sin trastornos circulatorios y/o neurológicos leves
* Sin trastornos circulatorios y/o neurológicos moderados
* Con trastornos circulatorios y/o neurológicos leves
* Con trastornos circulatorios y/o neurológicos moderados
* Con trastornos circulatorios y/o neurológicos graves
LUMBALGIAS
* Sin manifestaciones clínicas, ni Rx.
* Con manifestaciones clínicas y Rx.
LUMBOCIATALGIAS
* Sin manifestaciones clínicas, Rx y neurológicas
* Con manifestaciones clínicas, Rx (por ejemplo pinzamiento
intervertebral) y neurológicas (Electromiograma y/o
Electrodiagnostico (+)
MIEMBROS SUPERIORES
Las extremidades superiores corresponden:
mano - articulación radiocarpiana - codo - hombro
Mano
* 5 dedos
* pulgar
* índice
* medio
* anular
* meñique
Dedos
* 3 articulaciones
* interfalángica distal
* interfalángica proximal
* interfalángica metacarpofalángica
ARTICULACIÓN DEL HOMBRO
ELEVACIÓN ANTERIOR Y POSTERIOR
MOVIMIENTO RESTRINGIDO
Amplitud media de la elevación hacia adelante y hacia atrás = 190°
Elevación hacia delante Menoscabo Menoscabo
desde global Global
La posición neutra (0°) de la
hasta Perdidos Conservados Extremidad Persona
Superior
0° 150° 0° 16% 10%
10° 140 10° 15% 9%
20° 130° 20° 14% 8%
30° 120° 30° 13% 8%
40° 110° 40° 12% 7%
50° 100° 50° 11% 7%
60° 90° 60° 9% 5%
70° 80° 70° 8% 5%
80° 70° 80° 7% 4%
90° 60° 90° 6% 4%
100° 50° 100° 5% 3%
110° 40° 110° 4% 2%
120° 30° 120° 3% 2%
130° 20° 130° 2% 1%
140° 10° 140° 1% 1%
150° 0° 150° 0% 0%
Elevación hacia atrás
desde
La posición neutra (0°)
hasta
0° 40° 0° 4% 2%
10° 30° 10° 3% 2%
20° 20° 20° 2% 1%
30° 10° 30° 1% 1%
40° 0° 40° 0% 0%
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ARTICULACIÓN DEL HOMBRO
ELEVACIÓN ANTERIOR Y POSTERIOR
ANQUILOSIS
Elevación Anterior Menoscabo de la Menoscabo global
Articulación Anquilosada en: Extremidad Superior de la Persona
0° (posición neutra) 60% 36%
10° 53% 32%
20° 47% 28%
30° 40% 24%
40° 45% 27%
50° 50% 30%
60° 55% 33%
70° 60% 36%
80° 65% 39%
90° 70% 42%
100° 75% 45%
110° 80% 48%
120° 85% 51%
130° 90% 54%
140° 95% 57%
150° (elevación hacia delante completa) 100% 60%
Elevación Posterior
Articulación Anquilosada en:
0° (posición neutral) 60% 36%
10° 70% 42%
20° 80% 48%
30° 90% 54%
40° (elevación completa hacia atrás) 100% 60%
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ARTICULACIÓN DEL HOMBRO ABDUCCIÓN Y ADDUCCIÓN
MOVIMIENTO RESTRINGIDO
Amplitud media de ABDUCCIÓN - ADDUCCIÓN = 180 grados
Abducción desde la Perdidos Conservados Menoscabo de Menoscabo
Posición Neutra (0") la Extremidad global de
hasta Superior la Persona
0° 150° 0° 17% 10%
10° 140° 10° 16% 10%
20° 130° 20° 14% 8%
30° 120° 30° 13% 8%
40° 110° 40° 12% 7%
50° 100° 50° 11% 7%
60° 90° 60° 10% 6%
70° 80° 70° 9% 5%
80° 70° 80° 8% 5%
90° 60° 90° 7% 4%
100° 50° 100° 6% 4%
110° 40° 110° 4% 2%
120° 30° 120° 3% 2%
130° 20° 130° 2% 1%
140° 10° 140° 1% 1%
150° 0° 150° 0% 0%
Adducción desde
la posición neutra (0°) hasta
0° 30° 0° 3% 2%
10° 20° 10° 2% 1%
20° 10° 20° 1% 1%
30° 0° 30° 0% 0%
ARTICULACIÓN DEL HOMBRO ABDUCCIÓN Y ADDUCCIÓN
ANQUILOSIS
ANQUILOSADA EN: MENOSCABO EXTREMIDAD MENOSCABO GLOBAL
0° 60% 36%
10° 56% 34%
20° 51% 31%
30° 47% 28%
40° 42% 25%
45° 40% 24%
50° 43% 26%
60° 49% 29%
70° 54% 32%
80° 60% 36%
90° 66% 40%
100° 71% 42%
110° 77% 46%
120° 83% 50%
130° 89% 53%
140° 94% 56%
150° (abducción máxima) 100% 60%
0° 60% 36%
10° 73% 44%
20° 87% 52%
30° (adducción máxima) 100% 60%
"Ver información adicional en el Diario Oficial impreso o en la imagen
electrónica del mismo."
ARTICULACIÓN DEL HOMBRO
ROTACIÓN INTERNA Y EXTERNA
MOVIMIENTO RESTRINGIDO
Amplitud Media de Rotación = 130 grados
ROTACION INTERNA PERDIDOS CONSERVADOS MENOSCABO DE LA MENOSCABO
DESDE LA POSICIÓN EXTREMIDAD GLOBAL DE
NEUTRA (0°) HASTA SUPERIOR LA PERSONA
0° 40° 0° 6% 4%
10° 30° 10° 5% 3%
20° 20° 20° 3% 2%
30° 10° 30° 2% 1%
40° 0° 40° 0% 0%
ROTACIÓN EXTERNA
DESDE LA POSICIÓN
NEUTRA (0°) HASTA
0° 90° 0° 14% 8%
10° 80° 10° 12% 7%
20° 70° 20° 11% 7%
30° 60° 30° 9% 5%
40° 50° 40° 8% 5%
50° 40° 50° 6% 4%
60° 30° 60° 5% 3%
70° 20° 70° 3% 2%
80° 10° 80° 2% 1%
90° 0° 90° 0% 0%
ANQUILOSIS
ARTICULACIÓN ANQUILOSADA EN:
0° (POSICION NEUTRA) 60% 36%
10° 70% 42%
20% 80% 48%
30° 90% 54%
40° (ROTACION INTERNA COMPLETA) 100% 60%
0° (POSICIÓN NEUTRA) 60% 36%
10° 50% 30%
20° 40% 24%
30° 49% 29%
40° 57% 34%
50° 66% 40%
60° 74% 44%
70° 83% 50%
80° 91% 55%
90° (ROTACION EXTERNA COMPLETA) 100% 60%
2. Articulación del Codo
"Ver información adicional en el Diario Oficial impreso o en la imagen
electrónica del mismo."
ARTICULACIÓN DEL CODO
FLEXIÓN Y EXTENSIÓN
MOVIMIENTO RESTRINGIDO
Amplitud Media de la Flexión - Extensión = 150°
FLEXION ACTIVA MENOSCABO EXTREMIDAD MENOSCABO GLOBAL
0° 39% 23%
10° 36% 22%
20° 34% 20%
30° 31% 19%
40° 29% 17%
50° 26% 16%
60° 23% 14%
70° 21% 13%
80° 18% 11%
90° 16% 10%.
100° 13% 8%
110° 10% 6%
120° 8% 5%
130° 5% 3%
140° 3%. 2%
150° 0% 0%
EXTENSION HASTA:
0° (POSICION NEUTRAL) 0% 0%
10° 2% 1%
20°. 4% 2%
30° 6% 4%
40° 8% 5%
50° 10% 6%
60° 12% 7%
70° 14% 8%
80° 16% 10%
90° 18% 11%
100° 20% 12%
110° 22% 13%
120° 24% 14%
130° 26% 16%
140° 28% 17%
150° 30% 18%
ANQUILOSIS
ARTICULACIÓN ANQUILOSADA MENOSCABO DE MENOSCABO GLOBAL
EN: LA EXTREMIDAD
SUPARIOR
0° 65% 39%
10° 64% 38%
20° 62% 37%
30° 61% 37%
40° 59% 35%
50° 58% 35%
60° 56% 34%
70° 55% 33%
80° 53% 32%
90° 52% 31%
100° 50% 30%
110° 59% 35%
120° 68% 41%
130° 77% 46%
140° 86% 52%
150° (Flexión completa) 95% 57%
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electrónica del mismo."
ARTICULACIÓN DEL CODO
FLEXIÓN Y EXTENSIÓN - PRONACIÓN Y SUPINACIÓN
MOVIMIENTO RESTRINGIDO
Amplitud Media de rotación = 160 grados
SUPINACION O PERDIDOS CONSERVADOS MENOSCABO DE MENOSCABO
PRONACION DESDE LA EXTREMIDAD GLOBAL DE
POSICION NEUTRA SUPERIOR LA PERSONA
(0°) HASTA
0° 80° 0°. 13% 8%
10° 70° 10° 11% 7%
20° 60° 20° 10% 6%
30° 50° 30° 8% 5%
40° 40° 40° 7% 4%
50° 30° 50° 5% 3%
60° 20° 60° 3% 2%
70° 10° 70° 2% 1%
80° 0° 80° 0% 0%
ANQUILOSIS:
Articulación
anquilosado en:
0° (POSICIÓN NEUTRA) 65% 39%
10° 69% 41%
20° 73% 44%
30° 76% 46%
40° 80% 48%
50° 84% 50%
60° 88% 53%
70° 91% 55%
80° (SUPINACIÓN O PRONACIÓN COMPLETA) 95% 57%
4. Articulación de la Muñeca
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electrónica del mismo."
ARTICULACIÓN DE LA MUÑECA
FLEXIÓN DORSO - PALMAR
Amplitud Media de la Flexión Dorso - Palmar = 130 grados
FLEXIÓN - DORSAL
Movimiento restringido:
FLEXION DORSAL PERDIDOS CONSERVADOS MENOSCABO DE MENOSCABO
DESDE LA LA EXTREMIDAD GLOBAL
POSICION NEUTRA SUPERIOR
(0°) HASTA:
DE LA PERSONA
0° 60° 0° 10% 6%
10° 50° 10° 5% 5%
20° 40° 20° 6% 4%
30° 30° 30° 5% 3%
40° 20° 40° 3% 2%
50° 10° .50° 2% 1%
60° 0° 60° 0% 0%
ANQUILOSIS:
ARTICULACIÓN ANQUILOSADA EN:
0° (POSICIÓN NEUTRA) 30% 18%
10° 28% 17%
20° 27% 16%
30° 25% 15%
40° 47% 23%
50° 68% 41%
60° (FLEXION DORSAL COMPLETA) 90% 54%
FLEXIÓN - PALMAR
Movimiento restringido:
FLEXION PALMAR PERDIDOS CONSERVADOS MENOSCABO DE LA MENOSCABO
DESDE LA EXTREMIDAD GLOBAL
POSICION NEUTRA SUPERIOR DE LA PERSONA
(0°) HASTA:
0° 70° 0° 11% 7%
10° 60° 10° 10% 6%
20° 50° 20° 8% 5%
30° 40° 30° 6% 4%
40° 30° 40° 5% 3%
50° 20° 50° 3% 2%
60° 10° 60° 2% 1%
70° 0° 70° 0% 0%
ANQUILOSIS:
Articulación anquilosada en:
0° (POSICION NEUTRA) 30% 18%
10° 39% 23%
20° 47% 28%
30° 56% 34%
40° 64% 38%
50° 73% 44%
60° 81% 49%
70° (FLEXION PALMAR COMPLETA) 90% 54%
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electrónica del mismo."
ARTICULACIÓN DE LA MUÑECA
RADIALIZACIÓN Y CUBITALIZACIÓN
MOVIMIENTO RESTRINGIDO
Amplitud Media de la Desviación Radial - Cubital = 50 grados
DESVIACION PERDIDOS CONSERVADOS MENOSCABO DE LA MENOSCABO
RADIAL DESDE EXTREMIDAD GLOBAL
LA POSICIÓN SUPERIOR DE LA PERSONA
NEUTRAL (0°)
HASTA:
0° 20° 0° 4% 2%
10° 10° 10° 2% 1%
20° 0° 20° 0% 0%
DESVIACION CUBITAL DESDE
LA POSICION NEUTRA (0°) HASTA:
0° 30° 0° 5% 3%
10° 20° 10° 4% 2%
20" 10° 20° 2% 1%
30° 0° 30° 0% 0%
ANQUILOSIS
ARTICULACION ANQUILOSADA EN:
0° (POSICION NEUTRA) 30% 18%
10° 60% 36%
20° (DESVIACION RADIAL COMPLETA) 90% 54%
ARTICULACION ANQUILOSADA EN:
0° (POSICION NEUTRA) 30% 18%
10° 50% 30%
20° 70% 42%
30° (DESVIACIÓN CUBITAL COMPLETA) 90% 54%
4. Articulaciones de los Dedos
El impedimento debido a alteraciones en el movimiento de los dedos de la
mano debe relacionarse con el menoscabo referido a la mano y ésta en
relación a la extremidad superior que a su vez debe ser referida a la
persona global.
A. Articulación interfalángica del pulgar
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electrónica del mismo."
ARTICULACIÓN INTERFALÁNGICA DEL PULGAR
Amplitud Media de la flexión - extensión = 80 grados
Movimiento restringido:
MOVILIDAD PERDIDA MENOSCABO MENOSCABO MENOSCABO MENOSCABO
PULGAR DE LA MANO EXTREMIDAD GLOBAL
SUPERIOR
80° 0° 0% 0% 0% 0°
60° 20° 11% 4% 4% 2%
40° 40° 23% 8% 7% 5%
20° 60° 34% 13% 12% 7%
0° 80° 45% 8% 16% 10%
ANQUILOSIS:
ANQUILOSADA EN:
80° (FLEXION COMPLETA) 75% 30% 27% 16%
60° 55% 22% 20% 12%
40° 35% 14% 13% 8%
20° 40% 16% 14% 8%
0° (POSICION NEUTRAL) 45% 18% 16% 10%
B. Articulación Metacarpofalángica del Pulgar
"Ver información adicional en el Diario Oficial impreso o en la imagen
electrónica del mismo."
ARTICULACIÓN METACARPOFALÁNGICA DEL PULGAR
Amplitud Media de la flexión - extensión = 60 grados
Movimiento restringido:
MOVILIDAD PERDIDA MENOSCABO MENOSCABO DE MENOSCABO MENOSCABO
DEDO LA MANO EXTREMIDAD GLOBAL
SUPERI
60° 0° 0% 0% 0% 0%
40° 20°' 18% 7% 6% 4%
20° 40° 37% 15% 14% 8%
0° 60° 55% 22% 20% 12%
ANQUILOSIS:
ANQUILOSADA EN:
60° (FLEXIÓN COMPLETA) 80% 32% 29% 17%
40° 61% 24% 22% 13%
20° 43% 17% 15% 9%
0° (POSICION NEUTRA) 55% 22% 20% 12%
C. Articulación Carpometacarpiana del Pulgar
ARTICULACIÓN CARPOMETACARPIANA DEL PULGAR
MOVIMIENTO RESTRINGIDO
Amplitud Media de Flexión - Extensión = 45 grados
FLEXIÓN PERDIDOS CONSERVADOS MENOSCABO MENOSCABO MENOSCABO MENOSCABO
DESDE DEL PULGAR DE LA MANO EXTREMIDAD GLOBAL
LA SUPERIOR
POSICIÓN
NEUTRA
(0°)
HASTA
GLOBAL:
0° 15° 0° 15% 6% 5% 3%
10° 10° 10° 5% 2% 2% 1%
15° 0° 15° 0% 0% 0% 0%
EXTENSIÓN DESDE LA POSICION
NEUTRA (0°) HASTA:
0° 30° 0° 15% 6% 5% 3%
10° 20° 10° 10% 4% 4% 2%
20° 10° 20° 5% 2% 2% 1%
30° 0° 30° 0% 0% 0% 0%
ANQUILOSIS:
ARTICULACIÓN ANQUILOSADA EN:
0° (POSICION NEUTRAL) 30% 12% 11% 7%
10° 55% 22% 20% 12%
15° (FLEXION COMPLETA) 80% 31% 28% 17%
0° (POSICION NEUTRAL) 30% 12% 11% 7%
10° 47% 19% 17% 10%
20° 63% 25% 23% 14%
30° (EXTENSION COMPLETA) 80% 31% 28% 17%
MENOSCABO DE LA MANO EN RELACIÓN AL DEDO PULGAR
PULGAR MANO PULGAR MANO PULGAR MANO PULGAR MANO
0%-1%= 0% 24%-26%= 10% 49%-51%= 20% 74%-76%= 30%
2%-3%= 1% 27%-28%= 11% 52%-53%= 21% 77%-78%= 31%
4%-6%= 2% 29%-31%= 12% 54%-56%= 22%. 79%-81% = 32%
7%-8%= 3% 32%-33%= 13% 57%-58%= 23% 82%-83%= 33%
9%-11%= 4% 34%-36%= 14% 59%-61%= 24% 84%-86%= 34%
12%-13%= 5% 37%-38%= 15% 62%-63%= 25% 87%-88%= 35%
14%-16%= 6% 39%-41%= 16% 64%-66%= 26% 89%-91%= 36%
17%-18%= 7% 42%-43%= 17% 67%-68%= 27% 92%-93%= 37%
19%-21%= 8% 44%-46%= 18% 69%-71%= 28% 94%-96%= 38%
22%-23%= 9% 47%-48%= 19% 72%-73%= 29% 97%-98%= 39%
99%-100%= 40%
D. Articulaciones de Otros Dedos
ARTICULACIÓN METACARPOFALÁNGICA DE LOS DEDOS
EXCEPTO EL PULGAR
MOVIMIENTO RESTRINGIDO
Amplitud Media de la Flexión - Extensión = 90 grados
FLEXIÓN DESDE PERDIDOS CONSERVADOS MENOSCABO MENOSCABO GLOBAL
LA POSICION DEDO DE LA PERSONA
NEUTRA (0°)
HASTA:
0° 90° 0° 55% 8%
10° 80° 10° 49% 7%
20° 70° 20° 43% 6%
30° 60° 30° 37% 5%
40° 50° 40° 31% 4%
50° 40° 50° 24% 3%
60° 30° 60° 18% 3%
70° 20° 70° 12% 2%
80° 10° 80° 6% 1%
90° 0° 90° 0% 0%
ANQUILOSIS:
ARTICULACIÓN ANQUILOSADA EN:
MENOSCABO GLOBAL DE LA PERSONA
0° (POSICIÓN NEUTRAL 8%
10° 8%
20° 7%
30° 6%
40° 8%
50° 8%
60° 10%
70° 11%
80° 13%
90° (FLEXIÓN COMPLETA) 14%
ARTICULACIÓN INTERFALÁNGICA PROXIMAL DE DEDOS
EXCEPTO EL PULGAR
MOVIMIENTO RESTRINGIDO
Amplitud Media de la Flexión - Extensión = 100 grados
FLEXIÓN DESDE PERDIDOS CONSERVADOS MENOSCABO MENOSCABO
LA POSICIÓN DEDO DE LA PERSONA
NEUTRA
HASTA
0° 100° 0° 60% 8%
10° 90° 10° 54% 8%
20° 80° 20° 48% 7%
30° 70° 30° 42% 6%
40° 60° 40° 36% 5%
50° 50° 50° 30% 4%
60° 40° 60° 24% 3%
70° 30° 70° 18% 3%
80° 20° 80° 12% 2%
90° 10° 90° 6% 1%
100° 0° 100° 0% 0%
ANQUILOSIS:
ARTICULACIÓN ANQUILOSADA EN:
MENOSCABO DEDO MENOSCABO GLOBAL DE LA PERSONA
0° (POSICIÓN NEUTRAL) 60% 8%
10° 58% 8%
20° 55% 8%
30° 53% 8%
40° 50% 7%
50° 55% 8%
60° 60% 8%
70° 65% 8%
80° 70% 10%
90° 75% 10%
100° (FLEXIÓN COMPLETA) 80% 11%
ARTICULACIÓN INTERFALÁNGICA DISTAL DE LOS DEDOS
EXCEPTO EL PULGAR
MOVIMIENTO RESTRINGIDO
Amplitud Media de la Flexión - Extensión = 70 grados
FLEXION DESDE PERDIDOS CONSERVADOS MENOSCABO MENOSCABO GLOBAL
LA POSICION DEDO DE LA PERSONA
NEUTRA (0°)
HASTA
0° 70° 0° 45% 6%
10° 60° 10° 38% 5%
20° 50° 20° 32% 4%
30° 40° 30° 26% 4%
40° 30° 40° 19% 3%
50° 20° 50° 13% 2%
60° 10° 60° 6% 1%
70° 0° 70° 0% 0%
ANQUILOSIS:
ARTICULACIÓN ANQUILOSADA EN:
0° 45% 6%
10° 41% 5%
20° 38% 5%
30° 34% 5%
40° 30% 4%
50° 35% 5%
60° 40% 5%
70° 45% 6%
MENOSCABO DE LA MANO POR ANQUILOSIS MÚLTIPLES DE DEDOS
Todas las articulaciones: Anquilosis en:
EXTENSIÓN POSICION FLEXION
COMPLETA FUNCIONAL COMPLETA
PULGAR 30% 25% 38%
PULGAR, INDICE 53% 45% 63%
PULGAR, INDICE YMEDIANO 71% 61% 83%
PULGAR, INDICE Y ANULAR 62% 53% 73%
PULGAR, INDICE Y MEÑIQUE 58% 49% 68%
PULGAR, INDICE, MEDIANO Y ANULAR 80% 69% 93%
PULGAR, INDICE, MEDIANO Y MEÑIQU 76% 65% 88%
PULGAR, INDICE, ANULAR Y MEÑIQUE 67% 57% 78%
PULGAR, INDICE, MEDIANO, ANULAR, Y MEÑIQUE 85% 73% 98%
PULGAR Y MEDIANO 48% 41% 58%
PULGAR, MEDIANO Y ANULAR 57% 49% 68%
PULGAR, MEDIANO Y MEÑIQUE 53% 45% 63%
PULGAR, MEDIANO, ANULAR Y MEÑIQUE 62% 53% 73%
PULGAR Y ANULAR 39% 33% 48%
PULGAR, ANULAR Y MEÑIQUE 44% 37% 53%
PULGAR Y MEÑIQUE 35% 29% 43%
INDICE 23% 20% 25%
INDICE Y MEDIANO 41% 36% 45%
INDICE., MEDIANO Y ANULAR 50% 44% 55%
INDICE, MEDIANO Y MEÑIQUE. 46% 40% 50%
INDICE, MEDIANO, ANULAR Y MEÑIQUE 55% 48% 60%
INDICE Y ANULAR 32% 28% 35%
INDICE, ANULAR Y MEÑIQUE 37% 32% 40%
INDICE Y MEÑIQUE 28% 24% 30%
MEDIANO 18% 16% 20%
MEDIANO Y ANULAR 27% 24% 30%
MEDIANO, ANULAR Y MEÑIQUE 32% 28% 35%
MEDIANO Y MEÑIQUE 23% 20% 25%
ANULAR 9% 8% 10%
ANULAR Y MEÑIQUE 14% 12% 5%
MEÑIQUE 5% 4% 5%
MENOSCABO DE LA MANO EN RELACIÓN A LOS DEDOS
MENOSCABO
DEDO INDICE MANO
0% - 1% = 0%
2% - 5% = 1%
6% - 9% = 2%
10% - 13% = 3%
14% - 17% = 4%
18% - 21% = 5%
22% - 25% = 6%
26% - 29% = 7%
30% - 33% = 8%
34% - 37% = 9%
38% - 41% = 10%
42% - 45% = 11%
46% - 49% = 12%
50% - 53% = 13%
54% - 57% = 14%
58% - 61% = 15%
62% - 65% = 16%
66% - 69% = 17%
70% - 73% = 18%
74% - 77% = 19%
78% - 81% = 20%
82% - 85% = 21%
86% - 89% = 22%
90% - 93% = 23%
94% - 97% = 24%
98% - 100% = 25%
DEDO MEÑIQUE
0% - 9% = 0%
10% - 29% = 1%
30% - 49% = 2%
50% - 69% = 3%
70% - 89% = 4%
90% - 100% = 5%
MENOSCABO
DEDO MEDIANO MANO
0% - 2% = 0%
3% - 7% = 1%
8% - 12% = 2%
13% - 17% = 3%
18% - 22% = 4%
23% - 27% = 5%
28% - 32% = 6%
33% - 37% = 7%
38% - 42% = 8%
43% - 47% = 9%
48% - 52% = 10%
53% - 57% = 11%
58% - 62% = 12%
63% - 67% = 13%
68% - 72% = 14%
73% - 77% = 15%
78% - 82% = 16%
83% - 87% = 17%
88% - 92% = 18%
93% - 97% = 19%
97% - 100% = 20%
DEDO ANULAR
0% - 4% = 0%
5% - 14% = 1%
15% - 24% = 2%
25% - 34% = 3%
35% - 44% = 4%
45% - 54% = 5%
55% - 64% = 6%
65% - 74% = 7%
75% - 84% = 8%
85% - 94% = 9%
95% - 100% = 10%
MENOSCABO EXTREMIDAD SUPERIOR
EN RELACION A LA MANO
MENOSCABO
MANO
EXTREMIDAD
SUPERIOR
0% 0%
1% 1%
2% 2%
3% 3%
4% 4%
5% 5%
6% 5%
7% 6%
8% 7%
9% 8%
10% 9%
11% 10%
12% 11%
13% 12%
14% 13%
15% 14%
16% 14%
17% 15%
18% 16%
19% 17%
20% 18%
21% 19%
22% 20%
23% 21%
24% 22%
25% 23%
26% 23%
27% 24%
28% 25%
29% 26%
30% 27%
31% 28%
32% 29%
33% 30%
34% 31%
35%= 32%
36%= 32%
37%= 33%
38%= 34%
39%= 35%
40%= 36%
41%= 37%
42%= 38%
43%= 39%
44%= 40%
45%= 41%
46%= 41%
47%= 42%
48%= 43%
49%= 44%
50%= 45%
51%= 46%
52%= 47%
53%= 48%
54%= 49%
55%= 50%
56%= 50%
57%= 51%
58%= 52%
59%= 53%
60%= 54%
61%= 55%
62%= 56%
63%= 57%
64%= 58%
65%= 59%
66%= 59%
67%= 60%
68%= 61%
69%= 62%
70%= 63%
71%= 64%
72%= 65%
73%= 66%
74%= 67%
75%= 68%
76%= 68%
77%= 69%
78%= 70%
79%= 71%
80%= 72%
81%= 73%
82%= 74%
83%= 75%
84%= 76%
85%= 77%
86%= 77%
87%= 78%
88%= 79%
89%= 80%
90%= 81%
91%= 82%
92%= 83%
93%= 84%
94%= 85%
95%= 86%
96%= 86%
97%= 87%
98%= 88%
99%= 89%
100%= 90%
MENOSCABO DE LA PERSONA GLOBAL EN RELACIÓN A LA EXTREMIDAD SUPERIOR
EXTREMIDAD SUPERIOR PERSONA GLOBAL
0% = 0%
1% = 1%
2% = 1%
3% = 2%
4% = 2%
5% = 3%
6% = 4%
7% = 4%
8% = 5%
9% = 5%
10% = 6%
11% = 7%
12% = 7%
13% = 8%
14% = 8%
15% = 9%
16% = 10%
17% = 10%
18% = 11%
19% = 11%
20% = 12%
21% = 13%
22% = 13%
23% = 14%
24% = 14%
25% = 15%
26% = 16%
27% = 16%
28% = 17%
29% = 17%
30% = 18%
31% = 19%
32% = 19%
33% = 20%
34% = 20%
35% = 21%
36% = 22%
37% = 22%
38% = 23%
39% = 23%
40% = 24%
41% = 25%
42% = 25%
43% = 26%
44% = 26%
45% = 27%
46% = 28%
47% = 28%
48% = 29%
49% = 29%
50% = 30%
51% = 31%
EXTREMIDAD SUPERIOR PERSONA GLOBAL
52% = 31%
53% = 32%
54% = 32%
55% = 33%
56% = 34%
57% = 34%
58% = 35%
59% = 35%
60% = 36%
61% = 37%
62% = 37%
63% = 38%
64% = 38%
65% = 39%
66% = 40%
67% = 40%
68% = 41%
69% = 41%
70% = 42%
71% = 43%
72% = 43%
73% = 44%
74% = 44%
75% = 45%
76% = 46%
77% = 46%
78% = 47%
79% = 47%
80% = 48%
81% = 49%
82% = 49%
83% = 50%
84% = 50%
85% = 51%
86% = 52%
87% = 52%
88% = 53%
89% = 53%
90% = 54%
91% = 55%
92% = 55%
93% = 56%
94% = 56%
95% = 57%
96% = 58%
97% = 58%
98% = 59%
99% = 59%
100% = 60%
RESUMEN DE MENOSCABOS
DEDOS, MANO, EXTREMIDAD SUPERIOR, PERSONA
100% MENOSCABO DE MENOSCABO MENOSCABO MENOSCABO GLOBAL
MANO EXTREMIDAD DE LA PERSONA
SUPERIOR
Pulgar 40% 36% 22%
Indice 25% 23% 14%
Medio 20% 18% 11%
Anular 10% 9% 5%
Meñique 5% 5% 3%
Mano ---- 90% 54%
Extremidad Superior ---- ---- 60%
MIEMBROS INFERIORES
Las extremidades inferiores se dividen en:
* Pie - Art. Tibio-Tarsiana - Rodilla - Cadera
El pie tiene cinco dedos.
* Dedo mayor
- Dos articulaciones
* Interfalángica
* Metatarsofalángica
* Los cuatro dedos restantes
- Tres articulaciones
* Interfalángica distal
* Interfalángica proximal
* Metatarso falángico
La valoración de la funcionalidad igual que para miembros superiores.
1. ARTICULACIÓN COXO FEMORAL O DE LA CADERA
ARTICULACIÓN COXO FEMORAL - FLEXIÓN Y EXTENSIÓN
MOVIMIENTO RESTRINGIDO
Amplitud media de la Flexión - Extensión = 130 grados
FLEXIÓN:
Flexión Hacia Perdidos Conservados Menoscabo de Menoscabo global
Delante Desde la extremidad De la persona
La Posición Inferior
Neutra (0°)
Hasta:
0° 100° 0° 18% 7%
10° 90° 10° 16% 7%
20° 80° 20° 14% 6%
30° 70° 30° 12% 5%
40° 60° 40° 11% 4%
50° 50° 50° 9% 4%
60° 40° 60° 7% 3%
70° 30° 70° 5% 3%
80° 20° 80° 4% 2%
90° 10° 90° 2% 1%
100° 0° 100° 0% 0%
ANQUILOSIS
Articulación anquilosada en:
0° (posición neutra) 70% 28%
10° 62% 25%
20° 54% 22%
25° 50% 20%
30° 53% 21%
40° 60% 24%
50° 67% 27%
60° 73% 29%
70° 80% 32%
80° 87% 35%
90° 93% 37%
100° (flexión hacia adelante completa) 100% 40%
"Ver información adicional en el Diario Oficial impreso o en la imagen
electrónica del mismo."
EXTENSIÓN
Movimiento restrigido
Extensión hacia Perdidos Conservados Mensocabo de Menoscabo global
atrás desde la la extremidad de la persona
posición neutra inferior
(0°) hasta:
0° 30° 0° 5% 2%
10° 20° 10° 4% 2%
20° 10° 20° 2% 1%
30° 0° 30° 0% 0%
ANQUILOSIS
Articulación anquilosada en:
0° (posición neutra) 70% 28%
10° 80% 32%
30° (extensión completa hacia atrás) 100% 40%
"Ver información adicional en el Diario Oficial impreso o en la imagen
electrónica del mismo."
ARTICULACIÓN COXO FEMORAL - ABDUCCIÓN Y ADDUCCIÓN
MOVIMIENTO RESTRINGIDO
Amplitud Media de la Abducción - Adducción = 60 grados
Abducción desde Perdidos Conservados Menoscabo de la Menoscabo global
la posición extremidad de la persona
neutra (0°) inferior
hasta:
0° 40° 0° 16% 6%
10° 30° 10° 12% 5%
20° 20° 20° 8% 3%
30° 10° 30° 4% 2%
40° 0° 40° 0% 0%
Adducción desde la posición neutra (0°) hasta:
0° 20° 0° 8% 3%
10° 10° 10° 4% 2%
20° 0° 20° 0% 0%
ANQUILOSIS
Articulación anquilosada en:
0° (posición neutra) 70% 28%
10° 78% 31%
20° 85% 345
30° 93% 37%
40° (Abducción completa) 100% 40%
0° (posición neutra) 70% 28%
10° 85% 34%
20° (addución completa) 100% 40%
"Ver información adicional en el Diario Oficial impreso o en la imagen
electrónica del mismo."
ARTICULACIÓN DE LA CADERA
MOVIMIENTO RESTRINGIDO
Amplitud Media de la Rotación.= 90 grados
Abducción desde Perdidos Conservados Menoscabo Menoscabo global
la posición de la de la persona
neutra (0°) extremidad
hasta: inferior
0° 40° 0° 10% 4%
10° 30° 10° 8% 3%
20° 20° 20° 5% 2%
30° 10° 30° 3% 1%
40° 0° 40° 0% 0%
Rotación desde la posición neutra (0°) hasta:
0° 50° 0° 13% 5%
10° 40° 10° 10% 4%
20° 30° 20° 8% 3%
30° 20° 30° 5% 2%
40° 10° 40° 3% 1%
50° 0° 50° 0% 0%
ANQUILOSIS
Articulación anquilosada en:
0° (posición neutra) 70% 28%
10° 70% 31%
20° 85% 34%
30° 93% 37%
40° (rotación interna completa) 100% 40%
0° (posición neutra) 70% 28%
10° 76% 30%
20° 82% 33%
30° 88% 35%
40° 94% 38%
50° (rotación externa completa) 100% 40%
2. Articulación de la Rodilla
ARTICULACIÓN DE LA RODILLA FLEXIÓN - EXTENSIÓN
"Ver información adicional en el Diario Oficial impreso o en la imagen
electrónica del mismo."
MOVIMIENTO RESTRINGIDO
Amplitud Media de la Flexión - Extensión = 150 grados
Flexión activa de Mensocabo de la Menoscabo Global
Extremidad Inferior
0° 53% 21%
10° 49% 20%
20° 46% 18%
30° 42% 17%
40° 39% 16%
50° 35% 14%
60° 32% 13%
70° 28% 11%
80° 25% 10%
90° 21% 8%
100° 18% 7%
110° 14% 6%
120° 11% 4%
130° 7% 13%
140° 4% 2%
150° 0% 0%
Extensión hasta
0° (posición neutral) 0% 0%
10° 1% 0%
20° 7% 3%
30° 17% 7%
40° 27% 11%
50° a 150° 90% 36%
ANQUILOSIS
Articulación anquilosada en:
0° (posición neutral) 53% 21%
10° 50% 20%
20° 60% 24%
30° 70% 28%
40° 80% 32%
50° a 150° (flexión completa) 90% 36%
3. Articulación Tibiotarsiana
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ARTICULACION TIBIOTARSIANA. FLEXIÓN DORSO-PLANTAR
MOVIMIENTO RESTRINGIDO
Amplitud Media de la Flexión Dorso-Plantar = 60 grados
Flexión dorsal Perdidos Conservados Menoscabo Menoscabo
desde la de la Global
posición neutra Extremidad
(0°) hasta: Inferior
de la Persona
0° 20° 0° 7% 3%
10° 10° 10° 4% 2%
20° 0° 20° 0% 0%
Flexión desde la posición neutra (0°) hasta:
0° 40° 0° 14% 6%
10° 30° 10° 11% 4%
20° 20° 20° 7% 3%
30° 10° 30° 4% 2%
40° 0° 40° 0% 0%
ANQUILOSIS:
Articulación anquilosada en:
0° (posición neutra) 30% 12%
10° 50% 20%
20° (flexión dorsal completa) 70% 28%
0° (posición neutra) 30% 12%
10° 40% 16%
20° 50% 20%
30° 60% 24%
40° (flexión plantar completa) 70% 28%
4. Articulaciones del Pie
"Ver información adicional en el Diario Oficial impreso o en la imagen
electrónica del mismo."
ARTICULACIONES DEL PIE - INVERSIÓN Y EVERSIÓN
MOVIMIENTO RESTRINGIDO
Amplitud Media de la Inversión - Eversión = 50 grados
Inversión desde Perdidos Conservados Menoscabo Menoscabo Global
la posición de la
neutra (0°) Extremidad
hasta: Inferior
de la persona
0° 30° 0° 5% 2%
10° 20° 10° 4% 2%
20° 10° 20° 2% 1%
30° 0° 30° 0% 0%
Eversión desde la posición neutra (0°) hasta:
0° 20° 0° 4% 2%
10° 10° 10° 2% 1%
20° 0° 20° 0% 0%
ANQUILOSIS
Articulación anquilosada en:
0° (posición neutra) 30% 12%
10° 43% 17%
20° 57% 23%
30° (inversión completa) 70% 28%
0° (posición neutra) 30% 12%
10° 50% 20%
20° (eversión completa) 70% 28%
5. Restricción de los Movimientos Articulares de los dedos de los Pies
ARTICULACIÓN INTERFALÁNGICA DISTAL DEL SEGUNDO AL QUINTO DEDO DEL PIE
MOVIMIENTO RESTRINGIDO: Carece de valor funcional
Menoscabo de Menoscabo Menoscabo Menoscabo global
los dedos del pie extremidad de la persona
inferior
ANQUILOSIS
Articulación
anquilosada en:
Flexión dorsal 45% 1% 1% 0%
Posición neutral 30% 1% 1% 0%
Flexión plantar
(dedo en martillo) 45% 1% 1% 0%
ARTICULACIÓN INTERFALÁNGICA PROXIMAL DEL SEGUNDO AL QUINTO DEDO DEL PIE
MOVIMIENTO RESTRINGIDO: Carece de valor funcional
Menoscabo de Menoscabo Menoscabo Menoscabo global
los dedos del pie extremidad de la persona
inferior
ANQUILOSIS
Articulación
anquilosada en:
Flexión dorsal 80% 2% 1% 0%
Posición neutral 45% 1% 1% 0%
Flexión plantar 80% 2% 1% 0%
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electrónica del mismo".
ARTICULACIÓN INTERFALÁNGICA DEL DEDO MAYOR DEL PIE FLEXIÓN Y EXTENSIÓN
MOVIMIENTO RESTRINGIDO
Amplitud Media de la Flexión - Extensión = 30 grados
"Ver información adicional en el Diario Oficial impreso o en la imagen
electrónica del mismo".
ANQUILOSIS:
Articulación anquilosada en:
0° (posición neutra) 45% 8% 6% 2%
10° 55% 10% 7% 3%
20° 65% 12% 8% 3%
30° (flexión completa) 75% 14% 10% 4%
ARTICULACIÓN METATARSOFALÁNGICA DEL DEDO MAYOR DEL PIE
FLEXIÓN DORSAL Y PLANTAR
A. FLEXIÓN DORSAL
Movimiento restringido:
Amplitud Media de la Flexión Dorsal = 50 grados
Valor del arco de movimiento completo = 100%
Flexión Perdidos Conservados Menoscabo Menoscabo Menoscabo Menoscabo
dorsal del dedo del pie Extremidad global
desde la Mayor Inferior
posición
neutra
(0°)
hasta:
0° 50° 0° 34% 6% 4% 2%
10° 40° 10° 28% 5% 4% 2%
20° 30° 20° 21% 4% 3% 1%
30° 20° 30° 14% 3% 2% 1%
40° 10° 40° 7% 1% 1% 0%
50° 0° 50° 0% 0% 0% 0%
ANQUILOSIS
Articulación anquilosada en:
0° (posición
neutra) 55% 10% 7% 3%
10° 64% 12% 8% 3%
20° 73% 13% 9% 4%
30° 82% 15% 11% 4%
40° 91% 17% 12% 5%
50° (Flexión dorsal completa) 100% 18% 13% 5%
B. FLEXIÓN PLANTAR
Movimiento restringido:
Amplitud Media de la Flexión Plantar = 30 grados.
Valor del arco de movimiento completo = 100%
Flexión Perdidos Conservados Menoscabo Menoscabo Menoscabo Menoscabo
dorsal del dedo del pie Extremidad global
desde la Mayor Inferior
posición
neutra
(0°)
hasta:
0° 30° 0° 21% 4% 3% 1%
10° 20° 10° 14% 3% 2% 1%
20° 10° 20° 7% 1% 1% 0%
30° 0° 30° 0% 0% 0% 0%
ANQUILOSIS
Articulación anquilosada en:
0° (posición neutra) 55% 10% 7% 3%
10° 70% 13% 9% 4%
20° 85% 16% 11% 4%
30° (flexión plantar completa) 100% 18% 13% 5%
MENOSCABO DE CADA DEDO (SEGUNDO AL QUINTO) RESPECTO AL PIE Y LA EXTREMIDAD
INFERIOR
DEDO PIE EXTREMIDAD INFERIOR PERSONA GLOBAL
0% - 16% 0% 0 0%
17% - 49% 1% 1% 0%
50% - 83% 2% 1% 0%
84% -100% 3% - 2% 1%
MENOSCABO DEL PIE EN RELACIÓN AL DEDO MAYOR
MENOSCABO DEDO MAYOR PIE
0%-2%= 0%
3%-8%= 1%
9%-13%= 2%
MENOSCABO DEDO MAYOR PIE
14%-19%= 3%
20%-24%= 4%
25%-30%= 5%
MENOSCABO DEDO MAYOR PIE
31%-35%= 6%
36%-41%= 7%
42% -46%= 8%
47%-52%= 9%
53% - 57%= 10%
58% - 62%= 11%
MENOSCABO DEDO MAYOR PIE
63% - 68%= 12%
69% - 73%= 13%
74% - 79%= 14%
80% - 84%= 15%
85%- 90%= 16%
91% - 95%= 17%
96%-100%= 18%
MENOSCABO DEL PIE POR ANQUILOSIS MULTIPLE DEDOS
Anquilosada en: Extensión completa Posición neutra Flexión
completa
Dedo Mayor 14% 13% 18%
Dedo Mayor y Segundo 17% 15% 21%
Dedo Mayor, Segundo y Tercero 20% 17% 24%
Dedo Mayor, Segundo y Cuarto 20% 17% 24%
Dedo Mayor, Segundo y Quinto 20% 17% 24%
Dedo Mayor, Tercero y Cuarto 23% 19% 27%
Dedo Mayor, Segundo Tercero y
Quinto 23% 19% 27%
Dedo Mayor, Segundo Cuarto y
Quinto 23% 19% 27%
Dedo Mayor, Segundo, Tercero,
Cuarto y Quinto 26% 21% 30%
Dedo Mayor y Tercero 17% 15% 21%
Dedo Mayor, Tercero y Cuarto 20% 17% 24%
Dedo Mayor, Tercero y Quinto 20% 17% 24%
Dedo Mayor, Tercero, Cuarto y
Quinto 23% 19% 27%
Dedo Mayor y Cuarto 17% 15% 21%
Dedo Mayor, Cuarto y Quinto 20% 17% 24%
Dedo Mayor y Quinto 17% 15% 21%
Dedo Segundo 3% 2% 3%
Dedo Segundo y Tercero 6% 4% 6%
Dedo Segundo, Tercero y Cuarto 9% 4% 9%
Dedo Segundo, Tercero y
Quinto9% 9% 6% 9%
Dedo Segundo, Tercero, Cuarto
y Quinto 12% 8% 12%
Dedo Segundo y Cuarto 6% 4% 6%
Dedo Segundo, Cuarto y Quinto 9% 6% 9%
Dedo Segundo y Quinto 6% 4% 6%
Dedo Tercero 3% 2% 3%
Dedo Tercero y Cuarto 6% 4% 6%
Dedo Tercero, Cuarto y Quinto 9% 6% 9%
Dedo Tercero y Quinto 6% 4% 6%
Dedo Cuarto 3% 2% 3%
Dedo Cuarto y Quinto 6% 4% 6%
Dedo Quinto 3% 2% 3%
MENOSCABO EXTREMIDAD INFERIOR EN RELACIÓN AL PIE
Pie Menoscabo Extremidad Inferior
0% = 0%
1% = 1%
2% = 1%
3% = 2%
4% = 3%
5% = 4%
6% = 4%
7% = 5%
8% = 6%
9% = 6%
10% = 7%
11% = 8%
12% = 8%
13% = 9%
14% = 10%
15% = 11%
16% = 11%
17% = 12%
18% = 13%
19% = 13%
20% = 14%
21% = 15%
22% = 15%
23% = 16%
24% = 17%
25% = 18%
26% = 18%
27% = 19%
28% = 20%
29% = 20%
30% = 21%
31% = 22%
32% = 22%
33% = 23%
34% = 24%
35% = 25%
36% = 25%
37% = 26%
38% = 27%
39% = 27%
40% = 28%
41% = 29%
42% = 29%
43% = 30%
44% = 31%
45% = 32%
46% = 32%
47% = 33%
48% = 34%
49% = 34%
50% = 35%
51% = 36%
52% = 36%
53% = 37%
54% = 38%
55% = 39%
56% = 39%
57% = 40%
58% = 41%
59% = 41%
60% = 42%
61% = 43%
62% = 43%
63% = 44%
64% = 45%
65% = 46%
66% = 46%
67% = 47%
68% = 48%
69% = 48%
70% = 49%
71% = 50%
72% = 50%
73% = 51%
74% = 52%
75% = 53%
76% = 53%
77% = 54%
78% = 55%
79% = 55%
80% = 56%
81% = 57%
82% = 57%
83% = 58%
84% = 59%
85% = 60%
86% = 60%
87% = 61%
88% = 62%
89% = 62%
90% = 63%
91% = 64%
92% = 64%
93% = 65%
94% = 66%
95% = 67%
96% = 67%
97% = 68%
98% = 69%
99% = 69%
100% = 70%
MENOSCABO DE LA PERSONA GLOBAL EN RELACIÓN A LA EXTREMIDAD INFERIOR
MENOSCABO
Extremidad
Inferior Persona Global
0% = 0%
1% = 0%
2% = 1%
3% = 1%
4% = 2%
5% = 2%
6% = 2%
7% = 3%
8% = 3%
9% = 4%
10% = 4%
11% = 4%
12% = 5%
13% = 5%
14% = 6%
15% = 6%
16% = 6%
17% = 7%
18% = 7%
19% = 8%
20% = 8%
21% = 8%
22% = 9%
23% = 9%
24% = 10%
25% = 10%
26% = 10%
27% = 11%
28% = 11%
29% = 12%
30% = 12%
31% = 12%
32% = 13%
33% = 13%
34% = 14%
35% = 14%
36% = 14%
37% = 15%
38% = 15%
39% = 16%
40% = 16%
41% = 16%
42% = 17%
43% = 17%
44% = 18%
45% = 18%
46% = 18%
47% = 19%
48% = 19%
49% = 19%
50% = 20%
51% = 20%
52% = 21%
53% = 21%
54% = 22%
55% = 22%
56% = 22%
57% = 23%
58% = 23%
59% = 24%
60% = 24%
61% = 24%
62% = 25%
63% = 25%
64% = 26%
65% = 26%
66% = 26%
67% = 27%
68% = 27%
69% = 28%
70% = 28%
71% = 28%
72% = 29%
73% = 29%
74% = 30%
75% = 30%
76% = 30%
77% = 31%
78% = 31%
79% = 32%
80% = 32%
81% = 32%
82% = 33%
83% = 33%
84% = 34%
85% = 34%
86% = 34%
87% = 35%
88% = 35%
89% = 36%
90% = 36%
91% = 36%
92% = 37%
93% = 37%
94% = 38%
95% = 38%
96% = 38%
97% = 39%
98% = 39%
99% = 40%
100% = 40%
6. Amputaciones
TABLA DE AMPUTACIONES EN EXTREMIDADES INFERIORES
Menoscabo Menoscabo
Extremidad Global
Inferior de la persona
Hemipelvectomia ---- 80%
Desarticulación cadera 100% 70%
Amputación 1/3 proximal muslo 100% 60%
Amputación tercio medio y distal 90% 50%
Desarticulación de rodilla 90% 40%
Amputación bajo rodilla muñón funcional 70% 35%
Amputación tobillo 70% 30%
Amputación pie - Chopart 53% 25%
Amputación medio tarso 35% 25%
Amputación de todos los dedos 30% 21%
Amputación 1er. dedo en MTT 21% 15%
Amputación 1er. dedo en MTF 18% 13%
Amputación 1er. dedo IF 10% 7%
Amputación 2do. a 5to. Dedo 4% 3%
Amputación de: Menoscabo del pie
Dedo Mayor 18%
Dedo Mayor y Segundo 21%
Dedo Mayor, Segundo y Tercero 24%
Dedo Mayor, Segundo y Cuarto 24%
Dedo Mayor, Segundo y Quinto 24%
Dedo Mayor, Segundo Tercero y Cuarto 27%
Dedo Mayor, Segundo Cuarto y Quinto 27%
Dedo Mayor, Segundo, Tercero y Quinto 27%
Dedo Mayor, Segundo, Tercero, Cuarto y Quinto 30%
Dedo Mayor y Tercero 21%
Dedo Mayor, Tercero y Cuarto 24%
Dedo Mayor, Tercero y Quinto 24%
Dedo Mayor, Tercero, Cuarto y Quinto 27%
Dedo Mayor y Cuarto 21%
Dedo Mayor, Cuarto y Quinto 24%
Dedo Mayor y Quinto 21%
Dedo Segundo 3%
Dedo Segundo y Tercero 6%
Dedo Segundo, Tercero y Cuarto 9%
Dedo Segundo, Tercero y Quinto 9%
Dedo Segundo, Tercero, Cuarto y Quinto 12%
Dedo Segundo y Cuarto 6%
Dedo Segundo, Cuarto y Quinto 9%
Dedo Segundo y Quinto 6%
Dedo Tercero 3%
Dedo Tercero y Cuarto 6%
Dedo Tercero, Cuarto y Quinto 9%
Dedo Tercero y Quinto 6%
Dedo Cuarto 3%
Dedo Cuarto y Quinto 6%
Dedo Quinto 3%
TABLA DE AMPUTACIONES EN LAS EXTREMIDADES SUPERIORES
Menoscabo Menoscabo
Extremidad de la persona
Desarticulación del Hombro 97% 60%
Amputación del brazo por encima de
la inserción del deltoides 97% 60%
Amputación por encima del codo y
desarticulación del codo 95% 57%
Amputación 1/3 proximal antebrazo 95% 57%
Amputación 1/3 medio y distal antebrazo y
desarticulación muñeca 90% 54%
Amputación transmetacarpiana 90% 54%
Amputación de todos los dedos excepto pulgar 54% 32%
Amputación pulgar 36% 25%
Amputación pulgar en IF 27% 15%
Amputación índice 23% 14%
Amputación índice IFP 18% 11%
Amputación índice IFD 10% 6%
Amputación dedo medio 18% 11%
Amputación dedo medio IFP 14% 8%
Amputación dedo medio IFD 8% 5%
Amputación anular 9% 5%
Amputación anular en IFP 7% 4%
Amputación anular en IFD 5% 3%
Amputación meñique 5% 3%
Amputación meñique en IFP 4% 1%
Amputaciones anular y meñique 27% 15%
ANEXO TÉCNICO
El médico perito debe tener presente la posibilidad de que la patología
músculo esquelética que refiere la persona, sea derivada o agravada por el
tipo de trabajo que ésta desarrolla.
Debemos tener en cuenta en toda la valoración del menoscabo:
* Función.
* Alteración de los movimientos de cada articulación.
* Anquilosis
* Factores predisponentes
- obesidad, escoliosis, hiperlordosis, vértebras de transición,
asimetría de los miembros inferiores
- condición física muscular no compatible con la actividad
laboral
- estado cardiovascular y respiratorio no compatible con la
actividad laboral
- edad - sexo
* Factores de Riesgo Ocupacional
- esfuerzos excesivos por trabajo físico exigente
- esfuerzos físicos repetidos en flexión y/o rotación de columna
- esfuerzos físicos en posiciones no ergonómicas - vibración
continua en posición obligada
* Cronicidad
Su inicio tuvo carácter agudo pero en la actualidad presenta ausentismo
laboral en calidad y cantidad significativas (enmarcados en los plazos
legales) por esa causal.
PRINCIPALES AFECCIONES QUE PRODUCEN MENOSCABO
A) COLUMNA VERTEBRAL
* Impedimento Profesional de la Columna Vertebral
Se considera como portador de menoscabo al trabajador que presenta
patología de la Columna Vertebral, que cumpla con los siguientes
requisitos:
1. Historia laboral detallada que certifique que el trabajador ha
estado realmente expuesto a uno o más de los factores de riesgo
ocupacional durante tiempo mayor de cinco años continuos en jornada
completa.
2. Los síntomas y signos se presentan o se desarrollan durante el
trabajo.
3. Las alteraciones anatómicas demostrables son mayores que las que
pueden esperarse para un individuo de la misma edad, no expuesto a
los factores de riesgo profesional.
4. La presencia de otras patologías de la columna como las
inflamatorias y tumorales excluyen el diagnóstico de impedimento
profesional.
B) MIEMBROS SUPERIORES
1) Secuela de Fracturas
a). Traumatismos sin secuelas
Traumatismos con secuelas
* leves
* moderadas
* graves
Seudoartrosis evaluaciones favorables
Seudoartrosis evaluaciones desfavorables o más de dos años de
evolución
2) Amputaciones:
Que por sí solas implican un menoscabo severo.
a) ambas manos
b) manos frías
c) una mano y un pie
d) La amputación puede ser total o segmentaria
3) Osteomielitis Crónica
a) sin fístulas
b) con fístulas
La osteomielitis de localización múltiple y manifestaciones sistémica se
considerará un menoscabo global de la persona mayor del 70%
4) Poliomielitis
* De un miembro
* De dos miembros:
* Superiores
* Inferiores
5) Neoplasias
(Capítulo de Impedimentos Neoplásicos)
6) Lesiones osteoarticulares
* Infecciosas
* Parasitarias
* leves
* moderadas
* graves (con manifestaciones clínicas, Rx y de laboratorio)
7) Lesiones Degenerativas
Artrosis
* Primitivas
* Leves
* Moderados
* Graves
* Secundarias
* Moderadas
* Graves
C) MIEMBROS INFERIORES
La patología es similar a la de los miembros superiores. Debemos resaltar
Impedimento Profesional de las Rodillas.
Los trabajadores que laboran en posiciones hincados y esfuerzo de rotación
y lateralización, presentan lesiones en las rodillas que se pueden
clasificar en intraarticulares y extra-articulares. Las lesiones
extra-articulares son generalmente tendinitis, bursitis o lesiones
ligamentarias y no asignan menoscabo porque se recuperan con tratamiento
médico, quirúrgico, rehabilitador, reposo y reubicación laboral.
Como impedimento profesional intra-articular crónico se encuentra la
Artrosis.
La artrosis de la Rodilla es una enfermedad frecuente en la población
general y para establecer su naturaleza laboral es necesario que se
cumplan los requisitos siguientes:
1. Historia laboral detallada y responsable que certifique que el
trabajador ha estado realmente expuesto a uno o más de los factores
de riesgo ocupacional, durante un tiempo mayor de cinco años
continuos en jornada completa.
2. Que la artrosis sea de grado superior a la que a juicio del perito
correspondería a la esperada de acuerdo a la edad del trabajador.
3. Ausencia de otros factores reconocidos como predisponentes, tales
como defectos de alineamiento, secuelas de lesiones traumáticas o
enfermedades anteriores.
4. Las lesiones pueden ser bilaterales aunque no necesariamente de
igual grado. Para objetivar el impedimento debe exigirse una
historia clínica completa con especial atención al examen físico de
la Rodilla. Se debe contar con un examen radiológico con el
paciente de pie en dos planos y Radiografía Axial de Rótula, que
determine claramente el grado de estrechamiento articular,
esclerosis subcondral, existencia de osteofitos, alteraciones de
las superficies o imágenes de osteocondronecrosis.
Lesiones Misceláneas de la Extremidad Inferior
Hay situaciones especiales que requieren una evaluación diferente:
Acortamiento de las Extremidades Inferiores
En situaciones de acortamiento debido a defecto de alineación o de
deformidad se deben sumar aritméticamente los siguientes valores a las
secuelas funcionales:
ACORTAMIENTO MENOSCABO
Mayor de 2 cm 5% de la persona global
Mayor de 3 cm 10% de la persona global
Mayor de 4 cm 15% de la persona global
Mayor de 5 cm 20% de la persona global
Lesiones de Tejidos Blandos
Las lesiones graves de las extremidades superiores o inferiores que
comprometan tejido óseo, vascular y nervioso que hayan sido tratadas
durante 12 meses o más sin restaurar su función deberán calificarse como
amputaciones a nivel correspondiente del tejido sano proximal.
Osteomielitis (Diagnosticada por Clínica, Laboratorio y Rx.)
En las condiciones siguientes se deberá considerar un menoscabo global de
la persona de grado severo.
- Osteomielitis localizada en la pelvis, Vértebras, Fémur, Tibia o en
articulaciones mayor de una extremidad que actividad persistente o
recurrencial de al menos 2 episodios agudos en un periodo de 6 meses
previos a la solicitud de invalidez.
- Osteomielitis de localización múltiple y manifestaciones sistématicas.
D) AMPUTACIONES
En las situaciones siguientes se describen amputaciones que por si solas
implican un menoscabo de grado severo.
a. Ambas manos
b. Ambos pies
c. Una mano y un pie
d. Amputación de una extremidad inferior en o sobre el tarso debida a
enfermedad vascular periférica o diabetes mellitus.
e. Incapacidad para usar prótesis en forma efectiva, debido a una de
las siguientes causas:
- Enfermedad vascular.
- Complicaciones neurológicas (por ejemplo, pérdida del sentido
de posición).
- Muñón demasiado corto o complicaciones persistentes del muñón
en los últimos 12 meses desde que inició tratamiento de su
enfermedad.
- Trastorno de una extremidad inferior contralateral que
provoque restricciones motoras importantes.
VALORACIÓN DEL MENSOCABO GLOBAL DE LA PERSONA POR CANAL LUMBAR ESTRECHO
CLASE I < a 15%
- Puede sostenerse de pie prolongadamente
- Camina en todos los terrenos
- Tiene molestias dolorosas que requieren tratamiento medicamentoso
ocasional
- Movilidad conservada
CLASE II 16 a 25%
- Puede sostenerse de pie por períodos variables de tiempo
- Camina en todos los terrenos
- Tiene molestias dolorosas que requieren tratamiento medicamentoso y
fisiátrico frecuente
- Discreta limitación en la movilidad
CLASE III 26 a 50%
- Puede sostenerse de pie por períodos cortos de tiempo
- Camina sólo en terrenos planos con uso o no de aditamentos
(bastones, andadores, muletas, etc.), pero lo hace con dificultad en
gradas y/o terrenos inclinados
- Requiere tratamiento medicamentoso y fisiátrico permanente
- Presenta daño neurológico, sensitivo y motor
- Moderada limitación en la movilidad
CLASE IV 51 a 70%
- Puede sostenerse de pie con dificultad, pero no camina
- Usa silla de ruedas o sólo se desplaza en tramos cortos dentro del
hogar, con uso obligatorio de aditamentos
- Presenta daño neurológico, sensitivo y motor
- Severa limitación en la movilidad
VALORACIÓN DEL MENOSCABO GLOBAL DE LA PERSONA POR ARTRODESIS DE COLUMNA
Presenta un menoscabo de hasta 45% así presente una buena evolución o si
queda con dolor residual. En la valoración se agregará la limitación en el
movimiento si la presentara.
Si el paciente presenta daño neurológico residual, sensitivo o motor, en
la valoración se deberá tener en cuenta, según el siguiente esquema:
Artrodesis con secuelas funcionales deberá de valorarse por la movilidad
de columna de acuerdo a las tablas correspondientes en este capítulo; Con
secuelas neurológicas deberá de valorarse en el capítulo correspondiente a
impedimento del sistema nervioso. Combinando dicho porcentaje con el que
le corresponde por Artrodesis.
Se asignará el % de menoscabo de incapacidad teniendo en cuenta el número
de segmentos comprometidos
SISTEMA CARDIOVASCULAR
I. INTRODUCCION
En este capítulo se establecen las normas generales para la evaluación de
las deficiencias del sistema cardiovascular, así como los criterios para
la asignación del porcentaje de discapacidad originado por estas
deficiencias.
En primer lugar se establecen normas sobre cómo y en qué supuestos deben
ser valoradas las cardiopatías y a continuación se aportan los criterios
que asignan el porcentaje de discapacidad a cada una de las siguientes
deficiencias cardíacas:
a) Cardiopatías valvulares
b) Cardiopatía isquémica
c) Cardiopatías congénitas
d) Miocardiopatías y Cor pulmonale
e) Cardiopatías mixtas
f) Enfermedades del pericardio
g) Arritmias
En segundo lugar se establecen las normas para la valoración de la
hipertensión arterial y se dan los criterios para la asignación del
porcentaje de discapacidad derivado de esta patología.
Por último, se delimitan las normas para valorar deficiencias del sistema
vascular periférico, así como los criterios que asignan un porcentaje de
discapacidad.
II. CONSIDERACIONES GENERALES
1 - CARDIOPATÍAS
NORMAS DE CARÁCTER GENERAL PARA LA VALORACION DE LA DEFICIENCIA ORIGINADA
POR CARDIOPATIAS
* Únicamente serán objeto de valoración aquellas personas que padezcan
una afección cardíaca con un curso clínico de al menos seis meses desde el
diagnóstico e inicio del tratamiento.
* Cuando esté indicado el tratamiento quirúrgico, la valoración se
realizará a partir de plazos prudenciales genéricos del post operatorio.
En aquellos casos que exista contraindicación, de la cirugía debidamente
justificada, el perito valorará el menoscabo según la dase funcional que
el paciente se encuentra.(Clínica y paraclínicamente)
* En el caso de enfermos sometidos a trasplante cardíaco, la
valoración se efectuará seis meses después del mismo, de acuerdo con la
función residual. Durante esos seis meses se mantendrá la valoración que
previamente tuviera el enfermo. Se combinarán a ésta los efectos del
tratamiento inmunosupresor, si los hubiere, siguiendo los criterios del
capítulo correspondiente.
* En determinadas patologías (por ejemplo, cardiopatía isquémica) se
tendrá en cuenta el riesgo de empeoramiento súbito de la situación clínica
del enfermo a pesar del tratamiento adecuado de la enfermedad base. (La
cirugía de revascularización no termina con la patología del paciente).
La mayor o menor frecuencia con que aparecen los episodios agudos
condiciona el grado de limitación para realizar las actividades de la vida
diaria, por lo que ha de incluirse como criterio de valoración. Los
episodios deberán estar documentados médicamente.
* La discapacidad no siempre está en relación directa con los datos
exploratorios o pruebas complementarias. Por ejemplo, la presencia de un
soplo eyectivo aórtico en un individuo anciano, es probable que sólo
indique esclerosis aórtica; sin embargo, una persona con angina estable de
pequeños esfuerzos puede tener un ECG intercrisis normal, pero sufre una
limitación importante, para cuya evaluación es preciso realizar valoración
ergométrica, radioisótopos o coronariografía.
* En caso de Miocardiopatías secundarias no se combinarán los
porcentajes correspondientes al proceso base, caso de ser conocido, con
los de la miocardiopatía, sino que se adjudicará el mayor porcentaje
obtenido en cualquiera de ellos. Cuando la miocardiopatía secundaria sea
consecuencia de un proceso tratable (por ejemplo, miocardiopatía
hipertiroidea) no se realizará la valoración hasta al menos seis meses
después de haberse comenzado el tratamiento etiológico.
* El porcentaje de discapacidad originado por Cor Pulmonale Crónico se
combinará con el derivado de la enfermedad respiratoria asociada. Debido a
que las enfermedades respiratorias son la causa más frecuente de Cor
Pulmonale Crónico, la disnea no se considerará manifestación de éste; sólo
se tendrá en cuenta la presencia de datos clínicos de insuficiencia
cardíaca congestiva y la evidencia electrocardiográfica, radiológica o
ecocardiográfica de crecimiento o dilatación del ventrículo derecho con
hipertensión pulmonar.
* En la valoración de las arritmias, el porcentaje alcanzado no se
combinará con el correspondiente a la enfermedad cardiológica base, caso
de que ésta exista. En aquellas arritmias de causa no cardiológica
potencialmente tratable (por ejemplo, hipertiroidismo) la valoración no se
realizará hasta al menos seis meses después de haberse iniciado el
tratamiento etiológico. En cardiopatías arritmógenas con posibilidad de
tratamiento médico o quirúrgico) por ejemplo, síndromes de preexcitación,
síndromes de QT largo) no se realizará la valoración hasta pasados plazos
prudenciales estipulados específicamente en este capítulo, desde el inicio
del tratamiento.
La descripción subjetiva del enfermo de los síntomas y limitaciones
que padece deberá ser contrastada con las pruebas objetivas adecuadas: ECG
o monitorización Holter.
* En la valoración de la repercusión funcional de una cardiopatía la
ergometría permite evaluar la capacidad de trabajo aeróbico del enfermo.
Existen en la actualidad múltiples protocolos que relacionan la clase
funcional con el exceso de energía consumida durante el ejercicio,
expresado en unidades denominadas MET (término que representa múltiplos de
la energía metabólica consumida en reposo, y que sirve para valorar el
consumo energético durante el ejercicio)
* Es importante recalcar que un estudio ergométrico informa únicamente
de la capacidad de ejercicio del enfermo en un momento determinado,
pudiendo estar influido por causas independientes de la cardiopatía en sí,
como, por ejemplo, medicación concomitante, colaboración del enfermo o
entrenamiento. Estos factores deben tenerse en cuenta a la hora de valorar
un diagnóstico ergométrico.
En cuanto a la presencia de factores de riesgo cardiovascular, serán
valorados en las diferentes cardiopatías analizadas, de acuerdo al número
y magnitud de los mismos y si éstos son o no modificables.
Estos influirán en los porcentajes asignados dentro de cada clase.
CLASES PARA LA VALORACIÓN FUNCIONAL DE LAS CARDIOPATÍAS
- Clase funcional 1: el paciente tiene enfermedad cardíaca pero no
existe limitación de su actividad física.
FEVI mayor o igual a 51% en el Ecocardiograma.
Disnea a grandes esfuerzos.
- Clase funcional 2: el paciente tiene una enfermedad cardíaca que
produce una limitación leve de su actividad
física. El enfermo permanece asintomático en
reposo o durante sus actividades habituales. La
actividad física superior a la habitual
desencadena fatiga, palpitaciones, disnea o
dolor anginoso.
FEVI 41 a 50% en el Ecocardiograma.
Disnea a medianos esfuerzos.
- Clase funcional 3: el paciente tiene una enfermedad cardíaca que
produce una limitación marcada de su actividad
física. Se mantiene asintomático en reposo. La
actividad física moderada desencadena fatiga,
palpitaciones, disnea o dolor anginoso, pero
puede desarrollar actividad manteniéndose en
reposo o con pequeños esfuerzos.
FEVI 31 a 50% en el Ecocardiograma.
Disnea a pequeños esfuerzos.
- Clase funcional 4: el paciente tiene una enfermedad cardíaca que
conduce a una imposibilidad de realizar
actividades físicas sin molestias.
Pueden aparecer síntomas de bajo gasto cardíaco,
congestión pulmonar o sistémica o angina de
pecho, incluso en reposo. Cualquier tipo de
actividad física incrementa la sintomatología
FEVI < 30% en el Ecocardiograma
Disnea de reposo
La FEVI es un elemento más para poder determinar la clase funcional y su
ubicación en las clases de menoscabo pero no es determinante.
Debemos recordar que puede coexistir clases funcionales 2-3 o 4 con FEVI
normal ya que la FEVI puede estar compensada por hipercontractilidad de
otros segmentos (en pacientes que tienen zonas hipomóviles) o la función
estar alterada en otros aparatos (ejemplo en estenosis mitrales).
1.1 VALORACION DEL MENOSCABO
CRITERIOS PARA LA ASIGNACION DEL PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD ATRIBUIBLE A
DEFICIENCIAS CARDIACAS
a) CARDIOPATIAS VALVULARES
CLASE I < a 24%
El paciente padece enfermedad valvular cardíaca detectada mediante la
exploración física o pruebas complementarias, manteniéndose en clase
funcional 1 de la N.Y.H.A. con o sin tratamiento.
Se incluirá en esta clase el paciente que haya sido sometido a cirugía y
cumpla los criterios anteriores, y siempre que el grado de la enfermedad
por si sola no justifique valorarlo en una clase superior, teniendo en
cuenta que el implante de una válvula provoca una nueva enfermedad y que
muchos pacientes están hipocoagulados.
CLASE II 25 a 49%
El paciente padece enfermedad valvular cardíaca detectada mediante la
exploración física o pruebas complementarias, manteniéndose en la clase
funcional 2 de la N.Y.H.A. y requiere tratamiento continuado con
restricción salina y medicación, pese a lo cual no se evita la aparición
de síntomas y se da una de las siguientes circunstancias:
- existen signos de afectación de cavidades (hipertrofia o dilatación)
en la exploración clínica o en las pruebas complementarias, y el
grado de estenosis o insuficiencia valvular es de moderado a grave,
sin que esté indicada su corrección quirúrgica.
- METS <6 (protocolo de Bruce) >3 min.
Se incluirá en esta clase el paciente que haya sido sometido a cirugía y
cumpla los criterios anteriores y siempre que el grado de la enfermedad
por sí sola no justifique valorarlo en una clase superior.
CLASE III 50 a 66%
El paciente padece enfermedad valvular cardíaca detectada mediante la
exploración física y pruebas complementarias, manteniéndose en clase
funcional 3 de la N.Y.H.A. y requiere tratamiento continuado con
restricción salina y medicación, pese a lo cual se mantiene en
insuficiencia cardíaca congestiva refractaria, o ha sido sometido a
cirugía o fuera de posibilidad quirúrgica y continúa en clase funcional 3
de la N.Y.H.A.
- METS < 3
CLASE IV > a 66%
El paciente padece enfermedad valvular cardíaca detectada mediante la
exploración física y pruebas complementarias, manteniéndose en clase
funcional 4 de la N.Y.H.A. y requiere tratamiento continuado con
restricción salina y medicación, pese a lo cual se mantiene en
insuficiencia cardíaca congestiva refractaria, o ha sido sometido a
cirugía o fuera de posibilidad quirúrgica y continúa en clase funcional 4
de la N.Y.H.A.
b) CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
NORMAS DE CARACTER GENERAL PARA LA VALORACIÓN EN DE LA DEFICIENCIA
ORIGINADA POR CARDIOPATÓA ISQUÉMICA
En la asignación del menoscabo por cardiopatía isquémica vinculada a
arterioesclerosis coronaria, serán factores de incidencia pronóstica e
incrementarán un mayor porcentaje en la misma clase los siguientes puntos:
* El número y grado de lesión de arterias coronarias, así como estado
de los lechos distales que puedan contraindicar una cirugía.
* El tipo de tratamiento recibido y respuestas al mismo, haya sido
este médico o quirúrgico (angioplastia o cirugía de revascularización -
posible o no).
* Existencia de evento(s) coronario(s) agudo(s) previo(s), así como su
repercusión sobre la función sistólica o diastólica y la existencia de
arritmias benignas o malignas.
* Presencia de factores de riesgo coronario modificables y no
modificables.
* Evidencia de reestenosis luego de los tratamientos quirúrgicos
instituidos, siempre que estos hayan podido llevarse a cabo.
CLASE I < a 24%
El enfermo presenta síntomas y signos dudosos de cardiopatía isquémica no
confirmados mediante ECG, ergometría, estudio radioisotópico y/o
coronariografía. (Vasoespasmo y angina de Prinzmetal).
El paciente está diagnosticado de enfermedad coronaria mediante historia
clínica y pruebas complementarias (ECG, ergometría, estudio
ra-dioisotópico y/o coronariografía), y requiere tratamiento continuo para
impedir la aparición de angina o de insuficiencia cardíaca, dándose alguna
de las dos siguientes circunstancias:
- En la ergometría es capaz de alcanzar el 90% de su frecuencia
cardíaca máxima teóricá sin que aparezca depresión del segmento ST,
taquicardia ventricular o hipotensión
- Presenta episodios anginosos, documentados médicamente, con una
frecuencia inferior a uno al mes, a pesar del tratamiento médico adecuado.
Se incluirá en esta clase al enfermo que haya sido sometido a cirugía o
angioplastia y cumpla los criterios anteriores, y siempre que el grado de
la enfermedad por si sola no justifique valorarlo en una clase superior,
teniendo en cuenta que la cirugía no cura, salva la vida y/o alivia los
síntomas.
CLASE II 25 a 49%
El paciente está diagnosticado de enfermedad coronaria mediante historia
clínica y pruebas complementarias: ECG, ergometría, estudio radioisotópico
y/o coronariografía (obstrucción superior al 50%), manteniéndose en clase
funcional 2 de la N.Y.H.A., y requiere tratamiento continuado para impedir
la aparición de angina o de insuficiencia cardíaca, dándose alguna de las
siguientes circunstancias:
- Presenta episodios anginosos, documentados médicamente, con una
frecuencia superior a uno al mes, a pesar del tratamiento médico
adecuado
- METS > o = a 3
Se incluirá en esta clase al enfermo que haya sido sometido a cirugía o
angioplastia y cumpla los criterios anteriores y siempre que el grado de
la enfermedad por si sola no justifique valorarlo en una clase superior.
CLASE III 50 a 66%
El paciente está diagnosticado de enfermedad coronaria mediante historia
clínica y pruebas complementarias: ECG, ergometría, estudio radioisotópico
y/o coronariografía (obstrucción superior al 50%), manteniéndose en clase
funcional 3 de la N.Y.H.A., y se da una de las siguientes circunstancias:
- Requiere tratamiento dietético o medicamentoso continuado, pese a lo
cual un esfuerzo físico moderado desencadena la aparición de angina
o de insuficiencia cardíaca
- METS <3
Se incluirá en esta clase al enfermo que haya sido sometido a cirugía o
angioplastia y cumpla los criterios anteriores y siempre que el grado de
la enfermedad por sí sola no justifique valorarlo en una clase superior.
CLASE IV > a 66%
El paciente está diagnosticado de enfermedad coronaria mediante historia
clínica y pruebas complementarias: ECG, ergometría, estudio radioisotópico
y/o coronariografía (obstrucción superior al 50%), manteniéndose en clase
funcional 4 de la N.Y.H.A., y se da la siguiente circunstancia:
- Requiere tratamiento dietético o medicamentoso continuado, pese a lo
cual un esfuerzo físico moderado desencadena la aparición de angina
o de insuficiencia cardíaca
Se incluirá en esta clase al enfermo que haya sido sometido a cirugía o
angioplastia y cumpla los criterios anteriores.
c) CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS
CLASE I < a 24%
El paciente está diagnosticado de una cardiopatía congénita mediante la
historia clínica y las pruebas complementarias adecuadas, manteniéndose en
clase funcional 1 de la N.Y.H.A., o ha sido sometido a tratamiento
quirúrgico y se encuentra en clase funcional 1;
Se incluirá en esta clase al paciente que haya sido sometido a cirugía o
no y cumpla los criterios anteriores.
CLASE II 25 a 49%
El paciente está diagnosticado de una cardiopatía congénita mediante la
historia clínica y las pruebas complementarias adecuadas, manteniéndose en
clase funcional 2 de la N.Y.H.A., y precisa tratamiento dietético y
medicamentoso continuado, y existen datos de cortocircuito derecha -
izquierda; o hay evidencia de cortocircuito izquierda - derecha con
Qp/Qs>2:1; o la resistencia vascular pulmonar está elevada por encima de
la mitad de la sistémica, o la afectación valvular (estenosis o
regurgitación) es moderada o grave.
Se incluirá en esta clase al paciente que haya sido sometido a cirugía o
no, y cumpla los criterios anteriores.
CLASE III 50 a 66%
El paciente está diagnosticado de una cardiopatía congénita mediante la
historia clínica y las pruebas complementarias adecuadas, manteniéndose en
clase funcional 3 de la N.Y.H.A., y precisa tratamiento dietético y
medicamentoso continuado, pese a lo cual está sintomático de continuo, y
existen datos de cortocircuito derecha - izquierda; o hay evidencia de
cortocircuito izquierda - derecha con Qp/Qs>2:1; o la resistencia vascular
pulmonar está elevada por encima de la mitad de la sistémica, o la
afectación valvular (estenosis o regurgitación) es moderada o grave.
Se incluirá en esta clase al paciente que haya sido sometido a cirugía o
no, y cumpla los criterios anteriores.
CLASE IV > a 66%
El paciente está diagnosticado de una cardiopatía congénita mediante la
historia clínica y las pruebas complementarias adecuadas, manteniéndose en
clase funcional 4 de la N.Y.H.A., y precisa tratamiento dietético y
medicamentoso continuado, pese a lo cual está sintomático de continuo, y
existen datos de cortocircuito derecha - izquierda; o hay evidencia de
cortocircuito izquierda - derecha con Qp/Qs>2:1; o la resistencia vascular
pulmonar está elevada por encima de la mitad de la sistémica, o la
afectación valvular (estenosis o regurgitación) es moderada o grave.
Se incluirá en esta clase al paciente que haya sido sometido a cirugía o
no, y cumpla los criterios anteriores
d) MIOCARDIOPATIAS Y COR PULMONALE CRONICO
Se incluyen en este apartado tanto las miocardiopatías idiopáticas
(miocardiopatías hipertrófica asimétrica, dilatada y restrictiva
primarias) como las secundarias (por ejemplo, cardiopatía esclerosa del
anciano, cardiopatía hipertensiva en fase dilatada)
CLASE I < a 24%
El paciente padece miocardiopatía a cor pulmonale crónico detectados
mediante la exploración física o pruebas complementarias, manteniéndose en
la clase funcional 1 de la N.Y.H.A., con o sin tratamiento, y no presenta
signos de insuficiencia cardíaca congestiva.
Las cavidades son normales y presenta en el Ecocardiograma una FEVI mayor
a 51% y disnea a grandes esfuerzos.
Se incluirá en esta clase al paciente que haya sido sometido a cirugía o
no (caso de miocardiopatía hipertrófica idiopática), y cumpla los
criterios anteriores.
CLASE II 25 a 49%
El paciente padece miocardiopatía a cor pulmonale crónico detectados
mediante la exploración física o pruebas complementarias, manteniéndose en
la clase funcional 2 de la N.Y.H.A. y requiere tratamiento continuado con
restricción salina o medicación, pese a lo cual no se evita la aparición
de síntomas.
Presenta cardiomegalia o no, en el ecocardiograma una FEVI de 41 a 50% y
disnea a medianos esfuerzos.
Se incluirá en esta clase al paciente que haya sido sometido a cirugía o
no (caso de miocardiopatía hipertrófica idiopática), y cumpla los
criterios anteriores.
CLASE III 50 a 66%
El paciente padece miocardiopatía a cor pulmonale crónico detectados
mediante la exploración física o pruebas complementarias, manteniéndose de
forma crónica en la clase funcional 3 de la N.Y.H.A., a pesar del
tratamiento continuado.
Presenta cardiomegalia, en el ecocardiograma una FEVI entre 31 y 40% y
disnea a mínimos esfuerzos.
Se incluirá en esta clase al paciente que haya sido sometido a cirugía
(caso de miocardiopatía hipertrófica idiopática), y cumpla el criterio
anterior.
CLASE IV > a 66%
El paciente padece miocardiopatía a cor pulmonale crónico detectados
mediante la exploración física o pruebas complementarias, manteniéndose de
forma crónica en la clase funcional 4 de la N.Y.H.A., a pesar del
tratamiento continuado.
Presenta cardiomegalia biventricular o de las cuatro cavidades, HT
pulmonar, con una FEVI < 30% y disnea de reposo.
Se incluirá en esta clase al paciente que haya sido sometido a cirugía o
no (caso de miocardiopatía hipertrófica idiopática), y cumpla el criterio
anterior.
e) CARDIOPATIAS MIXTAS
En estos supuestos se asignará el mayor porcentaje de discapacidad
alcanzado en la valoración de cada uno de los componentes de la
cardiopatía.
f) ENFERMEDADES DEL PERICARDIO
CLASE I < a 24%
El paciente padece enfermedad pericárdica detectada mediante la
exploración física o pruebas complementarias y no presenta signos de
insuficiencia cardíaca congestiva.
Se incluirá en esta clase al paciente que haya sido sometido a cirugía y
cumpla los criterios anteriores.
CLASE II 25 a 49%
El paciente padece enfermedad pericárdica detectada mediante la
exploración física o pruebas complementarias, manteniéndose en la clase
funcional 2 de la N.Y.H.A. y presenta signos objetivos de insuficiencia
cardíaca congestiva (ver punto correspondiente de normas generales),
requiriendo tratamiento continuado sin que se corrija totalmente la
insuficiencia cardíaca congestiva.
Se incluirá en esta clase al paciente que haya recibido tratamiento
quirúrgico y cumpla los criterios anteriores.
CLASE III 50 a 66%
El paciente padece enfermedad pericárdica detectada mediante la
exploración física o pruebas complementarias, manteniéndose en la clase
funcional 3 de la N.Y.H.A. y presenta insuficiencia cardíaca congestiva
de forma continuada, requiriendo tratamiento continuado sin que se corrija
totalmente la insuficiencia cardíaca congestiva.
Se incluirá en esta clase al paciente que haya recibido tratamiento
quirúrgico y cumpla los criterios anteriores.
CLASE IV > a 66%
El paciente padece enfermedad pericárdica detectada mediante la
exploración física o pruebas complementarias, manteniéndose en la clase
funcional 4 de la N.Y.H.A. y presenta insuficiencia cardíaca congestiva de
forma continuada, requiriendo tratamiento continuado sin que se corrija
totalmente la insuficiencia cardíaca congestiva.
Se incluirá en esta clase al paciente que haya recibido tratamiento
quirúrgico y cumpla los criterios anteriores.
g) ARRITMIAS
El menoscabo provocado por las arritmias, deberá tener como base:
1 - aquellas arritmias que se producen en pacientes con cardiopatía de
base
2- las arritmias que se manifiestan y corroboran por los estudios
correspondientes (ECG, Holter, Ergometría) y que no presentan
cardiopatía de base
* En las arritmias que se producen con una cardiopatía de base, la
valoración del menoscabo se efectuará tomando en cuenta la patología
cardíaca que presenta el paciente. Si ésta no es suficiente para
determinar el menoscabo, se deberá considerar el carácter de la
arritmia: leve, moderada o severa
* Cuando no existe una patología de base, y la única manifestación sea
la arritmia, se deberá tener en cuenta el riesgo de vida que pueda
provocar dicha arritmia, pudiendo ser éste trivial, moderado o alto.
En todos los casos, se deberá tener en cuenta el trabajo desempeñado
por el paciente ya que existen arritmias que no producen riesgo de
vida; pueden provocar episodios que sí ponen en riesgo la vida del
paciente así como de otras personas (caso de los trabajadores de la
construcción, conductores, etc.)
* En el caso de los pacientes portadores de marcapaso, el menoscabo
debe determinarse por la patología de base y considerando el trabajo
desarrollado por el mismo
* Los pacientes portadores de cardiodesfibriladores implantados,
deberán ser considerados como de alto riesgo. Dicha situación
configura un menoscabo de por lo menos 50%.
* En el caso de arritmias tratadas mediante procedimientos de
ablación, se deberá considerar un menoscabo transitorio (2 años),
hasta que se demuestre que el procedimiento fue exitoso
CLASE I < a 10 %
El paciente padece una arritmia detectada mediante ECG o Holter,
manteniéndose asintomático con o sin tratamiento médico, eléctrico o
quirúrgico.
CLASE II 11 a 24%
El paciente padece una arritmia crónica detectada mediante ECG o Holter y
precisa tratamiento continuado con medicación, no estando indicado el
tratamiento con marcapasos o desfibrilador permanente, pudiendo presentar
episodios agudos con frecuencia inferior a 2 mensuales.
CLASE III 25 a 49%
El paciente padece una arritmia crónica detectada mediante ECG o Holter y
precisa tratamiento continuado con medicación, no estando indicado
tratamiento con marcapasos o desfibrilador permanente, pese a lo que tiene
episodios agudos con una frecuencia de dos o más episodios mensuales.
2 - HIPERTENSION ARTERIAL
NORMAS DE CARÁCTER GENERAL PARA LA VALORACION DE LA DEFICIENCIA ORIGINADA
POR HIPERTENSION ARTERIAL
* Se define como hipertensión arterial una presión diastólica superior
a 90 mm/Hg y/o una presión arterial sistólica superior a 140 mm/Hg,
mantenidas durante más de seis meses en al menos tres
determinaciones.
Únicamente serán objeto de valoración aquellas personas
diagnosticadas de hipertensión arterial con un curso clínico no
inferior a seis meses desde el diagnóstico e inicio del tratamiento.
* Los criterios para la asignación del porcentaje de discapacidad
debida a la hipertensión se dividen únicamente en cuatro clases.
* El % de incapacidad se valorará de acuerdo a los ítems descriptos en
cada clase, siendo proporcional al N° de Ítems + hallados dentro de
esa clase.
2.1 VALORACION DEL MENOSCABO
CRITERIOS PARA LA ASIGNACION DEL PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD ATRIBUIBLE A
HIPERTENSION ARTERIAL
CLASE I < a 10 %
- El paciente presenta hipertensión arterial definida, manteniéndose
asintomático o con síntomas de clase funcional 1.
- Precisa restricción dietética y/o medicación de forma continuada No
presenta anomalías en la función renal ni análisis de orina, ni
historia de enfermedad vascular cerebral, ni datos de crecimiento e
hipertrofia de ventrículo izquierdo
CLASE II 11 a 25%
- El paciente presenta hipertensión arterial definida, en clase
funcional 2.
- Precisa restricción dietética o medicación de forma continuada.
- Presenta de forma crónica alguna de las siguientes alteraciones:
- Anomalías en el análisis de orina (proteinuria, sedimento
patológico) sin alteración de la función renal evidenciada por
azoemia, creatininemia y /o clearance de creatinina.
- Crecimiento e hipertrofia de ventrículo izquierdo detectados
mediante ECG, radiología o ecocardiografía, sin clínica de
insuficiencia cardíaca.
- Cambios hipertensivos en el fondo de ojo sin exudados ni
hemorragias.
- - Angioesclerosis leve a moderada.
CLASE III 26 a 50%
- El paciente presenta hipertensión arterial definida, en clase
funcional 3.
- - La tensión diastólica es en general mayor a 120 mm. Hg.
- Existe en el análisis de orina (proteinemia, sedimento patológico)
con alteración de la función renal y evidencia de retención
nitrogenada.
- Hubo lesión cerebral con secuelas neurológicas mínimas o moderadas
permanentes.
- Existe hipertrofia del ventrículo izquierdo sin congestión cardíaca.
- Retinopatía manifiesta con alteraciones debidas a hipertensión en
las arteariolas.
CLASE IV 51 a 70%
- El paciente presenta hipertensión arterial definida, en clase
funcional 4.
- La tensión diastólica es superior a los 140 mm. de Hg.
- Proteinuria y signos de insuficiencia renal moderada - severa.
- Lesión cerebrovascular por hipertensión, con secuelas neurológicas
importantes y permanentes.
- Existe hipertrofia del ventrículo izquierdo con congestión cardíaca.
Retinopatía avanzada debida a hipertensión, con daño retinal y/o del
nervio óptico.
- HTA maligna con edema de papila.
3 - SISTEMA VASCULAR PERIFÉRICO
NORMAS DE CARACTER GENERAL PARA LA VALORACIÓN DE LA DEFICIENCIA ORIGINADA
POR PATOLOGÍA DEL SISTEMA VASCULAR PERIFÉRICO
* Las enfermedades del sistema vascular periférico son a menudo
susceptibles de corrección mediante tratamiento quirúrgico o con
angioplastia transluminal. La valoración se realizará una vez
transcurridos en general seis meses desde el diagnóstico e inicio
del tratamiento. En caso de que un paciente rechace el tratamiento
indicado, sin causa justificada, no será valorable.
* Las enfermedades de las arterias periféricas se manifiestan como
isquemia, cuya intensidad puede llevar a la indicación de
amputación. Las enfermedades de las venas y los linfáticos se
manifiestan con éstasis retrógrado, que puede llegar a causar
dermatitis o úlceras de éstasis.
Las amputaciones que deriven de patología vascular se valorarán
según los criterios del capítulo referido al "Sistema Músculo
Esquelético". Si después de la intervención persiste el problema
vascular, el porcentaje de discapacidad derivado de éste se
combinará con el correspondiente a la amputación.
En el supuesto de que la enfermedad vascular periférica produzca
alteraciones cutáneas, el porcentaje de discapacidad originado por
la deficiencia vascular no se combinará con el atribuible a la
manifestación dermatológica.
3.1 VALORACIÓN DEL MENOSCABO
CRITERIOS PARA LA ASIGNACIÓN DEL PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD ATRIBUIBLE A
DEFICIENCIAS DEL SISTEMA VASCULAR PERIFÉRICO
CLASIFICACIÓN DEL MENOSCABO GLOBAL DE LA PERSONA POR IMPEDIMENTO VASCULAR
ARTERIAL DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES
CLASE I < a 24%
Existe patología vascular arterial.
Existe patología vascular arterial que se manifiesta por claudicación
Intermitente > a 300 mts. con paso normal y en terreno irregular o
pendiente.
Deberá estar recibiendo tratamiento médico o teniendo cirugía de
revascularización exitosa.
CLASE II 25 a 49%
Existe patología vascular arterial con uno o varios de los siguientes
síntomas:
* Claudicación intermitente cuando camina 100 metros a paso normal.
* Daño vascular bilateral.
CLASE III 50 a 66%
Existe patología vascular arterial con uno o más de los siguientes
síntomas:
* Claudicación intermitente cuando camina 50 metros a paso normal en
terreno plano.
* Amputación de dedos de una extremidad y no sobrepasando el tarso.
* Amputación de dedos de ambas extremidades
* Cirugía de revascularización parcialmente exitosa.
* Daño vascular bilateral.
CLASE IV > a 66%
Existe patología vascular arterial con uno o más de los siguientes
síntomas:
* Claudicación intermitente cuando camina menos de 50 metros o tiene
dolor en reposo.
* Amputación a nivel del tarso o más proximal, con persistencia de la
enfermedad vascular
* Fracaso de la cirugía de revascularización o fuera del alcance
terapéutico por cirugía.
CLASIFICACIÓN DEL MENOSCABO GLOBAL DE LA PERSONA POR IMPEDIMENTO VASCULAR
VENOSO DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES
CLASE I < a 5%
* Existe patología venosa que no presenta sintomatología clínica o
ella es ocasional
* Existe patología venosa con sintomatología que se controla con
medidas de soporte
CLASE II 6 a 25%
* Existe patología venosa con edema parcialmente controlado con
medidas de soporte.
* Presencia de trastornos tróficos en una o ambas extremidades o ha
sufrido ulceración que ha cicatrizado.
* Tratamiento quirúrgico exitoso.
CLASE III 26 a 50%
* Existe patología venosa con edema que no se controla con medidas de
soporte.
* Hay trastornos tróficos en una o ambas extremidades. Las
ulceraciones son persistentes pero se logra su cicatrización.
* Tratamiento quirúrgico parcialmente exitoso.
CLASE IV > a 51%
* Existe patología venosa con edema severo e incontrolable.
* Los trastornos tróficos son extensos y bilaterales. Las úlceras son
persistentes pero no se logra su cicatrización.
* No existe posibilidad de tratamiento quirúrgico o éste se realizó
con resultado negativo.
CASOS ESPECIALES
Los pacientes que por su patología deban ser hipocoagulados recibirán una
asignación porcentual que se sumará algebraicamente al porcentaje de la
enfermedad de un 10%
Los pacientes portadores de cardiodesfibriladores implantados, son
pacientes de alto riesgo de vida, cualquiera sea la tarea que realice, por
lo cual deben ser valorados con una asignación porcentual de por lo menos
50%
Los pacientes portadores de trombosis venosas muy extensas con menos de 3
años desde el episodio agudo y que no se hayan recanalizado al momento del
examen tendrán una asignación porcentual de 50%
Los pacientes portadores de trombosis venosas muy extensas con más de 3
años desde el episodio agudo y que no se hayan recanalizado al momento del
examen tendrán una asignación porcentual de 66%
Los pacientes portadores de trombosis venosas muy extensas con más de 3
años desde el episodio agudo y que se hayan recanalizado al momento del
examen tendrán una asignación porcentual acorde a las patologías
residuales que se produzcan.
APARATO RESPIRATORIO
I. INTRODUCCIÓN
En este capítulo se proporcionan criterios para la valoración de la
discapacidad producida por deficiencias del aparato respiratorio,
consideradas desde el punto de vista de la alteración de la función
respiratoria, cuantificable mediante pruebas objetivas.
II. CONSIDERACIONES GENERALES
1- Sólo serán objeto de valoración aquellos pacientes que padezcan
enfermedades crónicas, consideradas no recuperables en cuanto a la
función, luego de que se hayan aplicado las correspondientes medidas
terapéuticos disponibles en el medio (medicamentosas, quirúrgicas o de
rehabilitación), o después de un tiempo de ocurridos los episodios agudos
no inferior a seis meses.
2- El estudio del menoscabo debe tener una concordancia entre los
síntomas clínicos y los estudios de laboratorio o funcionales. Para ello
deberá contarse con los informes de los médicos tratantes, informes de la
asistencia recibida en Instituciones del sistema de salud, los
correspondientes exámenes de laboratorio y funcionales, y resultados
anátomo patológicos pertinentes.
No deben ser consideradas las alteraciones funcionales transitorias y
reversibles de forma espontánea o con tratamiento.
3- En los casos en que como consecuencia de fases de agudización
puedan sufrir un aumento de la disfunción respiratoria, no se realizará
una nueva evaluación hasta que la situación se haya estabilizado.
Cuando la enfermedad respiratoria curse en brotes, la evaluación de
la discapacidad que pueda producir, se realizará en los períodos
intercríticos. Para la evaluación de estas situaciones, se ha introducido
un criterio de temporalidad según la frecuencia y duración de los
episodios, debiendo estar éstos documentados médicamente.
4- Si la afección respiratoria forma parte de una entidad patológica
con manifestaciones en otros órganos y sistemas, se combinarán los
porcentajes de discapacidad correspondientes a todas las partes afectadas.
5- Los impedimentos de carácter oncológico del sistema respiratorio se
consideran en el capítulo correspondiente a impedimentos neoplásicos.
En esta sección se incluyen aquellas neoplasias que se consideran
extirpadas radicalmente, sin metástasis o siembras a distancia y que al
momento de su evaluación no tienen signos o síntomas atribuibles a su
enfermedad neoplásica de base. En estos casos la evaluación se realiza
considerando las secuelas quirúrgicas y el compromiso funcional de ella
derivado.
III. PROCEDIMIENTO DE EVALUACIÓN
Las enfermedades respiratorias se valoran mediante:
1. Anamnesis (historia actual, antecedentes personales y familiares)
2. Examen clínico.
3. Evolución en el tiempo.
4. Historia laboral.
5. Estudios de laboratorio de valoración general (hemograma, etc.)
6. Pruebas funcionales: Funcional Respiratorio basal y con
broncodilatadores, gasometría arterial en reposo y en ejercicio,
test de provocación con alergenos, etc.
7. Estudios bacteriológicos, micológicos, etc.
8. Radiografía de tórax (frente y perfil)*
9. Arteriografía selectiva
10. Ecografía de tórax.
11. Centellograma pulmonar.
12. Tomografía computarizada de tórax.
13. Endoscopía.
14. Biopsia pulmonar o pleural.
Es de hacer notar que de los métodos de estudios complementarios, algunos
están orientados al diagnóstico de la afección (ej.: diagnóstico por
imágenes, biopsia, etc.) y otros a la determinación de la incapacidad
funcional que las patologías originan (Funcional Respiratorio, Gasometría
arterial).
Este procedimiento constituye una guía indicativa, quedando a juicio de él
o los médicos peritos solicitar otros estudios no mencionados y que
contribuyan a una mejor y más completa valoración diagnóstica.
ACTIVIDAD QUE PRODUCE DISNEA
Entre los síntomas, cabe destacar la importancia de la disnea y la
determinación del grado de la misma.
DISNEA GRADO I
Disnea a grandes esfuerzos. La disnea aparece:
- durante la marcha rápida
- subir más de dos pisos por escalera
- correr
Puede realizar:
- actividades deportivas simples, variables a voluntad (golf,
natación, marcha)
- actividades ordinarias de la casa
Es totalmente autoválido. Puede presentar crisis de disnea hasta una
cada tres meses.
DISNEA GRADO II
Disnea a medianos esfuerzos. La disnea aparece:
- al caminar más de cinco cuadras, a paso normal en terreno llano
- subir dos pisos por escalera
- puede realizar actividades domésticas, excepto las que requieren
esfuerzos particulares
La autonomía es total para actividades básicas de la vida diaria.
Puede presentar crisis de disnea frecuentes (varias en un mes).
DISNEA GRADO III
Disnea a mínimos esfuerzos. La disnea aparece al realizar esfuerzos
mínimos como caminar una cuadra o realizar actividades domésticas.
Puede realizar, o no, actividades básicas de la vida diaria como
levantarse, acostarse, sentarse, caminar dentro de la casa, ir al baño,
realizar su aseo personal.
Puede ser dependiente de terceros.
_____________
*En caso de enfermedades profesionales del tipo de las neumoconiosis, la
radiología de tórax debe ser realizada con técnica y leída, de acuerdo a
patrones de O.I.T.
DISNEA GRADO IV
Disnea de reposo. La disnea aparece al realizar el aseo personal y comer.
Es dependiente de tercero
IV. PRINCIPALES IMPEDIMENTOS QUE PRODUCEN MENOSCABO
* Enfermedades de las vías aéreas superiores (serán consideradas en el
capítulo de O.R.L.)
* Enfermedades de las vías aéreas inferiores
* Bronquitis crónica
* Enfisema
* Asma
* Bronquiectasias
* Enfermedades del pulmón
* Neumoconiosis (antracosis, asbestosis, silicosis, etc.)
* Neumoconiosis debida a polvos inorgánicos (aluminosis, fibrosis
pulmonar por bauxita, beriliosis, siderosis, estañosis, etc.)
* Neumoconiosis debida a polvos orgánicos (bisinosis, canabiosis,
etc.)
* Neumoconiosis debida a hipersensibilidad al polvo orgánico (pulmón
del granjero, bagazosis, etc.)
* Afecciones respiratorias debidas a inhalación de gases, humos,
vapores y sustancias químicas
* Neumonitis por radiación
* Fibrosis por radiación
* Trastornos pulmonares intersticiales crónicos inducidos por drogas
* Fibrosis pulmonar (síndrome de Hamman-Rich, etc.)
* Absceso de pulmón y de mediastino
* Malformaciones congénitas
* BK pulmonar
* Enfermedades de la pleura
* Derrame pleural
* Paquipleuritis
* Neumotórax recidivante
* Empiema
* Otras afecciones de la pleura (quilotórax, etc.)
* Otras enfermedades
* Insuficiencia pulmonar consecutiva a cirugía
* Funcionamiento defectuoso de traqueostomía
* Colagenopatías
* Enfermedad del diafragma y músculos ventilatorios
* Anomalías de la caja toráxica
* Enfermedades neurológicas
* Síndrome de apnea del sueño
* Sarcoidosis
V. VALORACIÓN DEL MENOSCABO
VALORACIÓN DEL MENOSCABO GLOBAL DE LA PERSONA POR IMPEDIMENTOS DEL APARATO
RESPIRATORIO
ESTADIO I < a 15%
* Los signos funcionales, si existen, crean poca dificultad o son
intermitentes; crean una simple molestia y no son discapacitantes
(Disnea grado I)
* El examen clínico es normal; si existen anomalías, no son
significativas de un déficit funcional
* El corazón es normal
* El estado general es normal
* Funcional Respiratorio: VEF y CV con valores iguales o mayores a 80%
del valor teórico esperado
* Gases en sangre: normales
* Rx normales o patológicos
En la adjudicación del menoscabo de este estadio deberá tenerse en cuenta
el puesto de trabajo.
En caso de ASMA:
* Síntomas de frecuencia menor o igual a dos veces por semana
* Exacerbaciones breves (pocas horas o pocos días)
* Síntomas nocturnos de frecuencia menor o igual a dos veces por mes
* Variabilidad PFE < 20% - PFE> a 80% del valor esperado
ESTADIO II 16% a 30%
* Disnea grado II
* El Examen clínico puede ser normal o tener anomalías que nunca son
graves
* El corazón es normal y el estado general está conservado
* Funcional Respiratorio: VEF y CV con valores entre 65 y 80% del
valor teórico esperado
* Gases en sangre: normales
* Rx patológicos
En caso de ASMA:
* Síntomas de frecuencia mayor a dos veces por semana
* Exacerbaciones pueden afectar la actividad
* Síntomas nocturnos de frecuencia mayor a dos veces por mes
* Variabilidad PFE 20 - 30% - PFE > o igual a 80 % del valor esperado
ESTADIO III 31% a 65%
* Los signos funcionales crean discapacidad pudiendo existir Disnea
grado III
* Exploración clínica alterada o muy alterada
* Repercusión cardíaca de importancia variable; taquicardia, edema,
galope, reflujo hepatoyugular, hepatalgia, etc.; estado general
conservado o puede haber pérdida de peso
* Funcional Respiratorio: VEF y CV con valores de 50 a 65% del valor
teórico esperado
* Gases en sangre: saturación mayor o igual a 85% oxígeno
* O2 a demanda
* Rx patológicos
En caso de ASMA:
* Uso diario de B2 agonistas
* Exacerbaciones afectan la actividad
* Exacerbaciones de frecuencia mayor o igual a dos veces por semana y
pueden durar días
* Síntomas nocturnos de frecuencia mayor a una vez por semana
* Variabilidad PFE > 30% - PFE ente 60 y 80% del valor esperado.
ESTADIO IV > a 66%
* Signos funcionales muy importantes con Disnea grado IV
* Exploración clínica alterada o muy alterada; cianosis, taquipnea,
tiraje
* Repercusión cardíaca grave con taquicardia, galope, edema, reflujo
hepatoyugular e ingurgitación yugular, hígado cardíaco (Cor
Pulmonar)
* Funcional Respiratorio: VEF y CV con valores menores al 50% del
valor teórico esperado
* Gases en sangre: saturación menor a 85% oxígeno
* O2 a permanencia
* Rx patológicos
En caso de ASMA:
* Síntomas continuos
* Limitación de la actividad física
* Exacerbaciones frecuentes
* Síntomas nocturnos frecuentes
* Variabilidad PFE > 30% - PFE <60 % del valor esperado
VI. ANEXO TÉCNICO
Las afecciones del aparato respiratorio de importancia médico laboral son
aquellas de curso crónico y/o recidivante en las cuales se hallan agotado
los distintos recursos terapéuticos y que limitan la realización del
trabajo habitual o las tareas de la vida cotidiana. No necesariamente la
manifestación subjetiva y el hallazgo de algunos signos en el examen
físico, determinan incapacidad.
En la valoración de la persona portadora de una enfermedad respiratoria,
debemos tener en cuenta:
1. Interrogatorio y Exámen Físico
La anamnesis se basa en:
- Disnea (establecer tipo y grado)
- Tos (tipo, evolución en el tiempo, mecanismos desencadenantes)
- Expectoración, hemoptisis, etc.
- Antecedentes personales (hábitos tóxicos como tabaquismo,
alcoholismo, fármacos; enfermedades respiratorias; otras
enfermedades)
- Antecedentes familiares
- Antecedentes del ambiente laboral (requerimiento físico del puesto
de trabajo, investigar especialmente tipos de inhalantes a los que
pudiera estar expuesto, etc.)
En el examen clínico debe constar:
- estado general del trabajador
- frecuencia respiratoria y tipo
- cianosis
- acropaquia
- pruebas que puede realizar sin evidenciar signos de insuficiencia
respiratoria (acostarse, levantarse, caminar, agacharse, vestirse,
etc.)
- inspección estática y dinámica del tórax (diámetros torácicos,
movilidad del tórax)
- palpación (sonoridad, etc.)
- auscultación (caracteres del murmullo alveolar, otros ruidos
respiratorios)
- signos de insuficiencia cardíaca (sobre todo derecha)
2. Pruebas de Función Pulmonar
Las pruebas de función pulmonar miden de manera objetiva la capacidad
del sistema respiratorio para llevar a cabo el intercambio de gases,
valorando la ventilación, difusión y propiedades mecánicas.
Las contraindicaciones relativas para pruebas de función pulmonar
incluyen: asma aguda, insuficiencia ventilatoria aguda o I.R.A., dolor
torácico agravado por pruebas, neumotórax, hemoptisis y tuberculosis
pulmonar activa. Muchas pruebas dependen de los esfuerzos del paciente y
algunos pueden estar muy enfermos para cooperar en la realización de las
pruebas.
3. Espirometría
La espirometría y la medición de los volúmenes pulmonares permite
determinar la presencia y gravedad de una disfunción pulmonar obstructiva
o restrictiva.
La práctica de este estudio debe realizarse en centros con
experiencia y que cuenten con equipos debidamente calibrados
computarizados. El estudio debe efectuarse en condiciones basales y
después de la administración de un broncodilatador en aerosol, a menos que
los valores basales sean equivalentes a un 70% o más de los valores
normales o esté contraindicado.
El análisis de la función pulmonar no debe realizarse en presencia de
crisis asmática, durante o poco después de una enfermedad respiratoria
aguda. Las pruebas de función pulmonar realizadas en las condiciones
anteriores no cumplen el requisito de grado de severidad. Deberá
considerarse la capacidad de la persona para comprender las indicaciones y
el grado de cooperación en la realización del test. El médico perito
deberá tener cuidado en detectar las condiciones mencionadas y establecer
fehacientemente la correlación entre estas pruebas y el examen clínico
efectuado.
Los parámetros espirométricos básicos a considerar son:
- capacidad vital forzada FVC o volumen de aire aspirado durante la
maniobra espirométrica
- volúmen espiratorio forzado en el primer segundo o espiración
forzada (VEF 1)
- cociente VEF 1/FVC (Tiffernau) indicador de flujo respiratorio
Se consideran valores normales cuando FVC y FEV 1 son iguales o
superiores al 80% y el cociente VEF 1/FVC es > 70%
La alteración ventilatoria obstructiva se caracteriza por un índice
Tiffernau < 70%, y se observa en enfermedades caracterizados por
afectación bronquial con obstrucción al flujo, EPOC, Bronquiectasia,
Bronquiolitis, fase de broncoespasmo.
La alteración ventilatoria restrictiva se define por un índice
Tiffernau >70% con FVC <80% y se observa en enfermedades del parénquima
pulmonar, disminución de volumen de la caja toráxica, resección quirúrgica
del parénquima pulmonar, lesiones residuales de tuberculosis pulmonar.
____________
Estandarización de la EF (American Thoracic Society Commitee on
Profiency Standards for Pulmonary Function Laboratories: Standardization
of Spriometry - 1987 update Am Rev Respir dis. 1981; 136:1299 - 1307)
SEXO HOMBRES MUJERES
EDAD 12 a 24 25 a 39 40 a 85 20 a 39 40 a 88
CVF 79.8% 81.1% 73.4% 76.9% 71.8%
VEF1 81.2% 78.1% 72.2% 70.3% 72.6%
I. TIFFENAU 72% a 76% 72% a 73% 67% a 72% 73% a 76% 64% a 72%
FEF 25-75 58.8% 55.3% 40.3% 44.8% 56.9%
4. Prueba pulmonar de esfuerzo por ejercicio (oximetría en ejercicio).
Esta prueba suele practicarse para evaluar pacientes con compromiso
intersticial antes de la prueba de difusión. El protocolo de ejercicio se
determina según las indicaciones para la prueba y la capacidad de esfuerzo
de la persona.
Existen diferentes protocolos para este tipo de prueba.
a. con banda sin fin
b. ergometría de bicicleta
c. caminata de 12 minutos
La tolerancia al ejercicio se hace midiendo VO2. El trabajo habitual
será bien tolerado si el consumo de O2 no excede el 40% de su VO2 teórica
máxima.
En caso de fibrosis pulmonar debe solicitarse prueba de desaturación
en el ejercido, también podrá requerirse el estudio de difusión de CO que
es más específico.
5. Gasometría arterial
Consiste en las medidas de presiones parciales de oxígeno y CO2 en
sangre arterial.
Si bien puede servir como dato objetivo, tiene algún inconveniente,
ya que se trata de un examen invasivo, cuyos resultados dependen de una
serie de factores externos como obtención de la muestra, su preparación y
transporte al laboratorio. Sin embargo, es un examen que se puede realizar
siempre ya que no depende de la colaboración del paciente; es la única
exploración posible en individuos que no pueden o no quieren hacer las
maniobras ventilatorias (niños pequeños, ancianos con deterioro).
Debemos tener en cuenta que la PaCO2 es constante a lo largo de la
vida, pero la PO2 tiende a disminuir con la edad, oscilando entre 90 mmHg
a los 20 años y 75 mmHg a los 70 años.
Las alteraciones de la P2O2 se limitan a su disminución o hipoxemia.
Se puede fijar como hipoxemia una P2O2 inferior a 70 mmHg. Esta es grave
cuando es inferior a 50 mmHg.
La aparición de hipoxemia permite diagnosticar una insuficiencia
respiratoria. La detección de una insuficiencia respiratoria crónica con o
sin retención de CO2 es suficiente para calificar el menoscabo de la
capacidad de trabajo del individuo que la padece; es una condición
avanzada de patología respiratoria.
Las alteraciones de P2CO2 reflejan la eficiencia de la ventilación
alveolar; hipercapnia muestra hipoventilación y la hipocapnia una
hiperventilación.
VALORES NORMALES
GASES EN SANGRE NORMAL INSUF. RESP. CRÓNICA
PO2 97 mm.Hg. < 60 mm.Hg.
PCO2 40 mm.Hg. > 50 mm.Hg.
PH 7.4 7.4 (+ / - 0.1)
6. Exámenes por Imágenes
En el estudio radiológico del tórax, se deben efectuar proyecciones
estándar en planos posteroanterior y lateral, tomadas en inspiración
profunda.
A pesar de que las imágenes radiológicas tienen escasa correlación
funcional, los impedimentos obstructivos crónicos tienen representación
específica. Si hay zonas hiperclaras se debe completar la valoración con
T.A.C. (ej. vesículas de enfisema, o enfisema pan o centro lobulillar).
En la evaluación de enfermedades profesionales (especialmente
neumoconiosis), el estudio deberá realizarse con técnica específica y su
lectura estará referida a la clasificación internacional de radiografías
de la O.I.T.
En caso de intersticiopatías o broquiectasias se requiere la TAC para
su valoración.
EJEMPLOS DE PATOLOGÍAS PULMONARES INCAPACITANTES
Las enfermedades respiratorias pueden agruparse en:
* Obstructivas - E.P.O.C.(Asma bronquial, Enfisema, Bronquitis)
* Restrictivas (Intersticiopatías)
* Mixtas (Bronquiectasias, Tuberculosis etc.)
1. ASMA BRONQUIAL
El asma es un trastorno que se caracteriza por hiper reactividad de
las vías aéreas con estrechamiento de las mismas, de carácter reversible
en forma espontánea o como consecuencia del tratamiento. La sintomatología
en el paciente asmático es muy variable en lo que respecta a gravedad y
duración; va desde la ausencia completa de síntomas durante días, meses o
años a un estado rebelde y prolongado, de deficiente respuesta al
tratamiento, como lo es el status asmático.
El asma bronquial constituye un impedimento que puede tener
variaciones funcionales aún diarias en su evolución, por lo que las
pruebas de función pulmonar no pueden considerarse como base de la
evaluación del menoscabo. Hay personas con pruebas normales o aceptables
que tienen una evolución muy inestable, grave e incluso letal. Otros, que
exhiben pruebas muy alteradas pueden tener una buena respuesta al
tratamiento adecuado o tener una evolución más estable. Por esto, sólo
debe considerarse como portadores de un menoscabo severo a los que
presentan crisis persistentes o síntomas permanentes que impidan la
actividad diurna o el sueño nocturno; habiéndose agotados los protocolos
terapéuticos vigentes al momento de la valoración.
No se deberá hacer una evaluación definitiva, antes de seis meses de
observación con el tratamiento adecuado. Deberá prestarse atención a la
dosis medicamentosa, los intervalos con que la reciben así como la
regularidad de la ingestión de la misma. Toda duda en cuanto al
cumplimiento del tratamiento podrá requerir el monitoreo de los niveles de
droga en sangre.
De igual manera deberán considerarse las crisis de broncoespasmo que
requieran tratamientos en salas de emergencia y/u hospitalizaciones, a
pesar de haber recibido terapia bien llevadas y según protocolos actuales
de tratamiento.
En caso del trabajador que presenta crisis de broncoespasmo a
consecuencia o por la presencia de agentes desencadenantes del ambiente
laboral, se deberá intentar evitar el contacto con dichos agentes ya sea
por la eliminación, sustitución u otra forma de tratamiento higiénico del
puesto de trabajo o por el cambio de lugar de trabajo, antes de aplicar
los criterios de pérdida de la capacidad total o parcial de trabajo,
siempre que la condición clínica así lo permita.
2. TUBERCULOSIS PULMONAR
El menoscabo por tuberculosis pulmonar será evaluado según el daño
resultante de la función pulmonar. La evidencia de tuberculosis pulmonar
activa, lesiones en aumento o la formación de cavernas, no son por sí
mismas, una base para determinar la existencia de un daño severo
definitivo.
La valoración deberá realizarse al término de la terapia específica,
a menos que se trate de una enfermedad poli resistente a las diferentes
drogas antituberculosas y sin posibilidades ciertas de un tratamiento
quimioterápico efectivo.
En este último caso y en concordancia con el daño anatómo-funcional y
el curso evolutivo de la enfermedad, podrá considerarse a la persona como
portadora de un menoscabo severo, pero no definitivo, atento a la posible
evolución a la curación y a la aparición de nueva terapéutica curativa en
estos casos.
3. COR PULMONAR
La presencia de signo sintomatología de insuficiencia cardíaca
derecha secundaria a enfermedad pulmonar crónica, constituye motivo
suficiente para catalogar al menoscabo como de grado severo.
4. FÍSTULA PLEURO-CUTÁNEA
La presencia de fístula pleuro-cutánea con drenaje purulento
persistente, no susceptible de corrección quirúrgica, deberá ser
considerada como un menoscabo de grado severo, teniendo en cuenta la
patología pulmonar de base y el estado general de la persona.
5. FIBROSIS PULMONAR
En esta afección debe considerarse que muchas veces los trabajadores
que las padecen tienen PO2 normal o poco alterada en reposo, pero tienen
una importante desaturación en el ejercicio. En todos estos casos deben
medirse los gases arteriales en reposo y en ejercicio. Así, una caída
mayor de 10 mm.Hg. es indicadora de insuficiencia respiratoria, aunque la
PO2 en reposo sea normal; hecho que permite considerar el menoscabo de la
persona como de grado severo.
6. MICOSIS PULMONAR
Será calificada por los criterios establecidos para la tuberculosis
pulmonar.
7. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA
Dos patologías relevantes forman parte de la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica: enfisema pulmonar y bronquitis crónica. Éstas se
pueden encontrar en forma pura, pero lo más común es encontrarla en forma
mixta. En estas personas se tomarán los parámetros de obstrucción por
espirometría que no mejora con broncodilatadores).
La incapacidad determinada por estas patologías puede surgir del
compromiso orgánico, funcional o de la combinación de ambos.
La repercusión orgánica será considerada:
Leve: cuando existan escasos signos físicos y radiológicos
(acentuación de la trama bronquial).
Moderada: cuando la obstrucción bronquial ha causado discretos signos
físicos y radiológicos (acentuación de la trama bronquial, hilios
congestivos, horizontalización costal y diafragmática).
Severa: cuando la obstrucción bronquial ha causado signos físicos
marcados (tórax en tonel o enfisematoso con la semiología correspondiente)
y signos radiológicos también marcados (acentuación de la trama bronquial,
hilios congestivos, horizontalización costal y diafragmática,
hiperclaridad pulmonar, bullas, etc.).
La repercusión funcional será catalogada:
Leve: cuando los valores de la espirometría se encuentran entre el
65% y 80%.
Moderada: cuando los valores de la espirometría se encuentran entre
el 50% y 65%.
Severa: cuando los valores de la espirometría son inferiores al 50%.
Valoración de la incapacidad laboral en Endocrinología.
1.-INTRODUCCIÓN.
Las afecciones hormonales, exceptuando la diabetes, carecen de especial
significación desde el punto de vista de la invalidez permanente, debido,
fundamentalmente, a la posibilidad de un adecuado control terapéutico de
la mayoría de ellas. Los procesos que dentro de esta escasa significación,
son más frecuente objeto de valoración, son:
La acromegalia, las alteraciones del tiroides y las alteraciones de la
corteza suprarrenal, de todas formas consideraremos el conjunto de
afecciones endocrino-metabólicas ya que ellas tienen valor al momento de
ser considerados todos las patologías que puede tener un individuo y que a
la postre (en total) puedan ser todas ellas sumadas causal de incapacidad
física.
2.-ADENO Y NEUROHIPOFISIS.
2.1. Acromegalia:
Dentro de las afecciones neuroendocrinas causante de incapacidad física
tenemos a la Acromegalia. Se entiende por tal al conjunto de
manifestaciones derivadas de la hipersecreción crónica de hormona de
crecimiento (GH) en la edad adulta.
El 99% de los casos la acromegalia es secundaria a un adenoma hipofisario.
Clínica:
a) derivadas de la hipersecreción de GH: rasgos acromegálicos,
visceromegalias, resistencia insulinica, hipertensión arterial,
miocardiopatía, arteriosclerosis coronaria, artropatía.
b) derivadas del adenoma hipofisario: cefaleas, alteraciones campo
visual.
c) por afectación de otros ejes hormonales hipofisarios.
Diagnóstico: se llega al diagnostico con la clínica, sin embargo, tanto
para el diagnóstico de hipersecreción hormonal en fases iniciales como
para constatación de la etiología de éste, se solicitan estudios de GH (GH
basal, puede complementarse con una GH post estimulo de carga oral de
glucosa). Se solicita igualmente Igf-I (somatomedina C), sus valores
muestran menor grado de variación que los de GH basal por lo que su
determinación evita la necesidad de extracciones repetidas.
Se complementa con pruebas morfológicas: Rx craneo, TAC, RMN.
La sensibilidad de la RMN en adenoma hipofisario es casi de un 100%.
Tratamiento: a) Médico: se indica en pequeños tumores (menores de 5mm),
puede igualmente hacerse tratamiento médico previo a la cirugía de tumores
mayores. Octreótida y lanreótide sola o asociada a la bromocriptina. Se
complementa con cirugía y/o radioterapia cuando persiste con GH elevada.
Pronóstico: Depende fundamentalmente de la precocidad del diagnóstico y
consecuentemente, del tratamiento aplicable.
En tratamientos precoz, la curación completa es la norma habitual. Pero
generalmente el diagnóstico se hace en forma tardía, avanzadas
alteraciones cardiovasculares osteoarticulares, las que van a persistir a
pesar de que se puede haber obtenido la normalización de GH
La valoración del menoscabo permanente dependerá del nivel de persistencia
tras el tratamiento de tres tipos de factores:
1.- Alteraciones sistémicas derivadas de la hipersecreción de GH:
a.- Miocardiopatía, generalmente es controlable pero puede darse casos
de insuficiencia cardíaca de difícil control terapéutico.
b.- Arteriosclerosis coronaria: aparece en el 10% de los casos, se
vincula con los factores de riesgos (típicos de la enfermedad):
HTA, Dislipemias, alteraciones del metabolismo hidrocarbonado
(resistencia insulinica hiperinsulinismo).
c.- Hipertensión arterial: es la complicación cardíaca más frecuente
15 a 50%, suele se moderada responden bien a los diuréticos.
d.- Artropatía: afección que luego de su aparición no es reversible.
e.- Miopatía: Si bien hay un aumento de masa muscular corporal, ello
no se acompaña con aumento del tono muscular, puede en casos
avanzados incluso haber un déficit muscular.
f.- Neuropatía: Más frecuente: síndrome del túnel carpiano.
g.- Mielopatía: Está en relación con el crecimiento de tamaño de la
médula, limitado por las dimensiones del propio canal medular. No
suele dar lugar a déficit marcados y su reversibilidad tras el
tratamiento es parcial.
2.- Alteraciones derivadas de la expansión del tumor
En los casos de diagnóstico precoz sin expansión extraselar del tumor,
éste no produce ningún efecto de masa.
En los casos de mayor tamaño va a afectar en su crecimiento al quiasma
óptico dando lugar a trastornos visuales. Inicialmente hay defectos
cuadrantopnósicos superiores, sobre todo el área temporal, posteriormente
puede llegarse a la aparición de hemianopsia homónima bilateral. Puede
agregarse además disminución de agudeza visual, e incluso ceguera por
afectación del nervio óptico y hemianopsia homónima contralateral por
afectación de la cintilla óptica.
3.- Alteraciones o secuelas dejadas por el tratamiento:
De tipo hormonal: tanto la radioterapia como la cirugía son susceptibles
de producir cuadros de hipopitituarismo, aunque los casos secundarios a
cirugía pueden ser transitorios.
De tipo neurológicos: Puede quedar cefaleas leves residuales hasta severas
deficiencias neurológicas post-cirugía de carácter motor o sensorial.
Grados de Menoscabo en Acromegalia:
Grado I
La precocidad del diagnóstico y de las acciones terapéuticas permite una
curación del cuadro sin complicaciones sistémicas ni déficit neurológicos
derivados del crecimiento del tumor ni de complicaciones inherentes al
tratamiento.
-no existe sintomatología y las cifras se encuentran dentro de la
normalidad.
-no existe minusvalía ocupacional
-Menoscabo global de a persona: 0 a 10%
Grado II
Tras normalización de las cifras de GH con el tratamiento persisten
complicaciones sistémicas normalmente de tipo cardiovascular o articular
con sintomatología clínica que se manifiesta ante situación de esfuerzo,
stress o sobrecarga, de déficit visual, de existir, son de carácter leve,
sin llegar a producir afectación de campos visuales inferiores y
conservándose AV de, al menos, 1/3 en el ojo peor y no existen secuelas
neurológicas o endocrinas en relación al tratamiento o bien éstos tienen
un carácter mínimo sin discapacidad valorable desde el punto de vista
motriz, sensorial o intelectual.
Existen limitaciones ocupacionales específicas de acuerdo con la
naturaleza de los déficit residuales, aunque se conserva capacidad para la
mayoría de los trabajos.
Menoscabo global de persona estimado: 10 a 35%
Grado III
Tras el tratamiento persisten alteraciones sistémicas habitualmente de
tipo cardiovascular u osteo-articular con sintomatología que persiste a
pesar del tratamiento y que se manifiesta en relación a tareas normales de
la vida diaria (deambulación por cuestas o escaleras, apresuramiento,
etc.), o bien existe déficit visual moderado con afectación de campos
visuales mayor que en el grado II, alcanzándose, en cualquier caso, AV de
1/8 en el ojo peor, o bien existen secuelas neurológicas mayor que en el
grado II en relación con el punto de vista de la marcha, la manipulación y
las facultades intelectuales.
Existe una importante situación de discapacidad ocupacional conservándose
únicamente capacidad para tareas laborales de pocas exigencias desde el
punto de vista físico, sensorial y/o intelectual.
Menoscabo global de la persona, estimado: 35 a 55%
Grado IV
Persisten, a pesar de todas las acciones terapéuticas, importantes
complicaciones de carácter sistémico, fundamentalmente de tipo
cardiovascular con síntomas de insuficiencia cardíaca y/o coronaria que
aparecen en reposo, o ante actividades elementales de la vida diaria (
aseo, deambulación, etc), o existen importantes déficit desde el punto de
vista visual, con AV que no alcanza 1/8 en el ojo peor, o bien existen
importantes secuelas en relación al tratamiento que afectan a la autonomía
de la persona en relación a la marcha, la manipulación o las facultades
intelectuales.
Las aptitudes laborales son prácticamente nulas o está únicamente en
relación con acciones muy específicas.
Menoscabo global de la persona 55 a 85%
Una mayor acotación porcentual es posible realizarla en los distintos
grados de menoscabo a través de la cuantificación de los déficit
osteoarticulares, visuales, etc., y su baremación en las distintas tablas
de órganos y aparatos.
2.2.-Prolactinomas. Síndromes de Amenorrea-Galactorrea.
Los prolactinomas son de los tumores benignos de hipófisis más frecuentes.
Su forma de presentación clínica es a través del síndrome: amenorrea
galactorrea, agregándose en aquellos casos con crecimiento extraselar:
cefaleas, trastornos visuales, compresión de estructuras hipotalamo
hipofisarias, déficit en otras líneas de trofinas.
Se pueden clasificar, en macro y microadenoma, dependiendo de que el
tamaño del tumor supere 1 cm de diámetros.
El diagnóstico se basa en la clínica y en la confirmación de la tumoración
por medio de métodos imagenológicos (TAC, RX de silla Turca, RMN).
La dosificación hormonal de prolactina, nos permite orientar en la causa
tumoral (valores elevados, superiores a 200ng/ml) diferenciando así de las
prolactinemias funcionales. Existen ademas dos test para estudiar el eje,
el test de freno con L dopa, y el de estimulo con TRH
El menoscabo que pueden determinar éstas afecciones está dado, luego de
aplicados las técnicas y tratamientos convencionales (tratamiento médico
con bromocriptina, cabergolida, etc., y/o quirúrgico) por el grado de
compromiso que ellos determinan por compresión, fundamentalmente síndrome
de hipertensión endocraneano, compromiso de vía óptica, déficit en otras
líneas de trofinas.
El menoscabo a otorgar va desde 5% a 60%. (Grado I: ha existido tumor se
aplicó tratamiento médico y/o quirúrgico con buenos resultados , no
existiendo en la paraclínica posterior de control recidiva tumoral,
menoscabo 0 a 5% ; Grado II : existió tumor fue tratado, agregándose en la
evolución: alteraciones campimétricas documentados por controles
oftalmológicos, nuevos ascensos en las prolactinemias de control,
menoscabo de 5 a 15%, Grado III : posterior al tratamiento realizado
persiste sintomático, con elementos de hipertensión endocraneano que
obliga a nuevas intervenciones quirúrgicas, menoscabo de 16 a 45%, Grado
IV: el tratamiento no mejoró la situación, frecuentes internaciones por
HEC, convulsiones, etc, menoscabo de 46 a 60%.
Otras causas de hiperprolactinemias: a) lesiones hipotalámicas secundarias
a tumores, hemorragias o a una intervención neuroquirúrgica, b) bloqueos
del sistema dopaminérgico, especialmente de origen medicamentoso: ACO,
sulpiride,gangliopléjicos, neurolépticos, antihipertensivos: alfa metil
dopa).
Igualmente vemos aumento de la Prolactina en: adenomas de hipofisis
productores de acromegalia, en hipotiroidismos (por aumento de TRH y TSH),
y por último en síndromes paraneoplásicos como secreción ectópica.
Otros tumores, menos frecuentes de la región como: craneofaringiomas,
cordomas, etc se evaluaran con técnicas imagenológicas y dosificaciones
hormonales. Se otorgará menoscabo en aquellos casos donde luego de haber
realizado el tratamiento nacional e intemacionalmente aceptado, persista
con sintomatología. Menoscabo de 0% a 30%.
2.3.-Síndrome de Sheehan - Síndrome de silla Turca
vacía-Panhipopitituarios
El denominado síndrome de Sheehan obedece a la necrosis hemorrágica de la
hipófisis provocada luego de una hipotensión marcada, shock hipovolémico
experimentado en el parto de la paciente. (existe el antecedentes de
genitorragias importantes, o sangrados intraparto)
Se instala en forma brusca en el postparto inmedito pero puede aparecer
hasta en la primer semana.
Clínicamente instala: ausencia de lactancia, menorrea persistente, caída
del vello pubiano. Déficit en las demás trofinas: tiroidea, suprarrenal
fundamentalmente (lo cual aparece en un tiempo variable, algunas enfermas
acuden a la consulta muchos años después del episodio obstétrico.
Se compensa con aditivo de hormonas en déficit, pero es frecuente en la
evolución la agravación de dichos déficit, por lo que hay que aumentar
dosis de hormonas, con los riesgos que ello determina.
Menoscabo a otorgar:
Grado I.
Síndrome de Sheeham confirmado, tratado con buena respuesta. Menoscabo: 5
a 10%
Grado II.
Síndrome de Sheehan confirmado, tratado con parcial respuesta, obliga en
la evolución a aumentar dosis de sustitución hormonal.
Menoscabo: 11 a 25%.
Grado III.
Síndrome de Sheehan confirmado, mala respuesta continuos episodios de
descontrol metabólico, con ingresos e internaciones documentados.
Menoscabo: 25 a 50%.
El menoscabo aplicable a los síndromes de Sheehan son útiles a los efectos
de determinar menoscabo en otros casos de Panhipopitituarismo de
diferentes causas: tumorales (craneofaringiomas, pinealomas, adenomas
hipofisarios no secretantes, tumores del 3er ventrículo, metástasis de
cáncer de mama, pulmón, entre otros), vasculares, congénitos,
degenerativos, etc.
3.-Alteraciones del eje hipotálamo-hipofisario-Tiroideo.
Las alteraciones de la glándula tiroides en la edad adulta, que son a las
que fundamentalmente nos vamos a referir, presentan como aspecto
diferencial con respecto a la acromegalia la corrección habitual de las
manifestaciones clínicas ( con excepción de algunos aspectos en el caso
del hipertiroidismo) tras la normalización con tratamiento de las cifras
hormonales.
En consecuencia, las limitaciones que pudieran persistir tras el
tratamiento están generalmente relacionadas, de forma casi exclusiva, con
la dependencia de acciones terapéuticas y con posibles secuelas de dichas
acciones, aspectos que intentamos resaltar a continuación:
3.1. Hipotiroidismo.
Se entiende por hipotiroidismo al conjunto de manifestaciones derivadas
de: 1) disminución de la secreción de hormonas tiroideas, 2) disminución
de la acción periférica de dichas hormonas.
Las causas de los mismos pueden ser:
a) Hipotiroidismo primarios (secundarios a alteraciones estructurales
o funcionales de la propia glándula tiroides)
b) Hipotiroidismo idiopático (tiroiditis autoinmune atrófica=
enfermedad de Hashimoto).
c) Yatrógeno: tiroidectomías, terapéutica con yodo 131, radiaciones.
d) Disquinesia o agenesia tiroidea.
e) Alteración de la biosíntesis de H. Tiroideas: déficit congénitos,
déficit de aporte de yodo, bociogénesis.
f) Alteraciones orgánicas del T. Tiroideo: tiroiditis crónica, cáncer
de tiroides, Cistinosis, Amiloidosis, Sarcoidosis.
g) Hipotiroidismo secundario (por disminución de la secreción de TSH)
h) Hipotiroidismo Terciario (por disminución en la secreción de TRH)
i) Hipotiroidismo por resistencia periférica a la acción de las
hormonas tiroideas.
El diagnóstico implica el diagnóstico del síndrome, del tipo ( 1°, 2° o
3°) y de la etiología del proceso.
Los antecedentes (cirugía o radioterapia a nivel cervical o hipofisario,
tratamiento con yodo 131, exposición a radiaciones, etc) y las
manifestaciones clinicas permiten establecer el diagnóstico de sospecha,
para cuya confirmación, según los criterior diagnósticos recogidos en la
tabla No.1, son fundamentalmente las deterinaciones hormonales (t4 libre y
TSH)
Las pruebas morfológicas (ecografias y gammagrafía tiroideas, TAC y RMN
craneal) son, finalmente, útiles para determinar la naturaleza de las
lesiones a nivel tiroideo o hipofisario.
En la mayoría de los casos, la implantación de un tratamiento sustitutivo
supone una corrección del cuadro clínico sin síntomas ni déficits
residuales, no existiendo más limitaciones que las derivadas de la
necesidad de un tratamiento continuado y de unos controles periódicos.
Por el contrario, existen situaciones en las que el tratamiento no implica
un control completo del cuadro y que son, por tanto, condicionantes de un
menoscabo residual.
Entre estos destacamos:
a.- Las situaciones de hipotiroidismo infantil bien de carácter
congénito o endémico y no tratados precozmente, de las que derivan
importantes secuelas neurológicas e intelectuales con acusado
retrazo mental.
b.- Los casos de coma mixedematoso en que se ha producido una
evolución hacia secuelas neurológicas de carácter irreversible.
c.- Los hipotiroidismo por resistencia periférica a la acción de HT en
que puede resultar difícil un control con terapia sustitutiva.
d.- Las situaciones de intercurrencia con otras patologías,
fundamentalmente de tipo coronario que pueden contraindicar la
terapéutica sustitutiva de forma total o parcial, dificultando un
correcto control del cuadro clínico.
El tratamiento lo constituye la administración de hormona tiroidea.
Aunque existen controversias existe sobre la necesidad de tratar o no, los
casos de hipotiroidismos subclínicos (ausencia de síntomas clínicos,
niveles normales de hormona tiroidea circulante. TSH elevadas y
presumiblemente presencia de anticuerpos anti-tiroideos séricos) existe
desde luego concordancia general sobre la necesidad de controles
periódicos de dicho cuadro, ya que aproximadamente en un 3% de los casos
existe una evolución hacia el hipotiroidismo clínico, y en cualquier caso
la normalidad de hormonas tiroideas se consigue a expensas de una
sobrecarga hipofisaria.
El menoscabo permanente derivado de hipotiroidismo está condicionado por
tres aspectos fundamentalmente:
a.- Déficits residual derivados del defecto de secreción hormonal.
b.- Déficits residual secundarios a la patología causante del
síndrome.
c.- Déficits residual relacionados con las acciones terapéuticas.
Grados de Menoscabo:
Grado I
-existe alteraciones estructurales de la glándula tiroides (ejemplo:
tiroidectomía parcial), sin traducción clínica ni bioquímica, o bien
existe una respuesta alevada en el test TRH-TSH, sin signos ni síntomas de
hipotiroidismo y niveles normales de TSH y HT.
-no es necesario ningún tipo de tratamiento aunque pueden estar indicados
los controles periódicos.
No existen limitaciones ocupacionales
Menoscabo global de personas: 0 a 5%
Grado II
-existe una situación de hipotiroidismo latente caracterizado por la
ausencia de síntomas y signos de hipotiroidismo, niveles normales de HT
circulante y niveles circulante elevados de TSH
-Puede estar indicada la terapia sustitutiva y siempre es perceptivo la
realización de controles periódicos.
-no existen limitaciones ocupacionales
Menoscabo global de la persona estimado 5 a 10 %
Grado III
-La terapia sustitutiva no consigue una normalización completa de las
cifras de TSH, persistiendo síntomas clínicos leves que se manifiestan
únicamente en relación con grandes esfuerzos físicos, stress emocional
intenso o prolongado o exposición al frío.
-La limitación ocupacional es poco significativa salvo para tareas
laborales con requerimientos muy específicos en materia de actividad
física, stress o exposición al frío.
Menoscabo global de la persona, estimado 10 a 25%
Grado IV
-La terapia sustitutiva no modifica o lo hace de forma poco significativa,
las cifras precisas de TSH, existiendo escasa modificación en los signos y
síntomas clínicos en relación a la situación previa a la instauración del
tratamiento.
-La limitación ocupacional es significativa salvo para tareas laborales de
actividad física moderada y pocas exigencias intelectuales.
Menoscabo global de la persona, estimado en 25 a 45%
En términos generales, es excepcional que el daño corporal derivado del
déficit hormonal pueda conducir a porcentajes superiores de menoscabo.
Es incluso excepcional que puedan llegarse a los grados III y IV, ya que
la posibilidad de que la terapéutica adecuada no normalice las cifras de
T4 y TSH o que exista una resistencia a la acción de éstas, es
prácticamente descartable. Hay que tener en cuenta, sin embargo, que los
menoscabo señalados más arriba, hay que combinarlos con los derivados de
otras posibles deficiencias, fundamentalmente desde el punto de vista
neurológico o cardiovascular relacionados con aspectos etiológicos del
síndrome, posibles secuelas de comas mixedematosos o complicaciones del
tratamiento.
3.2. Hipertiroidismo
Se entiende por hipertiroidismo el conjunto de manifestaciones derivadas
de un exceso de secreción de hormonas tiroideas en relación a las
necesidades del organismo.
Etiología y clasificación:
1.- Enfermedad de Graves-Basedow
2.- Bocios nodulares tóxicos:
a.- Adenoma tóxico (Plummers)
b.- Bocio multinodular tóxico.
3.- Otras causas:
a.- Excesiva secreción de TSH: a1.- con tumor hipofisario
a2.- sin tumor hipofisario.
b.- Inducido por yodo
c.- Carcinoma folicular de tiroides
d.- Tiroiditis: d1.- Subaguda de Quervain
d2.- Indoloro linfocitaria
d3.- De Hashimoto.
e.- Ectópica: e1.- Mola hidatiforme y criocarcinoma
e2.- Estroma Ovárico
f.- Yatrógeno.
La Enfermedad de Graves Basedow constituye la causa más frecuente por lo
que habitualmente el término genérico de hipertiroidismo se identifica con
ella. Su etiología es de base inmunitaria y está definida por:
hipertiroidismo, bocio difuso y oftalmopatía, asociándose a veces y como
elemento igualmente característico la presencia del mixedema pretibial.
El diagnóstico es clínico, se hace ante la sospecha del hipertiroidismo
por la presencia de signos y síntomas, apoyando el mismo la dosificación
hormonal: TSH y T4 fundamentalmente.
El tratamiento consiste en la supresión de la secreción inadecuada
tiroidea, lo cual puede lograrse con tratamiento médico, quirúrgico y
mediante la administración de radioyodo.
La cirugía y la administración de radioyodo constituyen las partes más
eficaces, aunque la determinación del método a elegir deberá realizarse
tras una adecuada valoración de la situación del paciente, ventajas e
inconvenientes de cada uno de los medios y de la etiología del cuadro.
Tratamiento Médico: La base del mismo radica en la administración de
medicación antitiroidea (tionaminas o tioderivados) eventualmente
complementada con la administración de un beta bloqueante adrenérgico. Las
indicaciones fundamentales del tratamiento médico son:
- inicio reciente de la enfermedad
- bocio ausente o de pequeño tamaño
- buenas posibilidades del control regular de la evolución
- Embarazo - Previo a la realización de cirugía y administración de
radioisotopos.
Sus desventajas fundamentales son:
- riesgo de agranulocitosis. Aparece en0.1 a 0.2% de los casos y
normalmente de forma súbita, sin que los controles previos de la
fórmula leucocitaria puedan producir su aparición.
- Mayor porcentaje de recidiva que en el tratamiento quirúrgico con
radioyodo.
Tratamiento quirúrgico:
A pesar del uso creciente del tratamiento con yodo 131, la tiroidectomía
subtotal sigue siendo para algunos Autores el tratamiento de elección.-
Sus indicaciones fundamentales son:
- adenoma tóxico (hemitiroidectomía)
- bocio multinodular tóxico
- bocio de gran tamaño
- fracaso del tratamiento médico - indicación social de tratamiento
definitivo.
Sus desventajas fundamentales son:
- hipotiroidismo
- recidiva
- parálisis recurrencial
- hipoparatiroidismo
Tratamiento con radioyodo:
Múltiples factores tales como su sencillez y escasa agresividad, ausencia
de contraindicaciones importantes y la baja relación costo-beneficios, lo
han convertido en el método de elección para muchos Especialistas.
Indicaciones:
- bocio ausente o de pequeño tamaño
- contraindicaciones para la cirugía.
- fracaso del tratamiento médico a largo plazo
- indicación social de tratamiento definitivo.
Su inconveniente principal es el riesgo de hipotiroidismo permanente.
Aparece en un 40 a 70% antes de los 10 años aunque puede disminuirse el
riesgo con la fragmentación de la dosis (para lo cual antes de dar la
dosis de yodo 131 se hace un perfilograma, para calculo de dosis).
Existen situaciones especiales que precisan de tratamientos específicos.
Entre ellos destacamos a las situaciones de hipertiroidismo secundarios a
tumores hipofisarios. En éstos deberá realizarse un tratamiento etiológico
mediante la extirpación del tumor.
Complicaciones del Hipertiroidismo:
1.-Cardiopatia tirotóxica:
Puede presentarse como complicación del hipertiroidismo: insuficiencia
cardíaca, insuficiencia coronaria. Ambas formas rara vez aparecen en
hipertiroidismos en enfermos sin cardiopatía previa, salvo casos de
hipertiroidismo muy severos.
Por el contrario las alteraciones del ritmo cardíaco aparecen
frecuentemente, incluso en pacientes previamente sanos. Entre las formas
más frecuentes: taquicardia sinusal, taquiarritrnias supraventriculares,
bloqueos AV en distintos grados y síndrome de Wolf-Parkinson-White.
Las alteraciones suelen remitir con el tratamiento correcto del
hipertiroidismo.
2.-Exoftalmía maligna:
Si bien la oftalmopatía retropalpebral está en relación con el exceso de
hormonas tiroideas circulante siendo independiente de la causa del
hipertioridismo, la oftalmopatía infiltrativa es especifica de la
enfermedad de Graves Basedow, siendo su evolución independiente del nivel
de hormonas circulantes, por lo que puede persistir e incluso progresar a
pesar del control terapéutico de la situación de hipertiroidismo.
En situaciones avanzadas puede acompañarse de un déficit visual llegando
incluso a la ceguera.
3.-Crisis tirotóxica.
Aunque es independiente de la etiología del cuadro de hipertiroidismo, su
presentación es excepcional en ausencia de enfermedad de Graves Basedow.
Tradicionalmente su aparición ha guardado relación con infecciones
intercurrentes y, sobre todo, con tratamientos mediante cirugía o
radioyodo, sin una adecuada preparación, por lo que la mayoría de las
técnicas de tratamiento han dado lugar a que en la actualidad su
presentación sea muy rara.
En cualquier caso, sigue presentando una mortalidad de aproximadamente un
20%, y en los casos de curación lo puede hacer con importantes secuelas
neurológicas.
Pronóstico:
Cumplido con un adecuado tratamiento podemos señalar que el pronóstico es
bueno tanto en lo vital como en o funcional.
Incluso en los caos de hipertiroidismos secundarios a carcinomas
foliculares (raros), hay que tener en cuenta que la supervivencia a los 10
años es de un 44% para los tipos invasivos, y de un 88% para los tipo
encapsulados.
El pronóstico de los hipertiroidismos se ve agravado por:
- presencia de oftalmopatía infiltrativa
- risis tirotóxica.
- patología cardiovascular previa
- contraindicaciones al tratamiento quirúrgico o con radioiodo.
- agranulocitosis iatrogénica.
- otras complicaciones del tratamiento (hipotiroidismo,
hipoparatiroidismo, secuelas neurológicas o endocrinas de cirugía
hipofisaria, etc.)
Valoración del menoscabo:
Grado I.
-existen alteraciones estructurales de la glándula tiroides sin traducción
clínica ni bioquímica, o en todo caso un test TRH-TSH alterado con
respuesta hipertiroidea.
-suelen ser necesarios los controles periódicos, aunque normalmente no es
preciso instaurar tratamiento.
-no existen limitaciones ocupacionales significativas.
Menoscabo global de la persona, estimado: 0 a 5 %.
Grado II.
-tras el tratamiento se ha logrado una remisión completa de los síntomas
clínicos así como una normalización de los niveles de hormonas tiroideas y
TSH circulantes.
-son preceptivos los controles periódicos.
-no existen limitaciones ocupacionales significativas aunque
preventivamente deben desaconsejarse aquellas actividades laborales que
pueden suponer stress intenso y prolongado por el riesgo de recidivas.
Menoscabo global de la persona 6 a 10%.
Grado III.
-persisten a pesar del tratamiento síntomas y signos de carácter leve que
se presentan únicamente en relación con requerimientos físicos
importantes, comprobándose la persistencia de signos clínicos leves dé
hipertiroidismo, no atribuibles a otra patología y/o niveles moderadamente
alterados de hormonas tiroideas y/o TSH circulantes.
-es preceptivo un seguimiento continuo del enfermo.
-existe una situación de discapacidad para la realización de tareas
laborales que impliquen actividad física intensa, exposición a altas
teperaturas, stress intenso o prolongado o en ocasiones destreza manual
Menoscabo global de la persona 11 a 25%.
Grado IV
-a pesar de todas las acciones terapéuticas persisten importantes signos y
síntomas de hipertiroidismo, comprobándose igualmente que el tratamiento
no ha logrado una modificación significativa de niveles previos de
hormonas tiroideas y TSH circulantes. Es una posibilidad teórica que en la
práctica ha de considerarse excepcional.
-condicionaría una importante situación de discapacidad laboral salvo para
tareas con muy escaso nivel de exigencias físicas, manipulativas o
intelectuales.
Menoscabo global de la persona, estimado en 26 a 45%
4.-Cáncer Tiroideo
Los cánceres de tiroides son afecciones raras si se los compara con la
frecuencia de afecciones benignas que encontramos en la glándula.
La edad máxima de presentación es entre los 40 y los 60 años, pero pueden
verse desde la niñez hasta la ancianidad.
Predomina en el sexo femenino. (relación 4:1)
Se presenta como: 1) nódulo tiroideo, "frío" en el centellograma, cursando
generalmente con normo función hormonal, la ecografía orienta, la punción
citológica es quien define finalmente la situación diagnóstico y orienta
al tratamiento. (20% de los nódulos únicos de tiroides son carcinomas,
estadísticas Nacionales), 2) Bocio multinodular en uno de ellos puede
estar alojado un carcinoma (según estadísticas nacionales el 7.3% de ellos
son carcinomas).
En forma más raras, pueden cursar tanto como hipo como con
hipertiroidismo.
La asociación de un mixedema con un cáncer tiroideo constituye un elemento
de mal pronóstico.
Reconocemos 4 variedades histopatológicas:
1.- Carcinoma Papilar, es el tipo más frecuente, el aspecto
fundamentalmente es el de una formación nodular o multinodular.
Dentro de ellos hay dos variedades papilar puro y papilovesicular
(la más frecuente).Diseminación linfática.
2.- Carcinoma Folicular, generalmente clínicamente son de mayores
dimensiones que los papilares, histológicamente remeda el tejido
tiroideo normal, con abundante coloide.
Dentro de éste tipo tenemos al carcinoma de células de Hürthle, de
arquitectura trabecular, carcinoma éste difícil de diferenciar de
una adenoma a células de Hürthle.
Diseminación por vía sanguínea.
3.- Cáncer indiferenciado, es un grupo de tumores muy heterogéneo, se
caracteriza por la ausencia de diferenciación trabecular y de
citología epitelial. Rápidamente invasor, lleva a provocar un
enyesado de cuello, con lesiones recurrenciales, y compromiso de
vía aérea. Es la forma más maligna de los cáncer tiroideos.
4.- Carcinoma medular, se trata de una variedad especial, no son
propios de la glándula sino del sistema APUD. Se originan a partir
de las células C o parafoliculares, productoras de calcitonina.
Tiene una importante carga genética.
En nuestro medio el tratamiento consiste en cumplir los pasos del
Protocolo de Endocrino-oncológico aprobado por la Cátedra y Sociedad de
Endocrinología del Uruguay.
Una vez detectado, tratamiento quirúrgico, complementado luego con iodo131
a dosis ablativas, y apoyo posterior con T4 a dosis supresivas de TSH.
(Cáncer diferenciados del Tiroides).
Menoscabo por Neoplasias Tiroideas.
Grado I
Cáncer diferenciado de tiroides, variedades papilar, folicular o mixto.
Que cumple los tres primeros años de control, se estima el menoscabo en
un: 40 a 45%.
Grado II
Cáncer diferenciado de tiroides, variedad papilar, folicular o mixto, con
metástasis presentes. Recidivas, en controles post-quirúrgicos alejados.
Se estima el menoscabo en un 46 a 60%.
Grado III
Cáncer diferenciado de tiroides, cualquiera de sus variedades
histológicas, que han cumplido los tres años de control, con clínica y
para clínica normal.
Se estima el menoscabo en 30 a 39%.
Grado IV
Carcinoma Medular de tiroides, debidamente documentado, estudiado y
tratado.
Se estima el menoscabo en 45%.
Grado V
Carcinoma indiferenciado o anaplásico de tiroides.
Se estima el menoscabo en 66%.
5.-Alteraciones de la corteza suprarrenal.
5.1. Hipofunciones de la corteza suprarrenal:
Etiología y clasificación:
GLOBALES
1. formas crónicas:
1.1. Primaria (adrenal-Enfermedad de Addison):
- atrofia idiopática (autoinmue)
- TBC
- Otras: hemorragia, tumor, hemocromatosis
1.2. Secundaria (hipófisis): iatrogénica (corticoterapia)
Otras: neoplasias, infarto, granulomas, hipofisectomía
1.3. Terciaria: (hipotalámica).
2.- Agudas.
Crisis addisoniana.
PARCIALES
3.-Parcial (hipocorticismos selectivos)
Nos referiremos a los síntomas y signos que caracterizan a la
insuficiencia corticosuprarrenal crónica:
- hiperpigmentación de piel y mucosas
.astenia de predominio vespertino.
-pérdida de peso.
-hipotensión.
-síncope.
-anorexia, náuseas y vómitos.
La evolución es insidiosa y lentamente progresiva.
En el laboratorio encontramos: hipoglucemias, hiperpotasemias,
hiponatremias, uremia, acidosis leve, anemia hipocrómica moderada con
hemoconcentración. Neutropenia, leucopenia, linfocitosis y eosinofilia.
Test de estimulación ACTH, prolongada con tetracosactivo y CRF (reserva
hipofisaria de ACTH): negativos.
Anticuerpos antiadrenales (positivos en autoinmune), rayos X simple de
abdomen, ecografía, Rx de tórax (buscando lesiones tuberculosas).
El tratamiento consiste en la administración sustitutiva de
glucocorticoides y mineralcorticoides.
Menoscabo:
La terapia sustitutiva correctora, la expectativa y calidad de vida son
normales, si bien la realización de tareas que impliquen stress intenso,
esfuerzos violentos y exposición a ambientes calurosos puede verse
limitada y requerirá en cualquier caso una modificación de las dosis
terapéuticas.
Habrá que prevenir el síncope postural y las lipotimias, así como la
hipoglucemia por ayuno prolongado, en el ejercicio intenso hay que
administrar sodio. Deberían llevar brazalete identificativo. En algunos
casos de ISRC de larga evolución pueden aparecer trastornos psiquiátricos
de carácter depresivo o psicótico, que en ocasiones persistirán a pesar
del tratamiento y que habrá que evaluar en función de sus características
e intensidad.
Habrá igualmente que tener en cuenta los menoscabo derivados de los
aspectos etilógicos (neoplasias hipofisarias, hemocromatosis, etc.).
Menoscabo estimado global de 15 a 40%.
5.2. Hiperfunción de la corteza Suprarrenal.
Clasificación:
a) Hiperfunción mineralocorticoidea: (Hiperaldesteronismo primario).
Adenoma solitario, hiperplasia micro o macronodular bilateral,
hiperaldosteronismo sensible a los glucocorticoides, carcinoma de
suprarrenal y aldosteronismo congénito o juvenil): hipercorticismos
mineralcorticoides no aldosterónicos, e hiperaldosteronismo
secundario.
b) Hiperfunción glucocorticoidea: síndrome de Cushing.
c) Hiperfunción androgénica o Síndrome adeno genital
d) Hiperfunción estrogénica.
e) Síndrome de Cushing (exceso de secreción de hormonas corticales,
principalmente cortisol).
Etiologías y clasificación:
a.- Formas espontáneas:
a.1. Hiperplasia suprarrenal: secundaria a la hipersecreción de
ACTH hipofisaria (Enfermedad de Cushing) (70 a 80%) o a la
producción ectópica de ACTH por tumores no endocrinos (10 a
15%)
a.2. Hiperplasia suprarrenal nodular (10 a 20%) ACTH dependiente y
no ACTH dependiente.
a.3. Displasia suprarrenal micronodular.
a.4. Tumores corticosuprarrenales (10 a 15%) adenocarcinoma 50% y
carcinoma 50%.
b.- Formas no espontáneas:
a.- inducidas por alcohol
b.- iatrogénicas: inducidas por la administración de
glucocorticoides o de ACTH.
Clínica:
El proceso se instala en forma lenta y progresiva, destacando la
presentación de:
- alteraciones generales: astenia progresiva, acompañada de debilidad y
atrofia muscular de predominio en extremidades inferiores y masas glúteas
(miopatía cortisónica) que contrasta con tendencia a la obesidad
faciotroncular, con cara de "luna llena" y lomo de búfalo.
- Piel: atrofia dérmica púrpura, rubicundez de mejillas, destacándose
sobre todo, la aparición de "estrías rojo-vinosas" de localización
predominante en abdomen y raíces de los mismos.
- Aparato circulatorio: Hipertensión arterial, a veces con una importante
repercusión visceral lo que puede llegar a la aparición de insuficiencia
cardíaca y accidentes cerebro-vasculares.
- Sangre y sistema inmunitario: Policitemia. Aumento de neutrófilos y
disminución de eosinófilos y linfocitos. Mayor susceptibilidad a las
infecciones.
- Alteraciones psiquiátricas: En algunos casos pueden aparecer cuadros
maníacos depresivos, y psicóticos.
- Metabolismo de los hidratos de carbono: las alteraciones del metabolismo
de los carbohidratos pueden oscilar desde una diabetes mellitus manifiesta
(20%) hasta una situación de normalidad (10%) pasando por una curva de
glicemia patológica (70%).
- Manifestaciones óseas: Osteoporosis de localización fundamental en
columna vertebral.
El diagnóstico se realiza tras la comprobación de:
- aumento de la cortisolemia - aumento del cortisol urinario.
- pérdida del ritmo circadiano del cortisol.
- aumento de la eliminación urinaria de 17-hidroxicorticoides.
En cuanto a la etiología del síndrome (hipotálamo hipofisario, producción
ectópica de ACTH, adrenal):
a.- Prueba de la supresión fuerte con dexametasona.
b.- prueba de estimulación de la secreción de ACTH con metapirona.
c.- Determinación plasmática de ACTH.
Para identificar localización del tumor, en los casos de sospecha de tumor
de hipofosis: Rx de silla turca, TAC y RMN.
La posible presencia de tumores adrenales se confirmará mediante ecografla
y/o TAC, tendiendo a abandonarse por su agresividad las flebografías y
arteriografías suprarrenales.
La gammagrafía suprarrenal con yodo 131-colesterol, permite la
diferenciación entre las hiperplasias por aumento de secreción de ACTH en
que la captación es bilateral, del adenoma con captación unilateral y del
carcinoma en donde no existe captación.
Tratamiento:
Existen distintas posibilidades, según la etiología del cuadro y su
localización.
a. Enfermedad de Cushing por hiperplasia cortico-suprarrenal ACTH
dependiente, existen varias posibilidades aunque la microcirugía
hipofisaria por vía transesfenoidal tiende a considerarse la pauta
de elección con un 80 a 90% de curaciones en microadenomas.
b. Adenoma suprarrenal: suprarrenalectomía unilateral.
c. Hiperplasia suprarrenal nodular y displasia suprarrenal
micronodular: suprarrealectomía total bilateral.
d. Carcinoma de suprarrenal:
Debe intentarse el tratamiento quirúrgico y cuando la enfermedad está en
fase metastásica se puede conseguir mejorías transitorias con la
administración de tratamiento farmacológico adrenostático.
El pronóstico depende fundamentalmente de la etiología del cuadro y de la
precosidad del diagnóstico.
En las formas secundarias a neoplasias no tratables quirúrgicamente, el
menoscabo va a derivar del carácter oncológico de la etiología que del
déficit hormonal.
Valoración del menoscabo:
Síndrome de Cushing y Enfermedad de Cushing.
Grado I.
Diagnostico confirmado, clínica y paraclínica.
NO ha determinado mayor repercusión a nivel osteoarticular, ni
cardiovascular.
Se estima el menoscabo en 15 a 20%.
Grado II.
Diagnóstico realizado, tratamientos correctamente instituidos.
Con repercusión osteoarticular, circulatorio, piel de grado moderado.
Obesidad moderada a severa.
Se estima el menoscabo en 21 a 40%.
Grado III.
Diagnóstico confirmado y documentado.
Persistencia de síntomas y signos de actividad.
Obesidad severa, PTOG alterada o Diabetes tipo II.
Hipertensión arterial severa con repercusión. Repercusión osteoarticular
importante.
Se estima el menoscabo en 41 a 60%.
Hiperplasia Suprarrenal Congénitas.
Constituyen unos síndromes de hipercorticismo androgénico que aparecen en
el niño, originando virilización.
Transmisión es de tipo autosómico recesivo.
Obedece a la estimulación de la corteza suprarrenal durante largo tiempo
por la ACTH hipofisaria. Existe una desfrenación hipofisaria de ACTH por
ausencia de cortisol debido a un bloqueo en la cadena de síntesis.
Pueden distinguirse dos variedades de hiperplasia:
a.- Por déficit de la 21 hidroxilasa, origina déficit de cortisol y
sus catabolitos, se acumula progesterona y 17 OH progesterona. A
subes se reconocen dentro de ésta dos formas: una parcial (no
existe déficit de mineralocorticoides asociado), y una completa
(con el denominado síndrome de perdedores de sal como consecuencia
del hipoaldosteronismo).
b.- Por déficit de la 11 beta hidroxilasa, tiene las mismas
consecuencias que la anterior, pero aquí la tasa de desoxicortisol
plasmático y sus metabolitos urinarios se hallan elevados.
Clínicamente:
1.-deficit de 21 hidroxilasa:
síndrome de pérdida de sal: deshidratación, diarreas, vómitos y colapso
circulatorio.
Síndrome de virilización: se reconocen aquí los 5 estadios de Prader,
virilización en niñas: labios escrotiformes, clitoromegalia, vestíbulo
único (genitourinario) y hasta el máximo grado de expresión seno
urogenital.
Talla baja, maduración ósea rápida, morfología androide, aumento de la
pilosidad, impuberismo, enanismos.
En el varón pseudopubertad precoz, pene y testículos pequeños.
2.-Deficit de 11 beta hidroxilasa:
Aquí los signos de androgenismos son menos importantes, no existe pérdida
de sal.
El tratamiento de ambas formas es la administración de, cortisol a
distintas dosis de acuerdo a la importancia del déficit.
En las formas que cursan con pérdida de sal, hay que hacer un tratamiento
de sostén con fluorohidrocortisona.
Tratamiento psicológico, y cirugía reparadora (se plantea cambio de sexo
en mujeres que ha pasado inadvertido el diagnóstico durante la niñez,
educadas como varones, y ante la amenorrea primaria persistente (por
encima de los 14 años) son estudiadas y se llega al diagnóstico que
genotípicamente son mujeres, pero fenotípicamente varones.
Menoscabo global estimado: 20 a 40 %.
6.-Alteraciones de la Médula Suprarrenal.
6.1. Feocromocitomas.
Los feocromositomas son tumores que se desarrollan a expensas del tejido
cromafin, rico en adrenalina y noradrenalina.
Su presencia determina la aparición de un hipertensión arterial severa,
sobretodo en individuos jóvenes.
Clínicamente dicha hipertensión puede presentarse: 1) en forma permanente,
severa, con cifras elevadas, inestable, que se instala en un individuo
joven que no tiene antecedentes flia de Hta. Frecuentemente se acompaña de
hipotensión ortostática, cefaleas, vértigo, trastornos vasomotores de las
extremidades y crisis de sudoración.
2) en otras oportunidades, se presenta como una hipertensión paroxística.
Puede aparecer luego de un esfuerzo físico de importancia variable, un
cambio brusco de posición, un traumatismo, una intervención quirúrgica,
una emoción. Otras manifestaciones de éstos tumores son: convulsiones,
trastornos visuales, palidez cutánea, palpitaciones, síndrome de Raynaud,
poliuria, polidipsia, adelgazamiento, hiperglucemias.
El diagnóstico se hace con la clínica y se comfirma con: 1) dosificación
de las hormonas de la médula suprarrenal o de sus metabolitos urinarios:
adrenalina, noradrenalina, ácido vanil mandélico. 2) estudios para
detectar localización del tumor: TAC, Ecografia, RMN.
El tratamiento de un feocromocitoma es quirúrgico, de todas formas la Hta
debe ser tratada antes, durante y posiblemente después de la intervención
quirúrgica.
El pronóstico dependerá del resultado del acto quirúrgico, es decir,
primero que se halla podido localizar el tumor, y segundo, que se halla
extraído con éxito en su totalidad.
Igualmente pueden sobrevenir accesos de hipertensión pasajeros debidos a
la persistencia de catecolaminas circulantes .Periódicamente deben
realizarse dosificaciones de catecolaminas urinarias para verificar su
normalidad. Cualquier aumento deberá hacernos temer una recidiva o una
metástasis secretada en el caso de un feocromocitoma maligno (raro).
Menoscabo: El porcentaje de menoscabo, debe ser considerado una vez
resuelto el caso, es decir, confirmado el diagnóstico y que se hallan
realizado todas las instancias terapéuticas.
De quedar con Hta, será ésta y sus repercusiones la que determinen el
porcentaje de menoscabo a otorgar.
En caso que no hubiera sido posible topografiar la localización tumoral, y
quirúrgicamente no pudo ser extraído, el menoscabo es:
Grado I:
Clinica y Paraclinica confirmatoria de Feocromocitoma.
Escasos síntomas, hipertensión sin repercusión en parenquimas nobles.
Se estima el menoscabo en 15%.
Grado II.
Clinica y Paraclinica confirmatoria de Feocromocitoma.
Síntomas presentes en forma contínua.
Hta, con repercusión: 1) CV: HVI, Alteración leve de a FEVI 2) cefaleas
frecuentes, no AVE.
Se estima el menoscabo en 16 a 30%.
Grado III.
Clínica y paraclínica confirmatoria de Feocromocitoma.
Signos y síntomas severos.
Repercusiones severas en parénquimas nobles por la HTA.
Se estima el menoscabo de 31 a 70%.
7.-Alteraciones de las glándulas Paratiroides.
7.1. Hiperparatiroidismo Primario.
Es una afección poco frecuente, se caracteriza por la hiperproducción
deparathormona por uno o varios tumores benignos (adenomas) habitualmente,
y de manera más rara, por una hiperplasia primitiva o un cáncer de las
glándulas paratiroides.
Afecta más frecuentemente a la mujer que al hombre, edad de mayor
incidencia: 30 a 60 años.
Clínica:
El hiperparatiroidismo da lugar a dos grupos de signos y síntomas: 1) los
debidos al movimiento de calcio y del fósforo, 2) los debidos a la acción
tisular directa del calcio y del fósforo.
Entre los primeros tenemos: a nivel óseo, una osteólisis difusa con
formación de geodas, lo se manifiesta por dolores óseos, tumoraciones,
fracturas sobre hueso patológico. Radiológicamente se aprecia un hueso muy
radiolúcido, con numerosas lagunas. A nivel renal poliuria osmótica,
litiasis renal o incluso nefrocalcinosis.
Los trastornos debidos a la acción iónica del calcio a nivel tisular:
hipoexcitabilidad celular, debilidad muscular, fatigabilidad e
irregularidades del ritmo cardíaco con acortamiento del espacio QT,
disfagia, nauseas, vómitos, cólicos abdominales, trastornos confucionales,
depresión, cefaleas.
El diagnóstico se basa, fundamentalmente en la clínica, y se confirma por
la dosificación de PTH, calcemia, fosfatemia, calciuria, fosfaturia, al
igual con estudios imagenólogicos para identificar el tumor: ecografía,
TAC, RMN.
* Síndrome poliuriapolidipsia: es muy frecuente y precoz, es una poliuria
y polidipsia que logra despertar al paciente por la noche, es insensible a
la hormona antidiurética.
Las manifestaciones litiásicas son frecuentes, y suelen ser recidivantes.
La insuficiencia renal es más rara, y es el riesgo evolutivo más grave.
* Manifestaciones óseas: dolores óseos: pelvis, MMII, cráneo, se acentúan
frente a la presión ósea y la movilización.
Tumoraciones óseas: son dolorosas o indoloras, localizadas particularmente
a nivel de maxilares.
Fracturas óseas, son dolorosas y se acompañan generalmente de equimosis
importantes.
7.2. Hiperparatiroidismos Secundarios y Terciarios.
El hiperparatiroidismo secundario se define como cualquier hiperproducción
de PTH secundaria a una hipercalcemia sea cual sea su origen.
Se denomina terciario, a un hiperparatiroidismo secundario que ha
evolucionado durante mucho tiempo y continua evolucionando por su cuenta
una vez tratada su causa.
Etiología de los secundarios y terciarios:
1.-Insuficiencia renal crónica.
2.-Cualquier hipocalcemia o un balance cálcico negativo puede desencadenar
un hiperparatiroidismo secundario: avitaminosis D, carencia de aportes (en
gastrectomizados, diarreas crónicas, síndromes de mala absorción,
pancreatitis crónicas), tubulopatías congénitas.
El tratamiento de los hiperparatiroidismo primarios es quirúrgico, y
tratar las hipercalcemias de ser elevadas las cifras (rehidratación,
furosemida, etc.)
Menoscabo:
Grado I.
Hiperparatiroidismo confirmado por paraclínica.
Signos y síntomas leves producidos por la afección.
NO fracturas patológicas, No lisiasis ni nefrocalcinosis.
Se estima el menoscabo en 5 a 15%.
Grado II.
Hiperparatiroidismo confirmado por paraclínica.
Síndrome urinario y manifestaciones óseas presentes.
Ha presentado litiasis urinarias, o la misma es una recidiva.
Han existido fracturas sobre hueso patológico, tumores óseos múltiples.
Se estima el menoscabo en 16 a 25%.
Grado III.
Hiperparatiroidismo confirmado por paraclínica.
Mala evolución a pesar de la terapéutica instituida, limitaciones
múltiples funcionales por fracturas o tumores óseos, insuficiencia renal,
manifestaciones psíquicas múltiples: depresión importante.
Se estima el menoscabo de 26 a 60%.
7.3 Hipoparatiroidismo.
Se define por una hipofunción de las glándulas paratiroides, sus
principales causas son:
1.- Traumáticas: post cirugía tiroidea.
2.- Espontáneas: sin causa aparente.
3.- Congénitas: síndrome de Di George
4.- Insuficiencia paratiroidea del recién nacido: se ve en madres
hipercalcémicas, es rara y transitoria.
Clínica:
Crisis de tetania: estado de hiperexcitabilidad neuromuscular: contractura
de músculos de la cara, espasmo carpopedal, signos de Chvostek, signo de
Trausseau.
Trastornos neurológicos: signos extrapiramidales, síndrome Parkinsoniano,
coreoatetosis, epilepsia.
Trastornos psíquicos: estados depresivos,, neurosis de angustia.
Trastornos tróficos: piel seca, alopecia, dermato y onicomicosis.
Catarata metabólica.
El diagnóstico es clínico y se confirma con la paraclínica: hipocalcemia,
calciuria baja, fosferemia elevada y fosfaturia disminuída.
El tratamiento se basa en el calcio y la vitamina D.
Las crisis de tetania, con gluconato de calcio inyectable, vitamina D,
magnesio y se puede sedar al paciente.
Menoscabo:
Las más frecuentes de todas las formas es la postquirúrgica (cirugía de
tiroides), la que se instala en el postperatorio inmediato, la misma se
trata, no genera menoscabo, revierte generalmente totalmente.
En caso de persistencia de los síntomas, se estima un menoscabo de 10 a
20%.
8.-Hipocrecimientos. Talla baja
Los hipocrecimientos pueden ser de distintas etiologías:
1. de causa hipofisaria:
Son los denominados enanos hipofisarios, afección dos veces más frecuente
en el sexo masculino que en el femenino. El niño al momento de nacer tiene
una talla normal, y solo se manifiesta su enanismo luego de los 2 años. A
la edad de 7 años tiene más de 4 o 5 desvíos estándares en las curvas de
peso y talla.
Confirmamos el diagnóstico solicitando: 1) dosificación de GH y prueba
estímulo, 2) Somatomedina, 3) Edad ósea. De acuerdo a la causa del
enanismo podremos igualmente encontrar un silla turca agrandada,
calcificaciones las que orientarán a la causa principal que es el
Craneofaringeoma). Otras etiologías tumorales: hamartomas, gliomas del
quiasma, pinealomas o histiocitomas; más raramente: meningitis TBC,
encefalitis.
El tratamiento se basa en el aporte de hormona de crecimiento, cuanto más
precoz es el aporte de dicha hormona mejor será la talla que se pueda
llegar con el paciente.
Menoscabo:
Grado I.
Hipocrecimiento confirmado: alteración de curva de peso y talla,
enlentecimiento en la velocidad de crecimiento año a año, GH baja.
La talla le limita el desempeño de tareas, grado leve a moderado.
Se estima el menoscabo en 5 a 15%.
Grado II.
Idem anterior.
La talla le determina una limitación severa para el desempeño de diversas
actividades laborales.
Se estima el menoscabo en 16 a 30%.
2. de causa Tiroidea
Distinguiremos la insuficiencia tiroidea de la primera edad (o congénita)
cuyo pronóstico es severo sino se diagnostica y se instaura un tratamiento
sustitutivo precoz, de la insuficiencia tardía del niño, de mejor
pronóstico puesto que el desarrollo cerebral ya ha sobrepasado un estadio
esencial durante los dos primeros años de la vida.
Los primeros síntomas del hipotiroidismo congénito aparecen a los dos o
tres días de vida. Llanto afónico, se prende con dificultad del pezón, no
succiona correctamente, somnolencia continua, estreñimiento, caída tardía
del cordón umbilical (hernias umbilicales, más frecuentemente) hipotermia,
bradicardia, fontanela anterior persistentemente abierta, infiltración
mixedematosa, retrazo mental considerable.
Etiologías del hipotiroidismo congénito: 1) agenesia del tiroides, 2)
Ectopía de la glándula 3) Hipotiroidismo iatrógeno (por aporte de
sustancias bociógenas a la madre) 4) Trastornos congénitos de la
hormonogénesis.
Los hipotiroidismo tardíos del niño: 1) trastornos menores de la
hormonogénesis, 2) Toma de sustancias antitiroideas durante la
alimentación, 3) Hashimoto del niño.
El tratamiento de éstos casos, es realizando aporte con hormonas
tiroideas. Es importante iniciar lo antes posible dicho tratamiento, ya
que de lo contrario quedará con graves secuelas neurológicas (retardo
mental).
Menoscabo:
Grado I.
Confirmado el hipocrecimiento con su etiología.
Retardo mental grado leve a moderado.
Se estima un menoscabo global de 15 a 30%
Grado II
Confirmado hipocrecimiento con su etiología
Retardo mental grado moderado a severo.
Se estima un menoscabo de 31 a 66%.
Debemos considerar además de los hipocrecimientos verdaderos con una
disminución o ausencia de la GH; o como una resistencia a su acción en los
órganos blancos, un conjunto de "tallas bajas", que también son limitantes
del punto de vista laboral, por lo que estimamos en ellas corresponde
otorgar menoscabo físico.
Etiologías:
1.- Carenciales: desnutrición, mal aporte proteico y energético. Lo
vemos en niños con retardo mental, o con dificultades económicas
extremas que alteran por ésta causa las curvas de peso y talla, y
también alteran la velocidad de crecimiento año a año.
2.- Diabéticos insulino dependientes infantiles. Conocido es que los
DM tipo I con múltiples descompensaciones, gran labilidad
metabólica dado el genio de la propia enfermedad ello repercute
sobre la talla final del individuo.
3.- Enfermedades Gastrointestinales: Celíacos, Enfermedades con
trastornos de la absorción de nutrientes, u otras, que determinan
pérdidas importantes: nutrientes, electrolítos, etc. (CUC, Crohn,
etc).
4.- Continencia familiar: igualmente vemos alterar las curvas de
crecimiento con varios desvíos estándares por debajo de la
aceptable a aquellos niños con importantes deprivaciones
afectivas.
5.- Acondroplasia.
En todos estos casos especiales, deben considerarse igualmente, además de
la talla baja, si existe asociado retardo mental o dificultad en el
aprendizaje escolar, o afecciones de determinados sistemas u órganos
propios de cada enfermedad. Un ejemplo de ellos, es, en el acondroplásico,
en donde debe ser considerado: 1) La talla baja, 2) Si existe asociado
algún déficit intelectual y 3) En forma especial la repercusión que la
enfermedad tiene en sí en el aparato osteoarticular luego de años de
evolución.
Menoscabo a otorgar en Tallas bajas:
Grado I.
Alteración de curva de peso y talla para su sexo, edad cronológica y
población
Alteración de velocidad de crecimiento medida año a año.
Sin retardo mental asociado, ni déficit en otros órganos y/o sistemas.
Se estima el menoscabo en 5 10%
Grado II
Iguales alteraciones del grado anterior.
Retardo mental leve, dificultad en el aprendizaje escolar y/o alteraciones
osteoarticulares leves (en caso de acondroplásicos)
Se estima el menoscabo en 11 a 15%.
Grado III.
Iguales alteraciones del grado anterior.
Retardo mental moderado a severo y/o alteraciones osteoarticulares
moderadas que solo le limitan el desempeño de determinadas actividades
laborales (caso acondroplásicos)
Se estima el menoscabo en 16 a 35%.
Grado III.
Iguales alteraciones del grado anterior.
Retardo mental grave y/o alteraciones osteoarticulares severas que lo
limitan para el desempeño de actividades laborales (e tareas de esfuerzo,
las que son para las que están calificados éste tipo de pacientes)
Se estima el menoscabo de 36 a 60%.
9.-Obesidad. Hiperinsulinismo -Resistencia insulinica.
La Obesidad es considerada hoy en día una pandemia a nivel mundial. Ella
es causa de una enorme morbimortalidad, y está vinculada con otras
afecciones, entre las que destacamos a las enfermedades cardiovasculares
primera causa de muerte en nuestro País.
Se entiende por Obesidad, al aumento de los depósitos de grasa en diversos
sectores de nuestra economía, que quedan definidos por un aumento del
B.M.I. (índice de masa corporal) por encima de 30 (BMI: Peso/talla2),
entiendo como Obesidad, mórbida a sujetos que superan el valor 40 de éste
índice.
Actualmente empleamos, (dado el enorme riesgo que éste parámetro conlleva,
la grasa de depósito visceral) el diámetro de la cintura, tomada a la
altura de la línea umbilical, valores por encima de 102 cm en el hombre y
de 88 en la mujer, son los límites para hablar de obesidad. Índice
cintura/ cadera mayor de 0.9 en el hombre y de 0.85 en la mujer.
La Obesidad triplica el riesgo de padecer hipertensión arterial.
A su vez ella puede ser causas de enorme e importantes repercusiones como
hemos señalado: 1) Cardiovasculares, aumenta el riesgo de coronariopatía,
IAM, angor, de trastornos del ritmo. HTA, entre otras, 2)
Osteoarticulares: gonartrosis, lumbalgias, discopatía degenerativa, etc.
,3) Neoplasias: cáncer de mama , colon .4) Metabolopatías: Diabetes Tipo
II. , Resistencia insulínica, 5) Patología venosa de los MMII: Várices,
trastornos tróficos de MMII, paniculitis. 6) Trastornos Psíquicos:
depresión, baja autoestima, etc.
A efectos de evaluación de éstos pacientes si bien el diagnóstico es
clínico, sería importante tomar los parámetros antropométricos solicitar:
Rx de rodillas, columna vertebral, ECG y Ecocardiograma bidimensional,
fundamentalmente. PTOG, Insulinemia basal y postestímulo.
Menoscabo por Obesidad:
Grado I
Obesidad grado I, BMI: 30 a 35. PTOG: intolerancia a los H.C.
Hiperinsulinemia post estímulo, con basal normal. Escasa repercusión
osteoarticular, no cardiovascular, escaso compromiso psíquico.
Se estima el menoscabo de 0 a 5%.
Grado II
Obesidad grado II- BMI: 36 a 39. PROG patológica o DM tipo II,
hiperinsulinemia e insulino resistencia. Repercusión CV: HTA (leve),
coronariopatía leve-moderado. Lumboartrosis, cervicopatías.
Se estima el menoscabo en 6 a 15%.
Grado III.
Obesidad grado III. BMI mayor a 40. Diabetes tipo II, Dislipemia,
Resistencia insulinica, repercusión CV. Hta severa. Angiopatia coronaria
revascularizada. Y del punto de vista osteoarticular: gonartrosis
bilateral, trastornos en la marcha, cervico y lumbo artrosis, trastornos
depresivos, IAE.
Se estima el menoscabo de 16 a 30%
10.-Otras endocrinopatías que generan porcentaje de menoscabo.
10.1. Síndrome de Turner. Disgenesia gonadal.
El síndrome de Turner es la disgenesia gonadal más frecuente, obedece a
una alteración cromosómica, fórmula 45 XO (o variedad mosaico)
Clínicamente se manifiesta por:
1) amenorrea primaria, con ausencia del desarrollo de vulva, vagina y
mamas. No hay pilosidad axilar, ni pubiana.
2) Retrazo de crecimiento estatural, la talla raramente supera los
1.40 m.
3) Malformaciones múltiples: cubitus valgus, acortamiento de 4to.
Metacarpiano, cuello corto, implantación baja de los cabellos,
muesca en los plantillos tibiales (imagen radiológica, signo de
Kosowicz).
4) Desarrollo Neuropsíquico: frecuentemente infantilismo, y retardo
mental: leve a moderado. (no siempre presente).
5) Cardiovascular: puede, aunque raro asociarse a trastornos
cardiovasculares, entre ellos: coartación de aorta
El diagnóstico se basa en la clínica, en el cariotipo, y las
dosificaciones hormonales muestran una FSH elevada, con hipoestrogenismo.
En la ecografía ginecológica es verificable la ausencia de ovarios, y la
presencia ante su defecto de una estría ovárica atrófica.
Menoscabo:
Grado I.
Síndrome de Turner confirmado, talla baja, impuberismo, amenorrea
primaria, dificultad en el aprendizaje escolar, infantilismo.
Se estima un menoscabo de 15 a 25%.
Grado II.
Síndrome de Turner confirmado, talla baja importante, retardo mental
moderado.
Malformación cardiovascular asociada (coartación de aorta)
Se estima un menoscabo de 26 a 50%.
10.2. Síndrome de Klinefelter
Se trata de una alteración cromosómica, cariotipo 47 XXY Esta anomalía es
rara afecta a 1 de 500 nacimientos. Frecuentemente el diagnóstico se
realiza después de la pubertad.
Clínica:
Individuos de talla alta, musculatura poco desarrollada, diámetro
biacromial menor que bitrocantereo. estículos pequeños: máximo 2 cm de
diámetro, pene pequeño.
Pilosidad escasa, disposición de vello ginoide.
Ginecomastia. Manifestaciones extragenitales: sindactilia, paladar ojival,
hipertelorismo (poco frecuente), retardo mental leve (no siempre), pueden
existir malformaciones cardíacas y/o renales.
Menoscabo:
El menoscabo a otorgar dependerá de que el síndrome curse con retardo
mental y con malformaciones cardíacas y/o renales asociadas.
Grado I.
Síndrome de Klinefelter confirmado. Sin retardo mental.
Sin alteraciones cardíacas ni renales. Se estima un menoscabo de 5 a 10%.
Grado II
Síndrome de Klinefelter confirmado.
Retardo mental: leve a moderado.
Con malformaciones cardíacas y/ o renales asociadas al síndrome.
Se estima un menoscabo de 16 a 50%.
10.3. Hirsutismos:
El hirsutismo es el desarrollo del sistema piloso en zonas de la mujer en
las cuales no existe habitualmente.
Puede presentarse aisladamente o acompañarse de signos de virilización:
desarrollo muscular, voz grave, hipertrofia clitoridea.
Causas:
a) Yatrógenas (medicamentosas): tratamiento con andrógeos, esteroides
anabolizantes, progestágenos (están en los ACO), corticoterapia a
dosis elevadas.
b) Suprarrenales: tumores virilizantes de las glándulas suprarrenales,
Enfermedad de Cushing, Trastornos de la hormonogénesis por blonqueo
enzimático (21 hidroxilasa y/o 11 beta hidroxilasa).
c) Neurológicas: tumores del tercer ventrículo, y de la región selar.
d) Genéticos: suele invocarse a origen geográfico, zonas del
mediterráneo.
e) Idiopático.
Exámenes que se solicitan, para buscar etiología de los mismos, ya que el
diagnóstico es clínico: dosificaciones de 17 cetosteroides, 17 OH
corticoides, DHA, Pregnandiol, estrógenos, testosterona libre, entre
otras.
Tratamiento de la causa que lo produjo, de ser de causa suprarrenal puede
ser de utilidad el freno con dexametasona o hidrocortisona.
Tratamiento cosmetológico.
No generan en sí menoscabo, pero cuando es realmente importante, y
determina en la paciente trastornos depresivos, neurosis, etc., debería
estimarse el menoscabo en 0 a 10%.
10.4 Testículo feminizante o Pseudohermafrodismo masculino:
Suele tratarse de mujeres aparentemente normales que consultan por una
amenorrea primaria.
Los caracteres sexuales secundarios se hallan normalmente desarrollados
pero la pilosidad pubiana y axilar son muy escasas o nulas. Por el
contrario, las mamas, así como la talla, son normales.
El estudio de los genitales externos demuestra, una vulva y una vagina
normal, pero al tacto vaginal evidencia la ausencia del útero. En
ocasiones pueden palparse los testículos a nivel del canal inguinal,
aunque lo más frecuente es que estén dentro del abdomen.
El diagnóstico se confirma con el cariotipo: 46 XY, encontrándose
estrógenos muy altos para un hombre, y demasiados bajos para una mujer, la
tasa de 17 cetosteroides urinarios suele estar elevada, así como la tasa
de testosterona.
El tratamiento es:
-morfológica y psicológicamente se trata de individuos femeninos, por lo
que conviene suprimirles los testículos quirúrgicamente, ya que éstos
fuera de su lugar se malignizan.
-Por otro lado, la carencia de hormonas consecutiva a ésta castración debe
compensarse mediante la administración de estrógenos. Se puede con cirugía
plástica confeccionar una neovagina, sobre todo en aquellos casos que
dicho órgano fuera hipoplásico.
No generan en sí menoscabo laboral, pero sí determinan importantes
repercusiones psicológicas en el paciente, por lo que una vez evaluado
éstos casos por Endocrinólogo debería pasar a periciarse por Médico
Psiquiatra.
SISTEMA HEMATOPOYÉTICO
1.- INTRODUCCIÓN
Este capítulo proporciona la metodología para evaluar los impedimentos del
sistema hematopoyético y su ubicación en clases.
La valoración del menoscabo que una enfermedad del sistema hematopoyético
produzca en la capacidad de trabajo será evaluada luego que se hayan
aplicado las correspondientes medidas terapéuticas (medicamentosas,
quirúrgicas, rehabilitación) o después de un tiempo de ocurrido el o los
episodios agudos.
El estudio del menoscabo debe tener una concordancia entre los síntomas
clínicos, los estudios de laboratorio y funcionales. Para ello deberá
contarse con los informes de los médicos tratantes e informes de la
asistencia recibida en instituciones del sistema de salud; los
correspondientes estudios de laboratorio y/o funcionales pertinentes, así
como los resultados de los estudios anátomo-patológicos si ellos se han
realizado, siendo imprescindibles éstos últimos en aquellos casos en que
de su resultado dependa la estadificación, el tipo de tratamiento o el
pronóstico a corto o mediano plazo de la patología a valorar.
Todo ello deberá ser tenido en cuenta en la evaluación final por él o los
médicos peritos actuantes.
2 - CONSIDERACIONES GENERALES
El sistema hematopoyético, presente en todo el organismo, es complejo y
polimorfo; sus afecciones determinan distintos compromisos orgánicos y
repercusión funcional.
Para la evaluación de la incapacidad se tendrá en cuenta no sólo la
etiología de la afección sino también el tiempo de evolución, sus
recidivas y complicaciones, el tipo de tratamiento, la respuesta al mismo
y los protocolos cumplidos. Se deberá poner especial atención en el estado
clínico y hematológico para poder valorar la incidencia de la patología en
la realización de sus tareas. En este tipo de patología, la persona no
sólo podrá realizar o no las tareas de mayor o menor esfuerzo, sino que
deberá tenerse especial cuidado con las condiciones adversas ambientales
del lugar de trabajo, como ser la presencia de sustancias hematotóxicas
(solventes, etc.), radiaciones ionizantes, etc.
El avance en el tratamiento de las leucosis en los últimos años ha
modificado sustancialmente el pronóstico.
El tratamiento consta de tres etapas, inducción, consolidación y
mantenimiento, al término de la inducción se puede tener un pronóstico con
grandes probabilidades de certeza, por lo cual es el momento óptimo para
realizar el peritaje, teniendo en cuenta que de acuerdo al Decreto N°
382/998, artículo 7 inc. g y artículo 19, el perito podrá pedir una nueva
evaluación en el período que lo considere pertinente tanto para la
pensión, el subsidio transitorio o la jubilación con incapacidad para toda
tarea.
3 - PROCEDIMIENTOS DE EVALUACIÓN
Las enfermedades del sistema hemacitopoyético se objetivan por los
siguientes estudios, los cuales constituyen una guía indicativa, quedando
a juicio del o los médicos peritos, solicitar otros estudios no
mencionados y que contribuyan a una mejor y más compleja valoración del
menoscabo:
- Anamnesis (historia actual, antecedentes personales, familiares,
ambientales y socio culturales)
- Examen clínico
- Evolución en el tiempo
- Historia laboral.
- Hematimetría completa
- Perfil bioquímico completo (AZOEMIA, CREATININA, URICEMIA, F. Y
ENZIMOGRAMA HEPÁTICO, IONOGRAMA)
- Estudio de lámina periférica.
- Reticulocitosis.
- Metabolismo de hierro (sideremia, transferrina, ferritina)
- Crasis sanguínea completa
- Estudio de funcionalidad plaquetaria (agregabilidad y adhesividad
plaquetaria)
- Estudio de sobrevida globular
- Electroforesis de proteínas, hemoglobinas, u otros
- Test de hemólisis
- Test de Coombs directo e indirecto
- Anticuerpos irregulares
- LDH sérica
- Dosificación de B12 sérico y folato sérico o eritrocitario
- Fosfatasa alcalina leucocitaria
- Anticuerpos anti factor intrínseco
- Metahemoglobina
ESTUDIO DE GASES EN SANGRE
- Mielograma
- Estudio anátomo-patológicos de M.O., hígado, ganglio, etc.
- PSI
- En mujeres deberá solicitarse estudio ginecológico completo.
- Imagenología (RX, ecografías, TAC, centellogramas.
LCR ESTUDIO CITOQUÍMICO
- Estudio citogenético e inmunofenotípico en sangre periférica o MO
- Marcadores tumorales, o marcadores séricos de valor pronóstico.
- Investigación de factores de riesgo trombofílico
- Inhibidores de la coagulación
4 - AFECCIONES EVALUABLES
PRIMARIAS
a) Sistema reticuloendotelial
b) Serie roja
c) Serie blanca
d) Hemostasia y trombosis
SECUNDARIAS
Respecto de las afecciones hematológicas secundarias, las mismas,
originadas en otros órganos tienen expresión similar a algunas
patolologías hematológicas.
Se evaluarán por su etiología y su repercusión en este sistema en forma
combinada.
A) SISTEMA RETÍCULO-ENDOTELIAL
Es el encargado de la defensa del organismo por medio de mecanismos de
fagocitosis, producción de anticuerpos humorales y otras sustancias en un
complejo sistema donde también interviene la inmunidad mediada por
células, siendo origen de los elementos formes de la sangre.
El menoscabo por alteraciones del sistema retículo-endotelial debe ser
asignado de acuerdo a las repercusiones que produzca: anemia, alteraciones
de los leucocitos y de las plaquetas, en forma aislada o combinada
MIELOMA
Debe tenerse en cuenta:
a) localización de la lesión (hueso corto, calota, esternón,
costillas, columna, huesos largos, huesos ilíacos).
b) característica clínica: mieloma quiescente, solitario o múltiple.
c) tiempo de evolución y respuesta al tratamiento médico.
d) compromiso visceral: renal
neurológico
e) presencia de síndrome de hiperviscosidad.
GAMAPATÍA MONOCLONAL BENIGNA
Con para-proteína, con infiltración medular, sin signos de progresión,
debe considerarse como un menoscabo de grado leve.
HIPOPLASIA Y APLASIA MEDULAR
LEVE: hipofunción medular de 10%, sangre periférica normal
MODERADA: hipofunción medular de 20 a 40%, anemia crónica.
SEVERA: supresión del 70% del tejido hematopoyético medular
MIELOFIBROSIS
Se debe valorar según repercusión funcional, evolución y respuesta al
tratamiento.
HIPERESPLENISMO
Se debe valorar según repercusión funcional y respuesta al tratamiento
médico y/o quirúrgico.
Complicaciones:
Plaquetopenia: GRAVE (<10000/mm3) 20%
SEVERA (10000- 50000/mm3) 15%
MODERADA (50.000 -100.000 /mm3) 10%
LEVE (100.000 A 150.000) 5%
En todas las situaciones se tomará en cuenta no sólo el valor absoluto de
recuento plaquetario, sino también la frecuencia y topografías de sangrado
del paciente, debiendo realizar reevaluaciones periódicas donde conste la
información arriba mencionada.
Leuconeutropenias valoración ídem a alt. Cuantitativa de la serie blanca.
ESPLENECTOMÍA
Por si misma no es adjudicataria de menoscabo, siendo muchas veces la
autoesplenectomía el mecanismo de evolución favorable (en algunos tipos de
anemia, por ejemplo) sin embargo se debe valorar según la etiología que
produjo el acto quirúrgico, repercusión sobre los episodios infecciosos en
cuanto a etiología, frecuencia, etc.)
En general no es causal de incapacidad laboral.
SÍNDROME MIELODISPLÁSICO
Considerado como síndrome preleucémico, su presentación es generalmente
bajo la forma de anemia refractaria a la que acompañan signos de
dishemopoyesis en mayor o menor grado de las otras series.
Si bien existen varios subgrupos puede dividirse en 5 grandes grupos:
a) anemia refractaria
b) Anemia refractaria con aumento de sideroblastos.
c) anemia refractaria con sideroblastos en anillo.
d) anemia refractaria con exceso de blastos.
e) anemia refractaria con exceso de blastos en transformación.
Para su clasificación será fundamental contar con el estudio citológico de
médula ósea, acompañado de la tinción de Perls para identificar los
sideroblastos.
B) SERIE ROJA
ANEMIAS CRÓNICAS
El impedimento se considera permanente por la persistencia de esta
condición durante 6 meses como mínimo, con persistencia en forma
permanente del menoscabo. La anemia puede no ser la única manifestación de
enfermedad hematológica, pudiendo asociarse a alteraciones cuanti y/o
cualitativas de las series blanca y/o plaquetaria. Los menoscabos
producidos por cada una de ellas deberán ser valorados en forma combinada.
En el caso de anemia aplásica, deberá considerarse como impedimento
permanente después de efectuado el diagnóstico, excepto en las secundarias
en las que se reevaluará 6 meses después de eliminado el agente causal y
en aquellas personas sometidas a transplante medular, a quienes se
evaluará al año de realizado dicho procedimiento.
Se tomará en cuenta los valores indicadores de anemia, para nuestra
población, según el consenso sobre anemias del 2005.
MUJERES: < 11 g/dl
HOMBRES: < 12 g/dl
NIÑOS: > 6 años < 11.5 g/dl
ANEMIAS PRIMARIAS
SEVERAS SIND. FUNCIONAL ANÉMICO OSTENSIBLE HB< 7 g%
REQUERIMIENTO TRANSFUSIONAL > 2 OCASIONES EN EL ÚLTIMO
SEMESTRE 15%
MODERADAS SIND. FUNCIONAL ANÉMICO
REQUERIMIENTO TRANSFUSIONAL < 2 OCASIONES EN EL ÚLTIMO
SEMESTRE 10%
LEVE A MODERADA SINTOMATOLOGÍA. SIN REQUERIMIENTOS
TRANSFUSIONALES 5%
A. REGENERATIVAS
(reticulocitosis corregida aumentada)
EXTRACORPUSCULARES:
A.- MICROANGIOPÁTICA (MECÁNICA O TERMICA)
B.- ANEMIAS HEMOLÍTICAS POR MECANISMO INMUNE
C.- ANEMIAS POR ALTERACIONES ADQUIRIDAS DE LA MEMBRANA ERITROCITARIA
(TÓXICOS O PARASITOS).
INTRACORPUSCULARES
A.- HEMOLÍTICA POR DEFECTO DE MEMBRANA
B.- HEMOLÍTICA POR HEMOGLOBINOPATÍAS CUALI O CUANTITATIVAS
C.- HEMOLÍTICA POR ERITROENZIMOPATÍAS
EN LAS ANEMIAS HEMOLITICAS SE TOMARA EN CUENTA EL NUMERO DE EPISODIOS DE
CRISIS HEMOLITICAS ASI COMO LOS FACTORES QUE EN ELLA INCIDIERAN, Y
SECUELAS DE LAS MISMAS:
ULCERAS DE MIEMBROS INFERIORES 3%
LITIASIS BILIAR O RENAL 2%
TRASTORNOS CARDIACOS 10%
HEMOSIDEROSIS 10%
INFECCIONES INTERCURRENTES 10%
FRACTURAS ESPONTÁNEAS 10%
LEUCONEUTROPENIAS Y/O PLAQUETOPENIAS POR HIPER ESPLENISMO 15%
MODIFICACIONES ESQUELETICAS 8%
EPISODIOS DE TROMBOSIS O MICROTROMBOSIS 8%
A. ARREGENERATIVAS
RETICULOCITOSIS CORREGIDA INDICA RETICULOCITOPENIA
A) Alteraciones cuali- cuantitativas de precursores hemocitopoyeticos
B) Alteración madurativa y en la diferenciación
C) Alteración por desplazamiento de eritropoyesis normal
D) Alteración por déficit de producción de EPO.
E) Incluye las ANEMIAS APLASICAS congénitas 20%
En el caso de aplasias de serie roja adquirida se
valorará el menoscabo diferentemente según se trate de
formas secundarias o idiopáticas.
Secundarias: 15-20%
reevaluable a los 6 meses de eliminación de causa
Probable o posteriormente a TMO
Idiopáticas; 20%
reevaluable 6 meses post TMO.
ANEMIAS REFRACTARIAS Y SIND. DISHEMOPOYETICOS
A) alteración madurativa nuclear (déficit de ac. Fólico y/o vitamina
B12) alteración madurativa citoplásmica(a. ferropénicas, de
trastornos crónicos, por alteración síntesis de globinas o hem)
B) anemia en leucocis, metástasis o necrosis.
C) anemia en Insuficiencia renal
b) Secundarias
Se valorarán de acuerdo a etiología y compromiso hematológico.
POLICITEMIAS
- La policitemia puede ser absoluta o relativa.
- La policitemia relativa se debe a disminución del plasma sanguíneo y no
es causa de menoscabo.
- La policitemia absoluta puede ser de origen primario (POLICITEMIA VERA)
o secundario.
La policitemia de origen secundario obedece a múltiples causas y el
menoscabo estará dado por la etiología de la eritrocitosis.
C) SERIE BLANCA
El menoscabo que las alteraciones de los leucocitos produzcan y que
coexistan con otras alteraciones cuanti o cualitativas de las otras series
del sistema hematopoyético, deberá ser valorado en forma combinada.
- Neutropenia
Severa idiopática con polimorfonucleares< 1000/mm3; si no responde al
tratamiento, interfiere con las actividades laborales, o el ambiente
laboral es agresivo para el trabajador (por ej.: trabajos que exponen en
forma habitual a contaminantes biológicos), se deberá considerar como un
menoscabo de grado severo.
- Leucemias
Agudas: Dependerá del tipo de leucemia, el genio de la enfermedad, el
tratamiento y la respuesta al mismo; las recaídas y la
posibilidad o no de transplante
Es importante dentro de los dos grandes grupos: leucemias
agudas mieloblásticas o no linfoblásticas, y leucemias agudas
linfoblásticas, poder determinar su pronóstico "per se", y
para ello deberá solicitarse el estudio citogenético de médula
ósea. Así mismo deben diferenciarse aquellas leucemias "de
novo" de aquellas que aparecen en la evolución de otra
hemopatía ya diagnosticada con anterioridad y que en este caso
aumentan el menoscabo producido por la enfermedad primaria.
Crónicas: En general los estadios I y II, presentan un bajo grado de
severidad, permitiendo el desarrollo de actividades laborales,
según tipo y condición de las mismas. Los estadios III y IV,
presentan las mismas condicionantes que lo mencionado para las
leucemias agudas.
- Linfomas
Deberá tenerse en cuenta la estadificación y el agrupamiento en Enfermedad
de Hodgkin y No Hodgkin.
- Linfomas Hodgkin
ESTADIO I: compromiso de una sola región linfática (ganglios, bazo,
timo, anillo de Waldeyer, placas de Peyer) o de un solo
órgano extralinfático (I-E)
ESTADIO II: compromiso de dos o más regiones linfáticas en un mismo
lado del diafragma.
Puede acompañarse de compromiso localizado por contigüidad
de un órgano o sitio extralinfático (II-E)
ESTADIO III: compromiso de regiones linfáticas de ambos lados del
diafragma, lo cual puede también ser acompañado de
compromiso localizado por contigüidad de un órgano o sitio
extra linfático (III-E) o de ambas estructuras (III-ES)
ESTADIO IV: afección difusa o diseminada de uno o más órganos o sitios
extralinfáticos sin relación de contigüidad con regiones
ganglionares comprometidas, o sin ellas.
Clasificación morfológica:
a) Predominio linfocitario: linfocitos maduros con algunos
histiocitos, escasas células de Reed-
Stemberg. Suele ser un estadio temprano.
b) Esclerosis nodular: tejido linfoide con bandas de tejido
colágeno pueden estar ausentes las células
de Reed-Stemberg. Suele ser un estadio
temprano.
c) Celularidad mixta: pleomorfismo celular (linfocitos, células
plasmáticas, etc.) con abundantes células
de Reed-Stemberg. Suele ser un estadio
avanzado.
d) Deplección linfocitaria: pocos linfocitos maduros, histiocitos más
abundantes y células de Reed Stemberg.
Suele ser un estadio avanzado.
- Linfomas No Hodgkin
Clasificación morfológica:
Se recomienda la clasificacion de la OMS o REAL (Linfomas
Europeo.americana revisada) /WHO. (working formulation).
El IPI (Índice pronóstico internacional) identifica los LNH agresivos.
1.- edad = o > 60 años
2.- LDH normal o elevada.
3.- ECOG (0-1 o 2-4)
4.- estadio I-II o III-IV
5. compromiso de un sitio extraganglionas (0-1 o 2-4)
1 - Bajo grado
a) Linfoma maligno (linfocítico o a células pequeñas coincidente con
leucemia linfocítica crónica plasmocitoide)
b) Linfoma maligno folicular (predominantemente a células pequeñas
hendidas, áreas difusas, esclerosis).
c) Linfoma maligno folicular (mixto, a células pequeñas hendidas y
grandes, áreas difusas, esclerosis).
2 - Grado intermedio
d) Linfoma maligno folicular(a predominio de células grandes, áreas
difusas, esclerosis)
e) Linfoma maligno difuso (células pequeñas, hendidas, esclerosis)
f) Linfoma maligno difuso (mixto, a células pequeñas y grandes,
componente celular epitelioide, esclerosis)
g) Linfoma maligno difuso (células grandes, hendidas, no hendidas,
esclerosis)
h) Linfoma maligno (células grandes, inmunoblástico, plasmocitoide,
células claras, polimorfo, componente celular epitelioide)
i) Linfoma maligno (linfoblástico, células cerebriformes, células no
cerebriformes)
j) Linfoma maligno (a células pequeñas no hendidas, Burkitt, áreas
foliculares)
D) HEMOSTASIA Y TROMBOSIS
Las diferentes alteraciones que se produzcan en la tríada de Wirchov
(endotelio, plaquetas, factores de la coagulación) se traducen
clínicamente a través de síndromes hemorragíparos o coagulopáticos
aislados o combinados.
En este capítulo debemos recordar las diferentes etapas que componen el
delicado equilibrio para el mantenimiento de la fluidez sanguínea y los
desórdenes que en forma aislada o combinada pueden interferir en el mismo.
A) Etapa vásculo-plaquetaria.
B) Coagulación
C) Fibrinólisis.
Las complicaciones que derivan del desorden hemostático deberán evaluarse
de acuerdo a los sectores involucrados y valorarse en forma combinada.
Para el estudio de estas afecciones sugerimos la necesidad de contar con
una paraclínica, los más completa posible, guiada hacia la confirmación
del diagnóstico y /o que valore la evolución del trastorno hemostático del
paciente.
Queda a criterio del médico perito el solicitar estudios que sean
imprescindibles Para la completa evaluación del paciente y su menoscabo.
Alteraciones de la etapa vásculo plaquetaria
Las complicaciones que puedan surgir como consecuencia de un impedimento
de esta etapa, y cuya traducción clínica sea de tipo hemorragíparo será
valorada de acuerdo al sistema o sistemas orgánicos afectados y su
menoscabo valorado en forma combinada.
En el caso de afecciones tromboembólicas, sea desencadenada por factores
hereditarios y/o adquiridos, deberá tenerse presente su forma de
presentación aislada o secundaria a otra patología), topografía (tanto
desde el punto de vista de sistema afectado, como su característica de
arterial o venosa), y determinar el número de episodios tromboembólicos
previos.
Púrpuras
Sin complicaciones no es causante de incapacidad laboral permanente.
Si presentan cuadros hemorragíparos reiterados, la incapacidad será
evaluada en función del compromiso del órgano dañado. La enfermedad de
Rendu-Osler, en general no presenta incapacidad más que de tipo leve a
mediano.
Alteraciones de los factores de la coagulación
- Hemofilia
Puede presentar evolución leve o moderada en la cual el tratamiento médico
logra controlar la sintomatología.
La valoración del menoscabo deberá tener presente las condiciones de
trabajo y especialmente el riesgo de traumatismos.
En general puede considerarse que existe una evolución severa cuando se ha
determinado la aparición de secuelas articulares invalidantes.
Para la valoración del menoscabo debe tenerse presente lo ya expresado
referente al tipo de tareas y condiciones de trabajo.
5. VALORACIÓN DEL MENOSCABO
VALORACIÓN DEL MENOSCABO POR ANEMIA
SE DEBERÁ CONSIDERAR EL TIEMPO DE EVOLUCIÓN DE LA ANEMIA, ASÍ COMO LA
EXISTENCIA DE SIGNOS Y SÍNTOMAS QUE INDIQUEN COMPENSACIÓN DE LA MISMA.
DEBERÁ AGREGARSE EL MENOSCABO ADJUDICADO PARA EL CASO DE CRISIS
HEMOLÍTICAS O COMPLICACIONES SEGÚN SE INDICA EN CAP ANEMIA.
Los valores fijados para hemoglobina constituyen solo una guía para la
valoración del menoscabo, debiendo el médico perito, considerar los
factores
Accesorios que puedan influir en la capacidad laboral del paciente,
CLASE I < a 15%
Presenta síntomas mínimos de anemia (astenia, adinamia, parestesias,
leves)
HB EN MUJERES ENTRE 10-11 (g/dl)
HOMBRES (11-12 g/dl)
- No requiere transfusiones.
- No tiene limitaciones de la vida laboral o ella es mínima.
CLASE II 16-30%
- Presenta síntomas mínimos de anemia (igual a CLASE I más taquicardias)*
- El nivel de hemoglobina en sangre es entre 9-10 g/dl en mujeres y entre
10- 11g/dl en hombres.
- Puede requerir transfusiones (< 1 en 6 meses)
- No tiene limitaciones de la vida laboral, o ella es mínima.
* Deberá tenerse en cuenta edad del paciente y asociación con patología
cardiovascular previa.
CLASE III 31 - 50%
- Presenta síntomas moderados de anemia (angor, vértigos, cefaleas)
-El nivel de hemoglobina en sangre es 8-9 g/dl en mujeres y entre 9-10
g/dl en hombres.
-Puede requerir transfusiones en forma periódica. (> 2 en 6 meses)
-Puede tener limitaciones de la vida laboral
CLASE IV 51- 70%
.- Presenta síntomas moderados a severos de anemia (angor, lipotimias,
plejías)
.- El nivel de hemoglobina en sangre es < 7gr/dl
.- Requiere transfusiones en forma periódica.
.- Tiene limitaciones de la vida laboral o ella es imposible.
CLASE V 71 -100%
.-Presenta síntomas severos de anemia (insuficiencia cardíaca)
.- El nivel de hemoglobina en sangre es de 5 gr/dl o más.
.-Requiere transfusiones en forma periódica.
.-No puede trabajar
VALORACIÓN DEL MENOSCABO DE LA PERSONA POR IMPEDIMENTO
RELACIONADO CON POLICITEMIA
CLASE I < a 15%
.-Existen síntomas y signos clínicos de policitemia.
.-El nivel de hemoglobina es elevado pero menor a 18gr/dl.
.-Necesita tratamiento ocasional.
CLASE II 16 - 30%
.- Existen Síntomas y signos clínicos de policitemia.
.-El nivel de hemoglobina en sangre es mayor a 18 gr/dl.
.- Requiere tratamiento permanente. Puede necesitar sangría de acuerdo a
sintomatología del paciente.
CLASE III 31 - 50%
.- Existen síntomas y signos clínicos de policitemia.
.-El nivel de hemoglobina en sangre es mayor a 18 gr/dl.
.-Requiere tratamiento permanente con sangrías en forma periódica.
CLASE IV 51 - 70%
.-Existen Síntomas y signos clínicos de policitemia.
.-El nivel de hemoglobina en sangre es mayor a 19 gr/dl.
.-Requiere tratamiento permanente con sangrías en forma periódica.
CLASE V 70 - 100%
.-Existen síntomas y signos clínicos de policitemia.
.-El nivel de hemoglobina en sangre es mayor a 19 gr/dl.
.-Requiere tratamiento permanente con sangrías en forma periódica.
.-Presenta alteraciones por repercusión cardíaca, cerebral y/o fenómenos
trombóticos graves.
Para las clases I a IV se sumará 10% al menoscabo en caso de presentar
síndrome de hiperviscosidad, sin llegar clínicamente a la presentación
requerida para la clase V.
CLASIFICACIÓN DEL MENOSCABO PRODUCIDO POR ALTERACIONES LEUCOCITARIAS
CLASE I < a 15%
.- Existen síntomas y signos clínicos de anormalidad de los leucocitos.
.- No requiere tratamiento.
.- No hay impedimento de las actividades de la vida laboral.
CLASE II 16 - 30%
.- Existen síntomas y signos clínicos de anormalidad de los leucocitos.
.- Requiere tratamiento.
.- Puede continuar con las actividades de la vida laboral.
CLASE III 31 - 50%
.- Existen síntomas y signos clínicos de anormalidad de los leucocitos.
.-Requiere tratamiento continuo.
.-Las actividades de la vida laboral se ven interferidas periódicamente.
CLASE IV 51 - 70%
.-Existen síntomas y signos clínicos de anormalidad de los leucocitos.
.-Requiere tratamiento continuo.
.-No puede realizar las actividades de la vida laboral.
CLASE V 71 - 100%
.-Existen síntomas y signos clínicos de anormalidad de los leucocitos.
.-Requiere tratamiento continuo.
.-No puede realizar las actividades de la vida laboral.
.-Hay interferencias en las actividades de la vida cotidiana.
VALORACIÓN DEL MENOSCABO PRODUCIDO POR NEUTROPENIA
CLASE I < a 20%
.-Leucocitosis menor de 4000/mm3 pero mayor de 3000 de más de 6 meses.
.-Tratamiento periódico o no.
.-Discapacidad nula o leve para sus tareas laborales.
CLASE II 21 - 39%
.-Leucocitosis entre 2000 y 3000/mm3.
.-Tratamiento periódico o no.
.-Presencia de hasta de dos episodios infecciosos de más de 1 semana de
evolución en 6 meses.
.-Discapacidad leve para el desempeño de sus tareas laborales.
CLASE III 40 - 50%
.- Leucocitosis entre 1000 y 2000/mm3
.-Tratamiento permanente.
.-Más de 4 episodios infecciosos en 6 meses.
.-Discapacidad moderada para sus tareas laborales.
CLASE IV 51 - 70%
.-Leucocitosis entre 500- 1000/mm3.
.-Tratamiento permanente.
.-Más de 4 episodios infecciosos en 6 meses.
.-Discapacidad severa para sus tareas habituales.
CLASE V 70 - 100%
.-Leucocitosis menor de 500/mm3
.-Muy grave.
.-Tratamiento continuo.
.-Precisa ayuda para sus actividades de la vida diaria.
VALORACIÓN DEL MENOSCABO DE LA PERSONA PRODUCIDO POR IMPEDIMENTO EN EL
SISTEMA RETÍCULO- ENDOTELIAL
CLASE I < a 15%
.-Existen síntomas y signos clínicos de afección del sistema
retículo-endotelial.
.-No requiere tratamiento.
.-No hay impedimento para las actividades de la vida laboral.
CLASE II 16- 30%
.-Existen síntomas y signos clínicos de afección del sistema
retículo-endotelial.
.-Requiere tratamiento.
.-Puede realizar actividades de la vida laboral.
CLASE III 31 - 50%
.-Existen síntomas y signos clínicos de afección del sistema
retículo-endotelial.
.-Requiere tratamiento continuo.
.-Puede realizar actividades de la vida laboral, pero con interferencias
periódicas.
CLASE IV 51- 70%
.-Existen síntomas y signos clínicos de afección del sistema
retículo-endotelial.
.-Requiere tratamiento continuo.
.-No puede realizar actividades de la vida laboral.
CLASE V 71 - 100%
.-Existen síntomas y signos clínicos de afección del sistema
retículo-endotelial
.-Requiere tratamiento continuo.
.-No puede realizar actividades de la vida laboral.
.-Hay interferencias en las actividades de la vida cotidiana.
VALORACIÓN DEL MENOSCABO PRODUCIDO EN LA PERSONA POR LEUCEMIA
LEUCEMIA AGUDA MIELOBLÁSTICA
CLASE I < a 29%
.-Remisión completa a los 2 meses del diagnóstico.
.-Sin hemopatía previa.
.-Inmunofenotipo M3 o M4 de la clasificación FAB.
CLASE II 30 - 50%
.-Remisión completa a los 5 meses del diagnóstico.
.-No presenta farmacoresistencia.
Sin hemopatia previa.
CLASE III 51 - 70%
.-No remisión completa a los 5 meses de iniciada.
.-Con o sin fármaco resistencia
.-M5 del grupo FAB por sus complicaciones.
.-Secundaria a otra hemopatía.
CLASE IV 70 - 100%
.-Sin remisión completa a los 6 meses de iniciada.
.-Secundaria a otra hemopatía
.-Con fármaco resistencia.
.-M6 en adultos mayores o m/ de la clasificación FAB
.-Subtipo hipocelular.
LEUCEMIA AGUDA LINFOBLÁSTICA
CLASE I < a 40%
.-Pacientes menores de 30 años.
.-Leucocitosis menor de 25000/mm3.
.-Sin afección del SNC.
.-Cromosoma Philadelphia negativo.
CLASE II 41 - 50%
.-Leucocitosis mayor de 25000/mm3
.-Secundaria a otra hemopatía.
.-Hasta 3 marcadores de mal pronóstico.
CLASE III 51 - 100%
.-Secundaria.
.-Presencia de más de 3 marcadores de mal pronóstico:
LEUCOCITOSIS MAYOR DE 25000/mm3.
CROMOSOMA PHILADELPHIA POSITIVO.
AUSENCIA DE REMISION COMPLETA A LOS 5 MESES.
FENOTIPO PRE T O PRE -PRE B
EDAD MAYOR DE 30 AÑOS.
VALORACIÓN DEL MENOSCABO DE LA PERSONA POR LEUCEMIAS CRÓNICAS
LMC
SIN CRISIS BLASTICAS < a 30%
UN EPISODIO DE CRISIS BLASTICA CON POSTERIOR RC 31 - 50%
EN FASE ACELERADA O CRISIS BLASTICA 51 - 100%
LLC
Se utilizará como guía, las clasificaciones de RAI y BINET integradas como
indica la WCLL (INTERNACIONAL WORKSHOP ON CHRONIC LYMPHOCYTIC LEUCEMIA)
APÉNDICE CLASIFICACIONES DE RAI Y BINET
RIESGO BAJO < a 30%
A (0)
RIESGO INTERMEDIO 31 - 50%
A(I), A(II), B(I), B(II)
RIESGO ALTO 51- 70%
C(III) C(IV)
CLASE IV > a 71%
Leucemia a células velludas
CLASIFICACIONES EMPLEADAS PARA SÍNDROMES
LINFOPROLIFERATIVOS
CRÓNICOS
CLASIFICACIÓN DE RAI
ESTADIO 0 LINFOCITOSIS EN SANGRE PERIFÉRICA
ESTADIO I LINFOCITOSIS ADENOPATÍAS
ESTADIO II LINFOCITOSIS MÁS HEPATO Y/O ESPLENOMEGALIA
ESTADIO III LINFOCITOSIS MÁS ANEMIA (HB< 11g%)
ESTADIO IV LINFOCITOSIS MÁS PLAQUETOPENIA
(< 100000/mm3)
CLASIFICACIÓN DE BINET
A: SIN ANEMIA NI PLAQUETOPENIA, MENOS DE 3 AREAS LINFOIDES AFECTADAS
B: SIN ANEMIA NI PLAQUETOPENIA, 3 O MÁS AREAS AFECTADAS.
C: ANEMIA CON HEMOGLOBINA MENOR DE 10 GR/DL Y/O PLAQUETOPENIA
(< 100000 / mm3)
Se recomienda al momento de la valoración, contar con el informe
médico, que valore la respuesta al tratamiento como indica el NCI.
Respuesta completa
Respuesta parcial
Enfermedad progresiva
Enfermedad estable
Remisión molecular
Enfermedad residual mínima
Dado que las complicaciones infecciosas son las responsables de mas del
50% de los decesos por LLC, se considerara el n° de episodios infecciosos
en los últimos 6 meses hayan requerido o no internación del paciente.
1-3 episodios 5%
más de 3 10%
especial atención daremos a la aparición simultanea o durante la evolución
de LLC DE UNA SEGUNDA NEOPLASIA DE ESTIRPE LINFOMATOSA (síndrome de
Ritcher) cuya sobreviva sabemos que para el 80% de los pacientes es < 12m,
por lo que se considera dentro del grupo de riesgo alto.
VALORACIÓN DEL MENOSCABO DE LA PERSONA POR LINFOMAS
LINFOMA HODGKIN
.- Estadios I y II < a 10%
.- Estadios III 11 - 30%
- Estadio IV 31 - 70%
a) Con escasa o nula sintomatología general.
b) Con signología general (pérdida de peso>10%, fiebre, etc.) acorde a
respuesta al tratamiento 70%
LINFOMA NO HODGKIN
.-De bajo grado de malignidad < a 10%
.-De grado intermedio de malignidad
La incapacidad es variable de acuerdo a estado clínico general, tiempo de
evolución y respuesta al tratamiento 30 - 66%
.-De alto grado de malignidad pero con remisión post tratamiento 10 - 66%
.-De alto grado de malignidad, con recidiva 70 - 100%
VALORACIÓN DEL MENOSCABO DE LA PERSONA POR
HIPERTROMBICIDAD
CLASE I < a 30%
.- Paciente portador de hipercoagulabilidad
.- Sin episodios trombóticos previos al actual.
.- Sin tratamiento.
CLASE II 31- 50%
.- Paciente Portador de hipercoagulabilidad.
- Un episodio trombótico previo.
.- En tratamiento con anticoagulación oral, heparina clásica o HBPM.
CLASE III 51 - 70%
.- Paciente portador de hipercoagulabilidad.
.- Más de dos episodios trombóticos arteriales y/o venosos.
.- En tratamiento igual a clase II
CLASE IV 71 -100%
.- Paciente con hipercoagulabilidad. Trombosis vinculadas a patología
neurológica, cardíaca, renal u oftálmica
TMO
AUTÓLOGO O HETERÓLOGO
Los pacientes transplantados se aconseja evaluación semestral en los
primeros 2 años para valoración de su evolución.
Posteriormente a ese período se aconseja realizar la misma cada 2 años.
PÁNCREAS ENDÓCRINO
1 - INTRODUCCIÓN
En esta sección se analizan los menoscabos en la capacidad de trabajo
provocados por alteración anátomo funcional en los islotes de Langerhans.
Se define a la diabetes como un síndrome caracterizado por una
hiperglicemia, consecuencia de un deterioro de la secreción y/o de la
efectividad de la insulina, y se asocia a un riesgo de cetoacidosis
diabética, o coma hiperglucémico hiperosmolar no cetósico, y a un grupo de
complicaciones tardías entre las que se encuentra la retinopatía, la
nefropatía, la arteriopatía aterosclerótica periférica y coronaria, y las
neuropatías del sistema autónomo y periférico.
La diabetes tiene orígenes genéticos, ambientales y patogénicos diversos.
Diversas son las clasificaciones que existen sobre éste síndrome,
tomaremos la elaborada por el National Diabetes Data Group, en USA, que ha
sido recogida por el Informe Técnico 727 del Comité de Expertos de la OMS.
1.- Diabetes Mellitus Insulino dependiente o tipo I, DMID.
Representa el 20% de los diabéticos, frecuentemente debuta antes de los 20
años de edad, son individuos delgados, presentan cetosis y pueden llegar
al coma cetoacidótico. Requieren de insulina para sobrevivir, presentan
complicaciones al cabo de 5 a 10 años de comienzo.
2.-Diabetes Mellitus no insulino dependiente o tipo II, DMNID.
Representa el 80% de los diabéticos, aparece en forma insidiosa en la edad
adulta a partir de los 40 años, asociada a obesidad o sobrepeso.
Normalmente se compensa con dieta o antidiabéticos orales, necesitando
insulina en situaciones de estrés o cetosis.
3.-Diabetes Mellitus secundaria a...
Asociada a otros síndromes o enfermedades crónicas como alteraciones
pancreáticas, endocrinopatías, acromegalia, síndrome de Cushing,
administración de corticoides, alteraciones de receptores insulínicos.
4.-Intolerancia hidrocarbonada.
Personas con niveles de glucemia elevados pero sin diagnóstico de
diabetes, un 25% de ellos desarrollarán la enfermedad al cabo de 10 años,
a pesar de lo cual igualmente presentan riesgo de desarrollar enfermedad
macroangiopatía.
5.-Diabetes Gestacional.
Mujeres en las que se detecta una intolerancia a la glucosa por primera
vez en el embarazo, la tercera parte de ellas desarrollaran una diabetes
al cabo de 10 años.
6. - Diabetes Mody - (Madurity Onset Diabetes on the young)
Caracterizada por una diabetes de aparición en el niño pero con el
comportamiento metabólico que la diabetes del adulto, estable y
compensable con dieta, y/o hipoglucemiantes orales.
Tiene fuertes antecedentes familiares de éste tipo de diabetes.
2 - EXÁMENES COMPLEMENTARIOS A SOLICITAR PARA PERICIA DE UN PACIENTE
DIABÉTICO
El siguiente listado constituye una guía indicativa, quedando a juicio del
o de los Médicos peritos actuantes solicitar otros estudios no mencionados
y que contribuyan a una mejor y más completa valoración diagnóstica.
1.- Glicemia, Hemogobina glucosilada
2.- Lipidograma
3.- Insulinemia basal y postestímulo (en caso de hiperins. y
resistencia a la insulina)
4.- Microalbuminuria
5.- Azoemia
6.- Creatininemia
7.- Clearance de creatinina en orina de 24 hs.
8.- Examen completo de orina
9.- Fondo de ojo oftalmoscopía y biomicroscopía)
10.- Angiofluoresceingrafía ocular
11.- ECG
12.- Rx de tórax
13.- Ergometría
14.- Ecocardiograma bidimensional
15.- Ecodoppler de MMII.
16.- Velocidad de conducción de MMII., Electromiografía
3 - NORMAS DE CARÁCTER GENERAL PARA LA VALORACIÓN DE LA DISCAPACIDAD
ORIGINADA POR DIABETES MELLITUS
Serán generadoras de menoscabo aquellos pacientes diabéticos que padezcan
la enfermedad en forma crónica (se excluyen la diabetes gestacional o la
secundaria a patologías agudas que determinan hiperglicemia), y que cursen
con mal control metabólico a pesar de un tratamiento correctamente
llevado, o que presentan repercusiones crónicas de la enfermedad.
4 - VALORACIÓN DEL MENOSCABO DE LA PERSONA POR DIABETES MELLITUS
CLASE I < a 24%
a.- Diagnóstico de Diabetes Mellitus
b.- Asociado a: - dislipemia
- obesidad
- hiperinsulinemia - insulinoresistencia
c.- Descontrol metabólico: - hiperglicemias reiteradas no
- cetósicas
- hipoglucemias (más de 2 por mes)
- CAD (Cetocidosis Diabéticas)
d.- Complicaciones crónicas:
d.1.- Renal: - microalbuminuria 30 a 300 mg/ 24 hs
- orinas espumosas
d.2.- Ocular: - Retinopatía diabética plana
- Exudados duros, hemorragias
puntiformes o en llama de vela
- Edema macular
- Visión no alterada
- Catarata diabética
- Glaucoma controlado
d.3.- CardioVascular: - Ergometría 11 a 12 Metz.
- FEVI 60 a 65%
- Hipertensión arterial leve.
- Arteriopatía Obstructiva Crónica:
Estadio I, II Fontaine (perímetro de marcha
claudicante a 150 mts).
- AIT, RIND, por doppler limitación flujo carotídeo.
d.4.- Neuropatía Periférica: - Trastornos en el apoyo del pie (pie Cavo,
dedos en garra)
- Trastornos sensitivos Vibratoria y
termoalgésica
- Alteración en reflejos
- Velocidad de conducción nerviosa alterada
(MMII) en forma leve
CLASE II 25 a 50%
Repercusión Renal: - Macroproteinuria. (mayor 300 mg/24 hs)
- Orinas espumosas, edemas
Repercusión Ocular:- Retinopatía diabética no proliferativa severa o
Preproliferativa
- Mayor o igual a 5
microaneurismas
- Exudados blandos,
arrosariamiento venoso Importante.
- IRMAS, extensas
hemorragias retinianas,
zonas de cierre capilar
- Reducción visión central
Repercusión Cardiovascular: - Ergometría 7 a 10 Mets.
- FEVI 50 a 64%
- Hipertensión arterial moderada
(c/paraclínica +)
- Arteriopatía Obstructiva Crónica:
Fontaine II (perímetro marcha menor a
150 mts); III (revascularizado)
- AVE con secuelas neurológicas mínimas
Repercusión Neuropatía Periférica: - Etapa de la N.P.: Hiperestésia
Hipoestésia.
- Ulceras de talón o ante pie (Wagner
Grados I, II, III) que han
cicatrizado o están en vías de
cicatrización
- Atrofias musculares (cuadriceps
crural o pie descamado)
- Severas alteraciones en la Velocidad
de Conducción y/o Electromiografía
CLASE III 50 a 70%
Repercusión Renal: - Clearance de creatinina: menor a 40 ml/min.
Repercusión Ocular: - Retinopatía diabética proliferativa
- Neovascularización del nervio óptico
- Neovascularización en la papila o fuera de ella
- Hemorragias del vítreo
- Maculopatía isquémica
- Desprendimiento de retina traccionales
- Rubeosis y glaucoma neovascular
Repercusión Cardiovascular: - Ergometría 4 a 6 Metz.
- FEVI 30 a 50%
- Hipertensión arterial severa
(c/paraclínica +)
- Arteriopatía Obstructiva Crónica:
Fontaine III, IV (Amputaciones
infracondileas mal rehabilitadas o
supracondileas con marcha con muletas)
- AVE con secuelas neurológicas moderadas
a severas
Repercusión Neuropatía Periférica: - Artropatía de Charcot
- Mal perforante plantar
CLASE IV > a 71%
Repercusión Renal: - Clearance de creatinina menor a 15 ml/min.
- Insuficiencia renal terminal. Plan de Diálisis.
Repercusión Ocular: - Ceguera y retinopatia Proliferativa severa en el
otro ojo
- Ceguera y retinopatia Preproliferativa en el
otro ojo
Repercusión Cardiovascular: - Menor a 3 Metz.
- FEVI menor del 30%
- Estadio IV Fontaine.
Amputación supradílea mal rehabilitada
(silla de rueda)
Repercusión Neuropatía
Proferica: - Artropatía de Charcot avanzada
- Amputaciones por Charcot, o yesos e inmovilizaciones por
períodos prolongados
OSTEOPOROSIS
1. Introducción
La osteoporosis (OP) es una enfermedad metabólica del hueso caracterizada
por disminución de la densidad mineral ósea (DMO), alteración de la
microarquitectura y menor resistencia a los traumatismos, con aumento del
riesgo de sufrir fracturas. La mayoría de las fracturas osteoporóticas se
producen en el sexo femenino y su incidencia aumenta con la edad. Las
fracturas más frecuentes se localizan en: puño, vértebras y cuello de
fémur. No obstante pueden existir otras localizaciones como humero,
costillas y calcáneo entre otros.
Dado el aumento de la expectativa de vida de los seres humanos esta
afección es considerada hoy como una epidemia, con importantes
consecuencias para el sistema sanitario, que ira en franco aumento dado el
crecimiento de la población mundial
2. Consideraciones Generales
La OP puede ser clasificada en: 1) osteoporosis primaria: haciendo
referencia a la que se presenta en mujeres en la posmenopausia o senil que
se produce con el avanzar de la edad en ambos sexos, 2) osteoporosis
secundaria que es la que se presentan como consecuencia de afecciones
crónicas o uso de determinadas medicaciones que afectan el metabolismo
óseo, en ocasiones ambas se superponen siendo difícil su catalogación. 3)
También debemos mencionar a la osteoporosis juvenil que se considera como
una entidad independiente de causa desconocida que afectan a jóvenes del
sexo masculino.
Existen ciertas condiciones denominadas factores de riesgo que aumentan la
posibilidad de sufrir osteoporosis, como: raza blanca o asiática,
inadecuado pico de masa ósea (máximo de contenido mineral óseo dependiente
de la genética y factores ambientales y socioculturales) obtenido durante
la infancia y principalmente en la pubertad, motivo por el cual se la ha
denominado como una enfermedad pediátrica. El sexo femenino, está más
expuesto por la existencia de la menopausia, un bajo peso, complexión
delgada, ejercicio de alta competición y periodos prolongados de
inmovilización., o uso de fármacos como: anticonvulsivantes,
inmunosupresores, corticoides, hormona tiroidea a dosis supresivas de
tirotrofina, citostáticos, algunos tipos de heparina entre otros.
Enfermedades digestivas: síndromes malabsortivos, afecciones hepáticas,
Enfermedades endócrinas: hipertiroidismo, hiperprolactinemia, diabetes
tipo 1, Enfermedades reumáticas: poliartritis reumatoidea, lupus
eritematoso sistémico, afecciones malignas como mieloma múltiple y
pacientes que han sufrido transplante de cualquier órgano.
3. Procedimiento de evaluación
Se debe realizar una correcta anamnesis, incluyendo el interrogatorio de
todos los factores de riesgo antes mencionados, antecedentes tanto
personales como familiares de fracturas frente a mínimos traumatismos y
examen físico con principal interés del sistema osteoarticular. Interesa
el tipo de tarea que el individuo realiza, dado que determinadas posturas
o movimientos en un hueso frágil pueden predisponer a las fracturas.
Las secuelas generadas por este tipo de fractura serán evaluadas en el
capitulo correspondiente, considerando las limitaciones presentes, una vez
superado el periodo agudo.
En lo que respecta a la valoración paraclínica. los exámenes detallados
serán una guía indicativa quedando a juicio del o los médicos peritos la
realización de otros estudios no mencionados y que contribuyan a una mejor
y más completa evaluación diagnóstica.
1. Densitometría ósea: columna (L2-L4) y de cuello de fémur y en
ocasiones de puño o cuerpo entero según la entidad que se está
evaluando.
La interpretación de los resultados de la densitometría ósea (que mide DMO
expresada en g/cm2) deben basarse en aquellos establecidos por la
Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1994. Esta clasificación
determina el riesgo de fractura, en base a la cuantificación de la DMO,
estableciendo los desvíos estándares (DS) de la media, para mujeres
adultas jóvenes, que se denomina
t - escore, si bien esto fue diseñado para el sexo femenino, puede ser
utilizada para el sexo masculino, hasta que se desarrolle alguna
clasificación específica.
La OMS establece 4 categorías:
Normal: DMO mayor que -1 (t -escore), de la media para adultos jóvenes.
Osteopenia: DMO comprendida entre -1 y -2.5 (t -escore).
Osteoporosis: valor debajo de - 2.5 (t -escore).
Osteoporosis severa o establecida: valor debajo de - 2.5 (t -escore)
asociado a una fractura osteoporótica.
2. Radiografías de columna frente y perfil
3. Evaluación del metabolismo fosfocálcico: calcemia, fosfatemia,
calciuria y fosfaturia, eventualmente PTH y vitamina D.
Los marcadores de remodelación ósea no son exámenes necesarios para este
tipo de valoración, dado que indican un estado metabólico especial que
puede modificarse con el uso de medicación.
4. Valoración del menoscabo
MENOSCABO DEL PACIENTE PORTADOR DE
OSTEOPOROSIS
CLASE I < a 10%
* Paciente con diagnóstico de osteopenia u osteoporosis (sin
antecedente de fractura por fragilidad) diagnosticado por
densitometría ósea o Rx de columna.
* Se encuentra en tratamiento médico con calcio, vitamina D,
anti-resortivos (bifosfonatos, SERM, TRH, tobolona) u osteo-formador
(flúor).
CLASE II 11 a 20%
* Paciente con diagnóstico de osteoporosis que ha presentado alguna
fractura por fragilidad
* Se encuentra bajo tratamiento médico
CLASE III 21 a 35 %
* La osteoporosis es severa y ha presentado múltiples episodios
fracturarios
* El tratamiento no ha sido efectivo en disminuir el riesgo de
fractura
* Presenta dolor que dificulta la vida laboral
APARATO VISUAL
SISTEMA VISUAL
En este capítulo se proporcionan criterios para la valoración de la
discapacidad originada las deficiencias visuales que pueden existir como
consecuencia de padecer afecciones o enfermedades oculares y/o
neuroftalmológicas.
En primer lugar se exponen las normas de carácter general que han de
tenerse en cuenta para proceder a valorar y/o cuantificar la deficiencia
visual.
En segundo lugar, se determinan los criterios para el diagnóstico, la
valoración y cuantificación de las deficiencias de la visión.
Por último, se establece la tabla de conversión de la deficiencia visual
en porcentaje de discapacidad global de la persona.
NORMAS DE CARÁCTER GENERAL PARA LA VALORACIÓN DE DEFICIENCIAS VISUALES
Sólo serán objeto de valoración los déficit visuales definitivos, es
decir, aquellos no suceptibles de tratamiento y recuperación o aquellos en
los que ya se hayan realizado todos los mecanismos de tratamiento
existentes.
Las variables a tener en cuenta son las que se derivan de la disminución
de la función visual. Y la función visual viene determinada,
fundamentalmente, por agudeza visual y el campo visual.
La agudeza visual (es decir, el máximo u óptimo poder visual del ojo)
puede poseerla el ojo espontáneamente o con corrección óptica.
La agudeza visual deriva de la función macular y la mácula es la zona
central de la retina, en la que radica la posibilidad de la discriminación
visual fina perfecta; desde este centro de la retina hasta su periferia la
sensibilidad retiniana va disminuyendo.
La visión cercana siempre es buena si existe una buena agudeza visual de
lejos. Sus defectos, si los hubiese, dependerían de una falta de enfoque
en la retina y éste se puede lograr con tratamiento o corrección óptica.
El campo visual es el espacio en el que están situados todos los objetos
que pueden ser percibidos por el ojo estando éste fijo en un punto delante
de él, es decir, sin moverse y en posición primaria de mirada. Sus límites
máximos son de alrededor de 60° en el sector superior, 60° en el sector
nasal, 70° en el sector inferior y 90° en el sector temporal.
El campo visual normal tiene dos zonas fundamentales de significación
diferente: la zona central y la zona periférica.
La zona central (o campo visual central) corresponde a la superficie
contenida o limitada por la isóptera de alrededor de 30°. Por otra parte,
esta zona central del campo visual es la que es vista por la región
macular.
Entre los 30° referidos y los límites periféricos descritos está contenido
el campo visual periférico (o zona periférica del campo visual).
Los déficit en el campo visual vienen determinados por la disminución de
la isóptera periférica, por pérdidas sectoriales o por la existencia de
escotomas.
La disminución de la isóptera periférica, o la disminución concéntrica del
campo visual puede ir apareciendo con la edad y no necesariamente ha de
considerarse patológica (a veces puede deberse incluso a un defecto de la
exploración), sino como uno de los signos que van apareciendo con la
vejez. Para interpretar una disminución concéntrica del campo visual como
patológica ha de existir una isóptera periférica inferior a 45 ó 40° en
sector superior, ídem en nasal, 50° en sector inferior, 70° en sector
temporal, y además, corresponderse con una situación patológica ocular o
neuroftalmológica.
Las pérdidas o disminuciones sectoriales del campo visual siempre son
patológicas y los escotomas, si existen en la zona central del campo
visual (escotomas centrales), pueden determinar un gran déficit de la
agudeza visual.
Tanto la agudeza visual como el campo visual pueden referirse a un solo
ojo (uniocular) o a los dos ojos (binocular). Normalmente la función
visual es binocular, sin embargo, en términos generales, la función visual
uniocular es compatible con las actividades cotidianas comunes.
Otro factor que influye en la eficiencia de la visión es la motilidad
ocular. En visión binocular, sólo es compatible con las actividades
normales de la persona la existencia de un perfecto equlibrío oculomotor,
es decir, existencia de paralelismo de los ejes visuales al mirar a un
determinado punto. Si este paralelismo no está presente en ojos con buena
agudeza visual, da lugar a la diplopia, que puede dificultar las
actividades habituales. Pero la diplopia es menos frecuente si un ojo no
ve o su agudeza visual es muy inferior a la del ojo congénere, aunque sus
ejes visuales estén desviados. En este caso, la desviación de un ojo no
dificulta la función visual.
Cuando la diplopia aparece sólo en alguna de las posiciones de la mirada,
la persona pone en marcha elementos compensadores que eliminan la diplopia
(por ejemplo, giro o inclinación de la cabeza en esas situaciones), por lo
que estos casos son compatibles con el desarrollo de una actividad normal.
Otros aspectos de la función visual, como son la visión de los colores y
la visión nocturna, pueden presentar alteraciones que, aunque en la
práctica no son frecuentes, es necesario contemplar.
La alteración de la visión de los colores, discromatopsia, puede ser
congénita o adquirida.
Las discromatopsias adquiridas acompañan siempre a afecciones oculares de
las que constituyen parte de su sintomatología, por lo que evolucionan
como la enfermedad ocular que las origina.
La alteración de la visión nocturna, hemeralopía, puede ser esencial, pero
con frecuencia es síntoma de alteraciones degenerativas retinianas o de
avitaminosis A.
CRITERIOS DE VALORACIÓN DE DEFICIENCIAS VISUALES
Sólo será objeto de valoración el déficit de la agudeza visual (A.V.)
después de la corrección óptica correspondiente.
Las deficiencias visuales por defectos del campo visual (C.V.) pueden
existir con A.V. normal o con A..V. disminuida.
En el caso de que el defecto campimétrico coexista con disminución de
A.V., el porcentaje de deficiencia de la visión se halla combinado.
a. Agudeza Visual Central
El examen oftalmológico debe incluir:
* Agudeza visual sin corrección y corregida, usando lentes ópticos.
Se recomienda el uso del Perímetro de Goldman y de la Campimetría
Computarizada.
MEDIDAS EQUIVALENTES DE AGUDEZA VISUAL
Medidas Inglesas Medidas Métricas Medidas Decimales
20/20 5/5-6/6 1.00
20/25 5/7.5-6/7.5 0.67-0.80
20/32 6/10 0.60
20/40 5/10-6/12 0.50
20/50 6/15 0.40
20/64 5/15-6/20 0.33 - 0.30
20/100 5/20-6/30 0.25 - 0.20
20/125 5/40-6/48 0.15 - 0.13
20/200 5/50-6/60 0.10
20/400 5/100-6/120 0.05
20/800 6/240 0.03
En la Tabla 1 se muestra el valor de menoscabo porcentual de pérdida en la
capacidad de trabajo según la disminución de la agudeza visual.
TABLA N° 1
AGUDEZA VISUAL
(Menoscabo Oftalmológico de la Persona en %)
AGUDEZA
VISUAL
(Decimales) 0.8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,05 0,0 Enucleación
(ojo ciego)
0,8 0 4 6 8 10 12 15 18 23 25 30
0,7 4 6 8 10 12 15 18 23 28 30 35
0,6 6 8 10 12 15 18 23 28 33 35 40
0,5 8 10 12 15 18 23 28 33 38 40 45
0,4 10 12 15 18 23 28 33 38 43 45 50
0,3 12 15 18 23 28 33 38 43 48 50 55
0,2 15 18 23 28 33 38 43 48 53 55 60
0,1 18 23 28 33 38 43 48 53 58 60 75
0,05 23 28 33 38 43 48 53 58 63 65 70
0,0 (ojo
ciego) 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75
Enucleación 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80
Aplicación de la Tabla N° 1:
a. La pérdida o disminución de la agudeza visual en un solo ojo,
estando el otro sano, se determinará por el porcentaje de menoscabo
global de la persona en la primera línea horizontal del cuadro.
b. En la pérdida o disminución bilateral de la agudeza visual, el
porcentaje de menoscabo se determinará en la intersección de la
columna horizontal con la vertical de las visiones correspondientes
al ojo derecho e izquierdo.
c. En caso de ojo único el porcentaje de menoscabo se determinará en
la intersección de la vertical de los niveles de agudeza visual con
la columna horizontal de ojo ciego.
d. Si existe enucleación de un ojo el porcentaje de menoscabo se
determinará en la intersección de la vertical de los niveles de
agudeza visual con la horizontal que dice enucleación.
e. Situaciones especiales: la afakia representa menoscabo que debe
sumarse a la pérdida de la agudeza visual en forma aritmética.
Afakia unilateral corregible con lentes agrega un 10% al porcentaje
correspondiente a la disminuación de agudeza visual. Afakia
bilateral corregible con lentes se agrega un 20% al porcentaje que
le corresponde por disminución de la agudeza de la agudeza visual.
Las Afakias Uni o Bilaterales, deberán evaluarse además por Campo Visual
Comprometido.
Si está corregida con lente intraocular o seudofakia no se adiciona
menoscabo por extirpación del cristalino.
b. Campo Visual
La extensión del campo visual central y periférico se evalúa usando los
métodos habituales a una distancia de 33 cm., con iluminación determinada
(7 foot candles) o relación índice/intensidad I/4 o II/3 o III/2 (que
sumen 5).
Se recomienda el uso del Perímetro de Goldman, con índice I/4 o la
Campimetría Computarizada. Deberán obtenerse 2 campos visuales con máxima
corrección, el resultado se representará gráficamente en un diagrama de
campo visual cada uno de los ocho meridianos principales de 45°.
La extensión mínima normal del campo visual desde el punto de fijación se
indica en la tabla siguiente. Las cifras de la tabla son inferiores al
promedio normal dejando margen para respuestas retardadas o prominencia
muy marcada de cejas o nariz.
CAMPO VISUAL NORMAL
DESDE EL PUNTO DE FIJACIÓN
Campo Visual en Pantalla Campo Visual computarizado
Grados Grados
Temporal 85 30
Temporal Inferior 85 30
Inferior 65 30
Nasal Inferior 50 30
Nasal 60 30
Nasal Superior 55 30
Superior 45 30
Temporal Superior 55 30
Total 500 240
Determinación de la Pérdida del Campo Visual
Para la determinación de la pérdida del campo visual se requiere contar
con un estudio del campo visual el que comprende Campimetría central y
periférica. Se debe realizar con la mejor corrección de la agudeza visual.
Para valorar el menoscabo global de la persona en la capacidad de trabajo
basta cuantificar el daño en la Campimetría Central; la cual es más
aceptable que la periférica y sus resultados más confiables.
Campimetría Central
El menoscabo en la campimetría central se calculará del siguiente modo:
1. Los 8 campos centrales fluctúan cada uno, entre 30° y 40°, sumando
un total aproximado de 270°.
2. Se calcula la magnitud del campo medido. Por ejemplo: 3 campos de
25° = 75°; 2 campo de 40° = 800; 3 campos de 0° (Hemianopsia
inferior) = 0°; total del campo visual central = 75 + 80 + 0 =
155°.
3. La cifra anterior se debe multiplicar por 2, y luego se lleva a la
Tabla 2. En el ejemplo 155 x 2 = 310° conservados, o 190° perdidos,
lo que da un menoscabo de visión de 38% del ojo afectado.
La más frecuente de las afecciones que compromete el Campo Visual es el
glaucoma crónico simple que produce en general un estrechamiento
concéntrico del Campo Visual.
En la Tabla 2, se muestra el porcentaje de pérdida del campo visual de
cada ojo. Para obtener el porcentaje de pérdida del campo visual de ambos
ojos se debe aplicar la siguiente fórmula:
(% menoscabo ojo peor x 0,25) + (menoscabo ojo mejor x 0,75)
Es decir, el mayor porcentaje de pérdida se multiplica por 0,25 y el menor
se multiplica por 0,75 y luego se suman resultando así el menoscabo por
campo visual bilateral.
Este menoscabo deberá sumarse combinado a las restantes funciones visuales
evaluadas para obtener el menoscabo global de la persona por daño del
Sistema Visual.
En caso de visión monocular con agudeza visual normal, pero con campo
disminuido en el ojo único, se combina la falta de un ojo (25%) con la
pérdida perimétrica obtenida directamente de la Tabla 4 multiplicada por
0,75. Finalmente se combinan los menoscabos por agudeza visual y por campo
visual, para obtener el menoscabo global de la persona.
El aumento de la mancha ciega y de los escotomas próximos a ésta pueden
quedar incluidos en una Cuadrantopsia o Hemianopsia por lo que no
requieren cálculo especial.
TABLA N° 2
MENOSCABO POR PÉRDIDA DEL CAMPO
VISUAL EN PANTALLA UNILATERAL
Grados Grados % Perdidos Grados % Perdidos Grados %
Perdidos Conservados Conservados Conservados
0 500 0 170 330 34 340 160 68
10 490 2 180 320 36 350 150 70
20 480 4 190 310 38 360 140 72
30 470 6 200 300 40 370 130 74
40 460 8 210 290 42 380 120 76
50 450 10 220 280 44 390 110 78
60 440 12 230 270 46 400 100 80
70 430 14 240 260 48 410 90 82
80 420 16 250 250 50 420 80 84
90 410 18 260 240 52 430 70 86
100 400 20 270 230 54 440 60 88
110 390 22 280 220 56 450 50 90
120 380 24 290 210 58 460 40 92
130 370 26 300 200 60 470 30 94
140 360 28 310 190 62 480 20 96
150 350 30 320 180 64 490 10 98
160 340 32 330 170 66 500 0 100
TABLA N° 3
MENOSCABO POR PÉRDIDA DEL CAMPO
VISUAL COMPUTARIZADO UNILATERAL
Grados Grados % Perdidos Grados % Perdidos Grados %
Perdidos Conservados Conservados Conservados
0 250 0 85 165 34 170 80 68
5 245 2 90 160 36 175 75 70
10 240 4 95 155 38 180 70 72
15 235 6 100 150 40 185 65 74
20 230 8 105 145 42 190 60 76
25 225 10 110 140 44 195 55 78
30 220 12 115 135 46 200 50 80
35 215 14 120 130 48 205 45 82
40 210 16 125 125 50 210 40 84
45 205 18 130 120 52 215 35 86
50 200 20 135 115 54 220 30 88
55 195 22 140 110 56 225 25 90
60 190 24 145 105 58 230 20 92
65 185 26 150 100 60 235 15 94
70 180 28 155 95 62 240 10 96
75 175 30 160 90 64 245 05 98
80 170 32 165 85 66 250 0 100
Hemianopsias y Cuadrantopsias
La existencia de alteraciones del campo visual por concepto de
Hemianopsias y Cuadrantopsias determinan los siguientes menoscabos:
% DE MENOSCABO DEL
ÓRGANO DE LA VISIÓN
HEMIANOPSIAS VERTICALES
Homónimas, derecha e izquierda 28%
Heterónimas binasales 50%
heterónimas bitemporales 50%
HEMIANOPSIAS HORIZONTALES
Superiores 15%
Inferiores 40%
CUADRANTOPSIAS
Superiores 10%
Inferiores 20%
HEMIANOPSIAS EN SUJETOS MONOCULARES
Nasal 65%
Inferior 75%
Temporal 85%
El menoscabo obtenido deberá sumarse en forma combinada a las restantes
funciones visuales evaluadas para obtener el menoscabo global de la
persona por daño del Sistema Visual.
c. Motilidad Ocular y Diplopía Binocular
Para evaluar la pérdida de motilidad ocular y la diplopía binocular se
debe utilizar el Perímetro de Goldman en Intensidad III/4e y graficar la
alteración en un diagrama de Campo Visual, o la Diploscopía por el Test de
Hess-Lancaster. El menoscabo lo determina el meridiano con mayor
porcentaje según lo siguiente:
SUPERIOR INFERIOR
10° = 15% 10° = 20%
20° = 10% 20° = 15%
30° = 5% 30° = 10%
El porcentaje de menoscabo se sumará en forma combinada a la valoración de
las restantes funciones visuales.
MENOSCABOS POR IMPEDIMENTOS NO CONSIDERADOS EN PUNTOS ANTERIORES
MENOSCABO GLOBAL DE LA PERSONA
Oftalmoplejía interna total, unilateral. 15%
Oftalmoplejía interna total, bilateral. 30%
Midriasis y lesiones del iris, cuando ocasionan
trastornos funcionales unilateral. 5%
Midriasis y lesiones del iris bilaterales. 10%
Ptosis palpebral con pupila descubierta. 5%
Ptosis palpebral o blefaroespasmo con pupila cubierta
bilateral. 50%
Deformaciones palpebrales unilaterales. 10%
Deformaciones palpebrales bilaterales. 15%
Epífora Unilateral. 5%
Epífora Bilateral. 10%
Fístula Lagrimal Unilateral 15%
Fístulas Lagrimales Bilaterales 20%
Hipolacrima 15%
Miosis Farmacológica 15%
Miosis Sinequética 15%
Nictalopia 10%
Encandilamiento Fácil 10%
Afakia Unilateral 10%*
Afakia Bilateral 20%*
Seudofakia 0%
* Suma aritmética; resto para suma combinada.
Tabla N° 4
CONVERSIÓN DE LA DEFICIENCIA VISUAL EN PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD GLOBAL
DE LA PERSONA
Deficiencia Discapacidad %
0 - 15 0 - 5
16 6
17 6
18 7
19 8
20 9
21 10
22 11
23 12
24 13
25 14
26 15
27 15
28 16
29 17
30 18
31 19
32 20
33 21
34 22
35 23
36 24
37 25
38 26
39 27
40 28
41 29
42 30
43 31
44 32
45 32
46 33
47 34
48 35
49 36
50 37
51 38
52 39
53 40
54 41
55 42
56 43
57 44
58 45
59 46
60 47
61 48
62 49
63 49
64 50
65 51
66 52
67 53
68 54
69 55
70 56
71 57
72 58
73 59
74 60
75 61
76 62
77 63
78 64
79 65
80 66
81 66
82 67
83 68
84 69
>=85 75
OÍDO, GARGANTA Y ESTRUCTURAS RELACIONADAS
En este capítulo se proporcionan criterios para la valoración de las
discapacidades provocadas por pérdidas de audición, alteraciones del
equilibrio y enfermedades tumorales con asiento en los órganos ORL.
En primer lugar se establecen las normas de carácter general para la
valoración de la deficiencia producida por estos trastornos. En segundo
lugar se determinan los criterios para la asignación del porcentaje de
discapacidad que corresponde a cada caso.
NORMAS DE CARÁCTER GENERAL PARA LA VALORACIÓN DE LA DEFICIENCIA ORIGINADA
POR PÉRDIDA DE AUDICIÓN, ALTERACIÓN DEL EQUILIBRIO Y PATOLOGÍA TUMORAL
PÉRDIDA DE AUDICIÓN
1. Ultimamente serán objeto de valoración los trastornos permanentes
de la audición.
2. El porcentaje de deficiencia por pérdida auditiva se basará en la
pérdida de audición binaural.
La disminución de la audición se mide valorando la pérdida en
decibelios en las cuatro frecuencias en que habitualmente se desarrolla la
comunicación humana: 500, 1.000, 2.000 y 3.000 Hz.
3. Cuando al paciente le haya sido aplicado un implante coclear, la
valoración de la deficiencia se realizará de acuerdo con la función
auditiva residual que presente una vez concluida la rehabilitación,
teniendo en cuenta que el porcentaje de discapacidad asignado nunca podrá
ser inferior al 33%.
4. La presencia de acúfenos se valorará según los criterios
establecidos en este capítulo para la pérdida auditiva, si se acompañan de
hipoacusia.
Si no existe pérdida auditiva, se valorará únicamente la repercusión
psicológica en caso de que ésta exista.
5. El porcentaje de discapacidad asignado por la deficiencia auditiva
será combinado con el que corresponda a la deficiencia del lenguaje, en el
caso de que ésta exista.
ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO
1. Serán objeto de valoración los pacientes que presenten sensación
vertiginosa acompañada de signos objetivos de alteración vestibular,
siendo el nistagmo el dato objetivable fundamental.
2. En las enfermedades vertiginosas que cursan en crisis, la mayor o
menor frecuencia con que éstas aparecen condiciona el grado de
interferencia en las actividades de la vida diaria, por lo que el número
de crisis se incluye como criterio para la asignación del porcentaje de
discapacidad. Estas crisis deberán estar documentadas médicamente.
3. Con cierta frecuencia la patología vestibular va acompañada de
pérdida de audición. En estos casos, deberán ser combinados los
porcentajes de discapacidad originados por cada una de estas deficiencias.
PATOLOGÍA TUMORAL
1. La valoración de pacientes diagnosticados de neoplasia
cervicofacial se realizará de acuerdo con las normas generales que
aparecen en el capítulo correspondiente a Neoplasias.
2. El porcentaje de Discapacidad consecuente a deficiencias
específicas ORL, como, por ejemplo, las deglutorias y las derivadas de la
existencia de una traqueotomía permanente, deberán combinarse con el
atribuido a Neoplasia.
CRITERIOS PARA LA EVALUACIÓN DE LA DISCAPACIDAD
ORIGINADA POR DEFICIENCIA AUDITIVA
En primer lugar, se exponen las pautas para la estimulación de la pérdida
auditiva monoaural, según el nivel de audición (Tabla 1).
En segundo lugar, se determinan los criterios para la valoración de la
deficiencia binaural, expresada en porcentajes de pérdida auditiva (Tabla
2).
Por último, se establece la correspondencia entre la deficiencia de
audición y el porcentaje de discapacidad originado por esta deficiencia
(Tabla 3).
PÉRDIDA DE AUDICIÓN MONOAURAL
No se considerará pérdida auditiva cuando el umbral de audición sea de 25
db o menor. A partir de esta cifra, a cada db de pérdida se le aplicará un
porcentaje del 1.5% de disminución de audición; por lo tanto, una
hipoacusia con un nivel de audición de 91.7 db se considerará ya una
pérdida del 100%.
Para la determinación de la pérdida de audición monoaural se sumarán los
umbrales de audición en las frecuencias 500, 1.000, 2.000 y 3.000,
obteniéndose por medio de la Tabla 1 las correspondencias, en porcentajes,
de pérdida auditiva.
Tabla 1:
Conversión del nivel de audición en porcentaje de pérdida auditiva
monoaural
SNDA %
100 0.0
105 1.9
110 3.8
115 5.6
120 7.5
125 9.4
130 11.2
135 13.1
140 15.0
145 16.9
150 18.8
155 20.6
160 22.5
165 24.4
170 26.2
175 28.1
180 30.0
185 31.9
190 33.8
195 35.6
200 37.5
205 39.4
210 41.2
215 43.1
220 45.0
225 46.9
230 48.9
235 50.5
240 52.5
245 54.4
250 56.2
255 58.1
260 60.0
265 61.9
270 63.8
275 65.6
280 67.5
285 69.3
290 71.2
295 73.1
300 75.0
305 76.9
310 78.8
315 80.6
320 82.5
325 84.4
330 86.2
335 88.1
340 90.0
345 90.9
350 93.8
355 95.6
360 97.5
365 99.4
368 ó > 100.0
PÉRDIDA DE AUDICIÓN BINAURAL
Se determinará por la formula siguiente:
5x (% pérdida en el mejor oído) + % pérdida en el peor oído
6
Derivada de esta fórmula se obtiene la Tabla 2, en la que se considera la
suma de umbral de las frecuencias antes citadas en el mejor y peor oído.
La conversión del porcentaje de deficiencia auditiva binaural en
porcentaje de discapacidad se obtendrá aplicando la Tabla 3.
Tabla 2:
Cálculo de pérdida auditiva binaural
"Ver información adicional en el Diario Oficial impreso o en la imagen
electrónica del mismo".
Tabla 3:
Correspondencia entre la pérdida binaural y el porcentaje de discapacidad
"Ver información adicional en el Diario Oficial impreso o en la imagen
electrónica del mismo".
CRITERIOS PARA LA ASIGNACIÓN DEL PORCENTAJE DE
DISCAPACIDAD ATRIBUIBLE A ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO
CLASE I 0%
Paciente con clínica compatible con patología vestibular sin
existencia de signos objetivos.
CLASE II 1 a 24%
El paciente presenta patología vestibular acompañada de signos
objetivos, y el grado de discapacidad es leve, presentando
imposibilidad para llevar a cabo actividades complejas, tales
como deportes de notables esfuerzo y/o equilibrio (por ejemplo,
montar en bicicleta), o tiene crisis de vértigo con una
frecuencia de 6-10 anuales.
CLASE III 25 a 49%
El paciente presenta patología vestibular con signos
objetivos, y el grado de discapacidad es moderado, presentando
dificultades para realizar actividades fuera del domicilio
(por ejemplo, gran impedimento para cruzar la calle por
dificultad en los giros rápidos de cabeza o dificultad para
bajar escaleras de inclinación normal), o tiene crisis
vertiginosas con una frecuencia de más de una al mes.
CLASE IV 50 a 70%
Existe evidencia de signos objetivos de disfunción vestibular,
y el grado de discapacidad es grave, necesitando ayuda para
realizar actividades incluso en su domicilio.
CRITERIOS PARA LA ASIGNACIÓN DEL PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD ORIGINADO POR
DEFICIENCIAS DE ORIGEN TUMORAL
Se asignará porcentaje de discapacidad del 20% a aquellos pacientes con
alteración de la deglución que estén obligados de forma permanente a la
ingesta exclusiva de alimentos líquidos o pastosos.
Se asignará un porcentaje de discapacidad del 25% a los pacientes con
laringuectomía total y portadores de un traqueostoma permanente.
El porcentaje de discapacidad secundario a las deficiencias del lenguaje
producidas por el traqueostoma permanente será asignado siguiendo los
criterios establecidos en el capítulo correspondiente y se combinará con
el derivado del propio estoma.
ORIENTACIONES CLÍNICAS
PATOLOGIA AUDITIVA
Implante codear
Con la aplicación de nuevas tecnologías, algunas personas que hasta hace
unos años no tenían ninguna perspectiva de mejora han visto variada su
situación hacia una notable mejoría; este es el caso de los pacientes a
los que se les ha realizado un implante coclear.
Estas personas tienen, en general un umbral auditivo tonal muy alto (30%)
antes de iniciarse el proceso rehabilitador, pero su capacidad para la
discriminación de la palabra es prácticamente nula, debido a la diferente
tipo de estímulo que recibe su vía auditiva.
Las personas adultas con sordera postlocutiva obtienen del implante un
beneficio, que será mayor cuanto menor sea el tiempo transcurrido desde
que se produjo la sordera; si ésta ha sido progresiva y el paciente tiene
una buena labiolectura serán más rápidos e importantes.
El nivel cultural, la motivación, el C.I. y el ambiente familiar son
factores que contribuyen a un mejor aprovechamiento de esta prótesis.
Cuando los pacientes son niños con sordera postlocutiva, los progresos son
aún más rápidos y notables.
En el caso de niños con sordera congénita o prelocutiva, los logros
auditivos y de mejora del lenguaje no llegarán a alcanzar nunca los
logrados por los grupos anteriores, aunque se benefician también de esta
técnica.
Los pacientes adultos y los adolescentes con sordera prelocutiva obtienen
pocos beneficios con el implante coclear, ya que, aunque son capaces de
identificar ruidos ambientales habituales, las deficiencias del lenguaje
son difícilmente modificables.
PATOLOGÍA VESTIBULAR
El equilibrio es controlado por tres sistemas: vestibular, propioceptivo,
y visual. El deterioro en cualquiera de ellos provocará alteraciones en el
equilibrio que, en muchos casos, podrán ser compensadas por los otros dos
sistemas.
Los trastornos del equilibrio son de difícil cuantificación, viéndose
entorpecida su medida por la influencia que muchas veces tiene en estos
pacientes su estado psíquico.
El único dato objetivable es el nistagmus, que traduce una alteración
vestibular central o periférica. Con su medición y recogida en la E.N.G.,
podemos establecer un criterio de función vestibular por separado
efectuando pruebas calóricas o un criterio de función vestibular en su
conjunto, comprobándose el fenómeno de compensación mediante la
realización de pruebas pendulares.
Para comprobar la existencia de signos objetivos de patología vestibular,
deberá solicitarse al especialista un informe que indique:
Si existe nistagmo espontáneo con y/o sin gafas de Frenzel.
Si en el E.N.G. aparece nistagmo de primer grado con ojos abiertos.
Si en el E.N.G. aparece nistagmo de tercer grado con ojos cerrados.
Si existe preponderancia direccional y la cuantía de ésta en porcentaje
(más de un 11% es considerado patológico).
Si en las pruebas calóricas hay una reflectividad mayor o igual al 30%
(para que esta circunstancia sea considerada discapacitante debe ir
acompañada de otros síntomas clínicos, ya que muchas veces existe
compensación perfecta). Acreditación clínica de crisis vertiginosa con
signos objetivos.
PATOLOGÍA TUMORAL
La esperanza de vida en los pacientes afectos de tumores cérvico-faciales
viene dada por la extensión tumoral local, regional y general, es decir,
por el estudio en que se encuentren en el momento del diagnóstico, por la
localización tumoral y por el tratamiento realizado.
La calidad de vida viene dada, en general, por las secuelas funcionales
derivadas del tratamiento de la patología tumoral del área ORL.
Estas secuelas se pueden agrupar en:
1. Fonatorías
Van desde la supresión de la voz sin posibilidad de recuperación, cuando
realizamos una pelviglosofaringolaringuectomía total, hasta las disfonías
residuales de la cirugía funcional laríngea (cordectomía,
hemifaringolaringuectomía, laringuectomía supracricoidea, etc.).
Asimismo hay que tener en cuenta las disartrias y disglosias cuando están
afectadas por la tumoración, la mandíbula y/o la lengua.
2. Deglutorias
Son ocasionadas por las alteraciones anatómicas derivadas de las
intervenciones quirúrgicas o por las alteraciones funcionales consecuencia
de la asialia producida por la radioterapia.
Estas alteraciones hacen que el tipo de alimentación deba acomodarse a
ellas, teniendo que ser eliminados de la dieta algunos alimentos o variar
su presentación, precisándose, en casos extremos, alimentación mediante
sonda nasogástrica o por gastrostomía.
3. Otras
Como consecuencia de vaciamiento cervical, pueden producirse dificultades
motoras de la articulación escapo-humeral, por afectación del plexo
braquial y sobre todo del nervio espinal.
La cirugía reconstructiva con colgajos miocutáneos puede originar defectos
funcionales cuando se utiliza el pectoral mayor, el dorsal ancho o el
trapecio.
En los pacientes con laringuectomía total falta el esfínter glótico y por
tanto el principal punto de fijación de los músculos que intervienen en la
prensa abdominal, por lo que no pueden realizar esfuerzos físicos, como
levantar grandes pesos o apretar tuercas con gran presión, incluso a veces
pueden tener dificultades para la defecación.
Debido a la existencia de un estoma permanente, las infecciones pulmonares
pueden ser más frecuentes y se deben tener precauciones especiales al
bañarse.
La ausencia de corriente de aire en las fosas nasales hace que el sentido
del olfato esté notablemente disminuido.
OLFATO Y GUSTO
Estas normas asignan 5% de menoscabo global de la persona por la perdida
completa de los sentidos de olfato o anosmia y del gusto o ageusia.
LENGUAJE
En este capítulo se proporcionan criterios para la valoración de la
discapacidad producida por los trastornos del lenguaje.
En primer lugar se ofrece una clasificación de los trastornos del
lenguaje, ya que previo a la valoración debe partirse de un diagnóstico
que incluya el pronóstico esperable en cada caso y especifique las
habilidades conservadas y perdidas en la capacidad de comunicación verbal.
En segundo lugar se establecen las normas sobre como y en que supuestos
debe realizarse la valoración de cada trastorno específico. Posteriormente
se determinan los criterios para la asignación del grado de discapacidad
para la comunicación verbal y su correspondiente porcentaje.
Cuando en un mismo paciente coexistan limitaciones a varios niveles
(lenguaje, habla, voz) será necesario el uso simultáneo de varias Tablas
para orientar y facilitar la valoración. No obstante, al final solo deberá
existir una única valoración de limitación para la comunicación ocasionada
por el conjunto de deficiencias que presente un sujeto.
Entre las posibilidades de presentación simultánea puede darse el caso de
que coexista una alteración de la articulación con otra de la voz,
pudiendo tener un origen común u obedecer a distinta etiología (ejemplo,
disfonía postintubación asociada a disartria por traumatismo
craneoencefálico). Estos casos quedan mejor definidos siguiendo la tabla
de trastornos de la articulación.
En el caso de afasias que se asocien a trastornos de la voz o
articulación, el eje de la valoración deberá centrarse en el cuadro
afásico.
I. CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DEL LENGUAJE - HABLA - VOZ
I.1 Trastornos del desarrollo del lenguaje
I.1.1 Primarios:
* Dislalia funcional
* Retraso del habla (leve, moderado)
* Retraso del lenguaje (leve, moderado)
* Disfasia (receptiva y/o expresiva)
I.1.2 Secundarios a:
* Hipoacusia
* Retraso mental
* Alteración psiquiátrica
* Alteración neurológica (disartria del desarrollo)
* Alteración morfológica (disglosia)
I.2 Trastornos del lenguaje establecido
* Afasias (del adulto o infantiles)
* Hipoacusias postlocutivas
* Asociados a síndromes psiquiátricos
* Asociados a deterioro neuro psicológico (demencias)
I.3 Trastornos que afectan al habla o la voz
* Disfonías
* Disfemias
* Disartrias del adulto
II. NORMAS PARA LA VALORACIÓN DE LA DISCAPACIDAD PRODUCIDA POR LOS
TRASTORNOS PRIMARIOS DEL DESARROLLO DEL LENGUAJE
II.1 DISLALIA
- En este terreno se presenta una alteración en la emisión de un
fonema o grupos de fonemas aislados (ej.: rotacismo).
- Es de carácter leve y pronostico favorable, aunque será conveniente
su rehabilitación si se superan edades consideradas límite para la
adquisición espontánea y correcta de cada fonema. Por ello, la
primera exploración no se hará hasta la edad de cinco años.
- No se considera causa de discapacidad permanente del lenguaje, por
lo que una vez confirmado este diagnóstico, "dislalia funcional", no
se precisarán nuevas evaluaciones.
II.2 RETRASO LEVE DEL HABLA
- En este trastorno se observa un ligero retraso en la adquisición o
maduración del código fonológico. El patrón de errores del habla
muestra una escasa desviación respecto a la normalidad.
- La primera exploración puede hacerse después de los tres o cuatro
años de edad, debiéndose confirmar a los seis meses de la misma.
- Suele remitir totalmente entre los seis y siete años. Su pronóstico
es favorable y su recuperación, incluso sin intervención
terapéutica, es completa, por lo que no se considera que cause
discapacidad permanente del lenguaje.
II.3 RETRASO MODERADO DEL HABLA
- En este caso el patrón de errores del habla (fonológico y/o
fonéticos) es claramente patológico, estando la evolución ligada al
tratamiento rehabilitador.
- La primera exploración puede hacerse después de los tres o cuatro
años, debiéndose confirmar a los seis meses de la misma.
- La inteligibilidad del habla estará marcadamente limitada en edades
tempranas, pero es un trastorno transitorio.
- En algunos casos, dentro de esta categoría diagnóstica, puede
llegarse a una discapacidad leve pero permanente de la capacidad
oral, si coexisten otros factores.
- Esta valoración sería provisional, debiéndose revisar hacia los
siete años de edad, en las que el niño habrá superado las
dificultades más relevantes, pudiendo persistir escasos errores del
habla, sin gran repercusión sobre la inteligibilidad o eficiencia
funcional de la expresión oral.
- La valoración de las posibles - pero poco probables - secuelas
permanentes de un retraso moderado del habla deberá hacerse en forma
definitiva a partir de los catorce años.
II.4 RETRASO LEVE DEL LENGUAJE
- El retraso diagnosticado como leve supone un retardo en la
adquisición de la habilidad comprensiva o expresiva, teniendo en
cuenta la que correspondería por la edad.
- Su pronóstico es bueno y suele haber una resolución íntegra sin
secuelas.
- La primera exploración debe hacerse a la edad más temprana posible a
fin de instaurar un precoz tratamiento, debiéndose confirmar el
diagnóstico a los seis meses de la primera valoración.
II.5 RETRASO MODERADO DEL LENGUAJE
- Son significativos, sistemáticos y patológicos los errores,
limitando la capacidad receptiva y/o expresiva. En el caso de estar
afectadas las dos vertientes, la limitación en el desarrollo de las
habilidades lingüísticas es más acusada e implica una mayor
limitación en la comunicación, pudiéndose afectar secundariamente el
desarrollo cognitivo, afectivo y social del niño. Para evitar
secuelas importantes, debe establecerse un tratamiento temprano.
- Dependiendo del nivel especialmente afectado, se distinguen
diferentes sub grupos: fonológico, sintáctico, mixto, semántico -
pragmático o léxico - sintáctico.
- La primera exploración deberá hacerse lo antes posible, debiéndose
confirmar el diagnóstico a los seis meses de la primera exploración.
- Puede haber remisión total o parcial a los siete años, pero la
valoración de las secuelas definitivas deberá hacerse a partir de
los catorce.
II.6 DISFASIA
- El término "disfasia", dentro del marco de los trastornos del
desarrollo del lenguaje, designa los retrasos más graves y duraderos
que de forma sistemática, por su mala evolución, determinan una
limitación permanente en el desarrollo cognitivo y en la capacidad
para adquirir y manejar otros códigos lingüísticos (lenguaje lecto -
escrito).
- Con referencia a este trastorno, se habla de disfunción en los
mecanismos o sistemas cerebrales implicados en la comprensión,
elaboración y producción del lenguaje.
- En la disfasia receptivo - expresiva el trastorno primario se
asienta en la dificultad para la decodificación del mensaje verbal,
que suele acompañarse de un déficit equivalente en la expresión. En
la disfasia expresiva, la dificultad estriba en una alteración de
los mecanismos implicados en la codificación, encontrándose
preservada al menos parcialmente, la comprensión.
- Dependiendo del nivel afectado se pueden distinguir diferentes sub
tipos: fonológico - sintáctico mixto, semántico - pragmático o
léxico - sintáctico. Aunque no sean exactamente trastornos
difásicos, incluimos aquí por su gravedad extrema la agnosia
auditivo - verbal y la apraxia del habla. En el primer caso, el
proceso alterado es la decodificación fonológica y en el segundo la
programación fonológica y codificación del programa motor que
sustenta el habla.
- En muchas ocasiones, el niño difásico tiene un primer diagnóstico de
retraso moderado o grave del lenguaje, retardándose hasta los cinco
o siete años la confirmación de disfasia.
- Las secuelas permanentes derivadas de este trastorno deben valorarse
a partir de los catorce años.
II.7 AFASIA INFANTIL
- Para definir, diagnosticar o valorar esta patología debemos basarnos
en la existencia previa de lenguaje antes de producirse el proceso
patológico. Es un trastorno del lenguaje consecutivo a una afección
objetiva del SNC y producido en un sujeto que ya había adquirido un
cierto nivel de comprensión y expresión verbal.
- La evolución de la afasia en el niño depende de la edad en que
aparece: si se inicia entre los dieciocho meses y los tres años,
desaparece todo resto del sistema lingüístico. La recuperación es
igual a la evolución normal del lenguaje, pero más deprisa. Entre
los tres y cuatro años, el desorden afásico es rápidamente
reabsorbido. Entre los cuatro y diez años, el cuadro clínico es
propiamente el de la afasia del niño, con características propias
que la diferencian del adulto y sólo desaparece progresivamente. Si
se inicia a los diez años, las características son parecidas a las
del adulto, teniendo una línea de recuperación semejante.
- La valoración se hará siguiendo los criterios de trastornos del
desarrollo del lenguaje hasta la edad de diez años. Si el cuadro se
inicia con posterioridad, se aplicarán los criterios de afasia en el
adulto.
II - A. NORMAS PARA LA VALORACIÓN DE LOS TRASTORNOS SECUNDARIOS DEL
DESARROLLO DEL LENGUAJE
II-A.1 Secundario a Hipoacusia
La gravedad del trastorno dependerá de los siguientes factores:
* Nivel de pérdida auditiva
* Edad de aparición de la sordera:
Se diferencian tres tipos de sordera dependiendo de la edad de
aparición:
- prelocutivas cuando se inician antes del desarrollo del
lenguaje es decir, antes de los dos años de edad.
- perilocutivas cuando se inician durante el desarrollo del
lenguaje, entre los dos o cinco o seis años.
- poslocutivas serían las sorderas que se inician tras la
consolidación del lenguaje, después de los seis años de edad.
Dentro de las prelocutivas debemos a su vez distinguir las
congénitas de las adquiridas, ya que observan diferencias en la
evolución del deficiente auditivo, según haya o no tenido
experiencia auditiva antes de los dos años.
En general, el inicio tardío de la hipoacusia y la existencia de
restos auditivos aprovechables durante los primeros años van a
marcar diferencias muy importantes en la evolución.
* Diagnóstico precoz y tratamiento instaurado:
El diagnóstico precoz y la instauración de un tratamiento protésico,
rehabilitador y educativo adecuados mejoran notablemente el
pronóstico.
Deberá instaurarse un tratamiento que permita al niño acceder lo más
pronto posible a un código lingüístico (oral o gestual) y valorar la
posibilidad de aplicar ayudas protésicas convencionales o implantes
cocleares.
* Nivel intelectual y existencia de otras deficiencias asociadas.
* Entorno socio - familiar y comunicativo:
- Debido a la influencia de tantas variables, es imposible
considerar de forma global e indiferenciada la valoración de
la discapacidad comunicativa asociada a hipoacusias, por lo
que se hará individualizadamente.
- La discapacidad derivada del deficiente desarrollo auditivo
deberá combinarse con la originada por la hipoacusia.
- Aunque la confirmación diagnóstica de la sordera puede ser
temprana, la determinación del nivel de pérdida auditiva y el
aprovechamiento protésico requiere un tiempo evolutivo. Por
ello, antes de los catorce años, las valoraciones serán
provisionales. Después de esa edad, podemos considerar que las
repercusiones en la expresión oral o escrita de una
hipoacusia son definitivas o secuelas estables.
La evolución más frecuente de una sordera profunda prelocutiva
es hacia una discapacidad del desarrollo del lenguaje
expresada en una importante limitación para comprender o
expresarse.
La valoración de la discapacidad para la comunicación verbal
en sorderas postlocutivas del adulto se hará aplicando los
criterios descriptos en la Tabla 2.
A la discapacidad derivada del deficiente desarrollo
lingüístico deberá combinarse la derivada de la hipoacusia.
II-A.2 Secundario a alteración neurológica (encefalopatía): Disartria
del desarrollo
- En las encefalopatías pueden presentarse alteraciones motoras,
cognitivas o intelectivas, auditivas, etc., pudiendo influir
cada una de ellas en el desarrollo del lenguaje. Por ello, la
posible asociación de diferentes complicaciones muestra una
gran variabilidad de unos pacientes a otros, debiéndose
efectuar la valoración de forma individualizada.
- El porcentaje de discapacidad originada por deficiencias del
lenguaje se combinará con el derivado de otras deficiencias
neurológicas, si las hubiere, siguiendo los criterios
descriptos en el capítulo correspondiente a Sistema Nervioso.
- Cuando la encefalopatía afecta exclusivamente a nivel motor,
encontraremos un lenguaje disártrico. En el niño la disartria
adquiere una mayor relevancia, por ello se usa el término
"disartria del desarrollo". En algunos casos y a nivel de
lenguaje éste puede ser el único síntoma, pero lo más común es
que se asocie a un retraso secundario del desarrollo del
lenguaje.
- Si la expresión clínica de la encefalopatía cursa con retraso
mental, la valoración se hará de forma global aplicando los
criterios expuestos en los capítulos correspondientes.
- En el caso que la valoración se lleve a cabo en un adulto, con
sólo trastorno del habla secundario a una encefalopatía
perinatal, se aplicarán las tablas de valoración de trastornos
del habla - articulación (Tabla 4).
- Como en el niño es difícil discernir si detrás de un mismo
error de articulación se encuentra una lesión neurológica
(disartria) o sólo un retraso en la adquisición de habilidades
motrices necesarias para producir un sonido, la primera
evaluación de la discapacidad por trastorno disártrico se
efectuará a partir de los seis años de edad, confirmando el
diagnóstico a los seis meses de la misma. Esta primera
evaluación será provisional, debiéndose esperar hasta los
catorce años para valorar las secuelas permanentes.
II-A.3 Secundario a alteración morfológica: disglosia
- Las disglosias son alteraciones del habla o en su caso del
lenguaje, secundarias a alteraciones morfológicas de órganos
articulatorios.
Teniendo en cuenta las técnicas actuales, la mayoría de los
casos mejorarán tras el tratamiento quirúrgico y rehabilitador.
- Cada malformación o deformidad (labio leporino, fisura
palatina, fisura submucosa, velo corto, maloclusiones
dentarias) determinará una alteración fonética.
- Cuando la patología morfológica es relevante, de inicio pre o
perilocutivo y sin un tratamiento correcto, puede haber
repercusión a nivel fonológico, uniéndose al trastorno fonético
un posible retraso del habla.
- Únicamente en malformaciones graves y no tratadas o cuando se
añaden otros factores individuales o sociales, podría afectarse
el desarrollo del lenguaje, con repercusiones a nivel
sintáctico, semántico o pragmático. En este caso, tendríamos
que considerar el trastorno del habla y del lenguaje para la
valoración de la discapacidad.
- Para la evaluación en adultos, se aplicarán los criterios
descriptos en la Tabla 4.
- Como caso particular, en un paciente adulto con disglosia que,
de forma altamente improbable (sólo por asociación de factores
limitantes), presente limitación en su desarrollo lingüístico,
habría que aplicar los criterios de valoración del desarrollo
del lenguaje. Siempre habría que considerar si se han tomado
todas las medidas terapéuticas y rehabilitadoras antes de
efectuar una valoración de discapacidad permanente.
III. TRASTORNO DEL LENGUAJE ESCRITO
Se considera que la limitación de la lecto - escritura forma parte del
trastorno del lenguaje, pudiendo ser secuela de retrasos en el desarrollo
del lenguaje o disfasias. Al considerarse un síntoma dentro de un
síndrome, no requerirá valoración específica.
Los trastornos adquiridos del lenguaje escrito suelen acompañar a las
afasias y se valoran como trastornos del lenguaje establecido.
III.1 NORMAS PARA LA VALORACIÓN DE LOS TRASTORNOS DEL LENGUAJE
ESTABLECIDO
AFASIAS
- La afasia es un trastorno del lenguaje, como forma de la función
simbólica, que puede afectar tanto a la expresión como a la comprensión
verbal o gráfica (lecto - escritura). La valoración de la discapacidad
lingüística se sustentará en los resultados obtenidos en las diferentes
pruebas aplicadas para el diagnóstico de la afasia.
- Las áreas básicas sujetas a la valoración de un paciente afásico
son: Expresión oral, comprensión oral, comprensión del lenguaje escrito y
escritura. La áreas exploradas deberán ser las siguientes:
1 - fluidez
2 - comprensión auditiva
3 - denominación
4 - repetición
5 - habla automatizada
6 - lectura y escritura
A través de esta exploración deberá identificarse la forma clínica de
la afasia.
- La valoración sólo se dará como definitiva al año de haberse
instaurado el cuadro afásico, salvo en pacientes mayores de 65 años, en
los que puede establecerse la discapacidad permanente a los tres meses.
- Todo paciente afectado de una lesión cerebral (traumática, vascular,
tumoral, etc.) puede manifestar alteraciones conductuales o alteraciones
de las actividades mentales superiores, por lo que deberá ser explorado en
este sentido.
- En el caso de trastornos afásicos secundarios a traumatismos
craneoencefálicos, procesos vasculares, tumorales, etc., en los que la
alteración afásica es el núcleo del problema, será necesario combinar esta
discapacidad a otras posibles discapacidades neurológicas, según las
normas expuestas en el capítulo Sistema Nervioso.
- Los cuadros afásicos pueden formar parte de un síndrome de deterioro
neuropsicológico, en cuyo caso la valoración de la discapacidad se deberá
establecer en base al trastorno del que forma parte. En estos casos, las
tablas de valoración de los trastornos afásicos serán sólo orientativas.
Sordera postlocutiva
- Aunque el período sensible para el desarrollo del lenguaje se sitúa
en torno a los cinco años, consideraremos que la sordera profunda
postlocutiva aparecida antes de los catorce años se valorará como
trastorno del desarrollo del lenguaje, como sordera pre o perilocutiva.
Por encima de los catorce años, se aplicará la Tabla 2.
- La valoración se hará siempre de forma individualizada, ya que cada
paciente tiene una propia adaptación a su sordera, teniendo ésta diferente
repercusión sobre la capacidad de comunicación.
Trastornos del lenguaje asociados a síndromes psiquiátricos o
neuropsicológicos (demencias)
- En estos casos la valoración se hará según los criterios del
capítulo "Impedimento en Salud Mental".
IV. NORMAS PARA LA VALORACIÓN DE LA DISCAPACIDAD POR TRASTORNOS QUE
AFECTAN AL HABLA O LA VOZ
DISFONIAS
- Se habla de disfonía cuando únicamente se encuentran alteradas las
características acústicas de la voz: intensidad, tono o timbre. La
falta total de emisión vocal sonora se denomina afonía. Pueden ser
orgánicas, funcionales o psicógemas.
- No serán valorables aquellas disfonías hiperfuncionales aisladas de
carácter mecánico por mala técnica vocal.
- Dentro de las disfonías orgánicas las limitaciones más graves son
las derivadas de laringuectomías totales o parciales. La
discapacidad no sólo depende de la lesión, sino de los tratamientos
paliativos: erigmofonía, fístulas fonatorias, utilización de medios
técnicos paliativos (electrolaringe), que deberán haber sido
empleados antes de realizar la valoración de discapacidad
permanente. La discapacidad para la comunicación verbal deberá ser
combinada con la valoración otorrinolaringológica.
- Entre las disfonías psicógenas merece especial mención la "disfonía
espástica", especialmente resistente al tratamiento. En casos
avanzados de la enfermedad el paciente emite las palabras con gran
esfuerzo y dificultad y la voz llega a ser muy débil o áfona.
- Una vez considerados estos trastornos como permanentes, habiéndose
aplicado las medidas terapéuticas y rehabilitadoras, la discapacidad
que derive se valorará según los criterios especificados en la Tabla
3.
Trastornos de la fluidez: Disfemia / tartamudez
- Para considerar que un sujeto padece este trastorno, deberán
coexistir tres aspectos junto a la falta de fluidez: Tensión
muscular excesiva durante el habla y ritmo respiratorio inadecuado;
ansiedad ante ciertas situaciones de comunicación social, y
expectativa negativa del sujeto tartamudo ante su habilidad en la
dicción. Se suman, pues, factores fisiológicos, psicológicos y
situacionales.
- Por tanto, para valorar la tartamudez será preciso atender a varios
niveles: fluidez, tensión muscular y actitud ante la comunicación.
- No deberá abordarse la valoración de la discapacidad asociada a la
tartamudez antes de los catorce años.
- Previamente a la valoración deberán haberse agotado todas las
medidas terapéuticas.
- Dado que la conciencia del trastorno y la valoración negativa de la
dicción pueden tener una repercusión negativa (diagnosogenia),
deberá consultarse al especialista la posible repercusión negativa
de la valoración del trastorno como una discapacidad.
- Si la tartamudez forma parte de enfermedades neurológicas que cursan
con disartria o afasia, limitación intelectiva o trastorno del
desarrollo del lenguaje, la valoración se hará siguiendo los
criterios de estos apartados.
- La valoración de la disfemia/tartamudez se hará siguiendo los
criterios descriptos en la Tabla 4 (habla - articulación). En el
caso de tartamudez muy grave, se asignaría una discapacidad de Grado
II B (24 - 35%) de Discapacidad para la C.V.
Disartrias y disglosias del adulto
- Las disartrias son alteraciones del habla debidas a trastornos del
control neuromuscular de los mecanismos de expresión del lenguaje.
La lesión puede por tanto estar a nivel del Sistema nervioso,
Sistema nervioso periférico o en el propio músculo.
- La valoración de la disartria estará ligada al carácter de la lesión
neuromuscular que la originó. Así, en lesiones no evolutivas,
secuelas de TCE, secuelas de ACVA, etc., podrá hacerse una
valoración provisional una vez pasada la fase aguda, pero la
valoración definitiva se efectuará tras un año de evolución.
- Sin embargo, las disartrias secundarias a enfermedades neurológicas
progresivas o degenerativas (esclerosis múltiple, ELA, Parkinson,
etc.), exigen una valoración periódica o tras cada nuevo episodio de
reagudización.
- En todos estos casos en que el trastorno del lenguaje sea un síntoma
más dentro de un síndrome neurológico, la valoración se hará según
lo especificado en el capítulo Sistema Nervioso.
- El tratamiento rehabilitador en las disartrias sólo compensa
parcialmente, pudiendo ser suficiente la aplicación del mismo
durante seis meses para proceder a la valoración de discapacidad
permanente.
- La valoración se hará siguiendo los criterios de la Tabla 4 (habla -
articulación).
DISGLOSIAS
- Son alteraciones en la producción de fonemas por alteración
morfológica de los órganos articulatorios y órganos periféricos del
habla. Aunque sean previsibles las dificultades fonético
articulatorias que deriven de un trastorno anatómico, deben tenerse
en cuenta las posibilidades de adaptación funcional de cada
paciente, por lo que la valoración se efectuará individualizadamente
y no sólo siguiendo la lesión.
- Teniendo en cuenta que las alteraciones del habla en las disglosias
están determinadas exclusivamente por la deformidad o ausencia de
órganos articulatorios, el tratamiento quirúrgico es casi siempre
una solución eficaz. Por ello, para proceder a la valoración deberán
haberse agotado las medidas quirúrgicas, protésicas y
rehabilitadoras.
- Las disglosias que incidan durante el desarrollo del lenguaje pueden
alterar el proceso de adquisición del mismo, por lo que deberán
valorarse como trastorno del desarrollo del lenguaje.
- Las disglosias más graves en la actualidad, son las debidas a
procesos tumorales que exigen amplias resecciones quirúrgicas. En
estos casos esta discapacidad se combinará a las coexistentes
propias del proceso tumoral.
- La valoración de la discapacidad secundaria a disglosias se hará
siguiendo los criterios expuestos en la Tabla 4.
V. CRITERIOS PARA LA ASIGNACIÓN DEL GRADO DE DISCAPACIDAD
La discapacidad para la comunicación verbal en los trastornos del
desarrollo del lenguaje debe valorarse conforme a los criterios expuestos
en el Capítulo "RETARDOS MENTALES, TRASTORNO DEL DESARROLLO, DEL
COMPORTAMIENTO Y DE LAS EMOCIONES".
A continuación se incluyen las Tablas que deben manejarse para la
valoración de las restantes discapacidades para la comunicación verbal.
TABLA 1
CRITERIOS PARA LA ASIGNACIÓN DEL GRADO DE DISCAPACIDAD DE LAS DISFUNCIONES
DE LA COMUNICACIÓN
Clase I < a 25%
Limitación LEVE O MINIMA
* Existe mínimo deterioro observable en el habla, pudiendo presentar
dificultades subjetivas no evidentes para el oyente.
* La dificultad de compresión es leve para expresión compleja.
* La escritura puede estar deformada pero es legible. El relato
escrito puede presentar errores gramaticales.
* Existe dificultad en la compresión de oración y textos complejos.
Clase II 26 - 40%
Limitación MODERADA
* Pérdida de la fluidez del habla sin limitación significativa de su
forma de expresión.
Puede tener dificultad para encontrar la palabra adecuada, el
discurso puede ser impreciso y a la vez la articulación lenta torpe
y distorsionada. Se hace difícil la intelegibilidad en ambientes
ruidosos.
* La dificultad de compresión se hacen patentes. Los problemas pueden
ser compensados con la ayuda de un interlocutor o diferentes
estrategias utilizadas por el paciente.
* La escritura se limita a una o más frases o consigna una lista
extensa (cinco o más) de palabras de significado.
* Muestra dificultad de compresión en lectura de oraciones simples.
Clase III 41 - 65%
Limitación SEVERA
* La reducción del habla y/o la compresión hacen sumamente difícil la
comunicación. Toda conversación que se aleja de temas familiares o
que estén fuera de contexto será imposible de mantener.
* Solo puede emitir palabras aisladas o frases cortas, o la intensidad
de la voz es tan débil que apenas lo oye un oyente cercano.
* Lo gráfico apenas es legible y la escritura se limita a palabras mal
deletreadas, aisladas sin estructuración de la frase.
* Dificultad para la lectura de palabras aisladas.
Clase IV > 66%
Limitación GRAVE
* Existe fracaso al expresar una idea ya que su lenguaje se ve
reducido a palabras mal emitidas pudiendo llegar a ausencia total
del habla o produciendo estereotipos verbales.
* La compresión está muy limitada, reduciéndose a tareas de
Designación y compresión de órdenes.
* En casos más graves el paciente es incapaz de realizar ordenes
Sensible o designar partes del cuerpo, objetos o imágenes.
TABLA 2: GRADOS DE DISCAPACIDAD PARA LA COMUNICACIÓN VERBAL EN
SORDERAS POSTLOCUTIVAS DEL ADULTO
GRADO I - mínima limitación para la
recepción - articulación < a 6%
- El paciente es capaz de expresar con claridad y de comprender los
mensajes en LA MAYORIA de las situaciones normales de comunicación
de cada día con lenguaje oral. El habla puede presentar leves
alteraciones en la articulación o en la prosodia, pero no llega a
determinar limitaciones relevantes en la inteligibilidad. Aprovecha
la ayuda protésica convencional y puede mantener una conversación
con propios y extraños si se tiene en cuenta su problema.
GRADO II - moderada limitación para la
recepción - articulación 7 a 14%
- El paciente es capaz de expresar con claridad y comprender los
mensajes en MUCHAS de las situaciones normales de comunicación de
cada día con el lenguaje oral. El habla puede presentar alteraciones
en la articulación y en la prosodia, pero no llega a determinar
limitaciones relevantes en la inteligibilidad. Complementa con
lectura labial y otras estrategias de tal manera que es capaz de
mantener con esfuerzo una conversación con propios y extraños sobre
temas conocidos, siempre que el hablante tenga en cuenta su
problema.
GRADO III - severa limitación para la
recepción - articulación 15 a 20%
- El paciente puede expresar con claridad y comprender los mensajes en
ALGUNAS de las situaciones normales de cada día con lenguaje oral o
gestual. El habla presenta alteraciones en la articulación y en la
prosodia que dificultan levemente la inteligibilidad.
- Si utiliza implante coclear, le permite mantener una conversación
con personas conocidas en ambientes adecuados que tengan en cuenta
su limitación.
- Su si lenguaje es gestual, puede comunicarse plenamente en el
entorno lingüístico que le es afín, pero encuentra dificultades
relevantes para comunicarse en medios exclusivos de lenguaje oral.
GRADO IV - grave limitación para la
recepción - articulación 21 a 27%
- Puede expresar y comprender los mensajes en POCAS situaciones
normales de comunicación de cada día con lenguaje oral o gestual. El
habla presenta alteraciones en la articulación y la prosodia que
dificultan de forma relevante la inteligibilidad en circunstancias
desfavorables.
- Si utiliza un implante coclear, le permite con dificultad, y de
forma limitada mantener una conversación con personas conocidas en
ambiente adecuado, apoyándose en lectura labial, sobre temas
conocidos y siempre que se tenga en cuenta su limitación.
- Si su lenguaje es gestual, puede comunicarse con limitaciones en el
entorno lingüístico que le es afín, pero encuentra dificultades
graves para comunicarse en medios exclusivos de lenguaje oral.
GRADO V - muy grave limitación para la
recepción - articulación 28 a 35%
- El paciente no es capaz de expresar con claridad y de comprender
los mensajes en NINGUNA de las situaciones normales de comunicación
de cada día, con lenguaje oral o gestual. No es posible conseguir un
mínimo rendimiento del tratamiento protésico y el paciente; si
utiliza el gesto en su comunicación, sólo le sirve para referirse a
aspectos concretos estrechamente ligados al contexto en el entorno
lingüístico que le es afín.
TABLA 3: GRADOS DE DISCAPACIDAD SECUNDARIOS A TRASTORNOS DE LA VOZ
GRADO I - limitación mínima < a 6%
- Ronquera, monotonía, etc., que no limita la eficacia de la emisión
vocal para la comunicación.
- Puede que exija esfuerzo
GRADO II - limitación moderada 7 a 14%
- Fatiga fácil, voz siempre alterada
- Especial dificultad en ambientes ruidosos comunes - Buena
inteligibilidad en ambiente adecuado
- Tiempo de fonación menor de cinco segundos
GRADO III - limitación severa 15 a 20%
No puede hacerse oír en ambientes ruidosos
- Puede con dificultad hacerse oír en ambientes normales,
cortos períodos de tiempo.
- La voz erigmofónica u otros métodos técnicos alternativos permiten
una emisión eficaz. (hay que tener en cuenta que al paciente
laringectomizado que usa erigmofonía u otras técnicas alternativas,
habrá que combinar a ésta otras discapacidades que deriven de su
deficiencia laríngea y al traqueostoma, según criterios descriptos
en el capítulo ORL)
GRADO IV - limitación grave 21 a 27%
- Voz siempre áfona, entrecortada y con esfuerzo
- Tiempo de fonación de uno o dos segundos, que apenas permite emisión
incluso áfona de palabras aisladas
- La voz erigmofónica u otros métodos alternativos apenas compensan la
limitación, pudiendo sólo emitir palabras aisladas con ruido y
esfuerzo
GRADO V - limitación muy grave 28 a 35%
- No puede emitir ningún sonido articulado sonoro.
(Sería el caso de un paciente con largingectomía total que no
consigue emisión erigmofónica de monosílabos, y no puede usar
electrolaringe por empastamiento y edemas de tejidos cervicales)
TABLA 4: GRADOS DE DISCAPACIDAD SECUNDARIOS A TRASTORNOS DEL HABLA -
ARTICULACIÓN
GRADO I - mínima limitación < a 6 %
- Puede ejecutar la mayoría de los actos articulatorios necesarios
para la comunicación oral de cada día con la suficiente intensidad,
claridad, velocidad y facilidad, aunque le pueda significar cierto
esfuerzo o pueda tener dificultades para producir algunas unidades
fonéticas o mantener una velocidad eficaz. En ocasiones el oyente
puede precisar que el paciente repita.
GRADO II - limitación moderada 7 a 14%
- Puede ejecutar muchos de los actos articulatorios necesarios para la
comunicación oral de cada día con la suficiente intensidad,
claridad, velocidad y facilidad, aunque el habla es casi
continuamente débil, imprecisa, lenta o interrumpida de tal manera
que se hace difícil la inteligibilidad en los ambientes ruidosos
comunes en la vida normal (estaciones, restaurantes, vehículos,
etc.). Le entienden propios y extraños en ambientes normales)
conversaciones en grupos no numerosos, conversaciones reposadas y en
entornos sin ruido excesivo)
GRADO III - limitación severa 15 a 20%
- Puede ejecutar algunos de los actos articulatorios necesarios para
la comunicación oral de cada día con la suficiente intensidad,
claridad, velocidad y facilidad, aunque tienen considerables
dificultades para hacerse entender en ambientes ruidosos, se cansa
rápidamente y apenas puede mantener una articulación fluida, audible
e inteligible por breves períodos de tiempo. Puede conversar con
personas conocidas, pero los extraños le entienden con dificultad
incluso en ambientes normales.
GRADO IV - limitación grave 21 a 27%
- Puede ejecutar pocos de los actos articulatorios necesarios para la
comunicación oral de cada día con la suficiente intensidad,
claridad, velocidad y facilidad. Sólo puede emitir palabras aisladas
o frases cortas, o la intensidad es tan débil que apenas le oye un
oyente cercano, o la articulación es tan imprecisa que solamente se
le entienden expresiones ligadas al contexto.
GRADO V - limitación muy grave 28 a 35%
- No puede ejecutar ninguno de los actos articulatorios necesarios
para la comunicación oral de cada día con la suficiente intensidad,
claridad, velocidad y facilidad.
APARATO DIGESTIVO
I. INTRODUCCIÓN
Este capítulo proporciona la metodología para evaluar los impedimentos
digestivos y su ubicación en clases.
La valoración del menoscabo que una enfermedad digestiva produzca en la
capacidad de trabajo, será evaluado luego que se hayan aplicado las
correspondientes medidas terapéuticas (medicamentosas, quirúrgicas,
rehabilitación), o después de un tiempo de ocurrido él o los episodios
agudos.
El estudio del menoscabo debe tener concordancia entre los síntomas
clínicos, los estudios de laboratorio y funcionales. Para ello deberá
contarse con los informes de los médicos tratantes e informes de la
asistencia recibida en Instituciones del sistema de salud; los
correspondientes estudios de laboratorio o funcionales pertinentes, así
como los resultados de los estudios anátomo patológicos, si ellos se han
efectuado.
Todo ello deberá ser tenido en cuenta en la evaluación final, por él o los
médicos peritos actuantes.
II. CONSIDERACIONES GENERALES
En esta sección se incluyen aquellas neoplasias que se consideran
extirpadas radicalmente, sin metástasis o siembras a distancia y que al
momento de su valoración, no tienen signos o síntomas atribuibles a su
enfermedad neoplásica de base.
En estos casos la evaluación se efectúa considerando las secuelas
quirúrgicas y el compromiso funcional derivado de la ausencia total o
parcial de un órgano o segmento del tubo digestivo.
En esta sección se deben considerar también, los defectos de la pared
abdominal irreparables quirúrgicamente, o que han tenido mala evolución.
En esta sección el menoscabo del sistema digestivo se divide en:
1. ESÓFAGO
2. ESTÓMAGO - DUODENO
3. INTESTINO DELGADO.
4. COLON - RECTO.
5. PÁNCREAS EXÓCRINO
6. HÏGADO Y VIAS BILIARES.
7. ESTOMAS QUIRÚRGICOS DIGESTIVOS.
8. PARED ABDOMINAL
III. PROCEDIMIENTO DE EVALUACIÓN
Las enfermedades del aparato digestivo se objetivan por anamnesis
(historia actual, antecedes personales y familiares), examen físico,
evolución en el tiempo, historia laboral y los siguientes estudios; los
cuales constituyen una guía indicativa, quedando a juicio de él o los
médicos peritos, solicitar otros estudios que contribuyan a una mejor y
más completa valoración diagnóstica:
* Endoscopías
* Biopsia
* Laparoscopía
* Estudios citológicos y/o bacteriológicos
* Estudios de laboratorio (rutinas, y proteinograma, Fe. Sérico,
dosificación de B12 y folatos, funcional hepático, enzimograma
hepático, etc.)
* Estudios funcionales (motilidad, absorción, secreción, etc.)
* Estudios imagenológicos: Radiografías simples y/o contrastadas,
Ecografía TAC y RMN
IV. PRINCIPALES AFECCIONES DEL APARATO DIGESTIVO
El objetivo de la siguiente lista tiene como finalidad el mero hecho
ilustrativo, no considerándose excluyentes aquellas afecciones no
mencionadas y que a juicio de los médicos peritos actuantes, correspondan
ser valoradas en esta sección:
* Enfermedades del tubo digestivo
Esofagitis
Reflujo gastro-esfágico
Acalasia del cardias
Obstrucción del esófago
Úlceras del esófago
Megaesófago
Úlcera gástrica
Úlcera duodenal
Úlcera gastroyeyunal (anastomótica, etc.)
Gastritis
Duodenitis
Colitis ulcerativas
Enfermedad de Crohn
Colitis y gastroenteritis por radiación, tóxicas, dietéticas
Síndrome del colon irritable
Megacolon
Enfermedad diverticular del intestino
Trastornos vasculares de los intestinos
Trastornos funcionales del intestino
Malabsorción intestinal (Enfermedad Celíaca, síndrome del asa ciega,
etc.)
Enfermedad de Whipple
Fisura y fístula de las regiones anal y rectal
* Enfermedades del hígado
Hepatopatía alcohólica
Cirrosis hepática alcohólica
Hepatopatías tóxicas
Insuficiencias hepáticas de diversos orígenes
Hepatitis crónica
Cirrosis biliar
Trastornos del hígado en enfermedades infecciosas y parasitarias
Trastornos del hígado de otras enfermedades como: granulomatosis
hepática en beriliosis, sarcoidosis
Hipertensión portal
* Enfermedades del páncreas
Colangitis
Obstrucción de la vía biliar
Colescisto - Pancreatitis crónica
Pancreatitis crónica: alcohólica, infecciosa, etc.
* Pared abdominal
Hernia diafragmática
Hernia inguinal
Hernia umbilical
Hernia de la línea blanca
Hernia femoral
Eventraciones
Fístulas digestivas crónicas
Para la enumeración de estas afecciones, se ha tomado como guía principal
a la "Clasificación estadística internacional de enfermedades y problemas
relacionados con la salud" (CIE-10), Décima revisión (1995), OPS/OMS.
NORMAS DE CARÁCTER GENERAL PARA LA VALORACIÓN DE LA DISCAPACIDAD ORIGINADA
POR ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO
En la valoración de las enfermedades del sistema digestivo deberán
diferenciarse:
a) Patologías del tubo digestivo
b) Patologías de los órganos anexos: hígado, vías biliares y páncreas.
La incidencia laboral de las patologías es medible a través del estado
nutricional, secuelas anátomo funcionales y respuesta a los tratamientos
médicos y/o quirúrgicos. También deberá tenerse en cuenta la existencia de
condiciones ambientales adversas (ej.: trabajo con sustancias químicas
hepatotóxicas) que incidan en la evolución del menoscabo.
Serán objeto de valoración aquellas personas que padezcan enfermedades
digestivas crónicas con un curso clínico de al menos seis meses tras el
diagnóstico y el inicio de la enfermedad.
En caso de enfermedades que clínicamente cursen en empujes la evaluación
de la incapacidad que pueda producir se realizará en los períodos
intercríticos. En estos supuestos se ha introducido un criterio de
temporalidad, que evalúa el grado de discapacidad según la frecuencia y
duración de estos empujes, que deberán estar documentados médicamente.
Dado que el tubo digestivo es asiento frecuente de alteraciones
funcionales sin evidencia de lesión orgánica, es importante en estos casos
la evaluación de su posible origen psicógeno.
No serán objeto de valoración aquellas patologías susceptibles de
tratamiento quirúrgico mientras éste no se lleve a cabo. En estos casos la
valoración deberá realizarse luego de la cirugía. En el supuesto de que el
enfermo no acepte la indicación quirúrgica sin causa justificada, no será
valorable.
Cuando la enfermedad digestiva produzca manifestaciones extra intestinales
no sistémicas (caso de la colangitis esclerosante primaria en la colitis
ulcerosa) deberá combinarse el porcentaje de discapacidad originado por la
deficiencia del tubo digestivo con el porcentaje correspondiente a las
otras manifestaciones.
* Esófago
a) Esofagitis por Reflujo: el reflujo demostrado radiológicamente, sin
otras manifestaciones, no se considera invalidante. Se considerarán como
productoras de menoscabo las secuelas de esofagitis cáustica o por
reflujo, cuando existan síntomas y signos comprobados por estudios
complementarios. Para ello deberá clasificarse el grado de menoscabo de
acuerdo a la tabla correspondiente.
b) Divertículos esofágicos: no son invalidantes, salvo que causen
complicaciones (ej: neumopatías por aspiración) las cuales serán valoradas
en cada caso en particular.
c) Trastornos motores: (espasmos, acalasia, secuelas post-quirúrgicas) no
son invalidantes salvo que causen compromiso funcional valorado según la
tabla correspondiente.
d) Várices esofágicos: por sí solas no son invalidantes. Deberá valorarse
de acuerdo a etiología y su repercusión funcional (insuficiencia Hepática,
hemorragias digestivas, etc.). Las várices esclerosadas serán evaluadas de
acuerdo al compromiso funcional hepático y la reiteración o no de las
hemorragias digestivas. La derivación quirúrgica de las várices se
valorará de acuerdo al mismo criterio.
e) Hernia Hiatal: comprobadas radiológicamente, sin complicaciones; no
causan incapacidad. Deberán valorarse las complicaciones (reflujo,
esofagitis) y si han sido tratadas quirúrgicamente, se evaluará su estado
secuelar.
* Estómago - Duodeno
a) Hernia Hiatal: comprobadas radiológicamente, sin complicaciones; no
causan incapacidad. Deberán valorarse las complicaciones (reflujo,
esofagitis) y si han sido tratadas quirúrgicamente, se evaluará su
estado secuelar.
b) Úlceras Duodenales: por si mismas no son causantes de invalidez. En
caso de presentar complicaciones y/o secuelas funcionales, se
valorarán de acuerdo a las tablas correspondientes.
c) Úlceras Gástricas: se plantea igual criterio que para las úlceras
duodenales.
d) Gastrectomía Total o Parcial: no se consideran causante de
incapacidad laboral, salvo la existencia de complicaciones o
secuelas funcionales que comprometan el estado general de la
persona. En estas situaciones y con deterioro debidamente
documentado, se procederá a realizar la evaluación del menoscabo de
acuerdo a los términos de las tablas correspondientes.
e) Cáncer Gástrico: inoperable o con evidencia de extensión a otros
órganos o sistemas y/o toque del estado general, deberá ser
valorado en el capítulo correspondiente a impedimento neoplásico.
En caso de haberse realizado tratamiento quirúrgico, la valoración
del menoscabo deberá realizarse de acuerdo al compromiso anátomo-
funcional resultante; de acuerdo a las tablas correspondientes.
* Intestino Delgado- Intestino Grueso y Recto
a) Divertículo de Meckel: no es causal de incapacidad laboral.
b) Enfermedades Vasculares del Intestino: se valorarán de acuerdo a
las secuelas quirúrgicas, fundamentalmente las secuelas funcionales
(alteraciones de la absorción, desnutrición). Las alteraciones del
sistema vascular en otros aparatos o sistemas, deberá ser valorada
en el capítulo correspondiente y sumados sus menoscabos.
c) Estomas quirúrgicos Definitivos: serán valorados en forma combinada
con la deficiencia producidas por la enfermedad de base que motivo
la indicación quirúrgica.
d) Las fístulas enterocutaneas expontáneas. no se valorarán si son
susceptibles de tratamiento quirúrgico corrector.
e) Cáncer de Intestino Delgado: si es inextirpable o se comprueba
extensión a otros órganos o sistemas deberá ser valorado en el
capítulo de impedimento neoplásico. Si se realizó resección
quirúrgica, la incapacidad estará en función del trastorno
funcional derivado (alteraciones de la absorción, desnutrición).
f) Enfermedad de Crohn. el simple diagnóstico a través de los estudios
complementarios correspondientes, no determina incapacidad. Las
secuelas funcionales, debidamente comprobadas deberán valorarse de
acuerdo a las tablas correspondientes.. La valoración del menoscabo
deberá hacerse fuera de los episodios agudos de la enfermedad,
siempre y cuando la evolución de la misma lo permita.
g) Puede presentar manifestaciones extra digestivas las cuales deberán
ser valoradas en los capítulos correspondientes.
h) Enfermedad Diverticular: sin complicaciones, no es incapacitante.
Si es complicada, la valoración se hace por las secuelas, luego de
los episodios agudos. Si se ha realizado tratamiento quirúrgico con
resección, se valorará según secuelas anátomo-funcionales. Si
persiste con colostomía definitiva, el menoscabo deberá
considerarse el desempeño laboral de acuerdo a la situación.
i) Colitis Ulcerosa: el simple diagnóstico a través de los estudios
complementarios correspondientes, no determina incapacidad. Las
secuelas funcionales, debidamente comprobadas deberán valorarse de
acuerdo a las tablas correspondientes. Puede ser necesario la
valoración psiquiátrica de la persona. La valoración del menoscabo
deberá hacerse fuera de los episodios agudos de la enfermedad,
siempre y cuando la evolución de la misma lo permita.
j) Cáncer de Colon: si no se ha podido realizar tratamiento quirúrgico
y se comprueba invasión de otros órganos o toque de estado general
de la persona; la valoración del menoscabo deberá realizarse de
acuerdo a los parámetros contenidos en el capítulo correspondiente
a impedimento neoplásico. Si se ha realizado tratamiento
quirúrgico, la valoración del menoscabo deberá realizarse de
acuerdo a las secuelas anátomo funcionales resultantes. Si ha
persistido con colostomía definitiva, la valoración deberá prestar
atención a la tarea de la persona ya que existen posibilidades de
un desempeño laboral acorde a la situación.
k) Incontinencia Esfinteriana Anal: deberá tenerse en cuenta si la
incontinencia es para gases, líquidos y/o sólidos. Deberá valorarse
la patología de base así como el tipo y las condiciones en que la
persona desempeña su trabajo.
l) Enfermedad Celíaca. el simple diagnóstico a través de los estudios
complementarios correspondientes, no determina incapacidad. La
valoración de la incapacidad deberá tener en cuenta las
complicaciones o secuelas anátomo funcionales derivadas.
* Páncreas
a) Pancreatitis agudas: su valoración no debe realizarse en la etapa
aguda. La valoración de la incapacidad deberá tener en cuenta las
complicaciones o secuelas anátomo funcionales derivadas.
b) Pancreatitis crónicas: deberán valorarse de acuerdo a las pautas
contenidas en las tablas correspondientes.
* Hígado
Se tendrán en cuenta para la valoración de la incapacidad provocada por
las hepatopatías crónicas: signos clínicos y humorales.
Signos clínicos:
* encefalopatía (obnubilación, coma)
* síndrome ascítico edematoso ictericia
* hepato-esplenomegalia
* estigmas periféricos
* várices esofágicas
* hemorragia digestiva alta
Signos humorales:
* Bilirrubina más de 2,5 mg% (a expensas de la directa)
* Tiempo de protombina menor de 60%
* Colesterolemia menor de 150 mg.%
* Albuminemia menor de 3 gr.%
* Transaminasas (TGO y TGP) mayor del doble de los valores normales.
* Gamma-GT francamente aumentada
* Marcadores virales: hepatitis B y C
* Marcadores autoinmunes
También se tendrá en cuenta para su valoración la paraclínica, como
laparoscopía y/o PBH (punción biópsica hepática), T.A.C.
INDICE DE CHILD: marcador del compromiso de la función hepática en
hepatopatías crónicas. Los porcentajes de incapacidad indicados en la
tabla deben entenderse como indicativos para el perito actuante.
A B C
Normal o leve moderado a severo severo
Albúmina(g/dl) >3,50 3-3,50 <3
Bilirrubina (mg/dl) <2 2-3 >3
Protrombina >70% 40-70% <40%
Ascitis no moderada abundante
Encefalopatía no manejable fácilmente Severa
INCAPACIDAD 0-30% 30-60% >60%
MENOSCABO POR IMPEDIMENTO DEL ESÓFAGO
CLASE I < a 15%
* Existen signos y síntomas de alteración funcional y/o anatómicos
* Dolores y/o ardores intermitentes
* Requiere tratamiento dietético y/o medicamentoso
* EGD: evidencia trastornos motores esofágicos y/o RGE
* FGC: muestra esofagitis
* Pérdida de peso que no sobrepase el rango menor del 10%
* Exámenes complementarios normales
* Capacidad al esfuerzo está limitada para tareas que impliquen un
aumento de la presión intra abdominal.
CLASE II 16-30%
* Existen signos y síntomas de alteración funcional y/o anatómicas
* Disfagia para sólidos intermitente
* Dolores y/o ardores persistentes
* Requiere tratamiento médico y/o medicamentoso
* EGD y FGC: evidencia esofagitis, trastornos motores esofágicos y/o
RGE, trastornos anatómicos y estenosis en sus primeras etapas.
* Puede tener estado general conservado y/o pérdida de peso de rango
del 10 al 20%
* Exámenes complementarios pueden estar alterados
* Capacidad de esfuerzo reducida
CLASE III 31-50%
* Existen signos y síntomas de alteraciones severas anatómicas
* Disfagia para sólidos progresiva u permanente
* Dolores y ardores permanentes
* Requiere tratamiento médico y medicamentoso permanente
* Puede requerir tratamiento quirúrgico y/o dilataciones
* EGD y FGC evidencian alteraciones anatómicas
* Alteración del estado general con pérdida de peso superior al 20%
* Exámenes complementarios alterados
* Capacidad de esfuerzo de reducida a muy reducida
CLASE IV 51-70%
* Existen signos y síntomas de alteraciones muy severas anatómicas
* Disfagia total
* Dolores permanentes e intensos
* Requiere tratamiento médico y medicamentoso permanente
* El tratamiento quirúrgico no ha dado resultado
* EGD y FGC: revelan anomalías graves
* Estado general muy alterado con adelgazamiento importante y fatiga
extrema
* Capacidad de esfuerzo muy reducida, solo puede realizar esfuerzos
ligeros o no puede realizar ningún esfuerzo
* Puede ser portador de un estoma o requerir alimentación parenteral
MENOSCABO POR IMPEDIMENTO GÁSTRICO Y DUODENAL
CLASE I < a 15%
* Existen signos y síntomas de alteración funcional y/o anatómicas
* Dolores y/o ardores intermitentes
* Requiere tratamiento dietético y/o medicamentoso
* EGD: evidencia gastritis y/o duodenitis
* FGC: muestra gastritis y/o duodenitis
* Pérdida de peso que no sobrepase el rango menor del 10%
* Exámenes complementarios normales
* Capacidad de esfuerzo está poco limitada
CLASE II 16-30%
* Existen signos y síntomas de alteración funcional y/o anatómicas más
molestos e incapacitantes. Dumping en forma grave
* Dolores y/o ardores persistentes por ulcera gastroduodenal que
comportan brotes prolongados y frecuentes.
* Requiere tratamiento médico y/o medicamentoso
* EGD y FGC: ulcera gastroduodenales, síndrome pilórico
* Puede tener pérdida de peso del orden del 10 al 20 %
* Exámenes complementarios pueden estar alterados
* Capacidad de esfuerzo y estrés limitada
CLASE III 31-50%
* Existen signos y síntomas de alteraciones severas anatómicas
* Dolores y ardores permanentes
* Requiere tratamiento médico y medicamentoso permanente
* Puede requerir tratamiento quirúrgico
* EGD y FGC evidencian alteraciones anatómicas
* Alteración del estado general con pérdida de peso superior al 20%
* Exámenes complementarios alterados
* Capacidad de esfuerzo y estrés reducida o muy reducida
CLASE IV 51 a 70%
* Existen signos y síntomas de alteraciones muy severas anatómicas
* Dolores permanentes e intensos
* Requiere tratamiento médico y medicamentoso permanente
* El tratamiento quirúrgico no ha dado resultado
* EGD y FGC revelan anomalías graves
* Estado general muy alterado con adelgazamiento importante y fatiga
extrema
* Exámenes complementarios muy alterados (anemia con Hto. < de 30%,
hipoalbuminemia < de 3 gms.% irreductibles con el tratamiento)
* Capacidad de esfuerzo muy reducida, solo puede realizar esfuerzos
ligeros o no puede realizar ningún esfuerzo
MENOSCABO POR IMPEDIMENTO DE COLON Y RECTO
CLASE I < a 15%
* Existen signos y síntomas ligeros de alteración orgánicas y
funcionales
* Dolores ligeros e intermitentes que no interfieren en la vida social
* Puede requerir tratamiento dietético y/o medicamentoso
* Diarreas leves
* Puede tener pérdida de peso que no sobrepase el rango menor del 10%
* Rx, colon por enema puede evidenciar alteraciones orgánicas y/o
funcionales
* FCC puede ser normal o evidenciar alteraciones funcionales y/o
orgánicas
* Exámenes complementarios normales
* Capacidad de esfuerzo normal o levemente disminuida
CLASE II 16 - 30%
* Existen signos y síntomas de alteración orgánica molestos e
incapacitantes sin ser graves
* Dolores más o menos intensos
* Requiere tratamiento dietético y medicamentoso
* Diarreas más frecuentes y/o alternancia de constipación diarrea;
puede existir rectorragia leve que cede con el tratamiento
* Puede existir ligera incontinencia anal que cede con el tratamiento
* Puede tener estado general conservado y/o pérdida de peso de rango
del 10 al 20%
* Rx Colon por enema con alteraciones orgánicas
* FCC con alteraciones orgánicas
* Exámenes complementarios pueden estar alterados
* Capacidad de esfuerzo limitada; sobretodo valorar posibilidad de
realizar tratamiento higiénico - dietético
CLASE III 31 - 50%
* Existen signos y síntomas de alteraciones severas orgánicas, que
originan síntomas más severos que interfieren en forma importante en
la vida laboral y social
* Requiere tratamiento médico, medicamentoso y dietético permanente
* Puede requerir tratamiento quirúrgico
* Colon por enema con alteraciones orgánicas
* FCC alteraciones orgánicas
* Alteración del estado general con pérdida de peso severo.
* Incontinencia anal puede ser parcialmente controlada con el
tratamiento permanente.
* Exámenes complementarios alterados
* Capacidad esfuerzo reducida a muy reducida
CLASE IV 51 - 70%
* Existen signos y síntomas de alteraciones orgánicas muy severas
* Dolores permanentes e intensos, que responden o no al tratamiento
* Requiere tratamiento médico y medicamentoso permanente
* El tratamiento quirúrgico no ha dado resultado
* Colon por enema con alteraciones graves
* FCC con alteraciones graves
* Incontinencia anal total y no es posible controlar con el
tratamiento
* Pueden existir fístulas y estenosis
* Exámenes complementarios muy alterados, anemia severa,
* Estado general muy alterado con adelgazamiento importante y fatiga
extrema, caquexia
* Capacidad de esfuerzo muy reducida, solo puede realizar esfuerzos
ligeros o no puede realizar ningún esfuerzo
* Puede requerir alimentación parenteral.
MENOSCABO POR IMPEDIMENTO DEL PÁNCREAS EXOCRINO
CLASE I < a 15%
* Existen signos y síntomas de patología pancreática leves,
funcionales y/o anatómicos, a veces como secuela de pancreatitis
aguda.
* Intolerancia funcional digestiva alta
* Intolerancia para excitosecretores
* Diarreas sin incontinencia
* Requiere tratamiento dietético y/o medicamentoso
* ECOGRAFIA ABDOMINAL: normal
* AMILASEMIA- AMILASURIA: normal o levemente alteradas
* Demás exámenes complementarios normales
* Puede tener pérdida de peso que no sobrepase el rango del 10%
* Capacidad de esfuerzo de normal a levemente limitada
CLASE II 16 - 30%
* Existen signos y síntomas de patología pancreática moderada, con
secuelas anatómicas, a veces como secuela de pancreatitis aguda
* Intolerancia digestiva alta
* Intolerancia para excitosecretores
* Diarreas con características de esteatorrea
* Requiere tratamiento dietético, medicamentoso y/o quirúrgico
* Ecografía abdominal con alteraciones o normal (aumento del tamaño,
calcificaciones, seudoquistes, abscesos y /o dilatación del
colédoco)
* Amilasemia - Amilasuria normales o con alteraciones
* Análisis cualitativo de grasas en heces con alteraciones o normal
* Esófago gastro duodeno normal o presenta aumento del arco duodenal
* Funcional hepático con alteraciones o no
* Puede tener pérdida de peso del 10% o más
* Capacidad de esfuerzo moderadamente limitada
CLASE III 31 - 60%
* Existen signos y síntomas de patología pancreática moderada a
severa, con secuelas anatómicas, a veces como secuela de
pancreatitis aguda recidivante sobre pancreatitis crónica
* Intolerancia digestiva alta
* Intolerancia para excitosecretores
* Diarreas con características de esteatorrea
* Dolor en barra, intermitente o permanente
* Requiere tratamiento dietético, medicamentoso y/o quirúrgico
* Ecografía abdominal con alteraciones(aumento del tamaño,
calcificaciones, seudoquistes, abscesos y /o dilatación del
colédoco)
* Amilasemia - Amilasuria normales o con alteraciones
* Análisis cualitativo de grasas en heces con alteraciones o normal
* Esófago gastro duodeno normal o presenta aumento del arco duodenal
* Funcional hepático con alteraciones o no
* Puede tener trastornos nutritivos y pérdida de peso severa
* Puede existir diabetes mellitus que se controla con hipoglucemiantes
orales
* Control parcial con los tratamientos médico quirúrgico
* Capacidad de esfuerzo moderadamente o severamente limitada.
CLASE IV > 61%
* Existen signos y síntomas de patología pancreática severa, con
secuelas anatómicas, a veces como secuela de pancreatitis aguda
recidivante sobre pancreatitis crónica
* Intolerancia digestiva alta
* Intolerancia para excitosecretores
* Diarreas con características de esteatorrea
* Dolor en barra, permanente
* Requiere tratamiento dietético, medicamentoso y/o quirúrgico
* Ecografía abdominal con alteraciones(aumento del tamaño,
calcificaciones, seudoquistes, abscesos y /o dilatación del
colédoco)
* Amilasemia - Amilasuria normales o con alteraciones
* Análisis cualitativo de grasas en heces con alteraciones
* Esófago gastro duodeno presenta alteraciones principalmente de
cabeza de páncreas
* Funcional hepático con alteraciones
* Síndrome de repercusión general grave
* Existe diabetes mellitus que se controla con insulina
* No se logra el control de la enfermedad con tratamiento médicos-
quirúrgico
* Capacidad de esfuerzo muy reducida, solo puede realizar esfuerzos
ligeros o no puede realizar ningún esfuerzo
VALORACIÓN DEL MENOSCABO DE LA PERSONA POR IMPEDIMENTOS DEL HÍGADO Y VIAS
BILIARES
CLASE I < a 15%
* Existe patología hepática y/o biliar
* Puede requerir tratamiento continuo para el control de su
sintomatología.
* Las pruebas funcionales están leve a moderadamente alteradas.
* Ecografía normal o hepatomegalia
* FGC normal
* No hay pérdida de peso.
* Capacidad de esfuerzo leve a moderadamente limitada
* Corresponde a la clase A de la clasificación de Child - Plough
CLASE II 16 - 30 %
* Existen signos y síntomas de patología hepática y/o biliar.
* Las pruebas de función hepática están moderadamente alteradas.
* Puede existir ictericia recurrente.
* Ecografía hepatomegalia regular, signos de esteatosis
* FGC normal
* Hay pérdida de peso de rango moderado.
* Capacidad de esfuerzo moderadamente limitada
* Corresponde a Clase A o B de la clasificación de Child - Plough
CLASE III 31 - 60 %
* Existen signos y síntomas severos de patología hepática y/o biliar
* Las pruebas de función hepática están severamente alteradas
* Existen signos de hipertensión portal, ascitis o ictericia en grado
variable
* Ecografía: hepatoesplenomegalia , con macro y micro nódulos, ascitis
* FGC: varices esofágicas
* Laparoscopia :visión macro y micro nódulos, ascitis, esplenomegalia
* PBH: etiología de la hepatopatía crónica
* Existen signos de desnutrición y pérdida de peso
* La obstrucción de la vía biliar es irreparable
* Puede presentar colangitis a repetición
* Capacidad de esfuerzo severamente limitada
* Corresponde a Clase B o C de la clasificación de Child - Plough
CLASE IV > a 61 %
* Existen signos y síntomas severos de patología hepática y/ biliar
* La obstrucción de la vía biliar es completa e irreparable
* Existen signos de hipertensión portal, ascitis o ictericia en grado
variable
* Existen signos de hipertensión portal y manifestaciones del S.N.C.
(encefalopatía hepática)
* Las pruebas de función hepática están severamente alteradas
* Ecografía: hepatoesplenomegalia, con micro nódulos, ascitis
* FGC: varices esofágicas
* Laparoscopia: visión macro y micro nódulos, ascitis, esplenomegalia
* PBH: etiología de la hepatopatía crónica
* Punción liquido ascitis: trasudado
* Capacidad de esfuerzo muy reducida, solo puede realizar esfuerzos
ligeros o no puede realizar ningún esfuerzo
* Corresponde a Clase C de la clasificación de Child - Plough
ESTOMAS QUIRÚRGICOS DIGESTIVOS
Se le deberá asignar menoscabo a la existencia de un estoma quirúrgico,
sólo si el mismo es de carácter permanente.
Se tomará en consideración la actividad laboral desempeñada en la
asignación porcentual de incapacidad.
50% MAXIMO
* Esofagostomía
* Gastrostomía
* Yeyunostomía
* lleostomía
* Colostomía
PARED ABDOMINAL (HERNIAS - EVENTRACIONES)
CLASE I < a 10%
* El defecto de la pared abdominal es palpable
* Presenta protrusión leve en el sitio de defecto que aumenta con el
Incremento de la presión abdominal y es rápidamente reductible.
* Ocasionalmente presenta disconfort en la zona del defecto
* No hay impedimento de la actividad laboral
CLASE II 11 a 20%
* El defecto de la pared abdominal es palpable
* Presenta protrusión persistente en el sitio de defecto que aumenta
con el incremento de la presión abdominal y es reductible
manualmente
* Frecuentemente presenta disconfort en la zona de defecto
* Hay impedimento en el levantamiento de cargas pesadas pero no a las
actividades habituales
CLASE III 21 a 30%
* El defecto de la pared abdominal es palpable
* Presenta protrusión persistente e irreductible en el sitio de
defecto
* Hay limitación en las actividades habituales
CLASE IV 31 a 50%
* Todas aquellas que no tienen posibilidad de reparación quirúrgica o
ésta no fue exitosa; y que por su magnitud impiden la realización de
actividades laborales habituales.
APARATO URINARIO Y GENITAL
I. INTRODUCCIÓN
Este capítulo proporciona la metodología para evaluar los impedimentos del
sistema genito-urinario y su ubicación en clases.
La valoración del menoscabo que una enfermedad del sistema genito-urinario
produzca en la capacidad de trabajo será evaluada luego que se hayan
aplicado las correspondientes medidas terapéuticas (medicamentosas,
quirúrgicas, rehabilitación); o después de un tiempo de ocurrido él o los
episodios agudos.
El estudio del menoscabo debe tener una concordancia entre los síntomas
clínicos, los estudios de laboratorio y funcionales. Para ello deberá
contarse con los informes de los médicos tratantes o informes de la
asistencia recibida en Instituciones del sistema de salud; los
correspondientes exámenes de laboratorio y funcionales pertinentes, así
como los resultados de los estudios anátomo patológicos, si ellos se han
efectuado.
Todo ello deberá ser tenido en cuenta en la evaluación final, por parte
del o los médicos peritos actuantes.
Los impedimentos de carácter oncológico del sistema urinario y genital se
deben considerar en el capítulo correspondiente.
En esta sección se incluyen aquellas neoplasias que se consideran
extirpadas radicalmente, sin metástasis o siembras a distancia y que al
momento de su evaluación no tienen signos o síntomas atribuibles a su
enfermedad neoplásica de base. En estos casos la evaluación se realiza
considerando las secuelas quirúrgicas y el compromiso funcional de ella
derivado. El haber sido sometido a un tratamiento quirúrgico por carcinoma
génito-urinario, es una situación que por sí misma no representa
incapacidad para el trabajo.
En este capítulo, y por razones de orden, el menoscabo del sistema
urinario y genital, lo clasificaremos en:
* Vinculado a patologías del riñón
* Vinculado a patologías del tracto urinario (pelvis, uréter, vejiga y
uretra)
* Vinculado a patologías del aparato genital
Valoración del menoscabo por enfermedades renales
La patología renal debe ser evaluada tomando como base a la función renal
independientemente del tipo de daño (tubular, intersticial, glomerular,
con síndrome nefrótico o nefrítico).
Las glomerulopatías primitivas, sin afectación de la función renal, serán
evaluadas de acuerdo a su evolución y respuesta a I tratamiento según la
tabla 1. Aquellas que tengan compromiso del la función renal, serán
evaluadas según el grado de la misma en la misma tabla.
Las glomerulopatías secundarias serán evaluadas en los capítulos
corrrespondientes a la enfermedad de base.
En la valoración de episodios agudos y recurrentes de afectación renal, es
necesario tener en cuenta la frecuencia con que aparecen, ya que, en los
períodos intercríticos el enfermo puede mantenerse asintomático y sin
alteraciones de la función renal. Estos episodios agudos deben estar
médicamente documentados para que puedan ser objeto de valoración.
En aquellos pacientes que ya se encuentren en tratamiento sustitutivo,
será relevante su adaptación al mismo, la existencia de patologías
intercurrentes, y su inclusión o no en lista de espera para transplante
renal.
Los receptores de transplante renal, se evaluarán con menoscabo
equivalente a quien recibe tratamiento sustitutivo por un período de tres
años, siendo evaluados luego de acuerdo a la función renal remanente.
Los pacientes en tratamiento inmunosupresor recibirán una asignación
porcentual, que se sumará algebraicamente a la de la enfermedad de base,
de un 15 %
Contraindicaciones para ser receptor de Trasplante Renal
* Edad mayor de 65 años
* Neoplasia diseminada
* Insuficiencia cardíaca severa
* Insuficiencia respiratoria crónica
* Fallo hepático progresivo
* Enfermedad vascular coronaria, encefálica o periférica severa
* Anomalías congénitas severas del tracto urinario
* Infecciones crónicas que no responden al tratamiento
* Síndrome de Inmunodeficiencia adquirido
* Trastornos persistentes de la coagulación
PROCEDIMIENTO DE EVALUACIÓN
En las enfermedades renales se considerarán fundamentales la anamnesis, el
examen físico, la historia laboral y los siguientes estudios, los cuales
constituyen una guía indicativa, quedando a juicio de él o los médicos
peritos, solicitar otros estudios no mencionados y que contribuyan a una
mejor y más completa valoración diagnóstica:
* Orina completa
* Iones en sangre y orina (sodio, potasio, calcio, fósforo)
* Azoemia
* Creatininemia
* Clearance de creatinina de 24 horas
* Biopsia renal (en caso de glomerulopatías)
* Ecografía de aparato urinario
PRINCIPALES AFECCIONES QUE PRODUCEN MENOSCABO
El objetivo de la siguiente lista tiene como finalidad el mero hecho
ilustrativo, no debiéndose considerar excluidas aquellas afecciones no
mencionadas y que a juicio de los médicos peritos actuantes, correspondan
ser valoradas en esta sección. *
* Enfermedades glomerulares
Glomerulonefritis en sus diversos tipos
Síndrome nefrítico crónico
Síndrome nefrótico
Trastornos glomerulares en:
- Enfermedades infecciosas y parasitarias
- Enfermedades neoplásicas
- Enfermedades de la sangre y otros trastornos que afectan el
mecanismo inmunitario
- Enfermedades endocrinas, metabólicas y nutricionales
- Trastornos sistémicos del tejido conjuntivo
* Enfermedad renal túbulo-intersticial
- Nefritis túbulo-intersticial crónica (nefritis intersticial
infecciosa, pielitis, pielonefritis intersticial obstructiva,
etc.)
- Uropatía obstructiva y por reflujo (hidronefrosis obstructiva,
hidronefrosis obstructiva por cálculos, pionefrosis, uropatía
asociada a reflujo vesico-ureteral, etc.)
- Afecciones tubulares y túbulo-intersticiales inducidas por
drogas y por metales pesados
- Trastornos túbulo-intersticiales en:
Enfermedades infecciosas y parasitarias
Enfermedades neoplásicas
Enfermedades de la sangre y en trastornos que afectan el
mecanismo inmunitario
Enfermedades metabólicas
Enfermedades del tejido conjuntivo
* Insuficiencia renal crónica
* Litiasis urinaria (renal, ureteral, vejiga)
* Otros trastornos del riñón y uréter
Isquemia e infarto del riñón
Ptosis renal
* Otras enfermedades del sistema urinario
Cistitis crónica
Cistitis por irradiación
Vejiga neuropática (atónica, autónoma, etc.)
Fístula vesico-digestiva
Estrechez uretral (postraumática, infecciosa, etc.)
Fístula de la uretra
* Para la enumeración de estas afecciones se ha tomado como guía principal
a la "Clasificación estadística internacional de enfermedades y problemas
relacionados con la salud" (CIE-10), Décima revisión (1995), OPS/OMS.
VALORACIÓN DEL MENOSCABO
VALORACIÓN DEL MENOSCABO GLOBAL DE LA PERSONA POR ENFERMEDAD RENAL
CLASE I < a 20 %
* Presenta fenómenos episódicos recurrentes (debidamente
documentados)
* Al menos 3 veces por año o 30 días al año.
* Con Clearance de Creatinina > 50ml/min
* Glomerulopatías primitivas córtico-sensibles con buena
evolución
CLASE II 21 - 50 %
* Se controla con tratamiento médico
* Con Clearance de Creatinina entre 50 - 20 ml/min
* Glomerulopatías primitivas córtico-dependientes,
córtico-resistentes, o con mala evolución clínica
CLASE III 51 - 70 %
* Requiere tratamiento de sustitutivo de la función con
buena evolución.
* Con Clearance de Creatinina < 20 ml/min que se controla
* Con tratamiento médico.
CLASE IV > 71%
* Requiere tratamiento sustitutivo de la función con mala
evolución debido a complicaciones derivadas del propio
tratamiento, de su enfermedad de base o de patologías
asociadas.
VALORACIÓN DEL MENOSCABO GLOBAL DE LA PERSONA POR IMPEDIMENTO DE LA VEJIGA
CLASE I < a 15 %
* Existen signos y síntomas de alteración funcional de la
vejiga
* No existen elementos de mal funcionamiento entre los
episodios de alteración funcional.
* Requiere tratamiento intermitente
CLASE II 16 - 30 %
* Existen signos y síntomas de patología de la vejiga
* Existe buena actividad refleja de la vejiga
* Requiere tratamiento continuo
CLASE III 31 - 50 %
* Existen signos y síntomas de patología de la vejiga
* Existe pobre actividad refleja (goteo intermitente) y
no hay control voluntario
CLASE IV 51 - 70 %
* Existen signos y síntomas de patología de la vejiga
* No hay control reflejo ni voluntario de la vejiga (goteo
constante)
VALORACIÓN DEL MENOSCABO GLOBAL DE LA PERSONA POR IMPEDIMENTO DE LA URETRA
CLASE I < a 15 %
* Existen síntomas y signos clínicos de patología de la
uretra, con elementos de disfunción
* Requiere tratamiento intermitente (dilataciones uretrales,
etc.)
CLASE II 16 - 30 %
* Existen síntomas y signos clínicos de patología de la
uretra, con elementos de disfunción
* No hay control efectivo mediante tratamientos, requiere
cateterismo permanente
Las derivaciones urinarias permanentes (derivaciones uretero digestivas,
ureterostomía cutánea sin intubación, nefrostomía o ureterostomía cutánea
con intubación); deberán ser consideradas con los menoscabos producidos
por la afección de origen.
CRITERIOS PARA LA ASIGNACIÓN DEL PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD ATRIBUIBLE A
ESTOMAS Y FÍSTULAS URINARIOS
Los enfermos portadores de nefrostomía, ureterostomía cutánea o derivación
ureterointestinal serán valorados con un porcentaje de discapacidad de
20-24%, que se combinará con el porcentaje debido a la enfermedad por la
que fueron intervenidos quirúrgicamente.
La presencia de una fístula urinaria cutánea, vaginal o digestiva, se
valorará con un porcentaje de discapacidad de 20 - 24% únicamente en caso
de que exista contraindicación quirúrgica. Este porcentaje será combinado
con el correspondiente a la enfermedad causal.
En el supuesto de que fuese preciso posponer la cirugía se mantendrá la
valoración que existiera previamente, debiendo ser revisada a los seis
meses del acto quirúrgico.
Si el enfermo rechaza el tratamiento quirúrgico sin causa justificada, no
será valorado.
APARATO GENITAL MASCULINO Y FEMENINO
1. PRINCIPALES AFECCIONES QUE PRODUCEN MENOSCABO
1.1 GENITAL MASCULINO
HIPERPLASIA BENIGNA DE PRÓSTATA
* Sin repercusión urinaria
* Con repercusión urinaria por obstrucción
* Con repercusión urinaria severa por obstrucción
(ureterohidronefrosis), se valorará según grado de insuficiencia
renal.
CANCER DE PRÓSTATA
* Tratado quirúrgica o médicamente, sin evidencia de invasión a otros
órganos, sin complicaciones o secuelas funcionales.
* Tratado quirúrgica o médicamente, sin evidencia de invasión a otros
órganos, con secuelas funcionales; se valorará según grado de
insuficiencia renal.
* Tratado quirúrgica o medicamente, con evidencia de invasión a otros
órganos o fuera de toda posibilidad de tratamiento, se valorará en
el capítulo correspondiente a impedimento neoplásico.
LESIÓN QUIRÚRGICA ESFINTERIANA CON INCONTINENCIA DE ORINA
* Se valorará según repercusión funcional de acuerdo a parámetros de
tablas correspondientes al menoscabo del tracto urinario inferior.
HIDROCELE, QUISTES DEL CORDÓN, VARICOCELE, ETC.
* Sin incapacidad laboral.
TUMORES DE TESTÍCULO
* Con tratamiento médico y/o quirúrgico (orquiectomia simple o con
vaciamiento ganglionar), sin complicaciones o secuelas y sin
evidencia de metástasis; no se consideran incapacitantes para el
trabajo.
* Con tratamiento médico y/o quirúrgico, con complicaciones y
secuelas, sin evidencias de metástasis; se valorarán de acuerdo al
menoscabo anátomo-funcional derivado.
* Con tratamiento médico y/o quirúrgico o fuera de posibilidades
terapéuticas, con evidencia de metástasis, se valorará en el
capítulo correspondiente a impedimento neoplásico.
CÁNCER DE PENE
* Con tratamiento médico y/o quirúrgico (penectomia), sin
complicaciones o secuelas, sin evidencia de metástasis, no se
considera incapacitante para el trabajo (valorar componente
psicológico).
* Con tratamiento médico y/o quirúrgico, con complicaciones o
secuelas, con evidencia de metástasis; se valorará en el capítulo
correspondiente a impedimento neoplásico.
PENECTOMIA, ORQUIECTOMIA (POST-TRAUMÁTICAS)
* No se consideran incapacitantes para el trabajo (valorar el
componente psicológico).
1.2 GENITAL FEMENINO
MASTECTOMIAS
Los casos de mastectomía simple, radical o subradical, sin secuelas o
complicaciones, sin evidencia de metástasis; no se consideran productoras
de incapacidad para el trabajo.
Podrá considerarse como portadora de menoscabo la persona a la que se le
ha realizado una mastectomía y presente:
a) Linfedema del miembro superior, importante, que limite la función
del miembro para las actividades laborales o las tareas de la vida
cotidiana.
b) Retracción axilar o axilo-pectoral severas.
c) Lesiones de actinoterapia (en actividad) como ser radiodermitis o
neumopatía actínica.
d) Presencia de recidiva local o adenopatías regionales.
La valoración de las lesiones secuelares de mastectomía antes descritas,
se deberán hacer en el órgano o sistema afectado. Los casos de cáncer
mamario, inoperables o fuera de otro tipo de posibilidad terapéutica,
deberán ser valorados en el capítulo de impedimento neoplásico.
HISTERECTOMÍA
* Histerectomía total o parcial por miomatosis, sin secuelas; no es
considerada incapacitante para el trabajo.
* Histerectomía total y/o con anexectomía y/o con resección
ganglionar, por carcinoma de útero u ovario, sin secuelas o
metástasis; no es considerada incapacitante para el trabajo.
* Histerectomía total y/o con anexetomía y/o resección ganglionar, por
carcinoma de útero u ovario, con invasión pelviana y/o metástasis;
deberá ser valorada en el capítulo de impedimento neoplásico.
VULVECTOMÍA RADICAL
* Sin secuelas complicaciones, no es incapacitante para el trabajo
(valorar componente psicológico).
PROLAPSO PELVIANO
* Con tratamiento quirúrgico, sin secuelas, no es incapacitante para
el trabajo.
* Con tratamiento quirúrgico, con secuelas (incontinencia urinaria,
fístulas), se valorará según etiología y posibilidad de nueva
reparación quirúrgica, de acuerdo a las tablas correspondientes al
daño anátomo funcional resultante.
* En todos los casos, del punto de vista médico laboral se deberá
considerar el tipo de tareas que realiza la persona. Si la misma
consiste en esfuerzos físicos importantes, que aumenten la presión
intra-abdominal y ejerza su efecto sobre el piso pelviano, se deberá
considerar el cambio de tareas, antes de asignar menoscabo.
2. VALÓRACION DEL MENOSCABO
VALORACIÓN DEL MENOSCABO DE LA PERSONA POR IMPEDIMENTO DE LOS ÓRGANOS
GENITALES MASCULINOS
* No se considera incapacitante para el trabajo
* En las disfunciones sexuales se deberá valorar el componente
psicológico
VALORACIÓN DEL MENOSCABO DE LA PERSONA POR ALTERACIONES DE: TESTÍCULO,
EPIDÍDIMO Y CORDÓN ESPERMÁTICO
CLASE I < a 10 %
* Existen síntomas y signos clínicos de enfermedad de los
testículos, epidídimo y cordón espermático, solos o
combinados, registrándose alteraciones anatómicas.
* Requiere tratamiento constante.
* Existe disfunción seminal u hormonal demostrable
CLASE II 11 - 20 %
* La enfermedad o el trauma producen pérdida anatómica
bilateral
* Existe disfunción seminal u hormonal demostrable
VALORACIÓN DEL MENOSCABO DE LA PERSONA POR
IMPEDIMENTO DE LA PRÓSTATA Y VESÍCULAS SEMINALES
CLASE I < a 10 %
* Existen síntomas y signos frecuentes de disfunción de
la próstata, vesículas seminales o ambas
* Existe alteración anatómica
* No requiere tratamiento constante
CLASE II 11 - 20 %
* Existe ablación de la próstata, vesículas seminales o
ambas
* Existe alteración anatómica.
* Requiere tratamiento constante.
VALORACIÓN DEL MENOSCABO DE LA PERSONA POR IMPEDIMENTO DE VULVA Y VAGINA
* No se consideran incapacitantes para el trabajo
* En las disfunciones sexuales se deberá valorar el componente
psicológico
* En las trabajadoras sexuales se valorará el menoscabo
CLASE I < a 10 %
* Existen síntomas y signos clínicos de enfermedad o
deformidad de la vulva, vagina o de ambas
* Requiere tratamiento constante
* Es posible el coito pero con diferentes grados de dificultad
* Está limitada la adecuación para el parto por vía vaginal
CLASE II 11 - 20%
* Existen síntomas y signos clínicos de enfermedad o
deformidad de vulva, vagina o de ambas, que no están
controladas por el tratamiento
* No es posible el coito
* No es posible el parto por vía vaginal
VALORACIÓN DEL MENOSCABO DE LA PERSONA POR IMPEDIMENTOS DEL ÚTERO Y CUELLO
UTERINO
CLASE I < a 10 %
* Existen síntomas y signos clínicos de enfermedad o
deformidad del útero, cuello o ambos
* Requiere tratamiento continuo
* Existe estenosis cervical que requiere tratamiento continuo
CLASE II 11 - 20 %
* Existen síntomas y signos clínicos de enfermedad o deformidad del
útero, cuello o ambos, que no son controlados por el tratamiento
continuo
* La estenosis cervical es completa
* Hay pérdida anatómica y/o funcional del útero, cuello o ambos, en
los años premenopáusicos.
VALORACIÓN DEL MENOSCABO DE LA PERSONA POR IMPEDIMENTOS DE LAS TROMPAS DE
FALOPIO Y OVARIOS
CLASE I < a 10%
* Existen síntomas y signos clínicos de enfermedad o
deformidad de las Trompas de Falopio, ovarios o de ambos
* Requiere tratamiento continuo
* Hay persistencia de la abertura de las trompas y es posible la
ovulación y fertilización
CLASE II 11 - 20 %
* Existen síntomas y signos clínicos de enfermedad o
deformidad de las Trompas de Falopio, ovarios o ambos.
* Hay pérdida total de la abertura de las trompas o falla
total para producir óvulos u ooforectomía bilateral, en
los años premenopáusicos
VI. ANEXO TECNICO
1. AFECCIONES EVALUABLES
A) RENALES:
* Congénitas:
Poliquistosis renal bilateral
- Riñón poliquístico unilateral
- Riñón poliquístico único
- Agenesia de un riñón
* Infecciosas:
- inespecíficas agudas
- inespecíficas crónicas
específicas: tuberculosis
* Glomerulonefritis
* Traumáticas
* Tumorales
* Otras: Litiasis, Ptosis renal
* Síndrome nefrótico
* Nefrectomías
B) VIAS URINARIAS:
* Estenosis pieloureteral
* Infecciones específicas: tuberculosis
* Tumores
* Incontinencia urinaria
* Capacidad vesical disminuida
* Vejiga neurógena
* Fístulas
* Estrechez uretral
2. CRITERIOS DE VALORACIÓN
A) RENALES
* Congénitas: El grado de incapacidad está determinado por las
complicaciones que pueden surgir durante su evolución y de las
consecuencias de las mismas y no de la afección por sí misma.
* Infecciones Inespecíficas: Sólo se evaluarán las afecciones
crónicas. El diagnóstico requiere de la existencia de los siguientes
elementos: Clínicos (signos y síntomas de infecciones urinarias a
repetición, Humorales (piuria, cilindruria, bacteriuria) e
Imagenlógicos (alteraciones parenquimatosas, pielocaliciales, etc.)
* Infecciones Específicas: (tuberculosis) durante la fase de
tratamiento, no se considera invalidante. Las recidivas o las
secuelas se valoraran una vez agotadas todas las posibilidades
terapéuticas y de acuerdo al grado de insuficiencia renal.
* Glomerulonefritis: se valorara de acuerdo a su evolución y el grado
de insuficiencia renal.
* Traumatismos Renales: se valoraran de acuerdo a las secuelas o
complicaciones (I. Renal, Hipertensión Arterial, Litiasis Renal,
Pielonefritis crónica, Uronefrosis, etc.).
* Tumores benignos o malignos: de acuerdo a secuelas anatómicas o
funcionales. Los tumores malignos evolucionados o fuera de
posibilidades de tratamiento quirúrgico serán valorados de acuerdo a
los criterios del capítulo sobre impedimentos neoplásicos.
* Ptosis Renal: para considerarla de valor patológico debe originar
alteraciones anátomo funcionales sobre la vía canalicular,
irrigación renal o plexos nerviosos vecinos, debidamente
comprobadas. En ese caso se la valorará de acuerdo a los criterios
correspondientes al tracto urinario superior.
* Litiasis Renal: se valorará las características anatómicas de la
litiasis (única o múltiple; unilateral o bilateral); su componente
obstructivo; su cronicidad y respuesta a los diversos tipos de
tratamientos y principalmente su incidencia sobre la función renal.
* Nefrectomías: si bien se considera que una nefrectomía parcial o
total (con función renal conservada) deja a la persona en situación
de desventaja; mientras no existan elementos de Insuficiencia Renal,
no debe considerarse como productora de un menoscabo para el
trabajo. A pesar de ello en todos los casos deberá prestarse
especial atención al tipo de tareas sobre todo en las situaciones en
que la persona se encuentre en contacto con productos nefrotóxicos o
la posibilidad de traumatismo severo que pongan en riesgo la
integridad anátomo funcional de riñón remanente.
En los casos en que se comprueben en el medio ambiente laboral de
las condiciones adversas antes mencionadas, se deberá plantear la
reubicación laboral.
B) VIAS URINARIAS
* Estenosis pieloureteral: deberá valorarse en función de las
terapéuticas realizadas así como el compromiso anátomo funcional
sobre el parénquima renal (uronefrosis e insuficiencia renal).
* Infecciones específicas: se valoran con igual criterio que para la
tuberculosis renal.
* Tumores benignos o malignos: se valoran con igual criterio que los
tumores renales (compromiso anátomo funcional y existencia o no de
derivación urinaria) así como se deberá tener en cuenta el tipo de
tareas y terreno psíquico (valoración psiquiátrica).
* Incontinencia urinaria: se deberá valorar si es esporádica o
permanente, a esfuerzos importantes o mínimos y su incidencia en la
vida laboral o cotidiana de la persona.
* Vejiga Neurógena: se valorará de acuerdo a la etiología.
Contraindicaciones para ser receptor de Trasplante Renal
* Edad mayor de 65 años
* Neoplasia diseminada
* Insuficiencia cardíaca severa
* Insuficiencia respiratoria crónica
* Fallo hepático progresivo
* Enfermedad vascular coronaria, encefálica o periférica severa
* Anomalías congénitas severas del tracto urinario
* Infecciones crónicas que no responden al tratamiento
* Síndrome de Inmunodeficiencia adquirido
* Trastornos persistentes de la coagulación
DEFICIENCIA DEL SISTEMA INMUNOLÓGICO
V. I. H. - S. I. D. A.
I. INTRODUCCIÓN
Este capítulo proporciona la metodología para evaluar los impedimentos que
surgen de la aparición y evolución natural de la Infección por V.I.H. o
Virus de Inmunodeficiencia Humana y de la ENFERMEDAD S.I.D.A. o Síndrome
de Inmuno Deficiencia Adquirida.
La valoración del menoscabo debe tener concordancia entre los síntomas
clínicos y los estudios complementarios. Para ello se deberá contar con
los informes de los médicos tratantes e informe de la asistencia recibida
en instituciones del sistema de salud; los correspondientes estudios de
laboratorio y funcionales pertinentes, así como los resultados de los
estudios anátomo-patológicos, si ellos se han realizado.
Todo ello deberá ser tenido en cuenta en la evaluación final, por él o los
médicos peritos actuantes.
II. CONSIDERACIONES GENERALES
Actualmente no se utilizan los conceptos de grupos de riesgo como grupos
humanos específicos. En cambio, nos referiremos al concepto de situaciones
que exponen al riesgo de probable contagio a los agentes patógenos por no
utilizar adecuadamente los medios de prevención en la transmisión sexual y
sanguínea y también en la transmisión vertical de madre infectada así como
en la vida personal y laboral.
Este capítulo se divide en:
A- INFECCION V.I.H.
Se encuentran en este grupo los impedimentos en los que se reconocen
fallas orgánicas y/o psiquiátricas y/o psicológicas adquiridas y asociadas
a la determinación de la serología para el virus V.I.H.
Sólo la constancia médica o del laboratorio de una SEROLOGÍA POSITIVA o
V.I.H. REACTIVO resulta insuficiente para valorar el menoscabo o
discapacidad de la SALUD LABORAL en todos los estadios o categorías de la
INFECCIÓN V.I.H.
B- ENFERMEDAD S.I.D.A.
La ENFERMEDAD S.I.D.A. produce por sí misma siempre menoscabo o daño
anatómico, funcional, psiquiátrico y psicológico.
El daño anatómico y funcional puede utilizar los siguientes órganos
blanco:
- Sistema Inmunológico
- Sistema Hematológico
- Piel y sus anexos, o en mucosas cercanas.
- Sistema Nervioso Central y Periférico
- Aparato Respiratorio: Vías aéreas y Pulmones o pleuras.
- Aparato Digestivo: tubo digestivo y glándulas anexas
- Órganos de los sentidos: Ojos y Oídos
- Aparato Locomotor: Sistema muscular, Óseo y Articular.
- Aparato Urinario.
- Sistema Linfático. Ganglios linfáticos subcutáneos y profundos.
- Sistema Endocrino y Metabólico.
- Corazón y Aparato Circulatorio.
- Síntomas y Signos Sistémicos debidos a enfermedades
infecto-contagiosas oportunistas (I.O.) o a tumores específicos del
S.I.D.A.
- Estructuras psíquicas y psicológicas.
III. PROCEDIMIENTO DE EVALUACIÓN
La valoración de los impedimentos producidos por la Infección por el virus
V.I.H. / Enfermedad S.I.D.A. se objetivan por los siguientes estudios, los
cuales constituyen una guía indicativa, quedando a juicio de él o los
médicos peritos actuantes solicitar otros estudios no mencionados y que
contribuyan a una mejor y más completa valoración diagnóstica.
1- Anamnesis
2- Examen físico
3- Evolución en el tiempo: fecha de inicio de síntomas y signos hasta
el momento actual
4- Historia Laboral: conocimiento actual del puesto de trabajo y su
entorno. Valoración de factores de riesgo diversos, para su
adaptación y/o su reinserción a su lugar de trabajo.
5- Pruebas de Diagnóstico de Laboratorio que aporten información
adicional sobre:
* INFECCIÓN por el virus V.I.H.
* SÍFILIS específicas para el Treponema pallidum (F.T.A. abs.)
* HEPATITIS con daño orgánico y funcional (Enzimograma
hepático) y sus agentes etiológicos.
* AGENTES ETIOLÓGICOS MÚLTIPLES por patología asociada (estudio
de anticuerpos específicos) para cada germen patógeno; o de
Antígenos específicos, en cada situación-
6- Pruebas de valoración inmunológica
* estudio de poblaciones linfocitarias (linfocitos CD4 y CD8)
7- Pruebas de valoración de evolutividad de las afecciones orgánicas:
* Enzimograma hepáticos
* Estudios funcionales renales
* Metabolismo de los glúcidos
* lonograma
* Metabolismo lipídico completo.
* Metabolismo proteico completo
8- Pruebas de pronóstico evolutivo del V.I.H. y su pasaje al estadio de
S.I.D.A. ENFERMEDAD, por el estudio seriado y según protocolos
convencionales de las CARGAS VIRALES del virus V.I.H.
9- Pruebas de valoración del deterioro psiquiátrico y psicológico que
complementen los resultados de todos los procedimientos de evaluación de
la incapacidad laboral.
EVOLUCIÓN DE LA INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA
1- PERÍODO PATOGÉNICO: DE INFECCIÓN AGUDA
Infección Asintomática o con linfoadenopatías. GRADO DE ACTIVIDAD NORMAL
Este estadío puede presentarse:
- Sin alteraciones inmuno-hematológicas conocidas o con alteraciones
inmuno-hematológicas.
- Con reacciones serológicas positivas (E.L.I.S.A. o V.D.R.L.)
cualitativas y cuantitativas con confirmación por I.F.I o Inmuno
Fluorescencia Indirecta; o por W.B. o Western Blot para el V.I.H.; o
por el F.T.A. abs. para el Treponema Pallidum.
- Puede ser portador asintomático pero contagiante sin saberlo.
- Puede evolucionar o no, a las categorías siguientes si no adoptan
medidas de prevención adecuadas de tratamiento precoz y especifico.
Pruebas inmunológicas: disminución o no del N° de linfocitos totales
entre 1.000 y 2.000/mm3; y > o = a 500 células CD4/mm3.
Índice de relación CD4/CD8 alrededor de una unidad o mayor o menor
2- PERÍODO PATOGÉNICO: DE INFECCIÓN LATENTE O EVOLUTIVA LENTA
Con factor de riesgo de contagio presente, si no se ha tratado la
primo-infección, en general con grado de actividad normal.
En este período puede encontrarse:
- serología positiva para V.I.H. u otras E.T.S. confirmadas.
- linfoadenopatías persistentes.
- pérdida ponderal menor al 10 % en varios meses.
- manifestaciones mucocutáneas leves (Dermatitis Seborreica, Prurito,
Dermatomicosis, Aftas orales recidivantes, queilitis angular)
- Herpes Zoster
- Infecciones repetidas del tracto respiratorio superior. (sinusitis,
otitis, rinofaringitis)
- Puede acompañarse de leucoplasia oral o moniliasis digestiva o
genital tanto en hombres como en mujeres infectadas, sin otra causa
que lo justifique.
- Las valoraciones hematológicas e inmunológicas pueden ser variables
y distintas en cada uno de los infectados.
Pruebas inmunológicas:
Linfocitos totales = a 1.000/mm3 o mayor o menor cantidad.
CD4 de 350 a 500/mm3.
alteraciones del proteinograma con hipergamaglobulinemia o no.
3- PERÍODO DE INFECCIÓN LATENTE TARDÍA O EVOLUTIVA
Antes denominado período del Complejo Relacionado con el S.I.D.A. (C.R.S.
o A.R.C.) y que se ha abandonado paulatinamente en la medida que se ha
podido separar la etapa evolutiva lenta y controlable de la INFECCION
V.I.H. del S.I.D.A. ENFERMEDAD correspondiente al período evolutivo
siguiente.
Se caracteriza por presentarse:
- Síntomas diversos y cambiantes, pero que permiten excluir las
características de las Infecciones Oportunistas y de los Tumores
indicadores de la enfermedad.
- Cambios en la sintomatología según las variaciones hematológicas e
inmunológicas presentes en forma esporádica o intermitente.
- El grado de actividad es intermedio. Puede tener períodos de reposo
laboral que se encuentran alrededor del 50% del total de su grado de
actividad, en forma intermitente.
A- SINTOMAS Y SIGNOS CLINICOS:
Pueden estar presentes:
* pérdida ponderal menor del 10 %
* diarrea de causa aún desconocida.
* fiebre de 38° intermitente o constante, de causa desconocida.
* fatiga muscular
* candidiasis oral
* leucoplasia oral velluda.
* contacto con B.K. con pruebas anérgicas
* infecciones bacterianas (neumonías a gérmenes conocidos, piodermitis
difusas)
B- EXÁMENES DE LABORATORIO:
* anemia o leucopenia o trombocitopenia o linfopenia transitoria. o
intermitente.
* anticuerpos de Infecciones anteriores (IGG reactivas pero IGM
negativas) que no se encuentran en actividad,
* anticuerpos de Infecciones recientes, comunes a la patología
existente a nivel epidemiológico nacional
C- PRUEBAS INMUNOLÓGICAS:
* anergia cutánea a múltiples antígenos o a algunos de ellos, si
coexiste una disminución transitoria de los linfocitos CD4.
Linfocitos totales menor de 1.000mm3, CD4 de 200 a 350 células/mm3
Relación CD4/CD8 menor de 1.
D- PRUEBAS PRONÓSTICAS DE ESTABILIDAD EVOLUTIVA:
* estudio de Cargas virales de A.R.N. del V.I.H. con valores
superiores o inferiores a los estándares utilizados y normalizados
en el país y en el Cono Sur, pero con valores más o menos estables o
no entre 2 determinaciones consecutivas (al mes- a los 3 o 4 meses -
a los 6 meses o al año de evolución controlada)
E- PRUEBAS DE EVALUACIÓN DEL ESTADO PSIQUIÁTRICO Y DE PSICODIAGNÓSTICO
EVOLUTIVO DE LA INFECCIÓN POR EL V.I.H.:
La integración de un diagnóstico psiquiátrico y psicológico, en las
categorías mencionadas facilitará la categorización de cada uno de los
estadios en caso de ser necesario.
4- ENFERMEDAD S.I.D.A.:
Es el estadio más avanzado o evolutivo de la INFECCION por V.I.H.
Debe ser separado de las etapas anteriores de la Infección por el virus
V.I.H. sin repercusión, o con alguna repercusión clínica y laboral.
Grado de actividad limitado y menor del 50 % de la actividad total, en el
tiempo.
Pueden presentarse períodos de actividad total y otros de incapacidad
total, que deberán ser considerados con todos los estudios clínicos,
paraclínicos, inmunológicos, psicológicos, epidemiológicos, y del ambiente
laboral.
Esta situación queda definida por la aparición de INFECCIONES OPORTUNISTAS
graves y repetitivas y/o TUMORES ESPECÍFICOS poco frecuentes en la Clínica
Médica y Quirúrgica.
A- SÍNTOMAS Y SIGNOS CLÍNICOS:
Corresponden a la presencia de INFECCIONES OPORTUNISTAS Y TUMORES
ESPECIFICOS:
* Síndrome de emaciamiento, Wasting Syndrome o Slim disease.
* Neumonía por Pneumocystis carinii
* Toxoplasmosis cerebral
* Criptosporidiasis con diarrea mayor de un mes.
* Criptococosis extrapulmonar diagnosticada por microscopio
(Histología y Citología)
* Enfermedad por CMV (citomegalovirus) en otros órganos que el hígado,
el bazo o los ganglios linfáticos, en período activo.
* Retinitis por CMV.
* Herpes simple mucocutáneo (de más de un mes) o de localización
visceral, bronquial o del esófago.
* Leucoencefalopatía multifocal progresiva
* Micosis diseminada (histoplasmosis, coccidiodomicosis, Isosporiasis)
* Candidiasis esofágica, traqueo-bronquial o pulmonar
* Micobacterioris atípica diseminada (M.kansaii o M.avium)
* Septicemia por Salmonella no-typhi
* Tuberculosis extrapulmonar
* Neumonía Intersticial Linfoide Pulmonar (N.I.L.P.) por diagnóstico
microscópico.
* Linfoma primario de cerebro
* Sarcoma de Kaposi en enfermo menor de 60 años diagnosticado por
histología.
* Encefalopatía por V. I.H.
* Tuberculosis a B.K. pulmonar incluida en los últimos años.
* Carcinoma invasivo de Cervix uterino en la mujer.
* Síndrome Demencia-S.I.D.A.- asociado a neuropatías y mielopatías no
justificadas.
B- EXÁMENES DE LABORATORIO:
* Hematológicos: hemograma completo con clasificación.
* Histológicos y Citológicos de ÓRGANOS BLANCO.
* Micológicos (directos y cultivos)
* Bacteriológicos específicos.
C- PRUEBAS INMUNOLÓGICAS:
* determinación de Anticuerpos de las Infecciones Oportunistas.
* determinación de linfocitos CD4 descendidos de sus valores normales
menores de 200 a 100 CD4/mm3 o menos aún en etapas terminales.
Estas cifras pueden variar con los tratamientos antivirales actuales.
D- PRUEBAS PRONÓSTICAS:
* determinación de CARGAS VIRALES de A.R.N. al V.I.H. elevadas y
crecientes al mes, a los 3 o 4 meses, a los 8 meses y a los 12 meses
del tratamiento en sus diversas formas.
* estudios comparativos de la evolución de la titulación o pruebas
cuantitativas en las I.O. para evaluar los resultados terapéuticos
indicados y observados; de tipo específico para cada germen
patógeno.
* estudio de MARCADORES TUMORALES definitorios de patología tumoral
específica terminal.
E- PRUEBAS DE EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICAS Y PSICOLÓGICAS.
F- ESTUDIO DEL PUESTO DE TRABAJO Y SU AMBIENTE LABORAL SEGÚN NECESIDAD.
NORMAS PARA LA VALORACIÓN DE LA DISCAPACIDAD EN CASOS DE INFECCION VIH
La actual clasificación de la infección por VIH está basada en
circunstancias clínicas muy heterogéneas y en marcadores inmunológicos
indirectos, los más importantes de los cuales son, el recuento de
linfocitos CD4 positivos y el estudio de cargas virales. El paciente debe
ser considerado globalmente y debe prevalecer la clínica y la capacidad
remanente para el trabajo.
Es frecuente que en una misma categoría clínica e inmunológica estén
incluidos enfermos con grados de discapacidad muy diferentes; por ejemplo,
la categoría C se refiere tanto a enfermos que han sufrido enfermedades
definitorias de SIDA curables (tuberculosis pulmonar, candidiasis
esofágica), como a enfermos con ceguera por retinitis debida a
citomegalovirus o enfermos hemipléjicos por una encefalitis por
Toxoplasma.
Por tanto el grado de discapacidad incluido en cada clase en la infección
por VIH no es el atribuible a la enfermedad SIDA y dependerá de sus
secuelas, si las hubiere, o de su evolutividad, basada en la experiencia y
capacitación del perito actuante.
No deben atribuirse a la infección por VIH síntomas inespecíficos ligados
al uso de drogas por vía parenteral como astenia, anorexia, pérdida de
peso, alteraciones del ritmo intestinal o algias osteomusculares, salvo
que correspondan a un cuadro clínico asociado a la infección por VIH
(categorías clínicas A,B y C), documentado médicamente.
Por otra parte, el sólo valor numérico de CD4 menor de 200, o menor de 100
o menor de 50, puede encontrarse transitoriamente en cualquier estadio, y
se recupera luego de la curación de las infecciones tanto específicas como
inespecíficas.
La valoración del impedimento Psiquiátrico y/o Psicológico por la
infección por el virus VIH/ Enfermedad SIDA se deberán evaluar según el
capítulo correspondiente a impedimento mental.
DEFICIENCIA DEL SISTEMA INMUNOLÓGICO VIH-SIDA VALORACIÓN DEL VIH-SIDA EN
ADULTOS
CLASE I < a 30 %
Infección aguda
Reacciones serológicas positivas
Con o sin alteraciones inmuno-hematológicas
Asintomático o síntomas leves
Precisa o no tratamiento
CD4 = o > de 500/mm3
CLASE II 31- 50%
Período de infección latente evolutiva lenta
Reacciones serológicas positivas
Alteraciones inmuno-hematológicas moderada y/o severa,
variables Asintomático o síntomas y signos de categoría
clínica A1, A2, B1, B2.
Precisa tratamiento continuado, o no lo necesita
CD4 entre 350 a 500 /mm3
CLASE III 51 - 70%
Período de Infección evolutiva o rápida
Reacciones serológicas positivas
Categoría clínica A 3, B3, y C, excepto C3
Precisa tratamiento y continuado
CD4 entre 350 y 200/mm3
Curva de población y de carga viral que demuestre
Un compromiso inmune cada vez mayor a pesar del
Tratamiento Instituído.
Múltiples efectos adversos desarrollados ante la terapia ARV.
Desarrollo de resistencia a distintos fármacos de la terapia ARV
CLASE IV 71 - 100%
Infección SIDA = Categoría Clínica C3
Reacciones serológicas positivas
Precisa tratamiento continuado
Con grado de actividad disminuido menor del 50%
CD4 menor de 200/mm3 o menor de 100/mm3 o variable
Cargas virales muy elevadas o no, según los efectos del tratamiento
CATEGORÍAS CLÍNICAS
Deben ser adaptadas al nivel laboral de cuatro clases y pueden servir de
ayuda al perito en cada caso.
A: Existen dos o más de los siguientes datos: linfadenopatías,
hepatomegalia, esplenomegalia, dermatitis, parotiditis, infección
respiratoria recurrente o persistente, sinusitis, otitis media.
Signos y síntomas leves.
B: Afecciones atribuibles al VIH no incluidas en las categorías A o C.
Signos y síntomas de intensidad moderada
C: Cualquier afección definitoria de SIDA, o infección evolutiva,
variable según los CD4 y cargas virales
CLASIFICACIÓN DE LA INFECCIÓN POR VIH CATEGORÍAS CLÍNICAS ADULTOS
(Conceptos paraclínicos y médicos)
Primoinfección Infección Lenta Infección Evolutiva
CD4 A B C
>500 Al B1 Cl
200-499 A2 B2 C2
<200 A3 B3 C3
Enf. SIDA
CATEGORÍA CLÍNICA A
- Infección aguda por VIH
- Linfadenopatías generalizada persistente o no
- Infectado asintomático
- Portador de VIH, aparentemente SANO o con Síndrome de impregnación
viral transitorio prolongado.
CATEGORIA CLINICA B
- Angiomatosis bacilar.
- Candidiasis oral recurrente
- Candidiasis vulvovaginal recurrente
- Displasia cervical (moderada o grave) o carcinoma cervical in situ.
- Fiebre o diarrea de más de un mes de duración sin otra definida.
- Leucoplasia oral vellosa.
- Herpes zoster recurrente o multidermatómico.
- Púrpura trombocitopénica idiopática.
- Listeriosis.
- Enfermedad inflamatoria pélvica.
- Neuropatía periférica.
- Cualquier enfermedad cuyo curso, pronóstico o respuesta al
tratamiento se vea alterado por la infección por VIH, según criterio
médico.
CATEGORIA CLINICA C
- Candidiasis traqueal, bronquial o pulmonar
- Candidiasis esofágica.
- Carcinoma de cérvix invasivo.
- Criptococosis extrapulmonar.
- Criptosporidiosis con diarrea de más de un mes de duración.
- Infección por citomegalovirus (localización distinta o añadida a la
de hígado, bazo o ganglios linfáticos, con edad superior a un mes.)
- Retinitis por citomegalovirus.
- Encefalopatía por VIH (demencia subaguda asociada al SIDA)
- Infección por virus del herpes simple que produzca lesión
mucocutánea de más de un mes de evolución o bronquitis, neumonitis o
esofagitis (edad superior a un mes.)
- Histoplasmosis diseminada (localización distinta o añadida a la
pulmonar o a la de ganglios linfáticos torácicos o cervicales)
- Isosporidiosis con diarrea de más de un mes de duración.
- Sarcoma de Kaposi.
- Linfoma de Burkitt o equivalente.
- Linfoma inmunoblástico o equivalente.
- Linfoma primitivo de sistema nervioso central.
- Infección extrapulmonar o diseminada por Mycobacterium avium
intracelulare o M. Kansasii.
- Tuberculosis pulmonar.
- Tuberculosis extrapulmonar o diseminada
- Infección diseminada por otras micobacterias.
- Neumonía por Pneumocystis carinii.
- Neumonía bacteriana recurrente (tres o más episodios anuales).
- Leucoencefalopatía mulitocal progresiva.
- Sepsis recurrente por Salmonella no typhi.
- Toxoplasmosis cerebral (edad superior a un mes).
- Caquexia asociada al SIDA.
Algunas de las enfermedades indicadoras de SIDA pueden aparecer en
individuos VIH negativos, y se tratan y curan, como es habitual.
Por lo tanto, no basta solo con conocer la enfermedad indicadores de SIDA,
sino conocer el estado inmunológico y pronóstico del SIDA , asociado, para
catalogarlo como tal; hecho que requiere de una buena experiencia clínica
y/o consulta previa al dictamen final del Médico especializado en estos
temas.
CATEGORÍAS CLÍNICAS E INMUNOLÓGICAS PARA NIÑOS Y ADOLESCENTES (Conceptos
paraclínicos y médicos)
Recuento y porcentaje de linfocitos T DC4+
< 1 año 1-5 años 6-12 años
1- Sin evidencia de inmunosupresión >1500 >1000 >500
2- Inmunosupresión moderada 750 - 1499 500 - 749 200 - 499
3- Inmunosupresión grave <750 <500 <200
Para realizar la valoración en niños y adolescentes se deberán adaptar o
no, los datos de la tabla que antecede a los cuatro grados de valoración
del menoscabo.
Pautas Complementarias
La existencia actual de múltiples protocolos de tratamiento antiviral,
aplicables tanto para adultos, como para niños y adolescentes; la
variabilidad de cepas VIH1 y VIH2, que pueden mutar espontáneamente
durante la evolución de la Infección VIH, y de la Enfermedad SIDA; la
resistencias o intolerancias antivirales detectadas durante la evolución
del VIH y la enfermedad SIDA; tanto en adultos como en niños; la variación
del pronóstico vital, sobre todo en niños y adolescentes, después de los
18 meses de vida, a los 4 años de edad, a los 8 años de edad y luego de
los 12 a 15 años, y; el dinamismo numérico y alfabético, puede cambiar la
categorías clínicas e inmunológicas durante el transcurso del tiempo.
Se sugiere revalorar los dictámenes de incapacidad laboral con un plazo
máximo entre los 4 o 5 años sobre todo en niños y adolescentes, salvo en
SIDA terminal con patología múltiple.
Se aconseja otorgar el beneficio por períodos de dos años en el caso de
niños para ir evaluando la evolución y los resultados terapeúticos, al
igual que analizar el cumplimiento de controles en centros asistenciales
adecuados y calificados para éste tipo de tratamiento.
Es de destacar, que la valoración nutricional es fundamental en éstos
casos, ya que ella de ser adecuada disminuye la incidencia de infecciones
por gérmenes oportunistas.
Igualmente debe ser tenido en cuenta el crecimiento y desarrollo, por
medio del análisis de parámetros antropométricos (curvas de peso, talla,
edad ósea, etc.), y de estar estos alterados debe sumarse en el porcentaje
a ser otorgado.
VIH y Embarazo:
En éstos casos es aconsejable otorgar el beneficio de pensión por el
término de 18 meses independiente de haber o no desarrollado infecciones
por gérmenes oportunistas, y del estadio clínico al cual pertenece. Siendo
los objetivos de éste proceder asegurar un adecuado descanso laboral, una
aceptable nutrición de la embarazada, y un mejor cumplimiento con las
indicaciones médicas las que son fundamentales a los efectos de obtener un
mejor producto del embarazo ( recién nacido no contaminado VIH (-) , o
recién nacido VIH positivo pero que en una evolución corta se negativice).
El período de 18 meses, cubriría los 9 meses de embarazo, y el período de
lactancia que en éste caso no se cumpliría por no dar de mamar las madres
VIH positivas, lo que exige aún más cuidados de higiene y de alimentación
de éstos lactantes.
PIEL
I. INTRODUCCIÓN
Múltiples condiciones dermatológicas así como sus síntomas - prurito,
sensación de quemaduras, y otras - pueden ser de relevancia y motivo de
incapacidad laboral.
Por otra parte su frecuencia está en el rango del 10% de consultas de la
práctica médica corriente. Observándose un aumento en la etiología de
origen profesional y en su vínculo con el trabajo y la tarea que realiza
el individuo.
Es por esa razón que se hace necesario poseer los mínimos instrumentos
para evaluar los impedimentos que una afección dermatológica impone a un
sujeto y clasificarlos en su importancia.
La valoración del menoscabo que una enfermedad de la piel produzca en la
capacidad de trabajo será evaluada luego de aplicados los tratamientos
correspondientes, ya sea médicos, quirúrgicos y/o de rehabilitación de la
misma, o luego de que se hayan sucedido en el paciente el o los episodios
agudos de su afección.
El estudio del menoscabo debe tener concordancia entre la clínica, el
laboratorio y aquellos aspectos funcionales. Se deberá contar con los
informes de los médicos tratantes y una adecuada y completa historia
clínica proveniente de la Institución del sistema de salud en el cual el
paciente se ha atendido, que incluya aspectos de laboratorio, resultados
de estudios patológicos, y otros efectuados.
Todo ello deberá ser tenido en cuenta en la valoración final, por el o los
médicos peritos actuantes, y en caso de requerirlo, con opinión de Médico
Dermatólogo.
II. CONSIDERACIONES GENERALES
Para evaluar la incapacidad laboral determinada por una dermatitis se
tomarán en cuenta: - la superficie afectada
- la región corporal afectada
- la profundidad y extensión de la lesión
- la repercusión funcional
- grado de dificultad laboral que ocasionan
- su relación con agentes de origen ocupacional
En función de estos factores se fijará el grado de incapacidad dentro de
las clases que se establecen al final del capítulo.
Los impedimentos cutáneos a menudo se encuentran asociados a enfermedades
sistémicas; cuando exista una deficiencia permanente de más de un sistema
debe evaluarse el grado de deficiencia corporal total relacionada con cada
sistema y posteriormente asignar el menoscabo.
Las deformidades extensas de la piel, de origen traumático, quirúrgico o
producto de anormalidades pigmentarias o vasculares, congénitas o
adquiridas, o inmunológicas deberán recibir asignación de menoscabo de las
clases de este capítulo.
Las alteraciones estéticas, hacen referencia a las alteraciones del color,
estructura y configuración normal de la piel (aspecto físico), que pueden
derivar de patología activa o residual y en general, no conllevan
alteraciones funcionales pudiendo producir menoscabo al causar rechazo
social o una autoimagen desfavorable con aislamiento autoimpuesto,
alteración del estilo de vida u otros cambios en el comportamiento, la
sociabilidad o la vida habitual del individuo, lo cual deberá ser evaluado
en el capítulo de Impedimento de Salud Mental.
Los impedimentos oncológicos de la piel se encuentran en el capítulo de
Impedimento Neoplásico; en este capítulo se consideran las lesiones
tumorales de la piel sin demostración de diseminación o afectación de
otros sistemas.
Existen situaciones especiales en que la extensión de la lesión tumoral
localizada es tan extensa en superficie y profundidad que podrá requerir
la intervención del Médico Dermatólogo.
Para poder evaluar y calificar el menoscabo global de la persona por
impedimento de la piel, deberá tenerse en cuenta que se trata de
enfermedades crónicas de la piel consideradas no recuperables en
cualquiera de sus funciones, después de realizado el tratamiento adecuado
y cuyo curso clínico sea de al menos seis meses o más aún, desde su
diagnóstico en inicio del tratamiento, sin haber conseguido revertir su
estado para el desempeño laboral.
III. PROCEDIMIENTO DE EVALUACIÓN
Las enfermedades de la piel se objetivan de acuerdo a:
* anamnesis (historia actual, antecedentes personales y familiares)
* examen físico
* evolución en el tiempo
* historia laboral
* por los siguientes estudios:
* Estudios de laboratorio de valoración general y de valoración local
específica (infectológica, microbiana, micótica o cutánea)
* Estudios de valoración inmunológica: directa o indirecta, congénita
o adquirida.
* Tests cutáneos - en alergias generales o circunscriptas a los signos
locales, efectuados en estado de mejoría clínica transitoria del
paciente.
* Biopsia de piel, y estudio anátomo-patológico con tinción especifica
según los diagnósticos presuntivos del médico tratante dermatólogo,
(cutáneos o sistémicos de última generación)
Estos análisis constituyen una guía indicativa, quedando a juicio del s
médico o médicos peritos actuantes, solicitar otros estudios no
mencionados y que contribuyan a una mejor y más completa valoración
diagnóstica, así como solicitar la consulta con el Médico Dermatólogo.
IV. PRINCIPALES AFECCIONES QUE PRODUCEN MENOSCABO CUTÁNEO
El objetivo de la siguiente lista tiene como finalidad el mero hecho
ilustrativo; no considerándose excluidas otras afecciones no mencionadas y
que a juicio de los médicos peritos actuantes correspondan ser incluidas
en esta sección.
Existen diversos criterios de clasificación de las enfermedades de piel
que producen limitación en la actividad laboral de los pacientes.
De acuerdo con la Clasificación estadística internacional de enfermedades
y problemas relacionados con la salud (CIE-10)10ª Revisión de 1995
OPS/OMS., modificada y actualizada al 2002 se clasificarían en :
1- Infecciones de la piel y tejidos blandos
2- Dermatitis - Eczemas:
- dermatitis atópica
- dermatitis alérgica por contacto a metales como cromo,
níquel, y otros; por Contacto con adhesivos, cosméticos,
colorantes, perfumes, productos químicos diversos, caucho,
cemento, insecticidas, plásticos, vegetales diversos; por
Ingestión de alimentos, condimentos, productos tóxicos,
venenos y otros;
- dermatitis por irritantes como detergentes, productos
grasosos y lubricantes, disolventes, acetona, ciclohexano,
compuestos con cloro, glicol, hidrocarburos y sus derivados,
otros materiales utilizados a nivel ambiental, desodorantes,
limpiadores, cementos, insecticidas, productos diversos de
origen vegetal, pinturas diversas, jabones y otros.
3- Enfermedades Ampollares:
- Pénfigo
- Penfigoide
- Dermatitis de Dühring
- Enfermedad IgA lineal
- Otras
4- Trastornos pápulo-escamosos:
- Psoriasis
- Parapsoriasis
- Pitiriasis rosada
- Liquen plano
- Otras
5- Urticaria y angioedema
6- Trastornos de la queratinización:
- Ictiosis
- Disqueratosis folicular o Enfermedad de Darier
- Queratodermias
7- Acné, Rosácea y trastornos sudoríparos ecrinos y apocrinos,
foliculitis e hidrosadenitis.
8- Exantemas y Erupciones por drogas
9- Afecciones del tejido conectivo:
- Lupus
- Dermatomiositis
- Esclerodermia,
- Enfermedad Mixta
- Otras
10- Síndromes de Hipersensibilidad y Vasculitis:
- Eritema multiforme
- Síndromes de Stevens-Johnson y Necrolisis epidérmica tóxica
- Eritema nodoso
- Vasculitis de pequeños y grandes vasos
- Otros
11- Enfermedades Vinculadas a exposición solar:
- Erupción polimorfa solar
- Hydroa
- Porfirias
- Reacciones fotoalérgicas o fototóxicas.
12- Trastornos de la pigmentación:
- Vitiligo
- Hipomelanosis
- Nevos acrómicos y melasmas
- Pigmentación por hemosiderina
- Tatuajes
- Otros
13- Trastornos relacionados con radiaciones:
- Quemaduras
- Elastosis
- Radiodermitis
- Poiquilodermias
- Otros
14- Tumores benignos de piel:
- Queratosis seborreicas
- Fibroqueratomas
- Papilomas
- Nevos
- Quistes
- Otros
15- Trastornos del pelo:
- Alopecias areata y androgenética
- Hirsutismo
- Cicatriciales
- Tricotilomanías
16- Trastornos de las uñas asociados a:
- Enfermedades Sistémicas
- Adquiridos vinculados a infecciones o traumatismos
- Otros
17- Manifestaciones cutáneas de enfermedades Sistémicas:
- Síndromes paraneoplásicos
- Acantosis nigricans
- Xantomas y dislipoproteinemias
- Amiloidosis
- Mucinosis
- Manifestaciones de diabetes
- Neurofibromatosis
- Esclerosis tuberosa
- Seudoxantoma elástico
- Dermatosis del embarazo
- Otras
18- Tumores y malformaciones vasculares:
- Hemangiomas
- Adquiridas
- Granuloma piógenico
- Sarcoma de Kaposi
- Otras
19- Úlceras cutáneas:
- De pierna de diferentes etiologías
- Hypoderma gangrenoso de decúbito
- Éscaras
- Otras
20- Afecciones premalignas y cáncer de piel no melanoma:
- Queratosis actínicas
- Epitelioma basocelular
- Epitelioma espinocelular
- Tumores in situ
- Linfomas cutáneos
- Paget extramamario
- Metástasis cutáneas.
21- Nevos melanocíticos y Melanoma maligno.
22- Trastornos psico-cutáneos:
- Dermatitis facticias
- Afecciones parasitarias
- Otros
23- Enfermedades Granulomatosas de origen desconocido:
- - Sarcoidosis
24- Paniculitis.
ORIENTACIONES CLÍNICAS
Para determinar la profundidad y extensión de una lesión dermatológica
según describe el Dr. A. Burd :
a) PROFUNDIDAD DE LAS LESIONES DE PIEL
Se consideran de 3 tipos o formas de presentación:
* Espesor parcial superficial: es la que toma epidermis y dermis
superficial
* Espesor parcial profunda: es la que toma epidermis y dermis
superficial y la dermis profunda.
* Espesor total: es la que toma epidermis, dermis e hipodermis.
Tabla 1 - Aspecto clínico de las quemaduras de acuerdo con la profundidad
Profundidad Color Ampollas Relleno capilar Sensibilidad
Sueperficial
de espesor
parcial Rosa +/- Presente Dolorosa
Profunda de
espesor
parcial Rojo/pálida +/- NO +/-
Espesor total Blanca NO NO NO
b) EXTENSIÓN SUPERFICIAL DE LAS LESIONES DE PIEL
Existen varios métodos para determinar el porcentaje de la superficie
afectada.
El más simple es la regla de los nueves, que divide la superficie corporal
en áreas del 9% o múltiplos de 9.
De modo que
la Cabeza :
Cara y Cuero cabelludo sería el 9%
Cuello 1%
Un Miembro superior sería 9%
Ambos miembros superiores: 18%
Tronco total: 18% para la región anterior (tórax - abdomen - pelvis)
Espalda del tronco total: 18%
Tronco total anterior y posterior 36%
Un Miembro inferior sería 18%
Ambos miembros inferiores : 36%
Si bien la Regla de los nueves es generalmente utilizada para la
valoración de quemaduras, pero nos da idea de la extensión lesional en
otras patologías de piel.
Los porcentajes consignados para cada sector en esta regla NO se
correlacionan con el menoscabo global de la persona.
El menoscabo deberá valorarse de acuerdo a la tabla presentada al final de
este capítulo.
La profundidad y extensión de una lesión de piel no debe ser el único
componente a considerar por el perito para valorar si está capacitada para
trabajar o no, sino que deberá tomarse en cuenta:
- edad y sexo del paciente
- tiempo de duración y forma de aparición de las lesiones
- todos los factores asociados
- situación general global de la persona
- puesto de trabajo
IMPORTANCIA DE UNA LESIÓN DERMATÓLOGICA
La importancia de las enfermedades de piel como impedimento laboral, surge
de la conjunción de varios criterios que deben ser considerados en forma
global, por el médico perito actuante así como el médico dermatólogo de
experiencia.
La valoración del menoscabo puede tener varios aspectos:
1- Puede ser: ANATÓMICO como por ej.: por la extensión y profundidad de la
lesión como el caso de las quemaduras.
2- Puede ser: CONGÉNITO o ADQUIRIDO
3- Puede ser: CUTÁNEO o SISTÉMICO
4- Puede estar: ASOCIADO a otras patologías, no relacionadas con PIEL.
5- Puede ser la EXPRESIÓN EXTERNA o cutáneo-mucosa de múltiples patologías
que inciden en el ámbito laboral - en los procesos alérgicos o
irritativos por: AGENTES CONTACTANTES, INHALANTES, INGESTANTES
6- Puede ser por factores PSICO-SOMÁTICOS que alteran los mecanismos de
defensa general, humoral y celular del SISTEMA INMUNITARIO.
7- Puede ser por factores AUTO-INMUNES y/o HEMATOLÓGICOS y/o VASCULITIS o
CONECTIVOPATÍAS que tendrán que ser estudiadas previamente a la
solicitud del menoscabo y ser presentadas ante el B.P.S., para ser
corroboradas CLINICAMENTE por el médico perito especialista en estos
temas.
V. VALORACIÓN DEL MENOSCABO
VALORACIÓN DEL MENOSCABO GLOBAL DE LA PERSONA POR IMPEDIMIENTO DE LA PIEL
CLASE I < a 30%
* Existen síntomas y signos de alteraciones constantes o
intermitentes de la piel.
* El tratamiento esporádico controla la enfermedad.
* No existe limitación integral en el trabajo, salvo de
algunas actividades de la vida laboral en forma intermitente
y no definitiva.
CLASE II 31 - 50%
* Existen síntomas y signos de alteraciones constantes de la
piel
* Necesita tratamiento continuo y no hay control completo de
la enfermedad
* Existe limitación de algunas actividades específicas de la
vida laboral.
CLASE III 51 - 65%
* Existen síntomas y signos de alteraciones constantes de
la piel.
* Necesita tratamiento continuo y no hay control sobre la
afección.
* Existe limitación de la vida en el trabajo
* El desempeño laboral agrava el estado de la afección o es
impracticable
CLASE IV > 66%
* Existen síntomas y signos de alteraciones constantes de la
piel
* Necesita tratamiento continuo y no hay control sobre la
afección
* El desempeño laboral es impracticable
* La persona debe permanecer confinada en el hogar u otra
residencia con o sin curatela o tratamiento local y general
permanente
IMPEDIMENTO NEOPLÁSICO
I. INTRODUCCIÓN
Este capítulo proporciona la metodología para evaluar los impedimentos de
las personas portadoras de una enfermedad neoplásica y su ubicación en
clases.
La valoración del menoscabo que una enfermedad neoplásica produce en la
capacidad de trabajo, será considerada una vez diagnosticada la
enfermedad, luego o durante (según el genio de la enfermedad) los
tratamientos oncológicos específicos o después de transcurrido un tiempo
prudencial.
El estudio del menoscabo debe tener una concordancia entre los síntomas
clínicos y los estudios complementarios. Para ello deberá contarse con los
informes de los médicos tratantes o informes de la asistencia recibida en
Instituciones del sistema de salud; los correspondientes estudios
complementarios pertinentes, así como los resultados de los estudios
anátomo-patológicos.
II. CONSIDERACIONES GENERALES
Se incluyen en este capítulo todas las neoplasias del organismo, a
excepción de las neoplasias del sistema nervioso y las afecciones
hemato-oncológicas y la endócrina (salvo páncreas y suprarrenales), las
cuales se valoran en los capítulos correspondientes.
Las neoplasias de cualquier origen que no muestren evidencias clínicas y/o
paraclínicas de enfermedad actual (no especificamos período), podrán ser
cuantificadas en forma exclusiva o no en relación al daño
anátomo-funcional producido en el sistema o aparato correspondiente,
quedando a criterio del médico perito actuante la consideración del
menoscabo oncológico (como segundo ítem) en el porcentaje global de
incapacidad. Para ello se deberá tener en cuenta tipo y localización de
neoplasia, estadificación al momento del diagnóstico, probabilidad
estadística de recaída a corto y/o mediano plazo, tipos de tratamientos
recibidos, etc. Del análisis de estos factores surgirá la posibilidad de
incluirlo en una clase superior.
En la actualidad, el diagnóstico de enfermedad neoplásica, no significa
por sí mismo invalidez. El paciente con cáncer puede atravesar distintas
etapas a lo largo de su enfermedad, determinando cada una de ellas
necesidades desde el punto de vista psicofísico. Indudablemente la
repercusión en lo que hace a los aspectos laborales de cada una de las
personas afectadas es variable, debiéndose considerar el tipo de tumor, el
tratamiento recibido, el estadío clínico, y el estado psíquico del
paciente. Estos parámetros se relacionan directamente con la tarea que
desempeña el trabajador y con el medio ambiente laboral.
Se adjuntan clasificación por extensión (TNM), clasificación por estadíos
y escala de valoración de Karnofsky, a fin de ser usadas como indicadores
para la asignación del menoscabo.
CLASIFICACIÓN POR EXTENSIÓN (TNM)
T: tumor primitivo (profundidad de la invasión del cáncer)
Tx: no evaluable
T0: sin evidencia clínica de tumor primitivo
Tis: invasión "in situ"
T1,T2, T3,T4,: de acuerdo al tamaño o extensión local del tumor primario
N: Metástasis en ganglios linfáticos
Nx: no evaluable
N0: sin metástasis en ganglios linfáticos
N1,N2,N3: según el compromiso regional de los nódulos linfáticos
M: Metástasis a distancia (enfermedad metastásica)
Mx: no evaluable
M0: sin evidencia de metástasis a distancia
M1: con existencia demostrada de metástasis
CLASIFICACIÓN POR ESTADÍOS
CARCINOMA OCULTO: Tx N0 M0
ESTADÍO I T1 N0 M0
T1 N1 M0
ESTADÍO II T2 N0 M0
T2 N2 M0
ESTADÍO III T3 N2 M0
T4
ESTADÍO IV cualquier T cualquier N M1
Para clasificar el deterioro funcional producido a partir de la lesión
neoplásica, es posible la aplicación de los siguientes criterios:
ESCALA DE KARNOFSKY
GRADO 0: con actividad normal y capacidad para realizar todas las
actividades que desempeñaba previamente.
GRADO I: con restricción al ejercicio físico intenso, pero con capacidad
para el trabajo ligero y la deambulación.
GRADO II: con capacidad para valerse por sí mismo y para la deambulación,
pero con incapacidad para cualquier clase de trabajo. Permanece en cama o
sentado menos del 50% del tiempo diurno.
GRADO III: con capacidad limitada para valerse por sí mismo, pasa en cama
o sentado más del 50% del tiempo diurno.
GRADO IV: completamente incapacitado.
III. PROCEDIMIENTO DE EVALUACIÓN
Las enfermedades oncológicas se objetivan por los siguientes estudios, los
cuales constituyen una guía indicativa, quedando a juicio de él o los
médicos peritos actuantes solicitar otros estudios no mencionados y que
contribuyan a una mejor y más completa valoración diagnóstica (los mismos
pueden variar de acuerdo con la ubicación de la enfermedad neoplásica en
el organismo):
* Anamnesis (historia actual, antecedentes personales y familiares)
* Examen clínico
* Evolución cronológica
* Historia laboral
* Exámenes de valoración general (hemograma, VES, etc.).
* Otros exámenes de valoración (fosfatasas ácidas, marcadores
tumorales, enzimogramas, etc.).
* Estudios imagenológicos:
- Radiografías
- Radiografías contrastadas
- Ecografías
- Tomografía axial computarizada
- Resonancia nuclear magnética
- Estudios de medicina nuclear
- Centellografías
- Otras
* Endoscopías
* Estudios anátomo-patológicos (citología, biopsias, estudios
histoquímicos, etc.)
IV. PRINCIPALES AFECCIONES QUE PRODUCEN MENOSCABO
Se deben considerar como afecciones que por sí solas producen severo
menoscabo oncológico, a aquellas enfermedades de tipo histológico maligno
(a ser evaluadas en las Clases III o IV), que por su ubicación o extensión
sean inoperables o se encuentren sin posibilidad de control por otros
tipos de planes terapéuticos.
V. VALORACIÓN DEL MENOSCABO
CLASIFICACION DEL MENOSCABO GLOBAL DE LA PERSONA POR IMPEDIMENTO
NEOPLÁSICO
CLASE I < a 25 %
* Portador de enfermedad neoplásica localizada
* Tis (carcinomas "in situ") ó T1 N0
* Período libre de enfermedad superior o no a dos años.
CLASE II 26 a 50%
* Portador de enfermedad neoplásica con o sin invasión
ganglionar locorregional
* Período libre de enfermedad menor a dos años.
CLASE III 51 a 65%
* Portador de enfermedad neoplásica con extenso compromiso
locorregional (ganglionar o visceral)
* Remisión clínica luego de recaída locorregional o a
distancia (M1).
* Escala de Karnofsky: Grado I - II
CLASE IV > 66%
* Portador de enfermedad neoplásica
* Escala de Karnofsky: Grado II - III - IV
* Evidencia de metástasis a distancia (Estadio IV - TNM)
* Ausencia de respuesta a los tratamientos oncológicos
instituidos
* Ausencia de posibilidad de tratamiento oncológico (con
tratamiento sintomático y/o paliativo).
En todos los casos se deberá considerar que la estadificación al momento
del diagnóstico puede reflejar no sólo la tasa de crecimiento tumoral y la
extensión del neoplasma sino que también el tipo de tumor y la relación
tumor - huésped.
Para la valoración de revisiones se deberá tomar en cuenta esta tabla y
las consideraciones generales expuestas en este capítulo.