Decreto 200/003
Apruébase la revisión de las Normas para la Valoración del Grado de
Invalidez (BAREMO).
(97*R)
MINISTERIO DE TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL
MINISTERIO DE ECONOMIA Y FINANZAS
Montevideo, 22 de mayo de 2003
VISTO: El Decreto Nº 381/998 de 24 de diciembre de 1998;
RESULTANDO: I) Que por el referido Decreto se aprobó el BAREMO para la
valoración del Grado de Invalidez, de aplicación obligatoria en todas las
actividades amparadas por el Banco de Previsión Social.
II) Que se ha realizado la actualización de las normas para la Valoración
del Grado de Invalidez (BAREMO) por parte de la Unidad Baremo y Servicios
Bonificados de la Gerencia de Prestaciones Económicas del Banco de
Previsión Social, que contó con la participación de profesionales médicos
de distintas especialidades, con los profesionales representantes del
Banco de Previsión Social en las Comisiones Médicas y representantes de
las empresas aseguradoras intervinientes en el sistema.
III) Que la actualización realizada es compartida en términos generales
por los departamentos de Salud Ocupacional y Medicina Legal de la
Facultad de Medicina de la Universidad de la República;
IV) Que el Banco de Previsión Social ha propiciado ante el Poder
Ejecutivo la modificación del Decreto Nº 381/998 en los términos de la
revisión aconsejada, por Resolución de 19 de marzo de 2003.
CONSIDERANDO: I) Que se hace necesario realizar los ajustes necesarios a
la normativa vigente, ya que han transcurrido casi cuatro años de la
aplicación de las normas para la Valoración del Grado de Invalidez
(BAREMO), plazo suficiente para poder efectuar una valoración de su
aplicación, y proceder a efectuar las correcciones que se consideren
adecuadas.
II) Que la revisión tiende a perfeccionar la metodología, para una
aplicación acorde con la responsabilidad que representa la determinación
de una incapacidad laboral.
ATENTO: A lo dispuesto por el numeral 4º del artículo 168 de la
Constitución de la República y a lo dispuesto precedentemente,
EL PRESIDENTE DE LA REPUBLICA
DECRETA
Apruébase la revisión de las Normas para la Valoración del Grado de
Invalidez (BAREMO) que se adjunta y forma parte integrante de este
Decreto, modificándose en lo pertinente el artículo 1º del Decreto Nº
381/998 de 24 de diciembre de 1998.
El presente decreto entrará en vigencia a partir del día siguiente a su
publicación en el Diario Oficial y será de aplicación a las solicitudes
en trámite a dicha fecha.
Comuníquese, publíquese, etc. BATLLE, SANTIAGO PEREZ DEL CASTILLO, ALEJANDRO ATCHUGARRY.
NORMAS PARA LA VALORACION
DEL GRADO DE INVALIDEZ
BAREMO
Revisión 2002
República Oriental del Uruguay
La revisión 2002 de las Normas para la Valoración del Grado de Invalidez
(Baremo) aplicable para las actividades amparadas por el Banco de
Previsión Social, ha incorporado toda la experiencia adquirida por los
técnicos de Peritajes, de Comisiones Técnicas, de A.U.D.E.A. (Asociación
Uruguaya de Aseguradoras) y de la Facultad de Medicina.
Han transcurrido 3 años de la aplicación de la nueva normativa y en ese
período se ha avanzado en el conocimiento de las técnicas de evaluación,
se han determinado procedimientos médicos más adecuados y se han adoptado
criterios que han permitido enfrentar las diferencias entre el avance de
la medicina y nuestra realidad laboral y de salud.
Es un avance importante pero sabiendo que un Baremo no es un instrumento
perfecto, pero sí una herramienta imprescindible para unificar criterios
en un tema complejo desde el punto de vista técnico y de enorme
trascendencia social.
Incorporar esos conocimientos hubiese sido imposible sin la activa
participación de los técnicos que elaboraron los distintos capítulos.
Dr. JORGE MAUTONE
Gerente de Area
Unidad de Baremo y
Servicios Bonificados
RECONOCIMIENTOS
Técnicos integrantes del grupo de trabajo que tuvo a su cargo la revisión
del Baremo
UNIDAD DE BAREMO:
Dr. Edgardo Buzzetti Postgrado Salud Ocupacional
Dra. Felicia Hor Médico Perito B.P.S.
Ex Profesor Adjunto Cátedra de Geriatría
Hospital de Clínicas
Dr. Angel Stasi Médico Perito B.P.S. - Psiquiatra
Inspector General del Psicópata del M.S.P.
Ex asesor de Presidencia del B.P.S.
1988-1989.
Sr. José Trujillo Técnico en Administración del B.P.S.
DEPARTAMENTO DE PERITAJES del AREA MEDICINA LABORAL B.P.S.
Dra. Susana Abudara Médico Perito B.P.S. - Gastroenteróloga
Dra. Teresita Andruskevicius Médico Perito B.P.S. - Reumatológa
Dra. Lucy Brandariz Médico Perito B.P.S. - Reumatóloga
Dr. Raúl Ferrari Médico Jefe Dpto. Peritajes - Cardiólogo
Administrador de Servicios de Salud
Dra. Mariela Garcés Médico Perito B.P.S. - Postgrado Oncología
Dr. Miguel Galli Médico Perito B.P.S. - Pediatra
Dra. Silvia Goyeneche Médico Perito B.P.S. - Otorrinolaringóloga
Dr. Roberto Grosso Médico Perito B.P.S. - Traumatólogo
Dr. Daniel Machín Médico Perito B.P.S.
Dra. Beatriz Mendoza Médico Perito B.P.S.
Profesor Adjunto de Cátedra de
Endocrinología Hospital de Clínicas
Dra. Magela Olivencia Médico Perito del B.P.S.
Ex Asistente de Cátedra de Neurología
Hospital de Clínicas
Dra. Cecilia Piccardo Médico Perito B.P.S. - Postgrado
Nefrología
Dr. Ariel Rocca Médico Perito B.P.S. - Diabetólogo -
Endocrinólogo
Dr. Jaime Rostkier Médico Perito B.P.S. - Dermatólogo
Ex Asesor S.I.D.A. - H.I.V. - E.T.S.S.
del M.S.P.
Dr. Carlos Schettini Médico Perito B.P.S.
Profesor Adjunto Clínica Médica Hospital
de Clínicas
Dra. Cristina Tealde Perito B.P.S.
Dr. Jorge Torrens Médico Perito B.P.S. - Postgrado
Cardiología
Dra. Ana Turini Médico Perito B.P.S. - Gastroenteróloga
Dr. Bosco Villate Médico Perito B.P.S. - Oftalmólogo
DEPTO. CERTIFICACIONES MEDICAS del AREA MEDICINA LABORAL B.P.S.
Dr. Germán Anselmo Médico Perito B.P.S. - Postgrado
Neurología
Dra. Elena Grases Postgrado Psiquiatría Infantil
DEPTO. MEDICINA OCUPACIONAL del AREA MEDICINA LABORAL B.P.S
Dra. Myrian Arambillete Gerente Dpto. Medicina Ocupacional -
Laboralista - Pediatra
Sra. Carla Bellini Asistente Social
Sra. Inés Giménez Asistente Social
Sra. Mariella Mallo Asistente Social
Sra. Adriana Reja Asistente Social
Sra. Isabel Rovella Asistente Social
REPRESENTANTES DEL B.P.S. EN COMISIONES TECNICAS
Dra. Adriana Bérez Médico Perito B.P.S. Internista
Ex Asistente Cátedra Medicina Interna
Hospital de Clínicas
Postgrado Reumatología
Dra. Graciela Bogacz Médico Perito B.P.S. - Internista
Dra. Sandra Bórmida Médico Perito B.P.S. Postgrado Salud
Ocupacional
Dr. Adrián Caballero Médico Perito B.P.S. - Legista
Dra. Rita Rivero Médico Perito B.P.S. Postgrado Medicina
Interna
UNIDAD DE PERINATOLOGIA DEL AREA PRESTACIONES DE SALUD B.P.S.
Dra. Isabel Pellegrini - Hematóloga
D.E.ME.QUI. (Dpto. de Especialidades Médico Quirúrgicas) del AREA
PRESTACIONES DE SALUD B.P.S.
Dr. Rogelio Charlone Jefe Servicio O.R.L. B.P.S.
Dra. Gabriela Rutz Jefe de Servicio de Neumología B.P.S.
Secretaria de la Sociedad de Tisiología
y Enfermedades del Tórax
REPRESENTANTES DE A.U.D.E.A. (Asociación Uruguaya de Empresas
Aseguradoras) EN COMISIONES TECNICAS
Dr. Carlos Ceni Médico Laboralista
Dra. Cristina Gómez Médico Laboralista
Dr. Dagoberto Puppo Médico Legista - Psiquiatra
Ex Médico Forense - Ex Perito Psiquiatra
Poder Judicial
Dr. Fernando Tomassina Médico Laboralista
UNIVERSIDAD DE LA REPUBLICA - FACULTAD DE MEDICINA
Prof. Dra. Griselda de Anda Profesor de Clínica Dermatológica del
Hospital de Clínicas
Prof. Dr. Asdrúbal Silveri Director Instituto de Ortopedia y
Traumatología
Prof. Dr. Miguel Cherro Ex Profesor de Psiquiatría Infantil
Hospital Pereira Rossell
Director de Salud Mental del M.S.P.
Presidente de la Sociedad de Psiquiatría
Infantil del Uruguay
Dra. Gabriela Garrido Ex asistente de Clínica de Psiquiatría
Infantil y Adolescencia
Dra. Graciela Sadini Profesor Agregado Dpto. Oncología Médica
del Hospital de Clínicas
OTROS RECONOCIMIENTOS
Dra. Alda Arévalo Presidente de la Sociedad de Dermatología
del Uruguay
Dra. Elvira Gossio Hematóloga
INDICE
* INTRODUCCION
- Definiciones
- Consideraciones generales
- Estudio del Puesto de Trabajo
- Valoración de factores complementarios para Jubilaciones y Subsidios
transitorios
- Valoración de factores complementarios para Pensiones (valoración
social y de posibilidad de inserción laboral o curriculares)
* IMPEDIMENTO EN SALUD MENTAL
* RETARDO MENTAL, TRASTORNOS DEL DESARROLLO, DEL COMPORTAMIENTO Y DE LAS
EMOCIONES
* SISTEMA NERVIOSO
* SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO
* SISTEMA CARDIOVASCULAR
* APARATO RESPIRATORIO
* SISTEMA ENDOCRINO
* SISTEMA HEMATOPOYETICO
* APARATO VISUAL
* OIDO, GARGANTA Y ESTRUCTURAS RELACIONADAS
* LENGUAJE
* APARATO DIGESTIVO
* APARATO URINARIO Y GENITAL
* DEFICIENCIA DEL SISTEMA INMUNOLOGICO ADQUIRIDO
* PIEL
* IMPEDIMENTO NEOPLASICO
INTRODUCCION
DEFINICIONES
Impedimento: se refiere a una enfermedad; a una disminución física o
psíquica; a una anormalidad anatómica; a una pérdida anatómica, funcional
o psíquica.
Impedimento Permanente: es la situación en la cuál un "impedimento"
permanece estable e irreversible después de haberse agotado los medios
curativos y de rehabilitación de que se disponga en forma habitual en el
territorio de la República Oriental del Uruguay. Un impedimento
permanente debe ser considerado como tal, cuando se considere que el
mismo (con o sin tratamiento médico), no presentará una variación
sustancial (>3%) durante el próximo año. Si un impedimento no es
considerado como permanente, de acuerdo a éstos considerandos, no deberá
ser tenido en cuenta a fin de ser evaluado por éstas normas.
Invalidez (a los fines de esta norma): es un concepto más amplio que el
de impedimento. Se refiere a una definición o decisión técnico
administrativa, respecto de cuándo un impedimento asociado a los llamados
factores complementarios (edad, puesto de trabajo, nivel cultural),
producen una pérdida en la capacidad de la persona que le impide realizar
un trabajo compatible con sus capacidades remanentes, en forma total o
parcial.
CONSIDERACIONES GENERALES
1 - Para la evaluación de los impedimentos de las personas cuyas
actividades se encuentran amparadas por el Banco de Previsión Social, los
médicos peritos actuantes, deberán obligatoriamente, basarse en el
contenido de éstas normas.
2 - El grado de incapacidad médica originada a partir del impedimento
permanente constatado, se expresará en porcentajes de pérdida de la
capacidad funcional de él o los sistemas afectados. Los porcentajes de
valoración de acuerdo a éstas normas, deberán considerarse como
estimativos del impedimento.
3 - Las afecciones deben ser objetivables a partir de una lesión
anatómica evidente, un trastorno funcional medible o una alteración
psicológica evaluable. Los síntomas, sin signos físicos y/o psíquicos
evidentes durante el examen o a través de la historia clínica y/o
estudios complementarios, deberán ser consignados pero no tenidos en
cuenta en la valoración final. De ello se deduce que no pueden otorgarse
porcentajes de incapacidad, sólo sobre la base de criterios clínicos, sin
ser respaldados por hechos evaluables.
4 - En los casos en que exista afectación de un solo órgano o sistema; el
menoscabo global de la persona es aquel que de acuerdo al grado de
impedimento se encuentre consignado en la tabla correspondiente al órgano
o sistema afectado.
5 - En los casos en que exista afectación de distintos órganos o sistemas
(dos o más) se utilizará el criterio de capacidad residual, sobre el 100%
de la capacidad restante. Los valores parciales de los impedimentos
respectivos (de cada sistema afectado) deben ser combinados según la
formula: %A + %B (100% - %A). A efectos de facilitar esta tarea se
incluye una tabla de valores para uso en la suma de impedimentos
combinados. En los casos en que las tablas de valoración indiquen el
impedimento parcial del órgano o segmento, sin señalar el impedimento
global, éste se deberá buscar en la tabla que indica el impedimento
global de la persona.
6 - En los casos en que exista afectación de más de un órgano o sistema,
las mismas deberán consignarse, pero sólo se valorarán en la sumatoria
final, aquellas incapacidades que incidan en el desempeño de sus tareas.
7 - El médico especialista que actúe en calidad de consultante, deberá
pronunciarse sobre la patología y la capacidad psico-física que presenta
el trabajador, basado en los criterios y unidades porcentuales
establecidas en las presentes normas.
8 - Los estudios complementarios, informes médicos y de Instituciones del
sistema de salud, que permitan la justificación del impedimento y su
valoración, deberán ser aportados por el peticionante, pudiendo él o los
peritos actuantes, solicitar otros estudios complementarios que
contribuyan a una mejor valoración diagnóstica.
9 - En los casos de haberse acreditado un subsidio transitorio, y al
hacerse la evaluación al final del plazo del mismo, la carga psico-física
debe ser evaluada de acuerdo a la tarea habitual del peticionante.
10 - En los casos de considerarse una incapacidad para toda tarea al
momento del examen, y por algún tratamiento a mediano plazo existe alguna
probabilidad de poderse revertir la situación, el Médico perito actuante
podrá determinar tal incapacidad e indicará la periodicidad que entienda
pertinente para un nuevo examen evaluatorio. (Decreto Nº 382/998,
artículo 7 inc. g y artículo 19)
ESTUDIO DEL PUESTO DE TRABAJO
En los casos en que corresponda evaluar una incapacidad absoluta y
permanente para el empleo o profesión habitual, deberá analizarse los
antecedentes ocupacionales y en su caso, realizarse una valoración médica
laboral "in situ" de las condiciones de trabajo del peticionante a fin de
mejor valorar su impedimento.
FACTORES COMPLEMENTARIOS
La incapacidad laboral, concepto médico, se refiere a la disminución de
la capacidad funcional originada por enfermedad física psíquica, la cual
puede ser transitoria o permanente. Estas últimas son las que de acuerdo
a éstas normas se valoran para el otorgar el porcentaje al grado de
incapacidad de la persona.
La invalidez, de acuerdo a lo ya definido, excede los límites de la
incapacidad física y/o psíquica, y a ésta se le deben agregar otros
factores como la edad, nivel cultural y tipo de tarea. A éstos últimos se
les denominan factores complementarios, los cuales deben ser sumados (sí
corresponde) al porcentaje de incapacidad.
Factores Complementarios para Jubilaciones y Subsidios Transitorios
* Edad:
41 - 50 años 2%
51 - 55 años 3%
56 - 60 años 5%
* Nivel:
Primaria (1º, 2º, 3º) 3%
Primaria (4º, 5º, 6º)
Secundaria (1º, 2º, 3º) 2%
Secundaria (4º, 5º, 6º) 1%
Otros niveles de enseñanza no mencionados deberán asimilarse a los
niveles mencionados (ej. Niveles del nivel técnico o terciarios, etc.).
* Tipo de tareas habituales:
Tareas de baja carga psico-física 1 a 3%
Tareas de mediana carga psico-física 4 a 5%
Tareas de alta carga psico-física 6 a 7%
En la valoración del tipo de tareas, deberá tenerse en cuenta la calidad
y cantidad de la carga psico-física, condiciones de trabajo y factores de
riesgo en relación con el desempeño de la misma.
El máximo de valoración de factores complementarios para Jubilaciones y
Subsidios Transitorios es de 15 puntos.
Factores complementarios para Pensiones
Introducción:
Este capítulo proporciona la metodología para evaluar la situación social
y la posibilidad de inserción laboral del peticionante y su ubicación en
clases.
La valoración de los factores complementarios por su naturaleza requiere
de la intervención de profesionales capacitados en la temática.
Consideraciones generales:
Dentro de una concepción integral de la salud, se incluye la valoración
de factores complementarios atendiendo a la situación social y la
posibilidad de inserción laboral del peticionante.
Dichos factores complementarios condicionan y determinan la situación
social en la que se encuentra el peticionante.
1 - VALORACION SOCIAL
Para la valoración de la situación social, como factor complementario a
los efectos del otorgamiento de la Prestación económica (Pensión
Invalidez), se tomará como marco teórico de referencia el propuesto en
"Activos y Estructuras de Oportunidades. Estudios sobre las raíces de la
vulnerabilidad social en el Uruguay", Programa de las Naciones Unidas
para el Desarrollo (PNUD) y la CEPAL Oficina de Montevideo, Coordinador
Ruben Kaztman, julio de 1999.
Se deberán tomar en cuenta tres conceptos:
Vulnerabilidad: capacidad que tiene una familia para controlar las
fuerzas que la afectan.
Activos: subconjunto de recursos requeridos para el aprovechamiento de
las oportunidades que brinda el medio.
Estructura de oportunidades: probabilidad de acceso a bienes, servicios o
al desempeño de actividades.
De esta manera el nivel de vulnerabilidad de una familia como plantea R.
Katzman, se refiere a su capacidad para controlar las fuerzas que lo
afectan, depende de la posesión o control de activos, esto es el
subconjunto de recursos cuya movilización permite el aprovechamiento de
las estructuras de oportunidades existentes en un momento, ya sea para
elevar el nivel de bienestar o para mantenerlo ante situaciones que la
amenazan.
Los cambios en la vulnerabilidad de una familia pueden producirse por
cambios en los recursos que posee o controla, por cambios en los
requerimientos de acceso a la estructura de oportunidades de su medio, o
por cambio en ambas dimensiones.
A los efectos de evaluar la situación de las familias, se debe tener en
cuenta simultáneamente sus recursos, fundamentalmente
-trabajo-educación-salud-vivienda-(análisis micro) y la estructura de
oportunidades a la que están expuestos (análisis macro).
Procedimiento de evaluación.
La situación social y del peticionante se evaluará a través de la
valoración de las siguientes variables:
1. Estructura familiar - Edad
2. Situación habitacional
3. Conformación de ingresos (remuneraciones y prestaciones)
4. Situación e historia laboral
5. Situación de salud
6. Clima educativo y cultural
7. Soporte social
Valoración de la vulnerabilidad
CLASE I 1 - 2%
Familias que no presentan carencias críticas, cuya disponibilidad y
manejo de recursos permite un aprovechamiento efectivo de la estructura
de oportunidades
CLASE II 3 - 4%
Familias vulnerables a la exclusión, son aquellas que cuentan con la
posibilidad de adquirir los activos que las habitan para aprovechar los
nuevos canales de movilidad de integración social, pero expuestas al
deterioro de la unidad familiar, segregación residencial y la
segmentación de las estructuras educativas.
CLASE III 5 - 6%
Familias vulnerables a la pobreza, son aquellas que tienen activos
insuficientes para garantizar una inserción satisfactoria en la sociedad,
debido fundamentalmente a sus bajos ingresos y condiciones familiares,
que le dificultan el acceso a la estructura de oportunidades, dependiendo
del respaldo del Estado y de las instituciones de la sociedad civil para
no agudizar su vulnerabilidad a la pobreza y a la exclusión.
CLASE IV 7 - 8%
Familias vulnerables a la marginalidad, que encuentran dificultades para
satisfacer sus necesidades básicas: malas condiciones habitacionales,
insuficientes activos en recursos humanos dentro de la familia,
alimentación escasa y de poco calidad, alta permeabilidad a los vicios
sociales, precario control y atención de la salud, baja autoestima, que
reducen las expectativas de buena calidad de vida y se organizan para
responder a la sobrevivencia cotidiana.
2 - VALORACION DE LA POSIBILIDAD DE INSERCION LABORAL O CURRICULAR
En la valoración se deberá tener en cuenta múltiples factores inherentes
a las aptitudes y a las exigencias de distintos puestos de trabajo.
A vía de ejemplo se mencionan algunos de los más importantes
1. Movilidad de tronco y miembros
2. Prensión de mano
3. Motilidad fina
4. Equilibrio
5. Aprendizaje y aplicación de conocimientos
6. Comunicación y relacionamiento
7. Reserva funcional cardio-respiratoria
8. Valoración de capacidad remanente
Valoración de posibilidad de inserción laboral o curricular
CLASE I
Relativas probabilidades de inserción 1 - 2%
CLASE II
Bajas probabilidades de inserción 3 - 4%
CLASE III
Muy bajas probabilidades de inserción 5 - 7%
El máximo posible de valoración por factores sociales y posibilidades de
inserción laboral es de 15 puntos.
Se adjunta:
* Formulario modelo de relevamiento de las condiciones de trabajo
* Formulario de Asignación Porcentual para Jubilación y/o Subsidio
Transitorio por incapacidad física
* Formulario de Asignación Porcentual para Pensión por Invalidez
HISTORIA MEDICO OCUPACIONAL
DATOS FILIATORIOS: FECHA
NOMBRE
DOMICILIO
DEPARTAMENTO LOCALIDAD
TELEFONO CARGO
EMPRESA
DOMICILIO
TELEFONO GREMIO
MATERIAS
PRIMAS
PRODUCTO
FINAL
OBSERVACIONES
AREA 1 ADMINISTRACION SECTOR
2 PRODUCCION
3 EXPEDICION Y VENTAS P. de T.
4 OTROS
1) ORGANIZACION DEL TRABAJO
"Ver información adicional en el Diario Oficial impreso o en la imagen
electrónica del mismo."
2) LOCAL Y AMBIENTE DE TRABAJO
"Ver información adicional en el Diario Oficial impreso o en la imagen
electrónica del mismo."
3) AGENTES FISICOS
"Ver información adicional en el Diario Oficial impreso o en la imagen
electrónica del mismo."
4) AGENTES QUIMICOS
"Ver información adicional en el Diario Oficial impreso o en la imagen
electrónica del mismo."
5) AGENTES BIOLOGICOS
"Ver información adicional en el Diario Oficial impreso o en la imagen
electrónica del mismo."
6) CARGA FISICA
Describir:
6.1 POSTURA - (predominante, posición de tronco y miembros, incómoda o
forzosa, etc.)
6.2 MOVIMIENTOS DE LOS SEGMENTOS DEL CUERPO (tipo, intensidad,
repetitivo, etc.)
6.3 DESPLAZAMIENTOS (facilidad, distancias, con o sin sobrecarga física,
etc.)
6.4 CARACTERISTICAS DEL ESFUERZO FISICO (intensidad, duración, etc.)
7) CARGA MENTAL
7.1 NIVEL DE ATENCION Escaso Moderado Alto
7.2 COMPLEJIDAD DE LA TAREA Escasa Moderada Alta
7.3 RAPIDEZ DE LA TAREA Escasa Moderada Alta
7.4 APREMIO DE TIEMPO Si No
7.5 TAREA Individual En serie o
cadena
7.6 INCENTIVO POR CALIDAD Si No
7.7 INCENTIVO POR PRODUCCION Si No
7.8 INTENSIDAD DE SUPERVISION Escasa Moderada Alta
7.9 RELACION CON: Subalternos
(aceptable, buena, excelente)
Superiores
Paralelos
8) ANALISIS MEDICO LABORAL DETALLADO DEL PUESTO DE TRABAJO
DESCRIPCION DE LA TAREA
DESCRIPCION COMPLEMENTARIA DE LOS RIESGOS
CONCLUSIONES DEL ESTUDIO MEDICO LABORAL
MEDICO LABORALISTA ACTUANTE: Nombre
Nº Técnico
Firma
ASIGNACION PORCENTUAL
JUBILACION Y/O SUBSIDIO TRANSITORIO POR INCAPACIDAD FISICA
Apellidos del Afiliado:
Nombres del Afiliado:
Dto. de Identidad:
PATOLOGIA INVALIDEZ (%)
parcial combinado global residual
Invalidez
combinada %
global
INVALIDEZ COMBINADA GLOBAL: %
FACTORES COMPLEMENTARIOS:
- Nivel Educativo %
- Edad %
- Tareas %
INVALIDEZ GLOBAL TOTAL %
Dr/a Dr/a Dr/a Dr/a
Fecha: / /
ASIGNACION PORCENTUAL
PENSION POR INVALIDEZ
Apellidos del Afiliado:
Nombres del Afiliado:
Dto. de Identidad:
PATOLOGIA INVALIDEZ (%)
parcial combinado global residual
Invalidez
combinada %
global
INVALIDEZ COMBINADA GLOBAL: %
FACTORES COMPLEMENTARIOS:
- Vulnerabilidad %
- Valoración de posibilidad
de inserción laboral o
curricular %
INVALIDEZ GLOBAL TOTAL %
Dr/a
Fecha: / /
SISTEMA HEMATOPOYETICO
1.- INTRODUCCION
Este capítulo proporciona la metodología para evaluar los impedimentos
del sistema hematopoyético y su ubicación en clases.
La valoración del menoscabo que una enfermedad del sistema hematopoyético
produzca en la capacidad de trabajo será evaluada luego que se hayan
aplicado las correspondientes medidas terapéuticas (medicamentosas,
quirúrgicas, rehabilitación) o después de un tiempo de ocurrido el o los
episodios agudos.
El estudio del menoscabo debe tener una concordancia entre los síntomas
clínicos, los estudios de laboratorio y funcionales. Para ello deberá
contarse con los informes de los médicos tratantes e informes de la
asistencia recibida en instituciones del sistema de salud; los
correspondientes estudios de laboratorio y/o funcionales pertinentes, así
como los resultados de los estudios anátomo - patológicos si ellos se han
realizado, siendo imprescindibles éstos últimos en aquellos casos en que
de su resultado dependa la estadificación, el tipo de tratamiento o el
pronóstico a corto o mediano plazo de la patología a valorar.
Todo ello deberá ser tenido en cuenta en la evaluación final por él o los
médicos peritos actuantes.
2 - CONSIDERACIONES GENERALES
El sistema hematopoyético, presente en todo el organismo, es complejo y
polimorfo; sus afecciones determinan distintos compromisos orgánicos y
repercusión funcional.
Para la evaluación de la incapacidad se tendrá en cuenta no sólo la
etiología de la afección sino también el tiempo de evolución, sus
recidivas y complicaciones, el tipo de tratamiento, la respuesta al mismo
y los protocolos cumplidos. Se deberá poner especial atención en el
estado clínico y hematológico para poder valorar la incidencia de la
patología en la realización de sus tareas. En este tipo de patología, la
persona no sólo podrá realizar o no las tareas de mayor o menor esfuerzo,
sino que deberá tenerse especial cuidado con las condiciones adversas
ambientales del lugar de trabajo, como ser la presencia de sustancias
hematotóxicas (solventes, etc.), radiaciones ionizantes, etc.
El avance en el tratamiento de las leucosis en los últimos años ha
modificado sustancialmente el pronóstico.
El tratamiento consta de tres etapas, inducción, consolidación y
mantenimiento, al término de la inducción se puede tener un pronóstico
con grandes probabilidades de certeza, por lo cual es el momento optimo
para realizar el peritaje, teniendo en cuenta que de acuerdo al Decreto
Nº 382/998, artículo 7 inc. g y artículo 19, el perito podrá pedir una
nueva evaluación en el período que lo considere pertinente tanto para la
pensión, el subsidio transitorio o la jubilación con incapacidad para
toda tarea.
3 - PROCEDIMIENTOS DE EVALUACION
Las enfermedades del sistema hemacitopoyético se objetivan por los
siguientes estudios, los cuales constituyen una guía indicativa, quedando
a juicio del o los médicos peritos, solicitar otros estudios no
mencionados y que contribuyan a una mejor y más compleja valoración del
menoscabo:
- Anamnesis (historia actual, antecedentes personales, familiares,
ambientales y socio culturales)
- Examen clínico
- Evolución en el tiempo
- Historia laboral.
- Hemograma completo.
- Estudio de lámina periférica.
- Recuento plaquetario.
- Reticulocitosis.
- Metabolismo de hierro (sideremia, transferrina, ferritina)
- Estudio de crasis completo
- Estudio de funcionalidad plaquetaria (agregabilidad y adhesividad
plaquetaria)
- Estudio de sobrevida globular
- Electroforesis de hemoglobina
- Test de hemólisis
- Test de Coombs directo e indirecto
- Anticuerpos irregulares
- LDH sérica
- Dosificación de B12 sérico y folato sérico o eritrocitario
- Fosfatasa alcalina leucocitaria
- Anticuerpos anti factor intrínseco
- Metahemoglobina
- Gases arteriales
- Mielograma
- Biopsia de médula ósea, ganglio, hígado y/o bazo
- Centellograma hepato-esplénico
- Estudio radioisotópico de pérdida sanguínea digestiva
- En mujeres deberá solicitarse estudio ginecológico completo
- Estudios radiológicos contrastados del tubo digestivo
- Estudio endoscópico del tubo digestivo
- Tomografía computorizada de tórax o abdomen
- Estudio citológico de LCR especialmente en LAL
- Estudio citogenético e inmunofenotípico de médula ósea
- Factores de hipercoagulabilidad (Proteínas S y C de la coagulación,
AT III, Protrombina 20210 mutación para MTHFR, PAI, Factor V Leiden)
4 - AFECCIONES EVALUABLES
PRIMARIAS
a) Sistema reticuloendotelial
b) Serie roja
c) Serie blanca
d) Hemostasia y trombosis
SECUNDARIAS
Respecto de las afecciones hematológicas secundarias, las mismas,
originadas en otros órganos tienen expresión similar a algunas
patolologías hematológicas. Se evaluarán por su etiología y su
repercusión en este sistema en forma combinada.
A) SISTEMA RETICULO-ENDOTELIAL
Es el encargado de la defensa del organismo por medio de mecanismos
de fagocitosis, producción de anticuerpos humorales y otras sustancias
en un complejo sistema donde también interviene la inmunidad mediada
por células, siendo origen de los elementos formes de la sangre.
El menoscabo por alteraciones del sistema retículo-endotelial debe
ser asignado de acuerdo a las repercusiones que produzca: anemia,
alteraciones de los leucocitos y de las plaquetas, en forma aislada o
combinada
MIELOMA
Debe tenerse en cuenta:
a) localización de la lesión (hueso corto, calota, esternón,
costillas, columna, huesos largos, huesos ilíacos).
b) característica clínica: mieloma quiescente, solitario o múltiple.
c) tiempo de evolución y respuesta al tratamiento médico.
d) compromiso visceral: renal
neurológico
e) presencia de síndrome de hiperviscosidad.
GAMAPATIA MONOCLONAL BENIGNA
Con para-proteína, con infiltración medular, sin signos de progresión,
debe considerarse como un menoscabo de grado leve.
HIPOPLASIA Y APLASIA MEDULAR
LEVE: hipofunción medular de 10%, sangre periférica normal
MODERADA: hipofunción medular de 20 a 40%, anemia crónica.
SEVERA: supresión del 70% del tejido hematopoyético medular
MIELOFIBROSIS
Se debe valorar según repercusión funcional, evolución y respuesta
al tratamiento.
HIPERESPLENISMO
Se debe valorar según repercusión funcional y respuesta al tratamiento
médico y/o quirúrgico.
ESPLENECTOMIA
Se debe valorar según la etiología que produjo el acto quirúrgico,
repercusión infecciosa recurrente.
En general no es causal de incapacidad laboral.
SINDROME MIELODISPLASICO
Considerado como síndrome preleucémico, su presentación es generalmente
bajo la forma de anemia refractaria a la que acompañan signos de
dishemopoyesis en mayor o menor grado de las otras series.
Si bien existen varios subgrupos puede dividirse en 5 grandes grupos:
a) anemia refractaria
b) Anemia refractaria con aumento de sideroblastos.
c) anemia refractaria con sideroblastos en anillo.
d) anemia refractaria con exceso de blastos.
e) anemia refractaria con exceso de blastos en transformación.
Para su clasificación será fundamental contar con el estudio citológico
de médula ósea, acompañado de la tinción de Perls para identificar los
sideroblastos.
B) SERIE ROJA
ANEMIAS CRONICAS
El impedimento se considera permanente por la persistencia de esta
condición durante 6 meses como mínimo, con persistencia en forma
permanente del menoscabo. La anemia puede no ser la única manifestación
de enfermedad hematológica, pudiendo asociarse a alteraciones cuanti
y/o cualitativas de las series blanca y/o plaquetaria. Los menoscabos
producidos por cada una de ellas deberán ser valorados en forma
combinada.
En el caso de anemia aplásica, deberá considerarse como impedimento
permanente después de efectuado el diagnóstico, excepto en aquellas
personas sometidas a transplante medular, a quienes se evaluará al año
de realizado dicho procedimiento.
a) Primarias
- microesferocitosis. (A. de Minkosky Chauffard)
- talasemia major
- talasemia minor
- hemolíticas: se valorarán según su respuesta al tratamiento.
Cuando cumplido el mismo mantengan valores de hemoglobina por
debajo de los 7 grs. % deberán considerarse severas.
b) Secundarias
- Se valorarán de acuerdo a etiología y compromiso hematológico.
POLICITEMIAS
La policitemia puede ser absoluta o relativa.
- La policitemia relativa se debe a disminución del plasma sanguíneo y no
es causa de menoscabo.
- La policitemia absoluta puede ser de origen primario (POLICITEMIA VERA)
o secundario.
La policitemia de origen secundario obedece a múltiples causas y el
menoscabo estará dado por la etiología de la eritrocitosis.
C) SERIE BLANCA
El menoscabo que las alteraciones de los leucocitos produzcan y que
coexistan con otras alteraciones cuanti o cualitativas de las otras
series del sistema hematopoyético, deberá ser valorado en forma
combinada.
- Neutropenia
Severa idiopática con polimorfonucleares <1000/mm3; si no responde
al tratamiento, interfiere con las actividades laborales, o el ambiente
laboral es agresivo para el trabajador (por ej.: trabajos que exponen
en forma habitual a contaminantes biológicos), se deberá considerar
como un menoscabo de grado severo.
- Leucemias
Agudas: Dependerá del tipo de leucemia, el genio de la enfermedad, el
tratamiento y la respuesta al mismo; las recaídas y la
posibilidad o no de transplante
Es importante dentro de los dos grandes grupos: leucemias
agudas mieloblásticas o no linfoblásticas, y leucemias agudas
linfoblásticas, poder determinar su pronóstico "per se", y
para ello deberá solicitarse el estudio citogenético de médula
ósea. Así mismo deben diferenciarse aquellas leucemias
"de novo" de aquellas que aparecen en la evolución de otra
hemopatía ya diagnosticada con anterioridad y que en este caso
aumentan el menoscabo producido por la enfermedad primaria.
Crónicas: En general los estadíos I y II, presentan un bajo grado de
severidad, permitiendo el desarrollo de actividades laborales,
según tipo y condición de las mismas. Los estadíos III y IV,
presentan las mismas condicionantes que lo mencionado para las
leucemias agudas.
- Linfomas
Deberá tenerse en cuenta la estadificación y el agrupamiento en
Enfermedad de Hodgkin y No Hodgkin.
- Linfomas Hodgkin
ESTADIO I: compromiso de una sola región linfática (ganglios, bazo,
timo, anillo de Waldeyer, placas de Peyer) o de un solo
órgano extralinfático (I-E)
ESTADIO II: compromiso de dos o más regiones linfáticas en un mismo lado
del diafragma.
Puede acompañarse de compromiso localizado por contigüidad de
un órgano o sitio extralinfático (II-E)
ESTADIO III: compromiso de regiones linfáticas de ambos lados del
diafragma, lo cual puede también ser acompañado de compromiso
localizado por contigüidad de un órgano o sitio extra
linfático (III-E) o de ambas estructuras (III-ES)
ESTADIO IV: afección difusa o diseminada de uno o más órganos o sitios
extralinfáticos sin relación de contigüidad con regiones
ganglionares comprometidas, o sin ellas.
Clasificación morfológica:
a) Predominio linfocitario: linfocitos maduros con algunos histiocitos,
escasas células de Reed-Stemberg. Suele ser un estadio temprano.
b) Esclerosis nodular: tejido linfoide con bandas de tejido colágeno
pueden estar ausentes las células de
Reed-Stemberg. Suele ser un estadío temprano.
c) Celularidad mixta: pleomorfismo celular (linfocitos, células
plasmáticas, etc.) con abundantes células de Reed-Stemberg. Suele
ser un estadio avanzado.
d) Deplección linfocitaria: pocos linfocitos maduros, histiocitos más
abundantes y células de Reed Stemberg. Suele ser un estadio avanzado.
- Linfomas No Hodgkin
Clasificación morfológica:
1 - Bajo grado
a) Linfoma maligno (linfocítico o a células pequeñas coincidente con
leucemia linfocítica crónica plasmocitoide)
b) Linfoma maligno folicular (predominantemente a células pequeñas
hendidas, áreas difusas, esclerosis).
c) Linfoma maligno folicular (mixto, a células pequeñas hendidas y
grandes, áreas difusas, esclerosis).
2 - Grado intermedio
d) Linfoma maligno folicular (a predominio de células grandes, áreas
difusas, esclerosis)
e) Linfoma maligno difuso (células pequeñas, hendidas, esclerosis)
f) Linfoma maligno difuso (mixto, a células pequeñas y grandes,
componente celular epitelioide, esclerosis)
g) Linfoma maligno difuso (células grandes, hendidas, no hendidas,
esclerosis)
h) Linfoma maligno (células grandes, inmunoblastico, plasmocitoise,
células claras, polimorfo, componente celular epitelioide)
i) Linfoma maligno (linfoblástico, células cerebriformes, células no
cerebriformes)
j) Linfoma maligno (a células pequeñas no hendidas, Burkitt, áreas
foliculares)
D) HEMOSTASIA Y TROMBOSIS
Las diferentes alteraciones que se produzcan en la tríada de Wirchov
(endotelio, plaquetas, factores de la coagulación) se traducen
clínicamente a través de síndromes hemorragíparos o coagulopáticos
aislados o combinados.
En este capítulo debemos recordar las diferentes etapas que componen el
delicado equilibrio para el mantenimiento de la fluidez sanguínea y los
desórdenes que en forma aislada o combinada pueden interferir en el
mismo.
A) Etapa vásculo-plaquetaria.
B) Coagulación
C) Fibrinólisis.
Las complicaciones que derivan del desorden hemorrágico deberán evaluarse
de acuerdo a los sectores involucrados y valorarse en forma combinada.
Para el estudio de estas afecciones sugerimos la solicitud de diferentes
estudios, la cual deberá basarse en el trastorno de hemostasis y/o
trombosis que motiva la valoración del menoscabo del paciente.
1.- Crasis sanguínea completa con fibrinógeno.
2.- Agregabilidad plaquetaria con ristocetina.
3.- Adhesividad plaquetaria.
4.- Proteínas C y S de la coagulación.
5.- Antitrombina III.
6.- Inhibidor del activador tisular del plasminógeno (PAI)
7.- Homocisteinemia.
8.- Resistencia a la proteína C activada.
9.- Factor V LEIDEN.
10.- Mutación para metiltetratahidrofolatoreductasa (MTHFR)
11.- Lipoproteína a
12.- D-dímeros
13.- PDF.
14.- inhibidores adquiridos de la coagulación
15.- Factores de la coagulación funcionales y antigénicos
Alteraciones de la etapa vásculo plaquetaria
Las complicaciones que puedan surgir como consecuencia de un impedimento
de esta etapa, y cuya traducción clínica sea de tipo hemorragíparo será
valorada de acuerdo al sistema o sistemas orgánicos afectados y su
menoscabo valorado en forma combinada.
En el caso de afecciones tromboembólicas, sea desencadenada por factores
hereditarios y/o adquiridos, deberá tenerse presente su forma de
presentación aislada o secundaria a otra patología), topografía (tanto
desde el punto de vista de sistema afectado, como su característica de
arterial o venosa), y determinar el número de episodios tromboembólicos
previos.
Púrpuras
Sin complicaciones no es causante de incapacidad laboral permanente.
Si presentan cuadros hemorragíparos reiterados, la incapacidad será
evaluada en función del compromiso del órgano dañado. La enfermedad de
Rendu-Osler, en general no presenta incapacidad más que de tipo leve a
mediano.
Alteraciones de los factores de la coagulación
- Hemofilia
Puede presentar evolución leve o moderada en la cual el tratamiento
médico logra controlar la sintomatología.
La valoración del menoscabo deberá tener presente las condiciones de
trabajo y especialmente el riesgo de traumatismos.
En general puede considerarse que existe una evolución severa cuando se
ha determinado la aparición de secuelas articulares invalidantes.
Para la valoración del menoscabo debe tenerse presente lo ya expresado
referente al tipo de tareas y condiciones de trabajo.
5. VALORACION DEL MENOSCABO
VALORACION DEL MENOSCABO POR ANEMIA
CLASE I < a 15%
. Presenta síntomas mínimos de anemia (astenia, adinamia, parestesias)
.- El nivel de hemoglobina en sangre es de 10gr/dl o más.
.- No requiere transfusiones.
.- No tiene limitaciones de la vida laboral o ella es mínima.
CLASE II 16-30%
.- Presenta síntomas mínimos de anemia. (igual a CLASE I más
taquicardias)*
.- El nivel de hemoglobina en sangre es de 9 gr/dl o más.
.- Puede requerir transfusiones.
.- No tiene limitaciones de la vida laboral, o ella es mínima.
* Deberá tenerse en cuenta edad del paciente y asociación con patología
cardiovascular previa.
CLASE III 31 - 50%
.- Presenta síntomas moderados de anemia (angor, vértigos, cefaleas)
.- El nivel de hemoglobina en sangre es de 8gr/dl o más.
.- Puede requerir transfusiones en forma periódica.
.- Puede tener limitaciones de la vida laboral
CLASE IV 51 - 70%
.- Presenta síntomas moderados a severos de anemia (angor, lipotimias,
plejías)
.- El nivel de hemoglobina en sangre es de 7gr/dl o más.
.- Requiere transfusiones en forma periódica.
.- Tiene limitaciones de la vida laboral o ella es imposible.
CLASE V 71 - 100%
.- Presenta síntomas severos de anemia (insuficiencia cardíaca)
.- El nivel de hemoglobina en sangre es de 5 gr/dl o más.
.- Requiere transfusiones en forma periódica.
.- No puede trabajar
VALORACION DEL MENOSCABO DE LA PERSONA POR IMPEDIMENTO RELACIONADO CON
POLICITEMIA
CLASE I < a 15%
.- Existen síntomas y signos clínicos de policitemia.
.- El nivel de hemoglobina es elevado pero menor a 18gr/dl.
.- Necesita tratamiento ocasional.
CLASE II 16 - 30%
.- Existen Síntomas y signos clínicos de policitemia.
.- El nivel de hemoglobina en sangre es mayor a 18 gr/dl.
.- Requiere tratamiento permanente. Puede necesitar sangría de acuerdo a
sintomatología del paciente.
CLASE III 31 - 50%
.- Existen síntomas y signos clínicos de policitemia.
.- El nivel de hemoglobina en sangre es mayor a 18 gr/dl.
.- Requiere tratamiento permanente con sangrías en forma periódica.
CLASE IV 51 - 70%
.- Existen Síntomas y signos clínicos de policitemia.
.- El nivel de hemoglobina en sangre es mayor a 19 gr/dl.
.- Requiere tratamiento permanente con sangrías en forma periódica.
CLASE V 70 - 100%
.- Existen síntomas y signos clínicos de policitemia.
.- El nivel de hemoglobina en sangre es mayor a 19 gr/dl.
.- Requiere tratamiento permanente con sangrías en forma periódica.
.- Presenta alteraciones por repercusión cardíaca, cerebral y/o fenómenos
trombóticos graves.
Para las clases I a IV se sumará 10% al menoscabo en caso de presentar
síndrome de hiperviscosidad, sin llegar clínicamente a la presentación
requerida para la clase V.
CLASIFICACION DEL MENOSCABO PRODUCIDO POR ALTERACIONES LEUCOCITARIAS
CLASE I < a 15%
.- Existen síntomas y signos clínicos de anormalidad de los leucocitos.
.- No requiere tratamiento.
.- No hay impedimento de las actividades de la vida laboral.
CLASE II 16 - 30%
.- Existen síntomas y signos clínicos de anormalidad de los leucocitos.
.- Requiere tratamiento.
.- Puede continuar con las actividades de la vida laboral.
CLASE III 31 - 50%
.- Existen síntomas y signos clínicos de anormalidad de los leucocitos.
.- Requiere tratamiento continuo.
.- Las actividades de la vida laboral se ven interferidas periódicamente.
CLASE IV 51 - 70%
.- Existen síntomas y signos clínicos de anormalidad de los leucocitos.
.- Requiere tratamiento continuo.
.- No puede realizar las actividades de la vida laboral.
CLASE V 71 - 100%
.- Existen síntomas y signos clínicos de anormalidad de los leucocitos.
.- Requiere tratamiento continuo.
.- No puede realizar las actividades de la vida laboral.
.- Hay interferencias en las actividades de la vida cotidiana.
VALORACION DEL MENOSCABO PRODUCIDO POR NEUTROPENIA
CLASE I < a 20%
.- Leucocitosis menor de 4000/mm3 de mas de 6 meses.
.- Tratamiento periódico o no.
.- Discapacidad nula o leve para sus tareas laborales.
CLASE II 21 - 39%
.- Leucocitosis entre 3000 y 4000/mm3
.- Tratamiento periódico o no.
.- Presencia de hasta de dos episodios infecciosos de mas de 1 semana de
evolución en 6 meses.
.- Discapacidad leve para el desempeño de sus tareas laborales.
CLASE III 40 - 50%
.- Leucocitosis entre 2000 y 3000/mm3
.- Tratamiento permanente.
.- Más de 4 episodios infecciosos en 6 meses.
.- Discapacidad moderada para sus tareas laborales.
CLASE IV 51 - 70%
.- Leucocitosis entre 1000 y 2000/mm3.
.- Tratamiento permanente.
.- Más de 4 episodios infecciosos en 6 meses.
.- Discapacidad severa para sus tareas habituales.
CLASE V 70 - 100%
.- Leucocitosis menor de 1000/mm3
.- Muy grave.
.- Tratamiento continuo.
.- Precisa ayuda para sus actividades de la vida diaria.
VALORACION DEL MENOSCABO DE LA PERSONA PRODUCIDO POR IMPEDIMENTO EN EL
SISTEMA RETICULO - ENDOTELIAL
CLASE I < a 15%
.- Existen síntomas y signos clínicos de afección del sistema retículo -
endotelial.
.- No requiere tratamiento.
.- No hay impedimento para las actividades de la vida laboral.
CLASE II 16 - 30%
.- Existen síntomas y signos clínicos de afección del sistema reticulo -
endotelial.
.- Requiere tratamiento.
.- Puede realizar actividades de la vida laboral.
CLASE III 31 - 50%
.- Existen síntomas y signos clínicos de afección del sistema reticulo -
endotelial.
.- Requiere tratamiento continuo.
.- Puede realizar actividades de la vida laboral, pero con interferencias
periódicas.
CLASE IV 51 - 70%
.- Existen síntomas y signos clínicos de afección del sistema
retículo-endotelial.
.- Requiere tratamiento continuo.
.- No puede realizar actividades de la vida laboral.
CLASE V 71 - 100%
.- Existen síntomas y signos clínicos de afección del sistema
retículo-endotelial
.- Requiere tratamiento continuo.
.- No puede realizar actividades de la vida laboral.
.- Hay interferencias en las actividades de la vida cotidiana.
VALORACION DEL MENOSCABO PRODUCIDO EN LA PERSONA POR LEUCEMIA
LEUCEMIA AGUDA MIELOBLASTICA
CLASE I < a 29%
.- Remisión completa a los 2 meses del diagnóstico.
.- Sin hemopatía previa.
.- Inmunofenotipo M3 o M4 de la clasificación FAB.
CLASE II 30 - 50%
.- Remisión completa a los 5 meses del diagnóstico.
.- No presenta farmacoresistencia.
Sin hemopatía previa.
CLASE III 51 - 70%
.- No remisión completa a los 5 meses de iniciada.
.- Con o sin fármaco resistencia
.- M5 del grupo FAB por sus complicaciones.
.- Secundaria a otra hemopatía.
CLASE IV 70 - 100%
.- Sin remisión completa a los 6 meses de iniciada.
.- Secundaria a otra hemopatía
.- Con fármaco resistencia.
.- M6 en adultos mayores o m/ de la clasificación FAB
.- Subtipo hipocelular.
LEUCEMIA AGUDA LINFOBLASTICA
CLASE I < a 40%
.- Pacientes menores de 30 años.
.- Leucocitosis menor de 25000/mm3.
.- Sin afección del SNC.
.- Cromosoma Philadelphia negativo.
CLASE II 41 - 50%
.- Leucocitosis mayor de 25000/mm3
.- Secundaria a otra hemopatía.
.- Hasta 3 marcadores de mal pronóstico.
CLASE III 51 - 100%
.- Secundaria.
.- Presencia de más de 3 marcadores de mal pronóstico:
LEUCOCITOSIS MAYOR DE 25000/mm3.
CROMOSOMA PHILADELPHIA POSITIVO.
AUSENCIA DE REMISION COMPLETA A LOS 5 MESES.
FENOTIPO PRE T O PRE -PRE B
EDAD MAYOR DE 30 AÑOS.
VALORACION DEL MENOSCABO DE LA PERSONA POR LEUCEMIAS CRONICAS
LMC
SIN CRISIS BLASTICAS < a 30%
UN EPISODIO DE CRISIS BLASTICA
CON POSTERIOR RC 31 - 50%
EN FASE ACELERADA O CRISIS BLASTICA 51 - 100%
LLC
Se utilizará como elementos guía, las clasificaciones de RAI y BINET
CLASE I < a 30%
ESTADIO 0 + A O B
ESTADIO 1 + A O B
ESTADIO 2 + A O B
Permanencia mayor de 1 año en dicho estadío.
CLASE II 31 - 50%
ESTADIO 3 o 4
ESTADIO 0 a 2+C
CLASE III 51 - 70%
ESTADIO 3 o 4
ESTADIO 0 a 2+C
CLASE IV < a 71%
Leucemia a células velludas
CLASIFICACIONES EMPLEADAS PARA SINDROMES LINFOPROLIFERATIVOS
CRONICOS
CLASIFICACION DE RAI
ESTADIO 0 LINFOCITOSIS EN SANGRE PERIFERICA
ESTADIO I LINFOCITOSIS + ADENOPATIAS
ESTADIO II LINFOCITOSIS MAS HEPATO Y/O ESPLENOMEGALIA
ESTADIO III LINFOCITOSIS MAS ANEMIA
ESTADIO IV LINFOCITOSIS MAS PLAQUETOPENIA
CLASIFICACION DE BINET
A: SIN ANEMIA NI PLAQUETOPENIA, MENOS DE 3 AREAS LINFOIDES AFECTADAS
B: SIN ANEMIA NI PLAQUETOPENIA, 3 O MAS AREAS AFECTADAS.
C: ANEMIA CON HEMOGLOBINA MENOR DE 10 GR/DL Y/O PLAQUETOPENIA
VALORACION DEL MENOSCABO DE LA PERSONA POR LINFOMAS
LINFOMA HODGKIN
.- Estadios I y II < a 10%
.- Estadios III 11 - 30%
- Estadio IV 31 - 70%
a) Con escasa o nula sintomatología general.
b) Con signología general (pérdida de peso >10%, fiebre, etc.) acorde
a respuesta al tratamiento 70%
LINFOMA NO HODGKIN
.- De bajo grado de malignidad < a 10%
.- De grado intermedio de malignidad
La incapacidad es variable de acuerdo a estado clínico
general, tiempo de evolución y respuesta al tratamiento 30 - 66%
.- De alto grado de malignidad pero con remisión
post tratamiento 10 - 66%
.- De alto grado de malignidad, con recidiva 70 - 100%
VALORACION DEL MENOSCABO DE LA PERSONA POR HIPERTROMBICIDAD
CLASE I < a 30%
.- Paciente portador de hipercoagulabilidad
.- Sin episodios trombóticos previos al actual.
.- Sin tratamiento.
CLASE II 31 - 50%
.- Paciente Portador de hipercoagulabilidad.
.- Un episodio trombótico previo.
.- n tratamiento con anticoagulación oral, heparina clásica o HBPM.
CLASE III 51 - 70%
.- Paciente portador de hipercoagulabilidad.
.- Más de dos episodios trombóticos arteriales y/o venosos.
.- En tratamiento igual a clase II
CLASE IV 71 - 100%
.- Paciente con hipercoagulabilidad. Trombosis vinculadas a patología
neurológica, cardíaca, renal u oftálmica
APARATO VISUAL
SISTEMA VISUAL
En este capítulo se proporcionan criterios para la valoración de la
discapacidad originada las deficiencias visuales que pueden existir como
consecuencia de padecer afecciones o enfermedades oculares y/o
neuroftalmológicas.
En primer lugar se exponen las normas de carácter general que han de
tenerse en cuenta para proceder a valorar y/o cuantificar la deficiencia
visual.
En segundo lugar, se determinan los criterios para el diagnóstico, la
valoración y cuantificación de las deficiencias de la visión.
Por último, se establece la tabla de conversión de la deficiencia visual
en porcentaje de discapacidad global de la persona.
NORMAS DE CARACTER GENERAL PARA LA VALORACION DE DEFICIENCIAS VISUALES
Sólo serán objeto de valoración los déficit visuales definitivos, es
decir, aquellos no suceptibles de tratamiento y recuperación o aquellos
en los que ya se hayan realizado todos los mecanismos de tratamiento
existentes.
Las variables a tener en cuenta son las que se derivan de la disminución
de la función visual. Y la función visual viene determinada,
fundamentalmente, por agudeza visual y el campo visual.
La agudeza visual (es decir, el máximo u óptimo poder visual del ojo)
puede poseerla el ojo espontáneamente o con corrección óptica.
La agudeza visual deriva de la función macular y la mácula es la zona
central de la retina, en la que radica la posibilidad de la
discriminación visual fina perfecta; desde este centro de la retina hasta
su periferia la sensibilidad retiniana va disminuyendo.
La visión cercana siempre es buena si existe una buena agudeza visual de
lejos. Sus defectos, si los hubiese, dependerían de una falta de enfoque
en la retina y éste se puede lograr con tratamiento o corrección óptica.
El campo visual es el espacio en el que están situados todos los objetos
que pueden ser percibidos por el ojo estando éste fijo en un punto
delante de él, es decir, sin moverse y en posición primaria de mirada.
Sus límites máximos son de alrededor de 60° en el sector superior, 60° en
el sector nasal, 70° en el sector inferior y 90° en el sector temporal.
El campo visual normal tiene dos zonas fundamentales de significación
diferente: la zona central y la zona periférica.
La zona central (o campo visual central) corresponde a la superficie
contenida o limitada por la isóptera de alrededor de 30°. Por otra parte,
esta zona central del campo visual es la que es vista por la región
macular.
Entre los 30° referidos y los límites periféricos descritos está
contenido el campo visual periférico (o zona periférica del campo
visual).
Los déficit en el campo visual vienen determinados por la disminución de
la isóptera periférica, por pérdidas sectoriales o por la existencia de
escotomas.
La disminución de la isóptera periférica, o la disminución concéntrica
del campo visual puede ir apareciendo con la edad y no necesariamente ha
de considerarse patológica (a veces puede deberse incluso a un defecto de
la exploración), sino como uno de los signos que van apareciendo con la
vejez. Para interpretar una disminución concéntrica del campo visual como
patológica ha de existir una isóptera periférica inferior a 45 ó 40° en
sector superior, ídem en nasal, 50° en sector inferior, 70° en sector
temporal, y además, corresponderse con una situación patológica ocular o
neuroftalmológica.
Las pérdidas o disminuciones sectoriales del campo visual siempre son
patológicas y los escotomas, si existen en la zona central del campo
visual (escotomas centrales), pueden determinar un gran déficit de la
agudeza visual.
Tanto la agudeza visual como el campo visual pueden referirse a un solo
ojo (uniocular) o a los dos ojos (binocular). Normalmente la función
visual es binocular, sin embargo, en términos generales, la función
visual uniocular es compatible con las actividades cotidianas comunes.
Otro factor que influye en la eficiencia de la visión es la motilidad
ocular. En visión binocular, sólo es compatible con las actividades
normales de la persona la existencia de un perfecto equilibrio
oculomotor, es decir, existencia de paralelismo de los ejes visuales al
mirar a un determinado punto. Si este paralelismo no está presente en
ojos con buena agudeza visual, da lugar a la diplopia, que puede
dificultar las actividades habituales. Pero la diplopia es menos
frecuente si un ojo no ve o su agudeza visual es muy inferior a la del
ojo congénere, aunque sus ejes visuales estén desviados. En este caso, la
desviación de un ojo no dificulta la función visual.
Cuando la diplopia aparece sólo en alguna de las posiciones de la mirada,
la persona pone en marcha elementos compensadores que eliminan la
diplopia (por ejemplo, giro o inclinación de la cabeza en esas
situaciones), por lo que estos casos son compatibles con el desarrollo de
una actividad normal.
Otros aspectos de la función visual, como son la visión de los colores y
la visión nocturna, pueden presentar alteraciones que, aunque en la
práctica no son frecuentes, es necesario contemplar.
La alteración de la visión de los colores, discromatopsia, puede ser
congénita o adquirida.
Las discromatopsias adquiridas acompañan siempre a afecciones oculares de
las que constituyen parte de su sintomatología, por lo que evolucionan
como la enfermedad ocular que las origina.
La alteración de la visión nocturna, hemeralopía, puede ser esencial,
pero con frecuencia es síntoma de alteraciones degenerativas retinianas o
de avitaminosis A.
CRITERIOS DE VALORACION DE DEFICIENCIAS VISUALES
Sólo será objeto de valoración el déficit de la agudeza visual (A.V.)
después de la corrección óptica correspondiente.
Las deficiencias visuales por defectos del campo visual (C.V.) pueden
existir con A.V. normal o con A..V. disminuida.
En el caso de que el defecto campimétrico coexista con disminución de
A.V., el porcentaje de deficiencia de la visión se halla combinado.
a. Agudeza Visual Central
El examen oftalmológico debe incluir:
* Agudeza visual sin corrección y corregida, usando lentes ópticos.
Se recomienda el uso del Perímetro de Goldman y de la Campimetría
Computarizada.
M¡Error! Marcador no definido. EDIDAS EQUIVALENTES DE AGUDEZA VISUAL
Medidas Medidas Medidas
Inglesas Métricas Decimales
20/20 5/5-6/6 1.00
20/25 5/7.5-6/7.5 0.67-0.80
20/32 6/10 0.60
20/40 5/10-6/12 0.50
20/50 6/15 0.40
20/64 5/15-6/20 0.33 - 0.30
20/100 5/20-6/30 0.25 - 0.20
20/125 5/40-6/48 0.15 - 0.13
20/200 5/50-6/60 0.10
20/400 5/100-6/120 0.05
20/800 6/240 0.03
En la Tabla 1 se muestra el valor de menoscabo porcentual de pérdida en
la capacidad de trabajo según la disminución de la agudeza visual.
¡Error! Marcador no definido. TABLA Nº 1
AGUDEZA VISUAL
(Menoscabo Oftalmológico de la Persona en %)
AGUDEZA 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,05 0,0 Enucleación
VISUAL (ojo
ciego)
(Decimales)
0,8 0 4 6 8 10 12 15 18 23 25 30
0,7 4 6 8 10 12 15 18 23 28 30 35
0,6 6 8 10 12 15 18 23 28 33 35 40
0,5 8 10 12 15 18 23 28 33 38 40 45
0,4 10 12 15 18 23 28 33 38 43 45 50
0,3 12 15 18 23 28 33 38 43 48 50 55
0,2 15 18 23 28 33 38 43 48 53 55 60
0,1 18 23 28 33 38 43 48 53 58 60 75
0,05 23 28 33 38 43 48 53 58 63 65 70
25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75
0,0
(ojo ciego)
30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80
Enucleación
Aplicación de la Tabla Nº 1:
a. La pérdida o disminución de la agudeza visual en un solo ojo,
estando el otro sano, se determinará por el porcentaje de menoscabo
global de la persona en la primera línea horizontal del cuadro.
b. En la pérdida o disminución bilateral de la agudeza visual, el
porcentaje de menoscabo se determinará en la intersección de la columna
horizontal con la vertical de las visiones correspondientes al ojo
derecho e izquierdo.
c. En caso de ojo único el porcentaje de menoscabo se determinará en la
intersección de la vertical de los niveles de agudeza visual con la
columna horizontal de ojo ciego.
d. Si existe enucleación de un ojo el porcentaje de menoscabo se
determinará en la intersección de la vertical de los niveles de agudeza
visual con la horizontal que dice enucleación.
e. Situaciones especiales: La afakia representa menoscabo que debe sumarse
a la pérdida de la agudeza visual en forma aritmética. Afakia
unilateral corregible con lentes agrega un 10% al porcentaje
correspondiente a la disminución de agudeza visual. Afakia bilateral
corregible con lentes se agrega un 20% al porcentaje que le corresponde
por disminución de la agudeza visual.
Las Afakias Uni o Bilaterales, deberán evaluarse además por Campo Visual
Comprometido.
Si está corregida con lente intraocular o seudofakia no se adiciona
menoscabo por extirpación del cristalino.
b. Campo Visual
La extensión del campo visual central y periférico se evalúa usando los
métodos habituales a una distancia de 33 cm., con iluminación determinada
(7 foot candles) o relación índice/intensidad I/4 o II/3 o III/2 (que
sumen 5).
Se recomienda el uso del Perímetro de Goldman, con índice I/4 o la
Campimetría Computarizada. Deberán obtenerse 2 campos visuales con máxima
corrección, el resultado se representará gráficamente en un diagrama de
campo visual cada uno de los ocho meridianos principales de 45º.
La extensión mínima normal del campo visual desde el punto de fijación se
indica en la tabla siguiente. Las cifras de la tabla son inferiores al
promedio normal dejando margen para respuestas retardadas o prominencia
muy marcada de cejas o nariz.
¡Error! Marcador no definido. CAMPO VISUAL NORMAL DESDE EL PUNTO DE
FIJACION
Campo Visual en Pantalla Campo Visual computarizado
Grados Grados
Temporal 85 30
Temporal Inferior 85 30
Inferior 65 30
Nasal Inferior 50 30
Nasal 60 30
Nasal Superior 55 30
Superior 45 30
Temporal Superior 55 30
Total 500 240
Determinación de la Pérdida del Campo Visual
Para la determinación de la pérdida del campo visual se requiere contar
con un estudio del campo visual el que comprende Campimetría central y
periférica. Se debe realizar con la mejor corrección de la agudeza
visual.
Para valorar el menoscabo global de la persona en la capacidad de trabajo
basta cuantificar el daño en la Campimetría Central; la cual es más
aceptable que la periférica y sus resultados más confiables.
Campimetría Central
El menoscabo en la campimetría central se calculará del siguiente modo:
1. Los 8 campos centrales fluctúan cada uno, entre 30º y 40º, sumando
un total aproximado de 270º.
2. Se calcula la magnitud del campo medido. Por ejemplo: 3 campos de
25º = 75º; 2 campos de 40º = 80º; 3 campos de 0º (Hemianopsia
inferior) = 0º; total del campo visual central = 75 + 80 + 0 = 155º.
3. La cifra anterior se debe multiplicar por 2, y luego se lleva a la
Tabla 2. En el ejemplo 155 x 2 = 310º conservados, o 190º perdidos, lo
que da un menoscabo de visión de 38% del ojo afectado.
La más frecuente de las afecciones que compromete el Campo Visual es el
glaucoma crónico simple que produce en general un estrechamiento
concéntrico del Campo Visual.
En la Tabla 2, se muestra el porcentaje de pérdida del campo visual de
cada ojo. Para obtener el porcentaje de pérdida del campo visual de ambos
ojos se debe aplicar la siguiente fórmula:
(% menoscabo ojo peor x 0,25) + (menoscabo ojo mejor x 0,75)
Es decir, el mayor porcentaje de pérdida se multiplica por 0,25 y el
menor se multiplica por 0,75 y luego se suman resultando así el menoscabo
por campo visual bilateral.
Este menoscabo deberá sumarse combinado a las restantes funciones
visuales evaluadas para obtener el menoscabo global de la persona por
daño del Sistema Visual.
En caso de visión monocular con agudeza visual normal, pero con campo
disminuido en el ojo único, se combina la falta de un ojo (25%) con la
pérdida perimétrica obtenida directamente de la Tabla 4 multiplicada por
0,75. Finalmente se combinan los menoscabos por agudeza visual y por
campo visual, para obtener el menoscabo global de la persona.
El aumento de la mancha ciega y de los escotomas próximos a ésta pueden
quedar incluidos en una Cuadrantopsia o Hemianopsia por lo que no
requieren cálculo especial.
¡Error! Marcador no definido. TABLA Nº 2
MENOSCABO POR PERDIDA DEL CAMPO
VISUAL EN PANTALLA UNILATERAL
Grados Grados % Perdidos Grados % Perdidos Grados %
Perdidos Conservados Conservados Conservados
0 500 0 170 330 34 340 160 68
10 490 2 180 320 36 350 150 70
20 480 4 190 310 38 360 140 72
30 470 6 200 300 40 370 130 74
40 460 8 210 290 42 380 120 76
50 450 10 220 280 44 390 110 78
60 440 12 230 270 46 400 100 80
70 430 14 240 260 48 410 90 82
80 420 16 250 250 50 420 80 84
90 410 18 260 240 52 430 70 86
100 400 20 270 230 54 440 60 88
110 390 22 280 220 56 450 50 90
120 380 24 290 210 58 460 40 92
130 370 26 300 200 60 470 30 94
140 360 28 310 190 62 480 20 96
150 350 30 320 180 64 490 10 98
160 340 32 330 170 66 500 0 100
¡Error!Marcador no definido. TABLA Nº 3
MENOSCABO POR PERDIDA DEL CAMPO
VISUAL COMPUTARIZADO UNILATERAL
Grados Grados % Perdidos Grados % Perdidos Grados %
Perdidos Conservados Conservados Conservados
0 250 0 85 165 34 170 80 68
5 245 2 90 160 36 175 75 70
10 240 4 95 155 38 180 70 72
15 235 6 100 150 40 185 65 74
20 230 8 105 145 42 190 60 76
25 225 10 110 140 44 195 55 78
30 220 12 115 135 46 200 50 80
35 215 14 120 130 48 205 45 82
40 210 16 125 125 50 210 40 84
45 205 18 130 120 52 215 35 86
50 200 20 135 115 54 220 30 88
55 195 22 140 110 56 225 25 90
60 190 24 145 105 58 230 20 92
65 185 26 150 100 60 235 15 94
70 180 28 155 95 62 240 10 96
75 175 30 160 90 64 245 05 98
80 170 32 165 85 66 250 0 100
Hemianopsias y Cuadrantopsias
La existencia de alteraciones del campo visual por concepto de
Hemianopsias y Cuadrantopsias determinan los siguientes menoscabos:
¡Error! Marcador no definido. % DE MENOSCABO DEL
ORGANO DE LA VISION
HEMIANOPSIAS VERTICALES
Homónimas, derecha e izquierda 28%
Heterónimas binasales 50%
heterónimas bitemporales 50%
HEMIANOPSIAS HORIZONTALES
Superiores 15%
Inferiores 40%
CUADRANTOPSIAS
Superiores 10%
Inferiores 20%
HEMIANOPSIAS EN SUJETOS MONOCULARES
Nasal 65%
Inferior 75%
Temporal 85%
El menoscabo obtenido deberá sumarse en forma combinada a las restantes
funciones visuales evaluadas para obtener el menoscabo global de la
persona por daño del Sistema Visual.
c. Motilidad Ocular y Diplopía Binocular
Para evaluar la pérdida de motilidad ocular y la diplopía binocular se
debe utilizar el Perímetro de Goldman en Intensidad III/4e y graficar la
alteración en un diagrama de Campo Visual, o la Diploscopía por el Test
de Hess-Lancaster. El menoscabo lo determina el meridiano con mayor
porcentaje según lo siguiente:
¡Error! Marcador no definido. SUPERIOR INFERIOR
10º = 15% 10º = 20%
20º = 10% 20º = 15%
30º = 5% 30º = 10%
El porcentaje de menoscabo se sumará en forma combinada a la valoración
de las restantes funciones visuales.
¡Error! Marcador no definido. MENOSCABOS POR IMPEDIMENTOS NO
CONSIDERADOS
EN PUNTOS ANTERIORES
MENOSCABO GLOBAL
DE LA PERSONA
Oftalmoplejía interna total, unilateral. 15%
Oftalmoplejía interna total, bilateral. 30%
Midriasis y lesiones del iris, cuando 5%
ocasionan trastornos funcionales unilateral.
Midriasis y lesiones del iris bilaterales. 10%
Ptosis palpebral con pupila descubierta. 5%
Ptosis palpebral o blefaroespasmo con pupila 50%
cubierta bilateral.
Deformaciones palpebrales unilaterales. 10%
Deformaciones palpebrales bilaterales. 15%
Epífora Unilateral. 5%
Epífora Bilateral. 10%
Fístula Lagrimal Unilateral 15%
Fístulas Lagrimales Bilaterales 20%
Hipolacrima 15%
Miosis Farmacológica 15%
Miosis Sinequética 15%
Nictalopia 10%
Encandilamiento Fácil 10%
Afakia Unilateral 10%*
Afakia Bilateral 20%*
Seudofakia 0%
* Suma aritmética; resto para suma combinada.
Tabla 4
CONVERSION DE LA DEFICIENCIA VISUAL EN PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD GLOBAL
DE LA PERSONA
"Ver información adicional en el Diario Oficial impreso o en la imagen
electrónica del mismo."
DEFICIENCIA DEL SISTEMA INMUNOLOGICO
V. I. H. - S. I. D. A.
I. INTRODUCCION
Este capítulo proporciona la metodología para evaluar los impedimentos
que surgen de la aparición y evolución natural de la Infección por V.I.H.
o Virus de Inmunodeficiencia Humana y de la ENFERMEDAD S.I.D.A. o
Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida.
La valoración del menoscabo debe tener concordancia entre los síntomas
clínicos y los estudios complementarios. Para ello se deberá contar con
los informes de los médicos tratantes e informe de la asistencia recibida
en instituciones del sistema de salud; los correspondientes estudios de
laboratorio y funcionales pertinentes, así como los resultados de los
estudios anátomo-patológicos, si ellos se han realizado.
Todo ello deberá ser tenido en cuenta en la evaluación final, por él o
los médicos peritos actuantes.
II. CONSIDERACIONES GENERALES
Actualmente no se utilizan los conceptos de grupos de riesgo como grupos
humanos específicos. En cambio, nos referiremos al concepto de
situaciones que exponen al riesgo de probable contagio a los agentes
patógenos por no utilizar adecuadamente los medios de prevención en la
transmisión sexual y sanguínea y también en la transmisión vertical de
madre infectada así como en la vida personal y laboral.
Este capítulo se divide en:
A- INFECCION V.I.H.
Se encuentran en este grupo los impedimentos en los que se reconocen
fallas orgánicas y/o psiquiátricas y/o psicológicas adquiridas y
asociadas a la determinación de la serología para el virus V.I.H.
Sólo la constancia médica o del laboratorio de una SEROLOGIA POSITIVA o
V.I.H. REACTIVO resulta insuficiente para valorar el menoscabo o
discapacidad de la SALUD LABORAL en todos los estadios o categorías de la
INFECCION V.I.H.
B- ENFERMEDAD S.I.D.A.
La ENFERMEDAD S.I.D.A. produce por sí misma siempre menoscabo o daño
anatómico, funcional, psiquiátrico y psicológico.
El daño anatómico y funcional puede utilizar los siguientes órganos
blanco:
-Sistema Inmunológico
-Sistema Hematológico
-Piel y sus anexos, o en mucosas cercanas.
-Sistema Nervioso Central y Periférico
-Aparato Respiratorio: Vías aéreas y Pulmones o pleuras.
-Aparato Digestivo: tubo digestivo y glándulas anexas
-Organos de los sentidos: Ojos y Oídos
-Aparato Locomotor: Sistema muscular, Oseo y Articular.
-Aparato Urinario.
-Sistema Linfático. Ganglios linfáticos subcutáneos y profundos.
-Sistema Endocrino y Metabólico.
-Corazón y Aparato Circulatorio.
-Síntomas y Signos Sistémicos debidos a enfermedades infecto-contagiosas
oportunistas (I.O.) o a tumores específicos del S.I.D.A.
-Estructuras psíquicas y psicológicas.
III. PROCEDIMIENTO DE EVALUACION
La valoración de los impedimentos producidos por la Infección por el
virus V.I.H. / Enfermedad S.I.D.A. se objetivan por los siguientes
estudios, los cuales constituyen una guía indicativa, quedando a juicio
de él o los médicos peritos actuantes solicitar otros estudios no
mencionados y que contribuyan a una mejor y más completa valoración
diagnóstica.
1- Anamnesis
2- Examen físico
3- Evolución en el tiempo: fecha de inicio de síntomas y signos hasta el
momento actual
4- Historia Laboral: conocimiento actual del puesto de trabajo y su
entorno. Valoración de factores de riesgo diversos, para su adaptación
y/o su reinserción a su lugar de trabajo.
5- Pruebas de Diagnóstico de Laboratorio que aporten información adicional
sobre:
* INFECCION por el virus V.I.H.
* SIFILIS específicas para el Treponema pallidum (F.T.A. abs.)
* HEPATITIS con daño orgánico y funcional (Enzimograma hepático) y
sus agentes etiológicos.
* AGENTES ETIOLOGICOS MULTIPLES por patología asociada (estudio de
anticuerpos específicos) para cada germen patógeno; o de Antígenos
específicos, en cada situación-
6- Pruebas de valoración inmunológica
* estudio de poblaciones linfocitarias (linfocitos CD4 y CD8)
7- Pruebas de valoración de evolutividad de las afecciones orgánicas:
* Enzimograma hepáticos
* Estudios funcionales renales
* Metabolismo de los glúcidos
* Ionograma
* Metabolismo lipídico completo.
* Metabolismo proteico completo
8- Pruebas de pronóstico evolutivo del V.I.H. y su pasaje al estadio de
S.I.D.A. ENFERMEDAD, por el estudio seriado y según protocolos
convencionales de las CARGAS VIRALES del virus V.I.H.
9- Pruebas de valoración del deterioro psiquiátrico y psicológico que
complementen los resultados de todos los procedimientos de evaluación de
la incapacidad laboral.
EVOLUCION DE LA INFECCION POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA
1- PERIODO PATOGENICO: DE INFECCION AGUDA
Infección Asintomática o con linfoadenopatias. GRADO DE ACTIVIDAD NORMAL
Este estadío puede presentarse:
- Sin alteraciones inmuno-hematológicas conocidas o con alteraciones
inmuno-hematológicas.
- Con reacciones serológicas positivas (E.L.I.S.A. o V.D.R.L.)
cualitativas y cuantitativas con confirmación por I.F.I o Inmuno
Fluorescencia Indirecta; o por W.B. o Western Blot para el V.I.H.; o
por el F.T.A. abs. para el Treponema Pallidum.
- Puede ser portador asintomático pero contagiante sin saberlo.
- Puede evolucionar o no, a las categorías siguientes si no adoptan
medidas de prevención adecuadas de tratamiento precoz y especifico.
Pruebas inmunológicas: disminución o no del Nº de linfocitos totales
entre 1.000 y 2.000/mm3; y > o = a 500 células CD4/mm3.
Indice de relación CD4/CD8 alrededor de una unidad o mayor o menor
2- PERIODO PATOGENICO: DE INFECCION LATENTE O EVOLUTIVA LENTA
Con factor de riesgo de contagio presente, si no se ha tratado la
primo-infección, en general con grado de actividad normal.
En este período puede encontrarse:
- serología positiva para V.I.H. u otras E.T.S. confirmadas.
- linfoadenopatias persistentes.
- pérdida ponderal menor al 10% en varios meses.
- manifestaciones mucocutáneas leves (Dermatitis Seborreica, Prurito,
Dermatomicosis, Aftas orales recidivantes, queilitis angular)
- Herpes Zoster
- Infecciones repetidas del tracto respiratorio superior. (sinusitis,
otitis, rinofaringitis)
- Puede acompañarse de leucoplasia oral o moniliasis digestiva o
genital tanto en hombres como en mujeres infectadas, sin otra causa que
lo justifique.
- Las valoraciones hematológicas e inmunológicas pueden ser variables
y distintas en cada uno de los infectados.
Pruebas inmunológicas:
Linfocitos totales = a 1.000/mm3 o mayor o menor cantidad.
CD4 de 350 a 500/mm3.
alteraciones del proteinograma con hipergamaglobulinemia o no.
3- PERIODO DE INFECCION LATENTE TARDIA O EVOLUTIVA
Antes denominado período del Complejo Relacionado con el S.I.D.A. (C.R.S.
o A.R.C.) y que se ha abandonado paulatinamente en la medida que se ha
podido separar la etapa evolutiva lenta y controlable de la INFECCION
V.I.H. del S.I.D.A. ENFERMEDAD correspondiente al período evolutivo
siguiente.
Se caracteriza por presentarse:
- Síntomas diversos y cambiantes, pero que permiten excluir las
características de las Infecciones Oportunistas y de los Tumores
indicadores de la enfermedad.
- Cambios en la sintomatología según las variaciones hematológicas e
inmunológicas presentes en forma esporádica o intermitente.
- El grado de actividad es intermedio. Puede tener períodos de reposo
laboral que se encuentran alrededor del 50% del total de su grado de
actividad, en forma intermitente.
A- SINTOMAS Y SIGNOS CLINICOS:
Pueden estar presentes:
* pérdida ponderal menor del 10%
* diarrea de causa aún desconocida.
* fiebre de 38º intermitente o constante, de causa desconocida.
* fatiga muscular
* candidiasis oral
* leucoplasia oral velluda.
* contacto con B.K. con pruebas anérgicas
* infecciones bacterianas (neumonías a gérmenes conocidos, piodermitis
difusas)
B- EXAMENES DE LABORATORIO:
* anemia o leucopenia o trombocitopenia o linfopenia transitoria. o
intermitente.
* anticuerpos de Infecciones anteriores (IGG reactivas pero IGM
negativas) que no se encuentran en actividad,
* anticuerpos de Infecciones recientes, comunes a la patología
existente a nivel epidemiológico nacional
C- PRUEBAS INMUNOLOGICAS:
* anergia cutánea a múltiples antígenos o a algunos de ellos, si coexiste
una disminución transitoria de los linfocitos CD4.
Linfocitos totales menor de 1.000mm3, CD4 de 200 a 350 celulas/mm3
Relación CD4/CD8 menor de 1.
D- PRUEBAS PRONOSTICAS DE ESTABILIDAD EVOLUTIVA:
* estudio de Cargas virales de A.R.N. del V.I.H. con valores
superiores o inferiores a los estándares utilizados y normalizados en
el país y en el Cono Sur, pero con valores más o menos estables o no
entre 2 determinaciones consecutivas (al mes - a los 3 o 4 meses - a
los 6 meses o al año de evolución controlada)
E- PRUEBAS DE EVALUACION DEL ESTADO PSIQUIATRICO Y DE PSICODIAGNOSTICO
EVOLUTIVO DE LA INFECCION POR EL V.I.H.:
La integración de un diagnóstico psiquiátrico y psicológico, en las
categorías mencionadas facilitará la categorización de cada uno de los
estadios en caso de ser necesario.
4- ENFERMEDAD S.I.D.A.:
Es el estadio mas avanzado o evolutivo de la INFECCION por V.I.H.
Debe ser separado de las etapas anteriores de la Infección por el virus
V.I.H. sin repercusión, o con alguna repercusión clínica y laboral.
Grado de actividad limitado y menor del 50% de la actividad total, en el
tiempo.
Pueden presentarse períodos de actividad total y otros de incapacidad
total, que deberán ser considerados con todos los estudios clínicos,
paraclínicos, inmunológicos, psicológicos, epidemiológicos, y del
ambiente laboral.
Esta situación queda definida por la aparición de INFECCIONES
OPORTUNISTAS graves y repetitivas y/o TUMORES ESPECIFICOS poco frecuentes
en la Clínica Médica y Quirúrgica.
A- SINTOMAS Y SIGNOS CLINICOS:
Corresponden a la presencia de INFECCIONES OPORTUNISTAS Y TUMORES
ESPECIFICOS:
* Síndrome de emaciamiento, Wasting Syndrome o Slim disease.
* Neumonía por Pneumocystis carinii
* Toxoplasmosis cerebral
* Criptosporidiasis con diarrea mayor de un mes.
* Criptococosis extrapulmonar diagnosticada por microscopio
(Histología y Citología)
* Enfermedad por CMV (citomegalovirus) en otros órganos que el hígado,
el bazo o los ganglios linfáticos, en período activo.
* Retinitis por CMV.
* Herpes simple mucocutáneo (de más de un mes) o de localización
visceral, bronquial o del esófago.
* Leucoencefalopatía multifocal progresiva
* Micosis diseminada (histoplasmosis, coccidiodomicosis, Isosporiasis)
* Candidiasis esofágica, traqueo-bronquial o pulmonar
* Micobacterioris atípica diseminada (M.kansaii o M.avium)
* Septicemia por Salmonella no-typhi
* Tuberculosis extrapulmonar
* Neumonía Intersticial Linfoide Pulmonar (N.I.L.P.) por diagnóstico
microscópico.
* Linfoma primario de cerebro
* Sarcoma de Kaposi en enfermo menor de 60 años diagnosticado por
histología.
* Encefalopatía por V.I.H.
* Tuberculosis a B.K. pulmonar incluida en los últimos años.
* Carcinoma invasivo de Cervix uterino en la mujer.
* Síndrome Demencia-S.I.D.A.- asociado a neuropatías y mielopatías no
justificadas.
B- EXAMENES DE LABORATORIO:
* Hematológicos: hemograma completo con clasificación.
* Histológicos y Citológicos de ORGANOS BLANCO.
* Micológicos (directos y cultivos)
* Bacteriológicos específicos.
C- PRUEBAS INMUNOLOGICAS:
* determinación de Anticuerpos de las Infecciones Oportunistas.
* determinación de linfocitos CD4 descendidos de sus valores normales
menores de 200 a 100 CD4/mm3 o menos aún en etapas terminales.
Estas cifras pueden variar con los tratamientos antivirales actuales.
D- PRUEBAS PRONOSTICAS:
* determinación de CARGAS VIRALES de A.R.N. al V.I.H. elevadas y
crecientes al mes, a los 3 o 4 meses, a los 8 meses y a los 12 meses
del tratamiento en sus diversas formas.
* estudios comparativos de la evolución de la titulación o pruebas
cuantitativas en las I.O. para evaluar los resultados terapéuticos
indicados y observados; de tipo específico para cada germen patógeno.
* estudio de MARCADORES TUMORALES definitorios de patología tumoral
específica terminal.
E- PRUEBAS DE EVALUACION PSIQUIATRICAS Y PSICOLOGICAS.
F- ESTUDIO DEL PUESTO DE TRABAJO Y SU AMBIENTE LABORAL SEGUN NECESIDAD.
NORMAS PARA LA VALORACION DE LA DISCAPACIDAD EN CASOS DE INFECCION VIH
La actual clasificación de la infección por VIH está basada en
circunstancias clínicas muy heterogéneas y en marcadores inmunológicos
indirectos, los más importante de los cuales son, el recuento de
linfocitos CD4 positivos y el estudio de cargas virales; El paciente debe
ser considerado globalmente y debe prevalecer la clínica y la capacidad
remanente para el trabajo.
Es frecuente que en una misma categoría clínica e inmunológica estén
incluidos enfermos con grados de discapacidad muy diferentes; por
ejemplo, la categoría C se refiere tanto a enfermos que han sufrido
enfermedades definitorias de SIDA curables (tuberculosis pulmonar,
candidiasis esofágica), como a enfermos con ceguera por retinitis debida
a citomegalovirus o enfermos hemipléjicos por una encefalitis por
Toxoplasma.
Por tanto el grado de discapacidad incluido en cada clase en la infección
por VIH no es el atribuible a la enfermedad SIDA y dependerá de sus
secuelas, si las hubiere, o de su evolutividad, basada en la experiencia
y capacitación del perito actuante.
No deben atribuirse a la infección por VIH síntomas inespecíficos ligados
al uso de drogas por vía parenteral como astenia, anorexia, pérdida de
peso, alteraciones del ritmo intestinal o algias osteomusculares, salvo
que correspondan a un cuadro clínico asociado a la infección por VIH
(categorías clínicas A, B y C), documentado médicamente.
Por otra parte, el sólo valor numérico de CD4 menor de 200, o menor de
100 o menor de 50, puede encontrarse transitoriamente en cualquier
estadio, y se recupera luego de la curación de las infecciones tanto
específicas como inespecíficas.
La valoración del impedimento Psiquiátrico y/o Psicológico por la
infección por el virus VIH/ Enfermedad SIDA se deberán evaluar según el
capítulo correspondiente a impedimento mental.
DEFICIENCIA DEL SISTEMA INMUNOLOGICO VIH-SIDA
VALORACION DEL VIH-SIDA EN ADULTOS
CLASE I < a 30%
Infección aguda
Reacciones serológicas positivas
Con o sin alteraciones inmuno-hematológicas
Asintomático o síntomas leves
Precisa o no tratamiento
CD4 = o > de 500/mm3
CLASE II 31 - 50%
Período de infección latente evolutiva lenta
Reacciones serológicas positivas
Alteraciones inmuno-hematológicas moderada y/o
severa, variables
Asintomático o síntomas y signos de categoría clínica
A, B, C1 y C2
Precisa tratamiento continuado, o no lo necesita
CD4 entre 350 a 500 / mm3
CLASE III 51 - 70%
Período de Infección evolutiva o rápida
Reacciones serológicas positivas
Categoría clínica A , B, y C, excepto C3
Precisa tratamiento y continuado
CD4 entre 350 y 200/mm3
CLASE IV 71 - 100%
Infección SIDA = Categoría Clínica C3
Reacciones serológicas positivas
Precisa tratamiento continuado
Con grado de actividad disminuido menor del 50%
CD4 menor de 200/mm3 o menor de 100/mm3 o
variable
Cargas virales muy elevadas o no, según los efectos
del tratamiento
CATEGORIAS CLINICAS
Deben ser adaptadas al nivel laboral de cuatro clases y pueden servir de
ayuda al perito en dada caso.
A: Existen dos o más de los siguientes datos: linfadenopatías,
hepatomegalia, esplenomegalia, dermatitis, parotiditis, infección
respiratoria recurrente o persistente, sinusitis, otitis media. Signos y
síntomas leves.
B: Afecciones atribuibles al VIH no incluidas en las categorías A o C.
Signos y síntomas de intensidad moderada
C: Cualquier afección definitoria de SIDA, o infección evolutiva,
variable según los CD4 y cargas virales
CLASIFICACION DE LA INFECCION POR VIH
CATEGORIAS CLINICAS ADULTOS
(Conceptos paraclínicos y médicos)
"Ver información adicional en el Diario Oficial impreso o en la imagen
electrónica del mismo."
Por el advenimiento de los tratamientos antivirales en el siglo XXI, que
intentan transformar el concepto del "SIDA mortal" en "Enfermedad
Crónica" las categorías clínicas pueden variar dinámicamente, tal como se
representan con las flechas
"Ver información adicional en el Diario Oficial impreso o en la imagen
electrónica del mismo."
; y muchas veces puede existir discordancia entre las categorías clínicas
e inmunológicas, por lo que la técnica de entrevista y anamnesis en cada
caso en particular, y el examen clínico y paraclínico, debe ser encarado
en forma global, y no, letras y números únicamente.
CATEGORIA CLINICA A
- Infección aguda por VIH
- Linfadenopatías generalizada persistente o no
- Infectado asintomático
- Portador de VIH, aparentemente SANO o con Síndrome de impregnación
viral transitorio prolongado.
CATEGORIA CLINICA B
- Angiomatosis bacilar.
- Candidiasis oral recurrente
- Candidiasis vulvovaginal recurrente
- Displasia cervical (moderada o grave) o carcinoma cervical in situ.
- Fiebre o diarrea de más de un mes de duración sin otra definida.
- Leucoplasia oral vellosa.
- Herpes zoster recurrente o multidermatómico.
- Púrpura trombocitopénica idiopática.
- Listeriosis.
- Enfermedad inflamatoria pélvica.
- Neuropatía periférica.
- Cualquier enfermedad cuyo curso, pronóstico o respuesta al tratamiento
se vea alterado por la infección por VIH, según criterio médico.
CATEGORIA CLINICA C
- Candidiasis traqueal, bronquial o pulmonar
- Candidiasis esofágica.
- Carcinoma de cérvix invasivo.
- Criptococosis extrapulmonar.
- Criptosporidiosis con diarrea de más de un mes de duración.
- Infección por citomegalovirus (localización distinta o añadida a la
de hígado, bazo o ganglios linfáticos, con edad superior a un mes.)
- Retinitis por citomegalovirus.
- Encefalopatía por VIH (demencia subaguda asociada al SIDA)
- Infección por virus del herpes simple que produzca lesión mucocutánea
de más de un mes de evolución o bronquitis, neumonitis o esofagitis
(edad superior a un mes.)
- Histoplasmosis diseminada (localización distinta o añadida a la
pulmonar o a la de ganglios linfáticos torácicos o cervicales)
- Isosporidiosis con diarrea de más de un mes de duración.
- Sarcoma de Kaposi.
- Linfoma de Burkitt o equivalente.
- Linfoma inmunoblástico o equivalente.
- Linfoma primitivo de sistema nervioso central.
- Infección extrapulmonar o diseminada por Mycobacterium avium
intracelulare o M. Kansasii.
- Tuberculosis pulmonar.
- Tuberculosis extrapulmonar o diseminada
- Infección diseminada por otras micobacterias.
- Neumonía por Pneumocystis carinii.
- Neumonía bacteriana recurrente (tres o más episodios anuales).
- Leucoencefalopatía mulitocal progresiva.
- Sepsis recurrente por Salmonella no typhi.
- Toxoplasmosis cerebral (edad superior a un mes).
- Caquexia asociada al SIDA.
Algunas de las enfermedades indicadoras de SIDA pueden aparecer en
individuos VIH negativos, y se tratan y curan , como es habitual.
Por lo tanto, no basta solo con conocer la enfermedad indicadores de
SIDA, sino conocer el estado inmunológico y pronóstico del SIDA,
asociado, para catalogarlo como tal; hecho que requiere de una buena
experiencia clínica y/o consulta previa al dictamen final del Médico
especializado en estos temas.
CATEGORIAS CLINICAS E INMUNOLOGICAS PARA NIÑOS Y ADOLESCENTES (Conceptos
paraclínicos y médicos)
Recuento y porcentaje de linfocitos T DC4+
< 1 año 1-5 años 6-12 años
1- Sin evidencia de
inmunosupresión >1500 >1000 >500
2-Inmunosupresión 750 - 1499 500 - 749 200 - 499
moderada
3-Inmunosupresión <750 <500 <200
grave
Para realizar la valoración en niños y adolescentes se deberán adaptar o
no, los datos de la tabla que antecede a los cuatro grados de valoración
del menoscabo.
Pautas Complementarias
La existencia actual de múltiples protocolos de tratamiento antiviral,
aplicables tanto para adultos, como para niños y adolescentes; la
variabilidad de cepas VIH1 y VIH2, que pueden mutar espontáneamente
durante la evolución de la Infección VIH, y de la Enfermedad SIDA; la
resistencias o intolerancias antivirales detectadas durante la evolución
del VIH y la enfermedad SIDA; tanto en adultos como en niños; la
variación del pronóstico vital, sobre todo en niños y adolescentes,
después de los 18 meses de vida, a los 4 años de edad, a los 8 años de
edad y luego de los 12 a 15 años, y; el dinamismo numérico y alfabético,
puede cambiar la categorías clínicas e inmunológicas durante el
transcurso del tiempo.
Se sugiere revalorar los dictámenes de incapacidad laboral con un plazo
máximo entre los 4 o 5 años sobre todo en niños y adolescentes, salvo en
SIDA terminal con patología múltiple.
IMPEDIMENTO EN SALUD MENTAL
I. INTRODUCCION
Este capitulo proporciona la metodología para evaluar los impedimentos
mentales y su ubicación en clases o grados.
La valoración del menoscabo que una enfermedad mental produzca en la
capacidad de trabajo, será evaluada luego que se hayan aplicado las
correspondientes medidas terapéuticas, o después de un tiempo de ocurrido
el o los episodios agudos.
La valoración del menoscabo debe tener concordancia entre los síntomas
clínicos y los estudios especializados (Test Psicológico, etc.). Para
ello deberá contarse con los informes de los médicos tratantes e informes
de la Asistencia recibida en Instituciones del Sistema de Salud.
Todo ello deberá ser tenido en cuenta en la evaluación final por el o los
médicos peritos actuantes.
II. CONSIDERACIONES GENERALES
En esta descripción hay que valorar no solo patologías sino anormalidades
de la personalidad y reacciones vivenciales anormales, con distinta
repercusión en el área laboral según la personalidad en la que haya
florecido.
Una exhaustiva semiología psiquiátrica, un profundo análisis de los
diagnósticos diferenciales, las pruebas psicométricas proyectivas y los
perfiles de personalidad básica, nos facilitaran una gran información que
orientara la conducta del perito, el que deberá evaluar individualmente
las características de la patología relacionándolas con la edad del
peticionante, su profesión específica y personalidad.
III. PROCEDIMIENTO DE EVALUACION
El estudio de los impedimentos mentales se objetivan por los siguientes
estudios, los cuales constituyen una guía indicativa, quedando a juicio
de él o los médicos peritos actuantes solicitar otros estudios no
mencionados y que contribuyan a una mejor y más completa valoración
diagnostica:
1. Anamnesis obtenida en forma directa del trabajador afectado y si es
necesario interrogar a familiares, compañeros de trabajo, vecinos. Es
de gran importancia la relación entre los antecedentes objetivos
(Hospitalizaciones, informes de médicos tratantes, peritajes socio -
laborales) y su impacto sobre el desempeño laboral.
2. Examen mental: en este examen deberá consignarse:
Observación, Afecto, Psicomotricidad, Pensamiento (forma, curso y
contenido, Seudopercepción, Sensorio (conciencia, orientación en
tiempo, espacio y persona, memoria y cálculo), Inicio y Raciocinio y
Confiabilidad de los datos.
3. Evolución en el tiempo.
4. Historia Laboral y Social
5. Exámenes de laboratorios (generales: hematológicos, de orina, VDRL)
6. Exámenes específicos de laboratorio (niveles plasmáticos de fármacos,
en especial drogas piscatorias, T3, T4, TSH, test de dexametasona,
Elisa para V.I.H.)
7. Test Neuropsicológico
8. Electroencefalograma
9. Tomografía axial computarizada.
10. Resonancia nuclear magnética.
11. Potenciales cognitivos.
12. Psicodiagnóstico: Test Psicológicos, Test de inteligencia,
Personalidad.
13. Observación controlada (hospitalización para casos difíciles, de
complejo análisis y conclusión).
IV. AFECCIONES EVALUABLES
A) SINDROMES PSICOORGANICOS
A.1) Síndrome Psicoorgánico con psicosis
Se trata de trastornos causados por o asociados con una alteración
tisular cerebral, es decir, una disfunción permanente o transitoria del
cerebro.
Provoca signos y síntomas psicológicos y conductuales.
* Perturbación en la orientación: en el tiempo y en el espacio
* Perturbación en la memoria: amnesia de fijación (no fija los hechos
cotidianos) y amnesia de evocación (no puede evocar recuerdos y fijados)
* Perturbaciones en las funciones intelectuales:
- comprensión
- cálculo
- conocimiento
- nuevos aprendizajes
- juicio y razonamiento
La etiología es siempre orgánica, pudiendo ser intracraneal o
extracraneal (secundariamente afecta el cerebro)
* Demencia en la enfermedad de Alzheimer -- comienzo temprano
-- comienzo tardío
* Demencia Vascular (Arterioesclerótica; Multiinfarto)
* Demencia en otras enfermedades:
- Enfermedad de Pick
- Enfermedad de Crevtzfeldt - Jakob
- Enfermedad de Huntington
- Enfermedad de Parkinson
- Enfermedad de V.I.H.
* Demencia Alcohólica:
- Síndrome Korsakoff
- Delirio Celotípico o Paranoia Alcohólica (crónico con Reagudización)
- Alucinaciones Alcohólicas
Se trata de patología permanente e irreversible, con una evolución no
menor a seis (6) meses.
VALORACION DEL MENOSCABO DE LA PERSONA POR SINDROME PSICOORGANICO
ASOCIADO CON PSICOSIS
Los síntomas son graves: trastorno masivo (global) del juicio, de la
memoria y del razonamiento. La comunicación está muy comprometida o es
nula. La eficiencia social es nula, no puede ejercer ninguna actividad;
presenta una autonomía muy reducida o incluso ha perdido su autonomía;
debe ser vigilado o ayudado en su vida cotidiana. En los casos más graves
no puede atender sus asuntos ni cuidar de sí mismo; las relaciones con
sus semejantes están muy perturbadas o pueden estar ausentes.
Porcentaje de Incapacidad
> a 60%
A.2) Otros Síndromes Psicoorgánicos
* Infecciones intracraneales
* Traumatismos craneoencefálicos
* Trastornos mentales y del comportamiento debido a sustancias
psicoactivas:
- trastornos mentales y del comportamiento debido al uso de Alcohol:
- delirio sub agudo
- alcoholismo patológico agudo
- trastornos mentales y del comportamiento debido al uso de Opiáceos
- trastornos mentales y del comportamiento debido al uso de
Cannabinoides
- trastornos mentales y del comportamiento debido al uso de Sedantes o
Hipnóticos
- trastornos mentales y del comportamiento debido al uso de Cocaína
- trastornos mentales y del comportamiento debido al uso de Alucinógenos
- trastornos mentales y del comportamiento debido al uso de Disolventes
Volátiles
- trastornos mentales y del comportamiento debido al uso de Múltiples
Drogas
* Intoxicación aguda
* Uso Nocivo con: - daño físico
- daño psíquico
* Síndrome de dependencia
* Estado de abstinencia
* Estado de abstinencia con delirio
* Trastorno psicótico
* Síndrome mnésico
* Trastorno psicótico residual y de comienzo tardío
GRADO I - Cuando son evaluados al inicio del trastorno y tratados
adecuadamente se obtiene una remisión total; es poco
incapacitante.
La eficiencia social del sujeto es normal: trabaja, tiene
relaciones normales o discretamente patológicas con sus
semejantes, está bien adaptado a su entorno.
Su autonomía intelectual es total para los actos de la vida
cotidiana, para sí mismo y para gestionar sus asuntos.
GRADO II - Presenta descompensaciones esporádicas a pesar de la
medicación. Las anomalías puestas de manifiesto por la exploración
(actitud, comportamiento), si existen, son leves.
La eficiencia social es relativamente satisfactoria; el paciente
puede ejercer una actividad profesional; su integración con el
entorno es aceptable.
La autonomía para la vida cotidiana es adecuada; la dependencia de
otras personas, si existe, no reviste un carácter muy patológico.
GRADO III - Presenta descompensaciones frecuentes a pesar del tratamiento
adecuado. La anamnesis y la exploración permiten sospechar a
menudo, anomalías más o menos patentes del comportamiento, la
actitud, la expresión; las relaciones con la realidad siguen
siendo satisfactorias.
La eficiencia social está comprometida en diversos grados.
En los casos más graves, el sujeto no es apto más que para un
trabajo muy simple.
El paciente conserva, pese a todo, su autonomía con ayudas
parciales de su entorno; las relaciones con sus semejantes están
muy perturbadas.
GRADO IV - Presenta descompensaciones sin intervalos libres. Los síntomas
son graves: ideas delirantes, depresión, apragmatismo, trastornos
del juicio.
La comunicación está muy comprometida. Las relaciones con la
realidad están muy perturbadas.
La eficiencia intelectual se halla alterada. La relación social es
nula, no puede ejercer ninguna profesión.
El paciente sólo dispone de una autonomía reducida o incluso puede
perder toda su autonomía. Las relaciones con sus semejantes están
perturbadas o son muy patológicas.
VALORACION DEL MENOSCABO DE LA PERSONA CON SINDROME PSICOORGANICO
GRADO I < a 15%
GRADO II 16 a 30%
GRADO III 31 a 60%
GRADO IV > a 61%
B) PSICOSIS PROPIAMENTE DICHAS
B.1) Esquizofrenias
Síntomas:
a) Productivos: síndrome de influencia (otras personas pueden
influir sobre el enfermo)
b) Eco, robo o adivinación del pensamiento
c) El delirio (es pobremente sistematizado y carente de valor
afectivo)
d) Fenómenos alucinatorios acústico-verbales (voces dialogadas,
comentadoras de actos)
e) Deficitarios: pseudoalucinaciones (el paciente siente voces
dentro de la cabeza)
* Indiferencia afectiva
- Perplejidad
- Depresión (puede ser reactiva a la enfermedad o atípica, esta
última recuerda clínicamente a un cuadro depresivo sin
constituirlo)
- Apragmatismo (laboral, familiar, social y sexual)
Distintas formas:
* Esquizofrenia Paranoide (predomina el delirio)
* Esquizofrenia Hebefrénica (esquizofrenia de los jóvenes)
* Esquizofrenia Catatónica (perturbación psicomotora está en primer plano)
* Esquizofrenia Indiferenciada (características de más de una de ellas sin
predominio de ninguna)
* Esquizofrenia simple
* Esquizofrenia Residual (síntomas negativos de larga duración, pobreza
del lenguaje en cantidad y contenido)
GRADO I - Cuando presenta un cuadro psicótico agudo tratado, se obtiene
una remisión total; es poco incapacitante.
La eficiencia social del sujeto es normal: trabaja, tiene
relaciones normales o discretamente patológicas con sus
semejantes, está bien adaptado a su entorno.
Su autonomía intelectual es total para los actos de la vida
cotidiana, para sí mismo y para gestionar sus asuntos.
GRADO II - Presenta descompensaciones esporádicas a pesar de la
medicación. Las anomalías puestas de manifiesto por la exploración
(actitud, comportamiento), si existen, son leves.
La eficiencia social es relativamente satisfactoria; el paciente
puede ejercer una actividad profesional; su integración con el
entorno es aceptable.
La autonomía para la vida cotidiana es adecuada; la dependencia de
otras personas, si existe, no reviste un carácter muy patológico.
GRADO III - Presenta descompensaciones frecuentes a pesar del tratamiento
adecuado. La anamnesis y la exploración permiten sospechar a
menudo, anomalías más o menos patentes del comportamiento, la
actitud, la expresión; las relaciones con la realidad siguen
siendo satisfactorias.
La eficiencia social está comprometida en diversos grados.
En los casos más graves, el sujeto no es apto más que para un
trabajo muy simple.
El paciente conserva, pese a todo, su autonomía con ayudas
parciales de su entorno; las relaciones con sus semejantes están
muy perturbadas.
GRADO IV - Presenta descompensaciones sin intervalos libres. Los síntomas
son graves: ideas delirantes, depresión, apragmatismo, trastornos
del juicio.
La comunicación está muy comprometida. Las relaciones con la
realidad están muy perturbadas.
La eficiencia intelectual se halla alterada. La relación social es
nula, no puede ejercer ninguna profesión.
El paciente sólo dispone de una autonomía reducida o incluso puede
perder toda su autonomía. Las relaciones con sus semejantes están
perturbadas o son muy patológicas.
VALORACION DEL MENOSCABO SEGUN LA EVOLUCION
GRADO I < a 15%
GRADO II 16 a 30%
GRADO III 31 a 60%
GRADO IV > a 61%
B.2) Trastornos Delirantes Persistentes
* Trastorno delirante: Delirio crónico o un conjunto de delirios
relacionados entre sí, persistentes y a veces duran toda la vida
- Estado paranoide
- Parafrenia tardía
- Paranoia
- Psicosis paranoide
* Otros trastornos delirantes persistentes:
- Estado paranoide involutivo
- Paranoia querellante
GRADO I - Cuando son evaluados en etapa aguda y tratados adecuadamente, se
obtiene una remisión muy importante; es poco incapacitante.
La eficiencia social del sujeto es normal: trabaja, tiene
relaciones normales o discretamente patológicas con sus
semejantes, está bien adaptado a su entorno.
Su autonomía intelectual es total para los actos de la vida
cotidiana, para sí mismo y para gestionar sus asuntos.
GRADO II - Presenta descompensaciones esporádicas a pesar de los
tratamientos. Las anomalías puestas de manifiesto por la
exploración (actitud, comportamiento), si existen, son leves.
La eficiencia social es relativamente satisfactoria; el paciente
puede ejercer una actividad profesional; su integración con el
entorno es aceptable.
La autonomía para la vida cotidiana es adecuada; la dependencia de
otras personas, si existe, no reviste un carácter muy patológico.
GRADO III - Presenta descompensaciones frecuentes a pesar del tratamiento
adecuado. La anamnesis y la exploración permiten sospechar a
menudo, anomalías más o menos patentes del comportamiento, la
actitud, la expresión; las relaciones con la realidad siguen
siendo satisfactorias.
La eficiencia social está comprometida en diversos grados.
En los casos más graves, el sujeto no es apto más que para un
trabajo muy simple.
El paciente conserva, pese a todo, su autonomía con ayudas
parciales de su entorno; las relaciones con sus semejantes están
muy perturbadas.
GRADO IV - Presenta descompensaciones sin intervalos libres. Los síntomas
son graves: ideas delirantes, depresión, apragmatismo, trastornos
del juicio.
La comunicación está muy comprometida. Las relaciones con la
realidad están muy perturbadas.
La eficiencia intelectual se halla alterada. La relación social es
nula, no puede ejercer ninguna profesión.
El paciente sólo dispone de una autonomía reducida o incluso puede
perder toda su autonomía. Las relaciones con sus semejantes están
perturbadas o son muy patológicas.
VALORACION DEL MENOSCABO SEGUN LA EVOLUCION
GRADO I < a 15%
GRADO II 16 a 30%
GRADO III 31 a 60%
GRADO IV > a 61%
C) TRASTORNOS DEL HUMOR (AFECTIVOS)
La alteración fundamental en estos trastornos es una alteración del humor
o en la afectividad, por lo general en el sentido de la depresión
(acompañada o no de ansiedad) o en el de euforia. La mayoría del resto de
los síntomas son secundarios a estas alteraciones del humor y de la
vitalidad.
La mayoría de estos trastornos tienen a ser recurrentes, y el inicio de
cada episodio suele estar en relación con acontecimientos o situaciones
estresantes.
En la clasificación de los trastornos del humor se ha utilizado un
criterio práctico para identificar con facilidad los trastornos clínicos
más frecuentes. Así, se han diferenciado los episodios únicos de los
trastornos bipolares de otros trastornos que presentan episodios
múltiples, ya que gran parte de los pacientes tienen un solo episodio.
También se ha dado importancia a la gravedad, por las implicaciones que
tiene el tratamiento y la asistencia.
Los términos "manía" y "depresión grave" se utilizan en esta
clasificación para referirse a los extremos opuestos del aspecto
afectivo; "hipomanía" se utiliza para indicar un estado intermedio sin
ideas delirantes, alucinaciones o interrupción de las actividades
normales; con frecuencia, pero no excluyente, se presenta en las etapas
iniciales o finales de una manía.
C.1) Episodio Maníaco
Aquí hablamos de tres grados de gravedad que comparten la presencia de
una exaltación del humor y un aumento de la cantidad y velocidad de la
actividad física y mental propia del individuo.
Esta categoría debe utilizarse sólo para episodios maníacos aislados.
* Hipomanía
* Manía sin síntomas psicóticos
* Manía con síntomas psicóticos
- con síntomas psicóticos congruentes con el estado de ánimo
- con síntomas psicóticos no congruentes con el estado de ánimo
* Otros episodios maníacos
* Episodios maníacos sin especificación
GRADO I - Trastornos ligados intensamente a situaciones cotidianas con
síntomas que requieren tratamiento farmacológico o
psicoterapéutico de poca significación.
La eficiencia social del sujeto es normal: trabaja, tiene
relaciones normales o discretamente patológicas con sus
semejantes, está bien adaptado a su entorno.
La autonomía intelectual es total para los actos de la vida
cotidiana; no existe dependencia anormal con referencia a otros.
GRADO II - Trastornos que afectan ligeramente las relaciones con el
conflicto generador y que a pesar de los tratamientos adecuados,
persisten los síntomas, no logrando una remisión total.
La eficiencia social es satisfactoria o relativamente
satisfactoria; el paciente puede ejercer una actividad
profesional, su integración con el entorno es correcta.
Tiene autonomía para los actos de la vida cotidiana; la
dependencia de otras personas, si existe, no tiene un carácter muy
patológico.
GRADO III - Alteraciones que requieren tratamiento más intensivo, no
lográndose una compensación total a pesar de la utilización de
medios farmacológicos, biológicos o psicoterapéuticos adecuados.
La eficiencia social está comprometida en diversos grados; en los
casos más graves, el sujeto no es apto más que para un trabajo muy
simple o estereotipado.
El paciente, pese a todo, conserva su autonomía con ayudas
parciales de su entorno; las relaciones con sus semejantes están
perturbadas.
GRADO IV - Presentan trastornos cuyos fenómenos regresivos lo tornan
dependiente de una asistencia permanente por terceros, no
retrocediendo los trastornos a pesar de haber sido utilizados
todos los tratamientos disponibles.
La comunicación es posible o está comprometida.
La eficiencia social está alterada, no puede ejercer ninguna
profesión.
El paciente sólo tiene una autonomía reducida; como mínimo debe
ser vigilado y ayudado en su vida cotidiana; sus relaciones con
los semejantes están muy perturbadas o son muy patológicas.
VALORACION DEL MENOSCABO SEGUN LA EVOLUCION
GRADO I < a 15%
GRADO II 16 a 30%
GRADO III 31 a 60%
GRADO IV > a 61%
NOTA: La enfermedad se debe haber mantenido en actividad sin intervalos
asintomáticos durante los dos últimos años para el Grado III, y durante
los últimos cuatro años para el Grado IV, a pesar de las terapéuticas
instituídas.
En todos los casos, esta continuidad morbosa debe estar certificada con
una documentación médica periódica y explícita en los aspectos
diagnósticos, terapéuticos y evolutivos.
C.2) Trastorno Bipolar
Se trata de un trastorno caracterizado por la presencia de episodios
reiterados (al menos dos) en los que el estado de ánimo y los niveles de
actividad están profundamente alterados. Coexiste exaltación del estado
de ánimo y un aumento de la vitalidad y del nivel de actividad; y en
otros, una disminución del estado de ánimo, un descenso de la vitalidad y
de la actividad (depresión).
Lo característico es que se obtenga una recuperación completa entre los
episodios aislados.
Los episodios de manía comienzan normalmente de forma brusca y se
prolongan por un período de tiempo que oscila entre dos semanas y cuatro
o cinco meses. Las depresiones son más duraderas (promedio seis meses).
El término "trastorno o psicosis maníaco depresiva" se usa ahora
preferentemente como sinónimo del trastorno bipolar.
* Episodio actual hipomaníaco
* Episodio actual maníaco sin síntomas psicóticos
* Episodio actual maníaco con síntomas psicóticos
* Episodio actual depresivo moderado o leve
- sin síntomas psicóticos
- con síntomas psicóticos
* Episodio actual depresivo grave sin síntomas psicóticos
* Episodio actual depresivo grave con síntomas psicóticos
- con síntomas psicóticos congruentes con el estado de ánimo
- con síntomas psicóticos no congruentes con el estado de ánimo
* Episodio actual mixto
* Actualmente en remisión
* Otro trastorno bipolar
* Trastorno bipolar sin especificación
GRADO I - Trastornos ligados intensamente a situaciones cotidianas con
síntomas que requieren tratamiento farmacológico o
psicoterapéutico de poca significación.
La eficiencia social del sujeto es normal: trabaja, tiene
relaciones normales o discretamente patológicas con sus
semejantes, está bien adaptado a su entorno.
La autonomía intelectual es total para los actos de la vida
cotidiana; no existe dependencia anormal con referencia a otros.
GRADO II - Trastornos que afectan ligeramente las relaciones con el
conflicto generador y que a pesar de los tratamientos adecuados,
persisten los síntomas, no logrando una remisión total.
La eficiencia social es satisfactoria o relativamente
satisfactoria; el paciente puede ejercer una actividad
profesional, su integración con el entorno es correcta.
Tiene autonomía para los actos de la vida cotidiana; la
dependencia de otras personas, si existe, no tiene un carácter muy
patológico.
GRADO III - Alteraciones que requieren tratamiento más intensivo, no
lográndose una compensación total a pesar de la utilización de
medios farmacológicos, biológicos o psicoterapéuticos adecuados.
La eficiencia social está comprometida en diversos grados; en los
casos más graves, el sujeto no es apto más que para un trabajo muy
simple o estereotipado.
El paciente, pese a todo, conserva su autonomía con ayudas
parciales de su entorno; las relaciones con sus semejantes están
perturbadas.
GRADO IV - Presentan trastornos cuyos fenómenos regresivos lo tornan
dependiente de una asistencia permanente por terceros, no
retrocediendo los trastornos a pesar de haber sido utilizados
todos los tratamientos disponibles.
La comunicación es posible o está comprometida.
La eficiencia social está alterada, no puede ejercer ninguna
profesión.
El paciente sólo tiene una autonomía reducida; como mínimo debe
ser vigilado y ayudado en su vida cotidiana; sus relaciones con
los semejantes están muy perturbadas o son muy patológicas.
VALORACION DEL MENOSCABO SEGUN LA EVOLUCION
GRADO I < a 15%
GRADO II 16 a 30%
GRADO III 31 a 60%
GRADO IV > a 61%
NOTA: La enfermedad se debe haber mantenido en actividad sin intervalos
asintomáticos durante los dos últimos años para el Grado III, y durante
los últimos cuatro años para el Grado IV, a pesar de las terapéuticas
instituídas.
En todos los casos, esta continuidad morbosa debe estar certificada con
una documentación médica periódica y explícita en los aspectos
diagnósticos, terapéuticos y evolutivos.
C.3) Episodio Depresivo
En los episodios típicos, por lo general, el sujeto que los padece sufre
un humor depresivo, una pérdida de la capacidad de interesarse y
disfrutar de las cosas, una disminución de la vitalidad que lleva a una
reducción de su nivel de actividad y a un cansancio exagerado que aparece
incluso ante un esfuerzo mínimo.
También son manifestaciones de los episodios depresivos:
1. disminución de la atención y concentración
2. pérdida de confianza en sí mismo y sentimientos de inferioridad
3. idea de culpa y de ser inútil
4. perspectiva sombría del futuro
5. pensamientos y actos suicidas o de autoagresión
6. trastornos del sueño
7. pérdida del apetito
La depresión del estado de ánimo varía escasamente de un día para otro y
no responde a cambios ambientales.
* Episodio depresivo leve
- sin síntomas somáticos
- con síntomas somáticos
* Episodio depresivo moderado
- sin síntomas somáticos
- con síntomas somáticos
* Episodio depresivo grave sin síntomas psicóticos
* Episodio depresivo grave con síntomas psicóticos
- con síntomas psicóticos congruentes con el estado de ánimo
- con síntomas psicóticos no congruentes con el estado de ánimo
* Otros episodios depresivos
* Episodios depresivos sin especificación
GRADO I - Trastornos ligados intensamente a situaciones cotidianas con
síntomas que requieren tratamiento farmacológico o
psicoterapéutico de poca significación.
La eficiencia social del sujeto es normal: trabaja, tiene
relaciones normales o discretamente patológicas con sus
semejantes, está bien adaptado a su entorno.
La autonomía intelectual es total para los actos de la vida
cotidiana; no existe dependencia anormal con referencia a otros.
GRADO II - Trastornos que afectan ligeramente las relaciones con el
conflicto generador y que a pesar de los tratamientos adecuados,
persisten los síntomas, no logrando una remisión total.
La eficiencia social es satisfactoria o relativamente
satisfactoria; el paciente puede ejercer una actividad
profesional, su integración con el entorno es correcta.
Tiene autonomía para los actos de la vida cotidiana; la
dependencia de otras personas, si existe, no tiene un carácter muy
patológico.
GRADO III - Alteraciones que requieren tratamiento más intensivo, no
lográndose una compensación total a pesar de la utilización de
medios farmacológicos, biológicos o psicoterapéuticos adecuados.
La eficiencia social está comprometida en diversos grados; en los
casos más graves, el sujeto no es apto más que para un trabajo muy
simple o estereotipado.
El paciente, pese a todo, conserva su autonomía con ayudas
parciales de su entorno; las relaciones con sus semejantes están
perturbadas.
GRADO IV - Presentan trastornos cuyos fenómenos regresivos lo tornan
dependiente de una asistencia permanente por terceros, no
retrocediendo los trastornos a pesar de haber sido utilizados
todos los tratamientos disponibles.
La comunicación es posible o está comprometida.
La eficiencia social está alterada, no puede ejercer ninguna
profesión.
El paciente sólo tiene una autonomía reducida; como mínimo debe
ser vigilado y ayudado en su vida cotidiana; sus relaciones con
los semejantes están muy perturbadas o son muy patológicas.
VALORACION DEL MENOSCABO SEGUN LA EVOLUCION
GRADO I < a 15%
GRADO II 16 a 30%
GRADO III 31 a 60%
GRADO IV > a 61%
NOTA: La enfermedad se debe haber mantenido en actividad sin intervalos
asintomáticos durante los dos últimos años para el Grado III, y durante
los últimos cuatro años para el Grado IV, a pesar de las terapéuticas
instituidas.
En todos los casos, esta continuidad morbosa debe estar certificada con
una documentación médica periódica y explícita en los aspectos
diagnósticos, terapéuticos y evolutivos.
C.4) Trastornos Depresivos Recurrentes
Se trata de un trastorno caracterizado por la aparición de episodios
repetidos de depresión, que pueden presentar los rasgos de episodio
depresivo leve, moderado o grave, pero sin antecedentes de episodios
aislados de exaltación del estado de ánimo o aumento de la vitalidad
suficientes para satisfacer las pautas de manía.
La edad de comienzo y la gravedad, duración y frecuencia de los episodios
depresivos pueden ser muy variables.
En general, el primer episodio se presenta más tarde que en el trastorno
bipolar. Los episodios suelen tener una duración de tres a doce meses
(duración media seis meses), pero las recaídas son menos frecuentes.
Un pequeño número de enfermos queda crónicamente deprimido.
En estos trastornos se incluyen episodios recurrentes de:
reacción depresiva - depresión psicógena - depresión reactiva - trastorno
afectivo estacional - depresión endógena - depresión vital - episodios
recurrentes de depresión mayor, depresión psicótica, psicógena o psicosis
depresiva reactiva.
* Episodio actual depresivo leve
- sin síntomas somáticos
- con síntomas somáticos
* Episodio actual depresivo moderado
- sin síntomas somáticos
- con síntomas somáticos
* Episodio actual depresivo grave sin síntomas psicóticos
* Episodio actual depresivo grave con síntomas psicóticos
- con síntomas psicóticos congruentes con el estado de ánimo
- con síntomas psicóticos no congruentes con el estado de ánimo
* Trastorno depresivo recurrente con el estado de ánimo
* Otro trastorno depresivo recurrente
* Trastorno depresivo recurrente sin especificación
GRADO I - Trastornos ligados intensamente a situaciones cotidianas con
síntomas que requieren tratamiento farmacológico o
psicoterapéutico de poca significación.
La eficiencia social del sujeto es normal: trabaja, tiene
relaciones normales o discretamente patológicas con sus
semejantes, está bien adaptado a su entorno.
La autonomía intelectual es total para los actos de la vida
cotidiana; no existe dependencia anormal con referencia a otros.
GRADO II - Trastornos que afectan ligeramente las relaciones con el
conflicto generador y que a pesar de los tratamientos adecuados,
persisten los síntomas, no logrando una remisión total.
La eficiencia social es satisfactoria o relativamente
satisfactoria; el paciente puede ejercer una actividad
profesional, su integración con el entorno es correcta.
Tiene autonomía para los actos de la vida cotidiana; la
dependencia de otras personas, si existe, no tiene un carácter muy
patológico.
GRADO III - Alteraciones que requieren tratamiento más intensivo, no
lográndose una compensación total a pesar de la utilización de
medios farmacológicos, biológicos o psicoterapéuticos adecuados.
La eficiencia social está comprometida en diversos grados; en los
casos más graves, el sujeto no es apto más que para un trabajo muy
simple o estereotipado.
El paciente, pese a todo, conserva su autonomía con ayudas
parciales de su entorno; las relaciones con sus semejantes están
perturbadas.
GRADO IV - Presentan trastornos cuyos fenómenos regresivos lo tornan
dependiente de una asistencia permanente por terceros, no
retrocediendo los trastornos a pesar de haber sido utilizados
todos los tratamientos disponibles.
La comunicación es posible o está comprometida.
La eficiencia social está alterada, no puede ejercer ninguna
profesión.
El paciente sólo tiene una autonomía reducida; como mínimo debe
ser vigilado y ayudado en su vida cotidiana; sus relaciones con
los semejantes están muy perturbadas o son muy patológicas.
VALORACION DEL MENOSCABO SEGUN LA EVOLUCION
GRADO I < a 15%
GRADO II 16 a 30%
GRADO III 31 a 60%
GRADO IV > a 61%
NOTA: La enfermedad se debe haber mantenido en actividad sin intervalos
asintomáticos durante los dos últimos años para el Grado III, y durante
los últimos cuatro años para el Grado IV, a pesar de las terapéuticas
instituidas.
En todos los casos, esta continuidad morbosa debe estar certificada con
una documentación médica periódica y explícita en los aspectos
diagnósticos, terapéuticos y evolutivos.
C.5) Trastornos del Humor (afectivos) Persistentes
Son trastornos persistentes del estado de ánimo que suelen ser de
intensidad fluctuante, en los que los episodios aislados son rara vez
intensos.
Dado que duran años, en algunos casos toda la vida del sujeto, suelen
presentar un considerable malestar y una serie de incapacidades.
* Ciclotimia
* Distimia
* Otro trastorno del humor (afectivo) persistente
* Trastornos del humor (afectivo) persistente sin especificación
C.6) Trastornos del Humor (afectivos) sin Especificación
Se utiliza esta categoría sólo en última instancia, cuando no se puede
usar ningún otro término.
Incluye psicosis afectivas sin especificación.
Para estos trastornos del humor (afectivos) tanto persistentes como sin
especificación, se establecen los siguientes grados:
GRADO I - Trastornos ligados intensamente a situaciones cotidianas con
síntomas que requieren tratamiento farmacológico o
psicoterapéutico de poca significación.
La eficiencia social del sujeto es normal: trabaja, tiene
relaciones normales o discretamente patológicas con sus
semejantes, está bien adaptado a su entorno.
La autonomía intelectual es total para los actos de la vida
cotidiana; no existe dependencia anormal con referencia a otros.
GRADO II - Trastornos que afectan ligeramente las relaciones con el
conflicto generador y que a pesar de los tratamientos adecuados,
persisten los síntomas, no logrando una remisión total.
La eficiencia social es satisfactoria o relativamente
satisfactoria; el paciente puede ejercer una actividad
profesional, su integración con el entorno es correcta.
Tiene autonomía para los actos de la vida cotidiana; la
dependencia de otras personas, si existe, no tiene un carácter muy
patológico.
GRADO III - Alteraciones que requieren tratamiento más intensivo, no
lográndose una compensación total a pesar de la utilización de
medios farmacológicos, biológicos o psicoterapéuticos adecuados.
La eficiencia social está comprometida en diversos grados; en los
casos más graves, el sujeto no es apto más que para un trabajo muy
simple o estereotipado.
El paciente, pese a todo, conserva su autonomía con ayudas
parciales de su entorno; las relaciones con sus semejantes están
perturbadas.
GRADO IV - Presentan trastornos cuyos fenómenos regresivos lo tornan
dependiente de una asistencia permanente por terceros, no
retrocediendo los trastornos a pesar de haber sido utilizados
todos los tratamientos disponibles.
La comunicación es posible o está comprometida.
La eficiencia social está alterada, no puede ejercer ninguna
profesión.
El paciente sólo tiene una autonomía reducida; como mínimo debe
ser vigilado y ayudado en su vida cotidiana; sus relaciones con
los semejantes están muy perturbadas o son muy patológicas.
VALORACION DEL MENOSCABO SEGUN LA EVOLUCION
GRADO I < a 15%
GRADO II 16 a 30%
GRADO III 31 a 60%
GRADO IV > a 61%
NOTA: La enfermedad se debe haber mantenido en actividad sin intervalos
asintomáticos durante los dos últimos años para el Grado III, y durante
los últimos cuatro años para el Grado IV, a pesar de las terapéuticas
instituidas.
En todos los casos, esta continuidad morbosa debe estar certificada con
una documentación médica periódica y explícita en los aspectos
diagnósticos, terapéuticos y evolutivos.
D) TRASTORNOS NEUROTICOS, SECUNDARIOS A SITUACIONES ESTRESANTES Y
SOMATOMORFOS
Estos tres tipos de trastornos se incluyen juntos en un grupo general
debido a su relación histórica con el concepto de Neurosis, y porque
muchos de ellos están en relación con la presencia de motivos
psicológicos.
En el C.I.E. 10 el concepto de Neurosis no se ha mantenido como un
principio fundamental de organización, pero se ha cuidado en permitir la
identificación fácil de trastornos que algunos usuarios pueden aún
considerar como neuróticos, en un sentido particular del término.
Las formas más leves de estos trastornos se ven principalmente en
asistencia primaria y en ellos son frecuentes las mezclas de síntomas (la
coexistencia de angustia y depresión es, con mucho, la más frecuente).
Aunque es necesario decidir en cada caso cuál es el síndrome que
predomina.
D.1) Trastornos de Ansiedad Fóbica
Se trata de un grupo de trastornos en los que la ansiedad se pone en
marcha exclusiva o predominantemente en ciertas situaciones bien
definidas o frente a objetos externos que no son en sí mismo peligrosos.
Estos se evitan de un modo específico o si acaso son afrontados con
temor.
La ansiedad fóbica no se diferencia, ni vivencial, ni comportal, ni
fisiológicamente de otros tipos de ansiedad y su gravedad puede variar
desde una ligera intranquilidad hasta el terror pánico.
La ansiedad no se alivia por saber que otras personas no consideran dicha
situación como peligrosa o amenazante. Por lo general el imaginar la
situación fóbica desencadena una ansiedad anticipatoria.
La ansiedad fóbica y la depresión coexisten a menudo. La ansiedad fóbica
suele empeorar durante un episodio depresivo intercurrente.
* Agorafobia
- sin trastorno de pánico
- con trastorno de pánico
* Fobias sociales
* Fobias específicas (aisladas)
* Otros trastornos de ansiedad fóbica
* Trastorno de ansiedad fóbica sin especificación
GRADO I - Trastornos ligados intensamente a situaciones cotidianas con
síntomas que requieren tratamiento farmacológico o
psicoterapéutico de poca significación.
La eficiencia social del sujeto es normal: trabaja, tiene
relaciones normales o discretamente patológicas con sus
semejantes, está bien adaptado a su entorno.
La autonomía intelectual es total para los actos de la vida
cotidiana; no existe dependencia anormal con referencia a otros.
GRADO II - Trastornos que afectan ligeramente las relaciones con el
conflicto generador y que a pesar de los tratamientos adecuados,
persisten los síntomas, no logrando una remisión total.
La eficiencia social es satisfactoria o relativamente
satisfactoria; el paciente puede ejercer una actividad
profesional, su integración con el entorno es correcta.
Tiene autonomía para los actos de la vida cotidiana; la
dependencia de otras personas, si existe, no tiene un carácter muy
patológico.
GRADO III - Alteraciones que requieren tratamiento más intensivo, no
lográndose una compensación total a pesar de la utilización de
medios farmacológicos, biológicos o psicoterapéuticos adecuados.
La eficiencia social está comprometida en diversos grados; en los
casos más graves, el sujeto no es apto más que para un trabajo muy
simple o estereotipado.
El paciente, pese a todo, conserva su autonomía con ayudas
parciales de su entorno; las relaciones con sus semejantes están
perturbadas.
GRADO IV - Presentan trastornos cuyos fenómenos regresivos lo tornan
dependiente de una asistencia permanente por terceros, no
retrocediendo los trastornos a pesar de haber sido utilizados
todos los tratamientos disponibles.
La comunicación es posible o está comprometida.
La eficiencia social está alterada, no puede ejercer ninguna
profesión.
El paciente sólo tiene una autonomía reducida; como mínimo debe
ser vigilado y ayudado en su vida cotidiana; sus relaciones con
los semejantes están muy perturbadas o son muy patológicas.
VALORACION DEL MENOSCABO SEGUN LA EVOLUCION
GRADO I < a 15%
GRADO II 16 a 30%
GRADO III 31 a 60%
GRADO IV > a 61%
NOTA: La enfermedad se debe haber mantenido en actividad sin intervalos
asintomáticos durante los dos últimos años para el Grado III, y durante
los últimos cuatro años para el Grado IV, a pesar de las terapéuticas
instituidas.
En todos los casos, esta continuidad morbosa debe estar certificada con
una documentación médica periódica y explícita en los aspectos
diagnósticos, terapéuticos y evolutivos.
D.2) Otros Trastornos de Ansiedad
Son trastornos en los que el síntoma principal es la presencia de
ansiedad no limitada a ninguna situación ambiental en particular.
También pueden presentarse síntomas depresivos y obsesivos, e incluso,
algunos elementos de ansiedad fóbica, con tal de que éstos sean
claramente secundarios o menos graves.
* Trastorno de pánico
- moderado
- grave
* Trastorno de ansiedad generalizada
* Trastorno mixto ansioso-depresivo
* Otro trastorno mixto de ansiedad
* Otro trastorno de ansiedad especificado
* Trastorno de ansiedad sin especificación
GRADO I - Trastornos ligados intensamente a situaciones cotidianas con
síntomas que requieren tratamiento farmacológico o
psicoterapéutico de poca significación.
La eficiencia social del sujeto es normal: trabaja, tiene
relaciones normales o discretamente patológicas con sus
semejantes, está bien adaptado a su entorno.
La autonomía intelectual es total para los actos de la vida
cotidiana; no existe dependencia anormal con referencia a otros.
GRADO II - Trastornos que afectan ligeramente las relaciones con el
conflicto generador y que a pesar de los tratamientos adecuados,
persisten los síntomas, no logrando una remisión total.
La eficiencia social es satisfactoria o relativamente
satisfactoria; el paciente puede ejercer una actividad
profesional, su integración con el entorno es correcta.
Tiene autonomía para los actos de la vida cotidiana; la
dependencia de otras personas, si existe, no tiene un carácter muy
patológico.
GRADO III - Alteraciones que requieren tratamiento más intensivo, no
lográndose una compensación total a pesar de la utilización de
medios farmacológicos, biológicos o psicoterapéuticos adecuados.
La eficiencia social está comprometida en diversos grados; en los
casos más graves, el sujeto no es apto más que para un trabajo muy
simple o estereotipado.
El paciente, pese a todo, conserva su autonomía con ayudas
parciales de su entorno; las relaciones con sus semejantes están
perturbadas.
GRADO IV - Presentan trastornos cuyos fenómenos regresivos lo tornan
dependiente de una asistencia permanente por terceros, no
retrocediendo los trastornos a pesar de haber sido utilizados
todos los tratamientos disponibles.
La comunicación es posible o está comprometida.
La eficiencia social está alterada, no puede ejercer ninguna
profesión.
El paciente sólo tiene una autonomía reducida; como mínimo debe
ser vigilado y ayudado en su vida cotidiana; sus relaciones con
los semejantes están muy perturbadas o son muy patológicas.
VALORACION DEL MENOSCABO SEGUN LA EVOLUCION
GRADO I < a 15%
GRADO II 16 a 30%
GRADO III 31 a 60%
GRADO IV > a 61%
NOTA: La enfermedad se debe haber mantenido en actividad sin intervalos
asintomáticos durante los dos últimos años para el Grado III, y durante
los últimos cuatro años para el Grado IV, a pesar de las terapéuticas
instituidas.
En todos los casos, esta continuidad morbosa debe estar certificada con
una documentación médica periódica y explícita en los aspectos
diagnósticos, terapéuticos y evolutivos.
D.3) Trastorno Obsesivo - Compulsivo
Lo esencial de este trastorno es la presencia de pensamientos obsesivos o
actos compulsivos recurrentes (el término "obsesivo" reemplazará a
"obsesivo compulsivo").
Los pensamientos obsesivos son ideas, imágenes o impulsos mentales que
irrumpen una y otra vez la actividad mental del individuo de una forma
estereotipada. Suelen ser siempre desagradables (son percibidos como
carentes de sentido); el que los sufre suele intentar, por lo general sin
éxito, resistirse a ellos. Son percibidos como pensamientos propios a
pesar de que son involuntarios y a menudo repulsivos.
Para el diagnóstico definitivo deben estar presentes y ser una fuente
importante de angustia o de incapacidad durante la mayoría de los días,
al menos durante dos meses, síntomas obsesivos, actos compulsivos o
ambos.
Los síntomas obsesivos deben tener las características siguientes:
1. deben ser reconocidos como pensamientos o impulsos propios
2. debe presentarse una resistencia ineficaz
3. la idea o la realización del acto no deben ser en sí mismo placenteros
4. los pensamientos, imágenes o impulsos deben ser reiterados y molestos
* Con predominio de pensamientos y rumiaciones obsesivas
* Con predominio de actos compulsivos (rituales obsesivos)
* Con mezcla de pensamientos y actos obsesivos
* Otro trastorno obsesivo-compulsivo
* Trastorno obsesivo-compulsivo sin especificación
GRADO I - Trastornos ligados intensamente a situaciones cotidianas con
síntomas que requieren tratamiento farmacológico o
psicoterapéutico de poca significación.
La eficiencia social del sujeto es normal: trabaja, tiene
relaciones normales o discretamente patológicas con sus
semejantes, está bien adaptado a su entorno.
La autonomía intelectual es total para los actos de la vida
cotidiana; no existe dependencia anormal con referencia a otros.
GRADO II - Trastornos que afectan ligeramente las relaciones con el
conflicto generador y que a pesar de los tratamientos adecuados,
persisten los síntomas, no logrando una remisión total.
La eficiencia social es satisfactoria o relativamente
satisfactoria; el paciente puede ejercer una actividad
profesional, su integración con el entorno es correcta.
Tiene autonomía para los actos de la vida cotidiana; la
dependencia de otras personas, si existe, no tiene un carácter muy
patológico.
GRADO III - Alteraciones que requieren tratamiento más intensivo, no
lográndose una compensación total a pesar de la utilización de
medios farmacológicos, biológicos o psicoterapéuticos adecuados.
La eficiencia social está comprometida en diversos grados; en los
casos más graves, el sujeto no es apto más que para un trabajo muy
simple o estereotipado.
El paciente, pese a todo, conserva su autonomía con ayudas
parciales de su entorno; las relaciones con sus semejantes están
perturbadas.
GRADO IV - Presentan trastornos cuyos fenómenos regresivos lo tornan
dependiente de una asistencia permanente por terceros, no
retrocediendolos trastornos a pesar de haber sido utilizados todos
los tratamientos disponibles.
La comunicación es posible o está comprometida.
La eficiencia social está alterada, no puede ejercer ninguna
profesión.
El paciente sólo tiene una autonomía reducida; como mínimo debe
ser vigilado y ayudado en su vida cotidiana; sus relaciones con
los semejantes están muy perturbadas o son muy patológicas.
VALORACION DEL MENOSCABO SEGUN LA EVOLUCION
GRADO I < a 15%
GRADO II 16 a 30%
GRADO III 31 a 60%
GRADO IV > a 61%
NOTA: La enfermedad se debe haber mantenido en actividad sin intervalos
asintomáticos durante los dos últimos años para el Grado III, y durante
los últimos cuatro años para el Grado IV, a pesar de las terapéuticas
instituidas.
En todos los casos, esta continuidad morbosa debe estar certificada con
una documentación médica periódica y explícita en los aspectos
diagnósticos, terapéuticos y evolutivos.
D.4) Reacciones a Estreses Graves y Trastornos de Adaptación
Esta sección se diferencia de las otras porque incluye trastornos que se
identifican no sólo con la sintomatología y el curso, sino también por
uno u otro de los dos factores siguientes: antecedentes de un
acontecimiento biológico o la presencia de un cambio vital significativo,
que den lugar a situaciones desagradables persistentes que llevan a un
trastorno de adaptación.
Las reacciones de estreses graves y los trastornos de adaptación se
presentan en todos los grupos de edad, incluyendo niños y adolescentes.
Los trastornos incluidos en esta sección deben ser considerados como
expresión de una mala adaptación a estreses graves o continuados, en la
que existe una interferencia con los mecanismos de adaptación normal y
que por lo tanto llevan a un deterioro de los rendimientos sociales.
* Reacción a estrés agudo
- leve
- moderado
- grave
* Trastorno de estrés post-traumático
* Trastornos de adaptación
- reacción depresiva leve
- reacción depresiva prolongada
- reacción mixta de ansiedad y depresión
- con predominio de alteraciones de otras emociones
- con predominio de alteraciones disociales
- con alteración mixta de las emociones y disociales
- otros trastornos de adaptación con síntomas predominantes
especificados
* Otra reacción a estreses graves u otro trastorno de adaptación
* Reacción a estreses graves o trastorno de adaptación sin especificación
GRADO I - Trastornos ligados intensamente a situaciones cotidianas con
síntomas que requieren tratamiento farmacológico o
psicoterapéutico de poca significación.
La eficiencia social del sujeto es normal: trabaja, tiene
relaciones normales o discretamente patológicas con sus
semejantes, está bien adaptado a su entorno.
La autonomía intelectual es total para los actos de la vida
cotidiana; no existe dependencia anormal con referencia a otros.
GRADO II - Trastornos que afectan ligeramente las relaciones con el
conflicto generador y que a pesar de los tratamientos adecuados,
persisten los síntomas, no logrando una remisión total.
La eficiencia social es satisfactoria o relativamente
satisfactoria; el paciente puede ejercer una actividad
profesional, su integración con el entorno es correcta.
Tiene autonomía para los actos de la vida cotidiana; la
dependencia de otras personas, si existe, no tiene un carácter muy
patológico.
GRADO III - Alteraciones que requieren tratamiento más intensivo, no
lográndose una compensación total a pesar de la utilización de
medios farmacológicos, biológicos o psicoterapéuticos adecuados.
La eficiencia social está comprometida en diversos grados; en los
casos más graves, el sujeto no es apto más que para un trabajo muy
simple o estereotipado.
El paciente, pese a todo, conserva su autonomía con ayudas
parciales de su entorno; las relaciones con sus semejantes están
perturbadas.
GRADO IV - Presentan trastornos cuyos fenómenos regresivos lo tornan
dependiente de una asistencia permanente por terceros, no
retrocediendo los trastornos a pesar de haber sido utilizados
todos los tratamientos disponibles.
La comunicación es posible o está comprometida.
La eficiencia social está alterada, no puede ejercer ninguna
profesión.
El paciente sólo tiene una autonomía reducida; como mínimo debe
ser vigilado y ayudado en su vida cotidiana; sus relaciones con
los semejantes están muy perturbadas o son muy patológicas.
VALORACION DEL MENOSCABO SEGUN LA EVOLUCION
GRADO I < a 15%
GRADO II 16 a 30%
GRADO III 31 a 60%
GRADO IV > a 61%
NOTA: La enfermedad se debe haber mantenido en actividad sin intervalos
asintomáticos durante los dos últimos años para el Grado III, y durante
los últimos cuatro años para el Grado IV, a pesar de las terapéuticas
instituidas.
En todos los casos, esta continuidad morbosa debe estar certificada con
una documentación médica periódica y explícita en los aspectos
diagnósticos, terapéuticos y evolutivos.
D.5) Trastornos Disociativos (de Conversión)
Se acepta que en los trastornos disociativos se ha perdido la capacidad
de ejercer el control consciente y selectivo, pudiendo variar de día en
día o de hora en hora.
Estos trastornos habían sido clasificados previamente como diferentes
tipos de "histeria de conversión", pero ahora parece lo más conveniente
evitar el término "histeria" en la medida de lo posible, debido a que
tiene muchos significados distintos.
Los trastornos disociativos descriptos aquí, tienen un origen psicógeno y
tienen una estrecha relación temporal con acontecimientos traumáticos,
problemas insolubles o relaciones interpersonales alteradas.
El término "conversión" implica que sentimientos no satisfechos
originados por los problemas y conflictos que el enfermo no puede
resolver, se transformen de alguna manera en síntomas.
Los enfermos con trastornos disociativos presentan a veces una negación
llamativa de problemas o dificultades personales que son obvias para los
demás.
Para un diagnóstico seguro de trastornos disociativos deben estar
presentes tres características principales:
1. las características clínicas ya especificadas
2. la ausencia, después de las exploraciones clínicas complementarias, de
un trastorno somático de cualquier tipo que pudiera explicar los
síntomas
3. evidencia de una génesis psicógena
* Amnesia disociativa
* Fuga disociativa
* Estupor disociativo
* Trastornos de trance y de posesión
* Trastornos disociativos de la motilidad
* Convulsiones disociativas
* Anestesias y pérdidas sensoriales disociativas
* Trastorno disociativo (de conversión) mixto
- síndrome de Ganser
- trastornos de personalidad múltiple
- trastornos disociativos (de conversión) transitorios de la infancia
o adolescencia
- otro trastorno disociativo (de conversión) especificado
* Trastorno disociativo o de conversión sin especificación
GRADO I - Trastornos ligados intensamente a situaciones cotidianas con
síntomas que requieren tratamiento farmacológico o
psicoterapéutico de poca significación.
La eficiencia social del sujeto es normal: trabaja, tiene
relaciones normales o discretamente patológicas con sus
semejantes, está bien adaptado a su entorno.
La autonomía intelectual es total para los actos de la vida
cotidiana; no existe dependencia anormal con referencia a otros.
GRADO II - Trastornos que afectan ligeramente las relaciones con el
conflicto generador y que a pesar de los tratamientos adecuados,
persisten los síntomas, no logrando una remisión total.
La eficiencia social es satisfactoria o relativamente
satisfactoria; el paciente puede ejercer una actividad
profesional, su integración con el entorno es correcta.
Tiene autonomía para los actos de la vida cotidiana; la
dependencia de otras personas, si existe, no tiene un carácter muy
patológico.
GRADO III - Alteraciones que requieren tratamiento más intensivo, no
lográndose una compensación total a pesar de la utilización de
medios farmacológicos, biológicos o psicoterapéuticos adecuados.
La eficiencia social está comprometida en diversos grados; en los
casos más graves, el sujeto no es apto más que para un trabajo muy
simple o estereotipado.
El paciente, pese a todo, conserva su autonomía con ayudas
parciales de su entorno; las relaciones con sus semejantes están
perturbadas.
GRADO IV - Presentan trastornos cuyos fenómenos regresivos lo tornan
dependiente de una asistencia permanente por terceros, no
retrocediendo los trastornos a pesar de haber sido utilizados
todos los tratamientos disponibles.
La comunicación es posible o está comprometida.
La eficiencia social está alterada, no puede ejercer ninguna
profesión.
El paciente sólo tiene una autonomía reducida; como mínimo debe
ser vigilado y ayudado en su vida cotidiana; sus relaciones con
los semejantes están muy perturbadas o son muy patológicas.
VALORACION DEL MENOSCABO SEGUN LA EVOLUCION
GRADO I < a 15%
GRADO II 16 a 30%
GRADO III 31 a 60%
GRADO IV > a 61%
NOTA: La enfermedad se debe haber mantenido en actividad sin intervalos
asintomáticos durante los dos últimos años para el Grado III, y durante
los últimos cuatro años para el Grado IV, a pesar de las terapéuticas
instituidas.
En todos los casos, esta continuidad morbosa debe estar certificada con
una documentación médica periódica y explícita en los aspectos
diagnósticos, terapéuticos y evolutivos.
D.6) Trastornos Somatomorfos
El rasgo principal de estos trastornos es la presentación reiterada de
síntomas acompañados de demandas persistentes de exploraciones clínicas,
a pesar de repetidos resultados negativos de exploraciones clínicas y de
continuas garantías de los médicos de que los síntomas no tienen una
justificación somática. Aún en los casos en los que realmente estuvieren
presentes trastornos somáticos.
El grado de comprensión sobre los síntomas, ya sean somáticos o
psicológicos, es con frecuencia insuficiente y frustrante tanto para el
enfermo como para el médico.
El diagnóstico diferencial con las ideas delirantes hipocondríacas
requiere, por lo general, conocer muy bien al enfermo. Incluso en los
casos en los que existe una convicción duradera y sostenida, en
apariencia contra toda lógica, a corto plazo puede ésta, de alguna
manera, ser sensible a razonamientos, a garantías reiteradas y al hecho
de llevar a cabo nuevas exploraciones o exámenes adicionales.
* Trastorno de somatización
* Trastorno somatomorfo indiferenciado
* Trastorno hipocondríaco
* Disfunción vegetativa somatomorfa
- del corazón y sistema cardiovascular
- del tracto gastrointestinal alto
- del tracto gastrointestinal bajo
- del sistema respiratorio
- del sistema urogenital
- otra disfunción vegetativa somatomorfa
* Trastorno del dolor persistente somatomorfo
* Otro trastorno somatomorfo
* Trastorno somatomorfo sin especificación
GRADO I - Trastornos ligados intensamente a situaciones cotidianas con
síntomas que requieren tratamiento farmacológico o
psicoterapéutico de poca significación.
La eficiencia social del sujeto es normal: trabaja, tiene
relaciones normales o discretamente patológicas con sus
semejantes, está bien adaptado a su entorno.
La autonomía intelectual es total para los actos de la vida
cotidiana; no existe dependencia anormal con referencia a otros.
GRADO II - Trastornos que afectan ligeramente las relaciones con el
conflicto generador y que a pesar de los tratamientos adecuados,
persisten los síntomas, no logrando una remisión total.
La eficiencia social es satisfactoria o relativamente
satisfactoria; el paciente puede ejercer una actividad
profesional, su integración con el entorno es correcta.
Tiene autonomía para los actos de la vida cotidiana; la
dependencia de otras personas, si existe, no tiene un carácter muy
patológico.
GRADO III - Alteraciones que requieren tratamiento más intensivo, no
lográndose una compensación total a pesar de la utilización de
medios farmacológicos, biológicos o psicoterapéuticos adecuados.
La eficiencia social está comprometida en diversos grados; en los
casos más graves, el sujeto no es apto más que para un trabajo muy
simple o estereotipado.
El paciente, pese a todo, conserva su autonomía con ayudas
parciales de su entorno; las relaciones con sus semejantes están
perturbadas.
GRADO IV - Presentan trastornos cuyos fenómenos regresivos lo tornan
dependiente de una asistencia permanente por terceros, no
retrocediendo los trastornos a pesar de haber sido utilizados
todos los tratamientos disponibles.
La comunicación es posible o está comprometida.
La eficiencia social está alterada, no puede ejercer ninguna
profesión.
El paciente sólo tiene una autonomía reducida; como mínimo debe
ser vigilado y ayudado en su vida cotidiana; sus relaciones con
los semejantes están muy perturbadas o son muy patológicas.
VALORACION DEL MENOSCABO SEGUN LA EVOLUCION
GRADO I < a 15%
GRADO II 16 a 30%
GRADO III 31 a 60%
GRADO IV > a 61%
NOTA: La enfermedad se debe haber mantenido en actividad sin intervalos
asintomáticos durante los dos últimos años para el Grado III, y durante
los últimos cuatro años para el Grado IV, a pesar de las terapéuticas
instituidas.
En todos los casos, esta continuidad morbosa debe estar certificada con
una documentación médica periódica y explícita en los aspectos
diagnósticos, terapéuticos y evolutivos.
D.7) Otros Trastornos Neuróticos
* Neurastenia
* Trastorno de despersonalización - desrealización
* Otro trastorno neurótico especificado
* Trastorno neurótico sin especificación
GRADO I - Trastornos ligados intensamente a situaciones cotidianas con
síntomas que requieren tratamiento farmacológico o
psicoterapéutico de poca significación.
La eficiencia social del sujeto es normal: trabaja, tiene
relaciones normales o discretamente patológicas con sus
semejantes, está bien adaptado a su entorno.
La autonomía intelectual es total para los actos de la vida
cotidiana; no existe dependencia anormal con referencia a otros.
GRADO II - Trastornos que afectan ligeramente las relaciones con el
conflicto generador y que a pesar de los tratamientos adecuados,
persisten los síntomas, no logrando una remisión total.
La eficiencia social es satisfactoria o relativamente
satisfactoria; el paciente puede ejercer una actividad
profesional, su integración con el entorno es correcta.
Tiene autonomía para los actos de la vida cotidiana; la
dependencia de otras personas, si existe, no tiene un carácter muy
patológico.
GRADO III - Alteraciones que requieren tratamiento más intensivo, no
lográndose una compensación total a pesar de la utilización de
medios farmacológicos, biológicos o psicoterapéuticos adecuados.
La eficiencia social está comprometida en diversos grados; en los
casos más graves, el sujeto no es apto más que para un trabajo muy
simple o estereotipado.
El paciente, pese a todo, conserva su autonomía con ayudas
parciales de su entorno; las relaciones con sus semejantes están
perturbadas.
GRADO IV - Presentan trastornos cuyos fenómenos regresivos lo tornan
dependiente de una asistencia permanente por terceros, no
retrocediendo los trastornos a pesar de haber sido utilizados
todos los tratamientos disponibles.
La comunicación es posible o está comprometida.
La eficiencia social está alterada, no puede ejercer ninguna
profesión.
El paciente sólo tiene una autonomía reducida; como mínimo debe
ser vigilado y ayudado en su vida cotidiana; sus relaciones con
los semejantes están muy perturbadas o son muy patológicas.
VALORACION DEL MENOSCABO SEGUN LA EVOLUCION
GRADO I < a 15%
GRADO II 16 a 30%
GRADO III 31 a 60%
GRADO IV > a 61%
NOTA: La enfermedad se debe haber mantenido en actividad sin intervalos
asintomáticos durante los dos últimos años para el Grado III, y durante
los últimos cuatro años para el Grado IV, a pesar de las terapéuticas
instituidas.
En todos los casos, esta continuidad morbosa debe estar certificada con
una documentación médica periódica y explícita en los aspectos
diagnósticos, terapéuticos y evolutivos.
E) TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO ASOCIADO A DISFUNCIONES
FISIOLOGICAS
E.1) Trastornos de la Conducta Alimentaria
En estos trastornos se agrupan dos síndromes importantes y claramente
delimitados: la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa, además de otros
trastornos bulímicos menos específicos y de la obesidad, relacionados con
alteraciones psicológicas. Así mismo incluye una breve descripción de los
vómitos que acompañan a trastornos psicológicos.
* Anorexia nerviosa
* Anorexia nerviosa atípica
* Bulimia nerviosa
* Bulimia nerviosa atípica
F) TRASTORNOS MENTALES O DEL COMPORTAMIENTO EN EL PUERPERIO NO
CLASIFICADOS EN OTRO LUGAR
Se clasifican aquí sólo los trastornos mentales en el puerperio (con
comienzo en las seis semanas posteriores al parto) y que no están
clasificados en otras secciones del Baremo.
Por lo general se clasifican según el tipo de trastorno mental
(generalmente del humor o enfermedades mentales y del sistema nervioso
complicadas con el puerperio).
* Trastorno mental leve asociado con el puerperio
- depresión post natal
- depresión post parto
* Trastorno mental grave asociado con el pueperio
- psicosis puerperal
* Otro trastorno mental en el puerperio no especificado
GRADO I - Cuando los trastornos son tratados adecuadamente, se obtiene una
remisión total; es poco incapacitante.
La eficiencia social del sujeto es normal: trabaja, tiene
relaciones normales o discretamente patológicas con sus
semejantes, está bien adaptado a su entorno.
Su autonomía intelectual es total para los actos de la vida
cotidiana, para sí mismo y para gestionar sus asuntos.
GRADO II - Presenta descompensaciones esporádicas a pesar de los
tratamientos. Las anomalías puestas de manifiesto por la
exploración (actitud, comportamiento), si existen, son leves.
La eficiencia social es relativamente satisfactoria; el paciente
puede ejercer una actividad profesional; su integración con el
entorno es aceptable.
La autonomía para la vida cotidiana es adecuada; la dependencia de
otras personas, si existe, no reviste un carácter muy patológico.
GRADO III - Presenta descompensaciones frecuentes a pesar del tratamiento
adecuado. La anamnesis y la exploración permiten sospechar a
menudo, anomalías más o menos patentes del comportamiento, la
actitud, la expresión; las relaciones con la realidad siguen
siendo satisfactorias.
La eficiencia social está comprometida en diversos grados.
En los casos más graves, el sujeto no es apto más que para un
trabajo muy simple.
El paciente conserva, pese a todo, su autonomía con ayudas
parciales de su entorno; las relaciones con sus semejantes están
muy perturbadas.
GRADO IV - Presenta descompensaciones sin intervalos libres. Los síntomas
son graves: ideas delirantes, depresión, apragmatismo, trastornos
del juicio.
La comunicación está muy comprometida. Las relaciones con la
realidad están muy perturbadas.
La eficiencia intelectual se halla alterada. La relación social es
nula, no puede ejercer ninguna profesión.
El paciente sólo dispone de una autonomía reducida o incluso puede
perder toda su autonomía. Las relaciones con sus semejantes están
perturbadas o son muy patológicas.
VALORACION DEL MENOSCABO SEGUN LA EVOLUCION
GRADO I < a 15%
GRADO II 16 a 30%
GRADO III 31 a 60%
GRADO IV > a 61%
NOTA: La enfermedad se debe haber mantenido en actividad sin intervalos
asintomáticos durante los dos últimos años para el Grado III, y durante
los últimos cuatro años para el Grado IV, a pesar de las terapéuticas
instituidas.
En todos los casos, esta continuidad morbosa debe estar certificada con
una documentación médica periódica y explícita en los aspectos
diagnósticos, terapéuticos y evolutivos.
G) TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Y DEL COMPORTAMIENTO EN ADULTOS
Comprende una diversidad de afecciones y rasgos conductuales
significativos, que tienden a ser persistentes y que parecen ser la
expresión del estilo de vida característico de la persona y de su modo de
relacionarse consigo mismo y con los demás.
Representan desviaciones extremas o significativas con respecto a la
forma en que el individuo promedio de una cultura dada percibe, piensa,
siente y especialmente se relaciona con los demás.
Se asocian frecuentemente, pero no siempre, con diversos grados de
aflicción subjetiva y de deterioro de la actuación social.
G.1) Trastornos Específicos de la Personalidad
Son alteraciones graves de la personalidad y de las tendencias
conductuales de la persona, que no proceden directamente de enfermedades,
daños u otros trastornos del cerebro, ni de otro trastorno psiquiátrico.
Habitualmente afectan varias áreas de la personalidad.
G.1.1) Trastornos Paranoides de la Personalidad
Caracterizados por sensibilidad excesiva de los reveses, incapacidad para
olvidar ofensas, suspicacia y tendencia a distorsionar experiencias, mal
interpretando las acciones neutras y amistosas de los demás como si
fueran hostiles o despreciativas.
Hay un sentido agresivo y tenaz de los derechos personales.
Personalidad:
* Expansivo Paranoide
* Fanática
* Paranoide
* Querellante
* Sensitivo Paranoide
G.1.2) Trastorno Esquizoide de la Personalidad
Se caracteriza por apartarse de los contactos afectivos, sociales y
demás, con preferencia por las fantasías, las actividades solitarias y la
introspección.
G.1.3) Trastorno Asocial de la Personalidad
Caracterizado por descuido de las obligaciones sociales y endurecimiento
de los sentimientos hacia los demás.
Hay disparidad entre el comportamiento de la persona y las normas
sociales.
La conducta no se modifica a través de la experiencia adversa. Baja
tolerancia a las frustraciones. Hay tendencia a culpar a los demás.
Personalidad:
* Amoral
* Antisocial
* Asocial
* Psicopática
* Sociopática
G.1.4) Trastorno de la Personalidad Emocionalmente Inestable
Presentan tendencia a actuar impulsivamente sin considerar las
consecuencias. El humor es impredecible y caprichoso. Son probables los
arrebatos emocionales con incapacidad para controlar las explosiones
conductuales.
Tendencia al comportamiento pendenciero y generar conflictos con los
demás.
Se pueden distinguir dos tipos:
1) el impulsivo que presenta inestabilidad emocional y falta de control de
los impulsos
2) el limítrofe que además presenta perturbación de la autoimagen, de las
aspiraciones y de las preferencias íntimas. Relaciones interpersonales
intensas e inestables, y por tendencia al comportamiento destructivo.
Personalidad:
* Agresiva
* Explosiva
* Limítrofe
G.1.5) Trastorno Histriónico de la Personalidad
Caracterizado por una afectividad superficial y lábil, dramatización de
sí mismo, teatralidad, expresión exagerada de las emociones,
sugestibilidad, egocentrismo, falta de consideración por los demás,
demanda continua de aprecio, estímulo y atención y facilidad para
sentirse herido.
Personalidad:
* Histérica
* Psicoinfantil
G.1.6) Trastorno Anancástico de la Personalidad
La personalidad se caracteriza por sentimientos de duda, meticulosidad,
verificación y preocupación por los detalles, terquedad, precaución y
rigidez excesiva.
Puede haber pensamientos o impulsos insistentes y rechazados.
Personalidad:
* Compulsiva
* Obsesiva
* Obsesivo - Compulsiva
G.1.7) Trastorno de la Personalidad Ansiosa (Evasiva - Elusiva)
Caracterizada por sentimiento de tensión y aprehensión, inseguridad e
inferioridad.
Hay un anhelo permanente por gustar y ser aceptado, una hipersensibilidad
al rechazo y a la crítica.
G.1.8) Trastorno de la Personalidad Dependiente
Se caracteriza por dependencia pasiva prevalente de otras personas para
tomar decisiones en la vida, tanto las importantes como las menores.
Temor al abandono, sentimiento de desamparo y de incompetencia.
La falta de vitalidad puede hacerse evidente en la esfera emocional o
intelectual.
G.1.9) Otros Trastornos Específicos de la Personalidad
Personalidad:
* Excéntrica
* Inmadura
* Narcisista
* Pasivo - Agresiva
* Psiconeurótica
* Tipo Inestable
GRADO I: Comprende los siguientes trastornos de la Personalidad:
personalidad ansiosa, dependiente, anancástica, histriónica, esquizoide y
otros trastornos, en los cuales la eficiencia social del sujeto es
adecuada, trabaja, tiene relaciones normales o discretamente patológicas
con sus semejantes, adaptado a su entorno.
GRADO II: Incluye los trastornos de personalidad paranoide, trastorno
asocial de la personalidad y la personalidad emocionalmente inestable. La
eficiencia social del sujeto es relativamente satisfactoria; puede
ejercer una actividad laboral; es autónomo para los actos de la vida
cotidiana; tiene capacidad para el manejo de sí mismo; la dependencia con
otras personas, si existe, no reviste un carácter patológico.
VALORACION DEL MENOSCABO
GRADO I < a 15%
GRADO II 16 a 40%
IMPEDIMENTO NEOPLASICO
I. INTRODUCCION
Este capítulo proporciona la metodología para evaluar los impedimentos de
las personas portadoras de una enfermedad neoplásica y su ubicación en
clases.
La valoración del menoscabo que una enfermedad neoplásica produce en la
capacidad de trabajo, será considerada una vez diagnosticada la
enfermedad, luego o durante (según el genio de la enfermedad) los
tratamientos oncológicos específicos o después de transcurrido un tiempo
prudencial.
El estudio del menoscabo debe tener una concordancia entre los síntomas
clínicos y los estudios complementarios. Para ello deberá contarse con
los informes de los médicos tratantes o informes de la asistencia
recibida en Instituciones del sistema de salud; los correspondientes
estudios complementarios pertinentes, así como los resultados de los
estudios anátomo-patológicos.
II. CONSIDERACIONES GENERALES
Se incluyen en este capítulo todas las neoplasias del organismo, a
excepción de las neoplasias del sistema nervioso y las afecciones
hemato-oncológicas y la endócrina (salvo páncreas y suprarrenales), las
cuales se valoran en los capítulos correspondientes.
Las neoplasias de cualquier origen que no muestren evidencias clínicas
y/o paraclínicas de enfermedad actual (no especificamos período), podrán
ser cuantificadas en forma exclusiva o no en relación al daño
anátomo-funcional producido en el sistema o aparato correspondiente,
quedando a criterio del médico perito actuante la consideración del
menoscabo oncológico (como segundo ítem) en el porcentaje global de
incapacidad. Para ello se deberá tener en cuenta tipo y localización de
neoplasia, estadificación al momento del diagnóstico, probabilidad
estadística de recaída a corto y/o mediano plazo, tipos de tratamientos
recibidos, etc. Del análisis de estos factores surgirá la posibilidad de
incluirlo en una clase superior.
En la actualidad, el diagnóstico de enfermedad neoplásica, no significa
por sí mismo invalidez. El paciente con cáncer puede atravesar distintas
etapas a lo largo de su enfermedad, determinando cada una de ellas
necesidades desde el punto de vista psicofísico. Indudablemente la
repercusión en lo que hace a los aspectos laborales de cada una de las
personas afectadas es variable, debiéndose considerar el tipo de tumor,
el tratamiento recibido, el estadío clínico, y el estado psíquico del
paciente. Estos parámetros se relacionan directamente con la tarea que
desempeña el trabajador y con el medio ambiente laboral.
Se adjuntan clasificación por extensión (TNM), clasificación por estadíos
y escala de valoración de Karnofsky, a fin de ser usadas como indicadores
para la asignación del menoscabo.
CLASIFICACION POR EXTENSION (TNM)
T: tumor primitivo (profundidad de la invasión del cáncer)
Tx: no evaluable
T0: sin evidencia clínica de tumor primitivo
Tis: invasión "in situ"
T1,T2,T3,T4,: de acuerdo al tamaño o extensión local del tumor primario
N: Metástasis en ganglios linfáticos
Nx: no evaluable
N0: sin metástasis en ganglios linfáticos
N1,N2,N3: según el compromiso regional de los nódulos linfáticos
M: Metástasis a distancia (enfermedad metastásica)
Mx: no evaluable
M0: sin evidencia de metástasis a distancia
M1: con existencia demostrada de metástasis
CLASIFICACION POR ESTADIOS
CARCINOMA OCULTO: Tx N0 M0
ESTADIO I T1 N0 M0
T1 N1 M0
ESTADIO II T2 N0 M0
T2 N2 M0
ESTADIO III T3 N2 M0
T4
ESTADIO IV cualquier T cualquier N M1
Para clasificar el deterioro funcional producido a partir de la lesión
neoplásica, es posible la aplicación de los siguientes criterios:
ESCALA DE KARNOFSKY
GRADO 0: con actividad normal y capacidad para realizar todas las
actividades que desempeñaba previamente.
GRADO I: con restricción al ejercicio físico intenso, pero con capacidad
para el trabajo ligero y la deambulación.
GRADO II: con capacidad para valerse por sí mismo y para la deambulación,
pero con incapacidad para cualquier clase de trabajo. Permanece en cama o
sentado menos del 50% del tiempo diurno.
GRADO III: con capacidad limitada para valerse por sí mismo, pasa en cama
o sentado más del 50% del tiempo diurno.
GRADO IV: completamente incapacitado.
III. PROCEDIMIENTO DE EVALUACION
Las enfermedades oncológicas se objetivan por los siguientes estudios,
los cuales constituyen una guía indicativa, quedando a juicio de él o los
médicos peritos actuantes solicitar otros estudios no mencionados y que
contribuyan a una mejor y más completa valoración diagnóstica (los mismos
pueden variar de acuerdo con la ubicación de la enfermedad neoplásica en
el organismo):
* Anamnesis (historia actual, antecedentes personales y familiares)
* Examen clínico
* Evolución cronológica
* Historia laboral
* Exámenes de valoración general (hemograma, VES, etc.).
* Otros exámenes de valoración (fosfatasas ácidas, marcadores tumorales,
enzimogramas, etc.).
* Estudios imagenológicos:
- Radiografías
- Radiografías contrastadas
- Ecografías
- Tomografía axial computarizada
- Resonancia nuclear magnética
- Estudios de medicina nuclear
- Centellografías
- Otras
* Endoscopías
* Estudios anátomo-patológicos (citología, biopsias, estudios
histoquímicos, etc.)
IV. PRINCIPALES AFECCIONES QUE PRODUCEN MENOSCABO
Se deben considerar como afecciones que por sí solas producen severo
menoscabo oncológico, a aquellas enfermedades de tipo histológico maligno
(a ser evaluadas en las Clases III o IV), que por su ubicación o
extensión sean inoperables o se encuentren sin posibilidad de control por
otros tipos de planes terapéuticos.
V. VALORACION DEL MENOSCABO
CLASIFICACION DEL MENOSCABO GLOBAL DE LA PERSONA POR IMPEDIMENTO
NEOPLASICO
CLASE I < a 25%
* Portador de enfermedad neoplásica localizada
* Tis (carcinomas "in situ") ó T1 N0
* Período libre de enfermedad superior o no a dos años.
CLASE II 26 a 50%
* Portador de enfermedad neoplásica con o sin invasión
ganglionar locorregional
* Período libre de enfermedad menor a dos años.
CLASE III 51 a 65%
* Portador de enfermedad neoplásica con extenso compromiso
locorregional (ganglionar o visceral)
* Remisión clínica luego de recaída locorregional o a distancia
(M1).
* Escala de Karnofsky: Grado I - II
CLASE IV > 66%
* Portador de enfermedad neoplásica
* Escala de Karnofsky: Grado II - III - IV
* Evidencia de metástasis a distancia (Estadio IV - TNM)
* Ausencia de respuesta a los tratamientos oncológicos
instituidos
* Ausencia de posibilidad de tratamiento oncológico (con
tratamiento sintomático y/o paliativo).
En todos los casos se deberá considerar que la estadificación al momento
del diagnóstico puede reflejar no sólo la tasa de crecimiento tumoral y
la extensión del neoplasma sino que también el tipo de tumor y la
relación tumor - huésped.
Para la valoración de revisiones se deberá tomar en cuenta esta tabla y
las consideraciones generales expuestas en este capítulo.
LENGUAJE
En este capitulo se proporcionan criterios para la valoración de la
discapacidad producida por los trastornos del lenguaje.
En primer lugar se ofrece una clasificación de los trastornos del
lenguaje, ya que previo a la valoración debe partirse de un diagnostico
que incluya el pronostico esperable en cada caso y especifique las
habilidades conservadas y perdidas en la capacidad de comunicación
verbal.
En segundo lugar se establecen las normas sobre como y en que supuestos
debe realizarse la valoración de cada trastorno especifico.
Posteriormente se determinan los criterios para la asignación del grado
de discapacidad para la comunicación verbal y su correspondiente
porcentaje.
Cuando en un mismo paciente coexistan limitaciones a varios niveles
(lenguaje, habla, voz) será necesario el uso simultáneo de varias Tablas
para orientar y facilitar la valoración. No obstante, al final solo
deberá existir una única valoración de limitación para la comunicación
ocasionada por el conjunto de deficiencias que presente un sujeto.
Entre las posibilidades de presentación simultánea puede darse el caso de
que coexista una alteración de la articulación con otra de la voz,
pudiendo tener un origen común u obedecer a distinta etiología (ejemplo,
disfonía postintubación asociada a disartria por traumatismo
craneoencefálico). Estos casos quedan mejor definidos siguiendo la tabla
de trastornos de la articulación.
En el caso de afasias que se asocien a trastornos de la voz o
articulación, el eje de la valoración deberá centrarse en el cuadro
afásico.
I. CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS DEL LENGUAJE - HABLA - VOZ
I.1 Trastornos del desarrollo del lenguaje
I.1.1 Primarios:
* Dislalia funcional
* Retraso del habla (leve, moderado)
* Retraso del lenguaje (leve, moderado)
* Disfasia (receptiva y/o expresiva)
I.1.2 Secundarios a:
* Hipoacusia
* Retraso mental
* Alteración psiquiátrica
* Alteración neurológica (disartria del desarrollo)
* Alteración morfológica (disglosia)
I.2 Trastornos del lenguaje establecido
* Afasias (del adulto o infantiles)
* Hipoacusias postlocutivas
* Asociados a síndromes psiquiátricos
* Asociados a deterioro neuro psicológico (demencias)
I.3 Trastornos que afectan al habla o la voz
* Disfonías
* Disfemias
* Disartrias del adulto
II. NORMAS PARA LA VALORACION DE LA DISCAPACIDAD PRODUCIDA POR LOS
TRASTORNOS PRIMARIOS DEL DESARROLLO DEL LENGUAJE
II.1 DISLALIA
- En este terreno se presenta una alteración en la emisión de un
fonema o grupos de fonemas aislados (ej.: rotacismo).
- Es de carácter leve y pronostico favorable, aunque será
conveniente su rehabilitación si se superan edades consideradas
limite para la adquisición espontanea y correcta de cada fonema.
Por ello, la primera exploración no se hará hasta la edad de
cinco años.
- No se considera causa de discapacidad permanente del lenguaje,
por lo que una vez confirmado este diagnóstico, "dislalia
funcional", no se precisarán nuevas evaluaciones.
II.2 RETRASO LEVE DEL HABLA
- En este trastorno se observa un ligero retraso en la adquisición
o maduración del código fonológico. El patrón de errores del
habla muestra una escasa desviación respecto a la normalidad.
- La primera exploración puede hacerse después de los tres o
cuatro años de edad, debiéndose confirmar a los seis meses de la
misma.
- Suele remitir totalmente entre los seis y siete años. Su
pronóstico es favorable y su recuperación, incluso sin
intervención terapéutica, es completa, por lo que no se
considera que cause discapacidad permanente del lenguaje.
II.3 RETRASO MODERADO DEL HABLA
- En este caso el patrón de errores del habla (fonológico y/o
fonéticos) es claramente patológico, estando la evolución ligada
al tratamiento rehabilitador.
- La primera exploración puede hacerse después de los tres o
cuatro años, debiéndose confirmar a los seis meses de la misma.
- La inteligibilidad del habla estará marcadamente limitada en
edades tempranas, pero es un trastorno transitorio.
- En algunos casos, dentro de esta categoría diagnóstica, puede
llegarse a una discapacidad leve pero permanente de la capacida
odoral, si coexisten otros factores.
- Esta valoración sería provisional, debiéndose revisar hacia los
siete años de edad, en las que el niño habrá superado las
dificultades más relevantes, pudiendo persistir escasos errores
del habla, sin gran repercusión sobre la inteligibilidad o
eficiencia funcional de la expresión oral.
- La valoración de las posibles - pero poco probables - secuelas
permanentes de un retraso moderado del habla deberá hacerse en
forma definitiva a partir de los catorce años.
II.4 RETRASO LEVE DEL LENGUAJE
- El retraso diagnosticado como leve supone un retardo en la
adquisición de la habilidad comprensiva o expresiva, teniendo en
cuenta la que correspondería por la edad.
- Su pronóstico es bueno y suele haber una resolución íntegra sin
secuelas.
- La primera exploración debe hacerse a la edad más temprana
posible a fin de instaurar un precoz tratamiento, debiéndose
confirmar el diagnóstico a los seis meses de la primera
valoración.
II.5 RETRASO MODERADO DEL LENGUAJE
- Son significativos, sistemáticos y patológicos los errores,
limitando la capacidad receptiva y/o expresiva. En el caso de
estar afectadas las dos vertientes, la limitación en el
desarrollo de las habilidades lingüísticas es más acusada e
implica una mayor limitación en la comunicación, pudiéndose
afectar secundariamente el desarrollo cognitivo, afectivo y
social del niño. Para evitar secuelas importantes, debe
establecerse un tratamiento temprano.
- Dependiendo del nivel especialmente afectado, se distinguen
diferentes sub grupos: fonológico, sintáctico, mixto, semántico
- pragmático o léxico - sintáctico.
- La primera exploración deberá hacerse lo antes posible,
debiéndose confirmar el diagnóstico a los seis meses de la
primera exploración.
- Puede haber remisión total o parcial a los siete años, pero la
valoración de las secuelas definitivas deberá hacerse a partir
de los catorce.
II.6 DISFASIA
- El término "disfasia", dentro del marco de los trastornos del
desarrollo del lenguaje, designa los retrasos más graves y
duraderos que de forma sistemática, por su mala evolución,
determinan una limitación permanente en el desarrollo cognitivo
y en la capacidad para adquirir y manejar otros códigos
lingüísticos (lenguaje lecto - escrito).
- Con referencia a este trastorno, se habla de disfunción en los
mecanismos o sistemas cerebrales implicados en la comprensión,
elaboración y producción del lenguaje.
- En la disfasia receptivo - expresiva el trastorno primario se
asienta en la dificultad para la decodificación del mensaje
verbal, que suele acompañarse de un déficit equivalente en la
expresión. En la disfasia expresiva, la dificultad estriba en
una alteración de los mecanismos implicados en la codificación,
encontrándose preservada al menos parcialmente, la comprensión.
- Dependiendo del nivel afectado se pueden distinguir diferentes
sub tipos: fonológico - sintáctico mixto, semántico - pragmático
o léxico - sintáctico. Aunque no sean exactamente trastornos
disfásicos, incluimos aquí por su gravedad extrema la agnosia
auditivo - verbal y la apraxia del habla. En el primer caso, el
proceso alterado es la decodificación fonológica y en el segundo
la programación fonológica y codificación del programa motor que
sustenta el habla.
- En muchas ocasiones, el niño disfásico tiene un primer
diagnóstico de retraso moderado o grave del lenguaje,
retardándose hasta los cinco o siete años la confirmación de
disfasia.
- Las secuelas permanentes derivadas de este trastorno deben
valorarse a partir de los catorce años.
II.7 AFASIA INFANTIL
- Para definir, diagnosticar o valorar esta patología debemos
basarnos en la existencia previa de lenguaje antes de producirse
el proceso patológico. Es un trastorno del lenguaje consecutivo
a una afección objetiva del SNC y producido en un sujeto que ya
había adquirido un cierto nivel de comprensión y expresión
verbal.
- La evolución de la afasia en el niño depende de la edad en que
aparece: si se inicia entre los dieciocho meses y los tres años,
desaparece todo resto del sistema lingüístico. La recuperación
es igual a la evolución normal del lenguaje, pero más deprisa.
Entre los tres y cuatro años, el desorden afásico es rápidamente
reabsorbido. Entre los cuatro y diez años, el cuadro clínico es
propiamente el de la afasia del niño, con características
propias que la diferencian del adulto y sólo desaparece
progresivamente. Si se inicia a los diez años, las
características son parecidas a las del adulto, teniendo una
línea de recuperación semejante.
- La valoración se hará siguiendo los criterios de trastornos del
desarrollo del lenguaje hasta la edad de diez años. Si el cuadro
se inicia con posterioridad, se aplicarán los criterios de
afasia en el adulto.
II - A. NORMAS PARA LA VALORACION DE LOS TRASTORNOS SECUNDARIOS DEL
DESARROLLO DEL LENGUAJE
II-A.1 Secundario a Hipoacusia
La gravedad del trastorno dependerá de los siguientes factores:
* Nivel de pérdida auditiva
* Edad de aparición de la sordera:
Se diferencian tres tipos de sordera dependiendo de la edad de
aparición:
- prelocutivas cuando se inician antes del desarrollo del lenguaje es
decir, antes de los dos años de edad.
- perilocutivas cuando se inician durante el desarrollo del lenguaje,
entre los dos o cinco o seis años.
- poslocutivas serían las sorderas que se inician tras la consolidación
del lenguaje, después de los seis años de edad.
Dentro de las prelocutivas debemos a su vez distinguir las congénitas de
las adquiridas, ya que observan diferencias en la evolución del
deficiente auditivo, según haya o no tenido experiencia auditiva antes
de los dos años.
En general, el inicio tardío de la hipoacusia y la existencia de restos
auditivos aprovechables durante los primeros años van a marcar
diferencias muy importantes en la evolución.
* Diagnóstico precoz y tratamiento instaurado:
El diagnóstico precoz y la instauración de un tratamiento protésico,
rehabilitador y educativo adecuados mejoran notablemente el pronóstico.
Deberá instaurarse un tratamiento que permita al niño acceder lo más
pronto posible a un código lingüístico (oral o gestual) y valorar la
posibilidad de aplicar ayudas protésicas convencionales o implantes
cocleares.
* Nivel intelectual y existencia de otras deficiencias asociadas.
* Entorno socio - familiar y comunicativo:
- Debido a la influencia de tantas variables, es imposible considerar de
forma global e indiferenciada la valoración de la discapacidad
comunicativa asociada a hipoacusias, por lo que se hará
individualizadamente.
- La discapacidad derivada del deficiente desarrollo auditivo deberá
combinarse con la originada por la hipoacusia.
- Aunque la confirmación diagnóstica de la sordera puede ser temprana,
la determinación del nivel de pérdida auditiva y el aprovechamiento
protésico requiere un tiempo evolutivo. Por ello, antes de los catorce
años, las valoraciones serán provisionales. Después de esa edad,
podemos considerar que las repercusiones en la expresión oral o
escrita de una hipoacusia son definitivas o secuelas estables.
La evolución más frecuente de una sordera profunda prelocutiva es
hacia una discapacidad del desarrollo del lenguaje expresada en una
importante limitación para comprender o expresarse.
La valoración de la discapacidad para la comunicación verbal en
sorderas postlocutivas del adulto se hará aplicando los criterios
descriptos en la Tabla 2.
A la discapacidad derivada del deficiente desarrollo lingüístico
deberá combinarse la derivada de la hipoacusia.
II-A.2 Secundario a alteración neurológica (encefalopatía): Disartria del
desarrollo
- En las encefalopatías pueden presentarse alteraciones motoras,
cognitivas o intelectivas, auditivas, etc., pudiendo influir cada una
de ellas en el desarrollo del lenguaje. Por ello, la posible
asociación de diferentes complicaciones muestra una gran variabilidad
de unos pacientes a otros, debiéndose efectuar la valoración de forma
individualizada.
- El porcentaje de discapacidad originada por deficiencias del lenguaje
se combinará con el derivado de otras deficiencias neurológicas, si
las hubiere, siguiendo los criterios descriptos en el capítulo
correspondiente a Sistema Nervioso.
- Cuando la encefalopatía afecta exclusivamente a nivel motor,
encontraremos un lenguaje disártrico. En el niño la disartria adquiere
una mayor relevancia, por ello se usa el término "disartria del
desarrollo". En algunos casos y a nivel de lenguaje éste puede ser el
único síntoma, pero lo más común es que se asocie a un retraso
secundario del desarrollo del lenguaje.
- Si la expresión clínica de la encefalopatía cursa con retraso mental,
la valoración se hará de forma global aplicando los criterios
expuestos en los capítulos correspondientes.
- En el caso que la valoración se lleve a cabo en un adulto, con sólo
trastorno del habla secundario a una encefalopatía perinatal, se
aplicarán las tablas de valoración de trastornos del habla -
articulación (Tabla 4).
- Como en el niño es difícil discernir si detrás de un mismo error de
articulación se encuentra una lesión neurológica (disartria) o sólo un
retraso en la adquisición de habilidades motrices necesarias para
producir un sonido, la primera evaluación de la discapacidad por
trastorno disártrico se efectuará a partir de los seis años de edad,
confirmando el diagnóstico a los seis meses de la misma. Esta primera
evaluación será provisional, debiéndose esperar hasta los catorce años
para valorar las secuelas permanentes.
II-A.3 Secundario a alteración morfológica: disglosia
- Las disglosias son alteraciones del habla o en su caso del lenguaje,
secundarias a alteraciones morfológicas de órganos articulatorios.
Teniendo en cuenta las técnicas actuales, la mayoría de los casos
mejorarán tras el tratamiento quirúrgico y rehabilitador.
- Cada malformación o deformidad (labio leporino, fisura palatina,
fisura submucosa, velo corto, maloclusiones dentarias) determinará una
alteración fonética.
- Cuando la patología morfológica es relevante, de inicio pre o
perilocutivo y sin un tratamiento correcto, puede haber repercusión a
nivel fonológico, uniéndose al trastorno fonético un posible retraso
del habla.
- Unicamente en malformaciones graves y no tratadas o cuando se añaden
otros factores individuales o sociales, podría afectarse el desarrollo
del lenguaje, con repercusiones a nivel sintáctico, semántico o
pragmático. En este caso, tendríamos que considerar el trastorno del
habla y del lenguaje para la valoración de la discapacidad.
- Para la evaluación en adultos, se aplicarán los criterios descriptos
en la Tabla 4.
- Como caso particular, en un paciente adulto con disglosia que, de
forma altamente improbable (sólo por asociación de factores
limitantes), presente limitación en su desarrollo lingüístico, habría
que aplicar los criterios de valoración del desarrollo del lenguaje.
- Siempre habría que considerar si se han tomado todas las medidas
terapéuticas y rehabilitadoras antes de efectuar una valoración de
discapacidad permanente.
III. TRASTORNO DEL LENGUAJE ESCRITO
Se considera que la limitación de la lecto - escritura forma parte del
trastorno del lenguaje, pudiendo ser secuela de retrasos en el desarrollo
del lenguaje o disfasias. Al considerarse un síntoma dentro de un
síndrome, no requerirá valoración específica.
Los trastornos adquiridos del lenguaje escrito suelen acompañar a las
afasias y se valoran como trastornos del lenguaje establecido.
III.1 NORMAS PARA LA VALORACION DE LOS TRASTORNOS DEL LENGUAJE ESTABLECIDO
AFASIAS
- La afasia es un trastorno del lenguaje, como forma de la función
simbólica, que puede afectar tanto a la expresión como a la comprensión
verbal o gráfica (lecto - escritura). La valoración de la discapacidad
lingüística se sustentará en los resultados obtenidos en las diferentes
pruebas aplicadas para el diagnóstico de la afasia.
- Las áreas básicas sujetas a la valoración de un paciente afásico son:
Expresión oral, comprensión oral, comprensión del lenguaje escrito y
escritura. La áreas exploradas deberán ser las siguientes:
1 - fluidez
2 - comprensión auditiva
3 - denominación
4 - repetición
5 - habla automatizada
6 - lectura y escritura
A través de esta exploración deberá identificarse la forma clínica de la
afasia.
- La valoración sólo se dará como definitiva al año de haberse instaurado
el cuadro afásico, salvo en pacientes mayores de 65 años, en los que
puede establecerse la discapacidad permanente a los tres meses.
- Todo paciente afectado de una lesión cerebral (traumática, vascular,
tumoral, etc.) puede manifestar alteraciones conductuales o alteraciones
de las actividades mentales superiores, por lo que deberá ser explorado
en este sentido.
- En el caso de trastornos afásicos secundarios a traumatismos
craneoencefálicos, procesos vasculares, tumorales, etc., en los que la
alteración afásica es el núcleo del problema, será necesario combinar
esta discapacidad a otras posibles discapacidades neurológicas, según
las normas expuestas en el capítulo Sistema Nervioso.
- Los cuadros afásicos pueden formar parte de un síndrome de deterioro
neuropsicológico, en cuyo caso la valoración de la discapacidad se
deberá establecer en base al trastorno del que forma parte. En estos
casos, las tablas de valoración de los trastornos afásicos serán sólo
orientativas.
Sordera postlocutiva
- Aunque el período sensible para el desarrollo del lenguaje se sitúa en
torno a los cinco años, consideraremos que la sordera profunda
postlocutiva aparecida antes de los catorce años se valorará como
trastorno del desarrollo del lenguaje, como sordera pre o perilocutiva.
Por encima de los catorce años, se aplicará la Tabla 2.
- La valoración se hará siempre de forma individualizada, ya que cada
paciente tiene una propia adaptación a su sordera, teniendo ésta
diferente repercusión sobre la capacidad de comunicación.
Trastornos del lenguaje asociados a síndromes psiquiátricos o
neuropsicológicos (demencias)
- En estos casos la valoración se hará según los criterios del capítulo
"Impedimento en Salud Mental".
IV. NORMAS PARA LA VALORACION DE LA DISCAPACIDAD POR TRASTORNOS QUE
AFECTAN AL HABLA O LA VOZ
DISFONIAS
- Se habla de disfonía cuando únicamente se encuentran alteradas las
características acústicas de la voz: intensidad, tono o timbre. La falta
total de emisión vocal sonora se denomina afonía. Pueden ser orgánicas,
funcionales o psicógemas.
- No serán valorables aquellas disfonías hiperfuncionales aisladas de
carácter mecánico por mala técnica vocal.
- Dentro de las disfonías orgánicas las limitaciones más graves son las
derivadas de laringuectomías totales o parciales. La discapacidad no
sólo depende de la lesión, sino de los tratamientos paliativos:
erigmofonía, fístulas fonatorias, utilización de medios técnicos
paliativos (electrolaringe), que deberán haber sido empleados antes de
realizar la valoración de discapacidad permanente. La discapacidad para
la comunicación verbal deberá ser combinada con la valoración
otorrinolaringológica..
- Entre las disfonías psicógenas merece especial mención la "disfonía
espástica", especialmente resistente al tratamiento. En casos avanzados
de la enfermedad el paciente emite las palabras con gran esfuerzo y
dificultad y la voz llega a ser muy débil o áfona.
- Una vez considerados estos trastornos como permanentes, habiéndose
aplicado las medidas terapéuticas y rehabilitadoras, la discapacidad que
derive se valorará según los criterios especificados en la Tabla 3.
Trastornos de la fluidez: Disfemia / tartamudez
- Para considerar que un sujeto padece este trastorno, deberán coexistir
tres aspectos junto a la falta de fluidez: Tensión muscular excesiva
durante el habla y ritmo respiratorio inadecuado; ansiedad ante ciertas
situaciones de comunicación social, y expectativa negativa del sujeto
tartamudo ante su habilidad en la dicción. Se suman, pues, factores
fisiológicos, psicológicos y situacionales.
- Por tanto, para valorar la tartamudez será preciso atender a varios
niveles: fluidez, tensión muscular y actitud ante la comunicación.
- No deberá abordarse la valoración de la discapacidad asociada a la
tartamudez antes de los catorce años.
- Previamente a la valoración deberán haberse agotado todas las medidas
terapéuticas.
- Dado que la conciencia del trastorno y la valoración negativa de la
dicción pueden tener una repercusión negativa (diagnosogenia), deberá
consultarse al especialista la posible repercusión negativa de la
valoración del trastorno como una discapacidad.
- Si la tartamudez forma parte de enfermedades neurológicas que cursan con
disartria o afasia, limitación intelectiva o trastorno del desarrollo
del lenguaje, la valoración se hará siguiendo los criterios de estos
apartados.
- La valoración de la disfemia/tartamudez se hará siguiendo los criterios
descriptos en la Tabla 4 (habla - articulación). En el caso de
tartamudez muy grave, se asignaría una discapacidad de Grado II B (24 -
35%) de Discapacidad para la C.V.
Disartrias y disglosias del adulto
- Las disartrias son alteraciones del habla debidas a trastornos del
control neuromuscular de los mecanismos de expresión del lenguaje. La
lesión puede por tanto estar a nivel del Sistema nervioso, Sistema
nervioso periférico o en el propio músculo.
- La valoraciópn de la disartria estará ligada al carácter de la lesión
neuromuscular que la originó. Así, en lesiones no evolutivas, secuelas
de TCE, secuelas de ACVA, etc., podrá hacerse una valoración provisional
una vez pasada la fase aguda, pero la valoración definitiva se efectuará
tras un año de evolución.
- Sin embargo, las disartrias secundarias a enfermedades neurológicas
progresivas o degenerativas (esclerosis múltiple, ELA, Parkinson, etc.),
exigen una valoración periódica o tras cada nuevo episodio de
reagudización.
- En todos estos casos en que el trastorno del lenguaje sea un síntoma más
dentro de un síndrome neurológico, la valoración se hará según lo
especificado en el capítulo Sistema Nervioso.
- El tratamiento rehabilitador en las disartrias sólo compensa
parcialmente, pudiendo ser suficiente la aplicación del mismo durante
seis meses para proceder a la valoración de discapacidad permanente.
- La valoración se hará siguiendo los criterios de la Tabla 4 (habla -
articulación).
DISGLOSIAS
- Son alteraciones en la producción de fonemas por alteración morfológica
de los órganos articulatorios y órganos periféricos del habla. Aunque
sean previsibles las dificultades fonético articulatorias que deriven de
un trastorno anatómico, deben tenerse en cuenta las posibilidades de
adaptación funcional de cada paciente, por lo que la valoración se
efectuará individualizadamente y no sólo siguiendo la lesión.
- Teniendo en cuenta que las alteraciones del habla en las disglosias
están determinadas exclusivamente por la deformidad o ausencia de
órganos articulatorios, el tratamiento quirúrgico es casi siempre una
solución eficaz. Por ello, para proceder a la valoración deberán haberse
agotado las medidas quirúrgicas, protésicas y rehabilitadoras.
- Las disglosias que incidan durante el desarrollo del lenguaje pueden
alterar el proceso de adquisición del mismo, por lo que deberán
valorarse como trastorno del desarrollo del lenguaje.
- Las disglosias más graves en la actualidad, son las debidas a procesos
tumorales que exigen amplias resecciones quirúrgicas. En estos casos
esta discapacidad se combinará a las coexistentes propias del proceso
tumoral..
- La valoración de la discapacidad secundaria a disglosias se hará
siguiendo los criterios expuestos en la Tabla 4.
V. CRITERIOS PARA LA ASIGNACION DEL GRADO DE DISCAPACIDAD
La discapacidad para la comunicación verbal en los trastornos del
desarrollo del lenguaje debe valorarse conforme a los criterios expuestos
en el Capítulo "RETARDOS MENTALES, TRASTORNO DEL DESARROLLO, DEL
COMPORTAMIENTO Y DE LAS EMOCIONES".
A continuación se incluyen las Tablas que deben manejarse para la
valoración de las restantes discapacidades para la comunicación verbal.
TABLA Nº 1
CRITERIOS PARA LA ASIGNACION DEL GRADO DE DISCAPACIDAD DE LAS
DISFUNCIONES DE LA COMUNICACION
Clase I < a 25%
Limitación LEVE O MINIMA
* Existe mínimo deterioro observable en el habla, pudiendo presentar
dificultades subjetivas no evidentes para el oyente.
* La dificultad de compresión es leve para expresión compleja.
* La escritura puede estar deformada pero es legible. El relato escrito
puede presentar errores gramaticales.
* Existe dificultad en la compresión de oración y textos complejos.
Clase II 26 - 40%
Limitación MODERADA
* Pérdida de la fluidez del habla sin limitación significativa de su forma
de expresión.
Puede tener dificultad para encontrar la palabra adecuada, el discurso
puede ser impreciso y a la vez la articulación lenta torpe y
distorsionada. Se hace difícil la intelegibilidad en ambientes ruidosos.
* La dificultad de compresión se hacen patentes. Los problemas pueden ser
compensados con la ayuda de un interlocutor o diferentes estrategias
utilizadas por el paciente.
* La escritura se limita a una o mas frases o consigna una lista extensa
(cinco o más) de palabras de significado.
* Muestra dificultad de compresión en lectura de oraciones simples.
Clase III 41 - 65%
Limitación SEVERA
* La reducción del habla y/o la compresión hacen sumamente difícil la
comunicación. Toda conversación que se aleja de temas familiares o que
estén fuera de contexto será imposible de mantener.
* Solo puede emitir palabras aisladas o frases cortas, o la intensidad de
la voz es tan débil que apenas lo oye un oyente cercano.
* Lo gráfico apenas es legible y la escritura se limita a palabras mal
deletreadas, aisladas sin estructuración de la frase.
* Dificultad para la lectura de palabras aisladas.
Clase IV > 66%
Limitación GRAVE
* Existe fracaso al expresar una idea ya que su lenguaje se ve reducido a
palabras mal emitidas pudiendo llegar a ausencia total del habla o
produciendo estereotipos verbales.
* La compresión está muy limitada, reduciéndose a tareas de designación y
compresión de órdenes.
* En casos más graves el paciente es incapaz de realizar ordenes sensible
o designar partes del cuerpo, objetos o imágenes.
TABLA 2: GRADOS DE DISCAPACIDAD PARA LA COMUNICACION VERBAL EN SORDERAS
POSTLOCUTIVAS DEL ADULTO
GRADO I - mínima limitación para la recepción - articulación < a 6%
- El paciente es capaz de expresar con claridad y de comprender los
mensajes en LA MAYORIA de las situaciones normales de comunicación de
cada día con lenguaje oral. El habla puede presentar leves
alteraciones en la articulación o en la prosodia, pero no llega a
determinar limitaciones relevantes en la inteligibilidad. Aprovecha
la ayuda protésica convencional y puede mantener una conversación con
propios y extraños si se tiene en cuenta su problema.
GRADO II - moderada limitación para la recepción - articulación 7 a 14%
- El paciente es capaz de expresar con claridad y comprender los
mensajes en MUCHAS de las situaciones normales de comunicación de
cada día con el lenguaje oral. El habla puede presentar alteraciones
en la articulación y en la prosodia, pero no llega a determinar
limitaciones relevantes en la inteligibilidad. Complementa con
lectura labial y otras estrategias de tal manera que es capaz de
mantener con esfuerzo una conversación con propios y extraños sobre
temas conocidos, siempre que el hablante tenga en cuenta su problema.
GRADO III - severa limitación para la recepción - articulación 15 a 20%
- El paciente puede expresar con claridad y comprender los mensajes en
ALGUNAS de las situaciones normales de cada día con lenguaje oral o
gestual. El habla presenta alteraciones en la articulación y en la
prosodia que dificultan levemente la inteligibilidad.
- Si utiliza implante coclear, le permite mantener una conversación con
personas conocidas en ambientes adecuados que tengan en cuenta su
limitación.
- Si su lenguaje es gestual, puede comunicarse plenamente en el entorno
lingüístico que le es afín, pero encuentra dificultades relevantes
para comunicarse en medios exclusivos de lenguaje oral.
GRADO IV - grave limitación para la recepción - articulación 21 a 27%
- Puede expresar y comprender los mensajes en POCAS situaciones
normales de comunicación de cada día con lenguaje oral o gestual. El
habla presenta alteraciones en la articulación y la prosodia que
dificultan de forma relevante la inteligibilidad en circunstancias
desfavorables.
- Si utiliza un implante coclear, le permite con dificultad, y de forma
limitada mantener una conversación con personas conocidas en ambiente
adecuado, apoyándose en lectura labial, sobre temas conocidos y
siempre que se tenga en cuenta su limitación.
- Si su lenguaje es gestual, puede comunicarse con limitaciones en el
entorno lingüístico que le es afín, pero encuentra dificultades
graves para comunicarse en medios exclusivos de lenguaje oral.
GRADO V - muy grave limitación para la recepción - articulación 28 a 35%
- El paciente no es capaz de expresar con claridad y de comprender los
mensajes en NINGUNA de las situaciones normales de comunicación de
cada día, con lenguaje oral o gestual. No es posible conseguir un
mínimo rendimiento del tratamiento protésico y el paciente; si
utiliza el gesto en su comunicación, sólo le sirve para referirse a
aspectos concretos estrechamente ligados al contexto en el entorno
lingüístico que le es afín.
TABLA 3: GRADOS DE DISCAPACIDAD SECUNDARIOS A TRASTORNOS DE LA VOZ
GRADO I - limitación mínima < a 6%
- Ronquera, monotonía, etc., que no limita la eficacia de la emisión
vocal para la comunicación.
- Puede que exija esfuerzo
GRADO II - limitación moderada 7 a 14%
- Fatiga fácil, voz siempre alterada
- Especial dificultad en ambientes ruidosos comunes
- Buena inteligibilidad en ambiente adecuado
- Tiempo de fonación menor de cinco segundos
GRADO III - limitación severa 15 a 20%
No puede hacerse oír en ambientes ruidosos
- Puede con dificultad hacerse oír en ambientes normales, cortos
períodos de tiempo.
- La voz erigmofónica u otros métodos técnicos alternativos permiten
una emisión eficaz. (hay que tener en cuenta que al paciente
laringectomizado que usa erigmofonía u otras técnicas alternativas,
habrá que combinar a ésta otras discapacidades que deriven de su
deficiencia laríngea y al traqueostoma, según criterios descriptos en
el capítulo ORL)
GRADO IV - limitación grave 21 a 27%
- Voz siempre áfona, entrecortada y con esfuerzo
- Tiempo de fonación de uno o dos segundos, que apenas permite emisión
incluso áfona de palabras aisladas
- La voz erigmofónica u otros métodos alternativos apenas compensan la
limitación, pudiendo sólo emitir palabras aisladas con ruido y
esfuerzo
GRADO V - limitación muy grave 28 a 35%
- No puede emitir ningún sonido articulado sonoro. (Sería el caso de un
paciente con largingectomía total que no consigue emisión
erigmofónica de monosílabos, y no puede usar electrolaringe por
empastamiento y edemas de tejidos cervicales)
TABLA 4: GRADOS DE DISCAPACIDAD SECUNDARIOS A TRASTORNOS DEL HABLA -
ARTICULACION
GRADO I - mínima limitación < a 6%
- Puede ejecutar la mayoría de los actos articulatorios necesarios para
la comunicación oral de cada día con la suficiente intensidad,
claridad, velocidad y facilidad, aunque le pueda significar cierto
esfuerzo o pueda tener dificultades para producir algunas unidades
fonéticas o mantener una velocidad eficaz. En ocasiones el oyente
puede precisar que el paciente repita.
GRADO II - limitación moderada 7 a 14%
- Puede ejecutar muchos de los actos articulatorios necesarios para la
comunicación oral de cada día con la suficiente intensidad, claridad,
velocidad y facilidad, aunque el habla es casi continuamente débil,
imprecisa, lenta o interrumpida de tal manera que se hace difícil la
inteligibilidad en los ambientes ruidosos comunes en la vida normal
(estaciones, restaurantes, vehículos, etc.). Le entienden propios y
extraños en ambientes normales) conversaciones en grupos no
numerosos, conversaciones reposadas y en entornos sin ruido excesivo)
GRADO III - limitación severa 15 a 20%
- Puede ejecutar algunos de los actos articulatorios necesarios para la
comunicación oral de cada día con la suficiente intensidad, claridad,
velocidad y facilidad, aunque tienen considerables dificultades para
hacerse entender en ambientes ruidosos, se cansa rápidamente y apenas
puede mantener una articulación fluida, audible e inteligible por
breves períodos de tiempo. Puede conversar con personas conocidas,
pero los extraños le entienden con dificultad incluso en ambientes
normales.
GRADO IV - limitación grave 21 a 27%
- Puede ejecutar pocos de los actos articulatorios necesarios para la
comunicación oral de cada día con la suficiente intensidad, claridad,
velocidad y facilidad. Sólo puede emitir palabras aisladas o frases
cortas, o la intensidad es tan débil que apenas le oye un oyente
cercano, o la articulación es tan imprecisa que solamente se le
entienden expresiones ligadas al contexto.
GRADO V - limitación muy grave 28 a 35%
- No puede ejecutar ninguno de los actos articulatorios necesarios para
la comunicación oral de cada día con la suficiente intensidad,
claridad, velocidad y facilidad.
OIDO, GARGANTA Y ESTRUCTURAS RELACIONADAS
En este capítulo se proporcionan criterios para la valoración de las
discapacidades provocadas por pérdidas de audición, alteraciones del
equilibrio y enfermedades tumorales con asiento en los órganos ORL.
En primer lugar se establecen las normas de carácter general para la
valoración de la deficiencia producida por estos trastornos. En segundo
lugar se determinan los criterios para la asignación del porcentaje de
discapacidad que corresponde a cada caso.
NORMAS DE CARACTER GENERAL PARA LA VALORACION DE LA
DEFICIENCIA ORIGINADA POR PERDIDA DE AUDICION, ALTERACION
DEL EQUILIBRIO Y PATOLOGIA TUMORAL
PERDIDA DE AUDICION
1. Ultimamente serán objeto de valoración los trastornos permanentes de la
audición.
2. El porcentaje de deficiencia por pérdida auditiva se basará en la
pérdida de audición binaural.
La disminución de la audición se mide valorando la pérdida en
decibelios en las cuatro frecuencias en que habitualmente se desarrolla
la comunicación humana: 500, 1.000, 2.000 y 3.000 Hz.
3. Cuando al paciente le haya sido aplicado un implante coclear, la
valoración de la deficiencia se realizará de acuerdo con la función
auditiva residual que presente una vez concluida la rehabilitación,
teniendo en cuenta que el porcentaje de discapacidad asignado nunca
podrá ser inferior al 33%.
4. La presencia de acúfenos se valorará según los criterios establecidos
en este capítulo para la pérdida auditiva, si se acompañan de
hipoacusia.
Si no existe pérdida auditiva, se valorará únicamente la repercusión
psicológica en caso de que ésta exista.
5. El porcentaje de discapacidad asignado por la deficiencia auditiva será
combinado con el que corresponda a la deficiencia del lenguaje, en el
caso de que ésta exista.
ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO
1. Serán objeto de valoración los pacientes que presenten sensación
vertiginosa acompañada de signos objetivos de alteración vestibular,
siendo el nistagmo el dato objetivable fundamental.
2. En las enfermedades vertiginosas que cursan en crisis, la mayor o menor
frecuencia con que éstas aparecen condiciona el grado de interferencia
en las actividades de la vida diaria, por lo que el número de crisis se
incluye como criterio para la asignación del porcentaje de
discapacidad. Estas crisis deberán estar documentadas médicamente.
3. Con cierta frecuencia la patología vestibular va acompañada de pérdida
de audición. En estos casos, deberán ser combinados los porcentajes de
discapacidad originados por cada una de estas deficiencias.
PATOLOGIA TUMORAL
1. La valoración de pacientes diagnosticados de neoplasia cervicofacial se
realizará de acuerdo con las normas generales que aparecen en el
capítulo correspondiente a Neoplasias.
2. El porcentaje de Discapacidad consecuente a deficiencias específicas
ORL, como, por ejemplo, las deglutorias y las derivadas de la
existencia de una traqueotomía permanente, deberán combinarse con el
atribuido a Neoplasia.
CRITERIOS PARA LA EVALUACION DE LA DISCAPACIDAD ORIGINADA POR
DEFICIENCIA AUDITIVA
En primer lugar, se exponen las pautas para la estimulación de la pérdida
auditiva monoaural, según el nivel de audición (Tabla 1).
En segundo lugar, se determinan los criterios para la valoración de la
deficiencia binaural, expresada en porcentajes de pérdida auditiva (Tabla
2).
Por último, se establece la correspondencia entre la deficiencia de
audición y el porcentaje de discapacidad originado por esta deficiencia
(Tabla 3).
PERDIDA DE AUDICION MONOAURAL
No se considerará pérdida auditiva cuando el umbral de audición sea de
25db o menor. A partir de esta cifra, a cada db de pérdida se le aplicará
un porcentaje del 1.5% de disminución de audición; por lo tanto, una
hipoacusia con un nivel de audición de 91.7 db se considerará ya una
pérdida del 100%.
Para la determinación de la pérdida de audición monoaural se sumarán los
umbrales de audición en las frecuencias 500, 1.000, 2.000 y 3.000,
obteniéndose por medio de la Tabla 1 las correspondencias, en
porcentajes, de pérdida auditiva.
Tabla 1:
Conversión del nivel de audición en porcentaje de pérdida auditiva
monoaural
SNDA % SNDA % SNDA % SNDA % SNDA %
100 0.0 155 20.6 210 41.2 265 61.9 320 82.5
105 1.9 160 22.5 215 43.1 270 63.8 325 84.4
110 3.8 165 24.4 220 45.0 275 65.6 330 86.2
115 5.6 170 26.2 225 46.9 280 67.5 335 88.1
120 7.5 175 28.1 230 48.9 285 69.3 340 90.0
125 9.4 180 30.0 235 50.5 290 71.2 345 90.9
130 11.2 185 31.9 240 52.5 295 73.1 350 93.8
135 13.1 190 33.8 245 54.4 300 75.0 355 95.6
140 15.0 195 35.6 250 56.2 305 76.9 360 97.5
145 16.9 200 37.5 255 58.1 310 78.8 365 99.4
150 18.8 205 39.4 260 60.0 315 80.6 368ó> 100.0
PERDIDA DE AUDICION BINAURAL
Se determinará por la formula siguiente:
5x(% pérdida en el mejor oído) + % pérdida en el peor oído
6
Derivada de esta fórmula se obtiene la Tabla 2, en la que se considera la
suma de umbral de las frecuencias antes citadas en el mejor y peor oído.
La conversión del porcentaje de deficiencia auditiva binaural en
porcentaje de discapacidad se obtendrá aplicando la Tabla 3.
Tabla 2:
Correspondencia entre la pérdida binaural y el porcentaje de
discapacidad
"Ver información adicional en el Diario Oficial impreso o en la imagen
electrónica del mismo".
CRITERIOS PARA LA ASIGNACION DEL PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD ATRIBUIBLE A
ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO
CLASE I 0%
Paciente con clínica compatible con patología vestibular sin existencia
de signos objetivos.
CLASE II 1 a 24%
El paciente presenta patología vestibular acompañada de signos objetivos,
y el grado de discapacidad es leve, presentando imposibilidad para llevar
a cabo actividades complejas, tales como deportes de notables esfuerzo
y/o equilibrio (por ejemplo, montar en bicicleta), o tiene crisis de
vértigo con una frecuencia de 6-10 anuales.
CLASE III 25 a 49%
El paciente presenta patología vestibular con signos objetivos, y el
grado de discapacidad es moderado, presentando dificultades para realizar
actividades fuera del domicilio (por ejemplo, gran impedimento para
cruzar la calle por dificultad en los giros rápidos de cabeza o
dificultad para bajar escaleras de inclinación normal), o tiene crisis
vertiginosas con una frecuencia de más de una al mes.
CLASE IV 50 a 70%
Existe evidencia de signos objetivos de disfunción vestibular, y el grado
de discapacidad es grave, necesitando ayuda para realizar actividades
incluso en su domicilio.
CRITERIOS PARA LA ASIGNACION DEL PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD ORIGINADO POR
DEFICIENCIAS DE ORIGEN TUMORAL
Se asignará porcentaje de discapacidad del 20% a aquellos pacientes con
alteración de la deglución que estén obligados de forma permanente a la
ingesta exclusiva de alimentos líquidos o pastosos.
Se asignará un porcentaje de discapacidad del 25% a los pacientes con
laringuectomía total y portadores de un traqueostoma permanente.
El porcentaje de discapacidad secundario a las deficiencias del lenguaje
producidas por el traqueostoma permanente será asignado siguiendo los
criterios establecidos en el capítulo correspondiente y se combinará con
el derivado del propio estoma.
ORIENTACIONES CLINICAS
PATOLOGIA AUDITIVA
Implante coclear
Con la aplicación de nuevas tecnologías, algunas personas que hasta hace
unos años no tenían ninguna perspectiva de mejora han visto variada su
situación hacia una notable mejoría; este es el caso de los pacientes a
los que se les ha realizado un implante coclear.
Estas personas tienen, en general un umbral auditivo tonal muy alto (30%)
antes de iniciarse el proceso rehabilitador, pero su capacidad para la
discriminación de la palabra es prácticamente nula, debido a la diferente
tipo de estímulo que recibe su vía auditiva.
Las personas adultas con sordera postlocutiva obtienen del implante un
beneficio, que será mayor cuanto menor sea el tiempo transcurrido desde
que se produjo la sordera; si ésta ha sido progresiva y el paciente tiene
una buena labiolectura serán más rápidos e importantes.
El nivel cultural, la motivación, el C.I. y el ambiente familiar son
factores que contribuyen a un mejor aprovechamiento de esta prótesis.
Cuando los pacientes son niños con sordera postlocutiva, los progresos
son aún más rápidos y notables.
En el caso de niños con sordera congénita o prelocutiva, los logros
auditivos y de mejora del lenguaje no llegarán a alcanzar nunca los
logrados por los grupos anteriores, aunque se benefician también de esta
técnica.
Los pacientes adultos y los adolescentes con sordera prelocutiva obtienen
pocos beneficios con el implante coclear, ya que, aunque son capaces de
identificar ruidos ambientales habituales, las deficiencias del lenguaje
son difícilmente modificables.
PATOLOGIA VESTIBULAR
El equilibrio es controlado por tres sistemas: vestibular, propioceptivo,
y visual. El deterioro en cualquiera de ellos provocará alteraciones en
el equilibrio que, en muchos casos, podrán ser compensadas por los otros
dos sistemas.
Los trastornos del equilibrio son de difícil cuantificación, viéndose
entorpecida su medida por la influencia que muchas veces tiene en estos
pacientes su estado psíquico.
El único dato objetivable es el nistagmus, que traduce una alteración
vestibular central o periférica. Con su medición y recogida en la E.N.G.,
podemos establecer un criterio de función vestibular por separado
efectuando pruebas calóricas o un criterio de función vestibular en su
conjunto, comprobándose el fenómeno de compensación mediante la
realización de pruebas pendulares.
Para comprobar la existencia de signos objetivos de patología vestibular,
deberá solicitarse al especialista un informe que indique:
Si existe nistagmo espontáneo con y/o sin gafas de Frenzel.
Si en el E.N.G. aparece nistagmo de primer grado con ojos abiertos.
Si en el E.N.G. aparece nistagmo de tercer grado con ojos cerrados.
Si existe preponderancia direccional y la cuantía de ésta en porcentaje
(más de un 11% es considerado patológico).
Si en la pruebas calóricas hay una reflectividad mayor o igual al 30%
(para que esta circunstancia sea considerada discapacitante debe ir
acompañada de otros síntomas clínicos, ya que muchas veces existe
compensación perfecta).
Acreditación clínica de crisis vertiginosa con signos objetivos.
PATOLOGIA TUMORAL
La esperanza de vida en los pacientes afectos de tumores cérvico-faciales
viene dada por la extensión tumoral local, regional y general, es decir,
por el estudio en que se encuentren en el momento del diagnóstico, por la
localización tumoral y por el tratamiento realizado.
La calidad de vida viene dada, en general, por las secuelas funcionales
derivadas del tratamiento de la patología tumoral del área ORL.
Estas secuelas se pueden agrupar en:
1. Fonatorias
Van desde la supresión de la voz sin posibilidad de recuperación, cuando
realizamos una pelviglosofaringolaringuectomía total, hasta las disfonías
residuales de la cirugía funcional laríngea (cordectomía,
hemifaringolaringuectomía, laringuectomía supracricoidea, etc).
Asimismo hay que tener en cuenta las disartrias y disglosias cuando están
afectadas por la tumoración, la mandíbula y/o la lengua.
2. Deglutorias
Son ocasionadas por las alteraciones anatómicas derivadas de las
intervenciones quirúrgicas o por las alteraciones funcionales
consecuencia de la asialia producida por la radioterapia.
Estas alteraciones hacen que el tipo de alimentación deba acomodarse a
ellas, teniendo que ser eliminados de la dieta algunos alimentos o variar
su presentación, precisándose, en casos extremos, alimentación mediante
sonda nasogástrica o por gastrostomía.
3. Otras
Como consecuencia de vaciamiento cervical, pueden producirse dificultades
motoras de la articulación escapo-humeral, por afectación del plexo
braquial y sobre todo del nervio espinal.
La cirugía reconstructiva con colgajos miocutáneos puede originar
defectos funcionales cuando se utiliza el pectoral mayor, el dorsal ancho
o el trapecio.
En los pacientes con laringuectomía total falta el esfínter glótico y por
tanto el principal punto de fijación de los músculos que intervienen en
la prensa abdominal, por lo que no pueden realizar esfuerzos físicos,
como levantar grandes pesos o apretar tuercas con gran presión, incluso a
veces pueden tener dificultades para la defecación.
Debido a la existencia de un estoma permanente, las infecciones
pulmonares pueden ser más frecuentes y se deben tener precauciones
especiales al bañarse.
La ausencia de corriente de aire en las fosas nasales hace que el sentido
del olfato esté notablemente disminuido.
OLFATO Y GUSTO
Estas normas asignan 5% de menoscabo global de la persona por la perdida
completa de los sentidos de olfato o anosmia y del gusto o ageusia.
PIEL
I. INTRODUCCION
Múltiples condiciones dermatológicas así como sus síntomas - prurito,
sensación de quemaduras, y otras - pueden ser de relevancia y motivo de
incapacidad laboral.
Por otra parte su frecuencia está en el rango del 10% de consultas de la
práctica médica corriente. Observándose un aumento en la etiología de
origen profesional y en su vínculo con el trabajo y la tarea que realiza
el individuo.
Es por esa razón que se hace necesario poseer los mínimos instrumentos
para evaluar los impedimentos que una afección dermatológica impone a un
sujeto y clasificarlos en su importancia.
La valoración del menoscabo que una enfermedad de la piel produzca en la
capacidad de trabajo será evaluada luego de aplicados los tratamientos
correspondientes, ya sea médicos, quirúrgicos y/o de rehabilitación de la
misma, o luego de que se hayan sucedido en el paciente el o los episodios
agudos de su afección.
El estudio del menoscabo debe tener concordancia entre la clínica, el
laboratorio y aquellos aspectos funcionales. Se deberá contar con los
informes de los médicos tratantes y una adecuada y completa historia
clínica proveniente de la Institución del sistema de salud en el cual el
paciente se ha atendido, que incluya aspectos de laboratorio, resultados
de estudios patológicos, y otros efectuados.
Todo ello deberá ser tenido en cuenta en la valoración final, por el o
los médicos peritos actuantes, y en caso de requerirlo, con opinión de
Médico Dermatólogo.
II. CONSIDERACIONES GENERALES
Para evaluar la incapacidad laboral determinada por una dermatitis se
tomarán en cuenta:
- la superficie afectada
- la región corporal afectada
- la profundidad y extensión de la lesión
- la repercusión funcional
- grado de dificultad laboral que ocasionan
- su relación con agentes de origen ocupacional
En función de estos factores se fijará el grado de incapacidad dentro de
las clases que se establecen al final del capítulo.
Los impedimentos cutáneos a menudo se encuentran asociados a enfermedades
sistémicas; cuando exista una deficiencia permanente de más de un sistema
debe evaluarse el grado de deficiencia corporal total relacionada con
cada sistema y posteriormente asignar el menoscabo.
Las deformidades extensas de la piel, de origen traumático, quirúrgico o
producto de anormalidades pigmentarias o vasculares, congénitas o
adquiridas, o inmunológicas deberán recibir asignación de menoscabo de
las clases de este capítulo.
Las alteraciones estéticas, hacen referencia a las alteraciones del
color, estructura y configuración normal de la piel (aspecto físico), que
pueden derivar de patología activa o residual y en general, no conllevan
alteraciones funcionales pudiendo producir menoscabo al causar rechazo
social o una autoimagen desfavorable con aislamiento autoimpuesto,
alteración del estilo de vida u otros cambios en el comportamiento, la
sociabilidad o la vida habitual del individuo, lo cual deberá ser
evaluado en el capítulo de Impedimento de Salud Mental.
Los impedimentos oncológicos de la piel se encuentran en el capítulo de
Impedimento Neoplásico; en este capítulo se consideran las lesiones
tumorales de la piel sin demostración de diseminación o afectación de
otros sistemas.
Existen situaciones especiales en que la extensión de la lesión tumoral
localizada es tan extensa en superficie y profundidad que podrá requerir
la intervención del Médico Dermatólogo.
Para poder evaluar y calificar el menoscabo global de la persona por
impedimento de la piel, deberá tenerse en cuenta que se trata de
enfermedades crónicas de la piel consideradas no recuperables en
cualquiera de sus funciones, después de realizado el tratamiento adecuado
y cuyo curso clínico sea de al menos seis meses o más aún, desde su
diagnóstico en inicio del tratamiento, sin haber conseguido revertir su
estado para el desempeño laboral.
III. PROCEDIMIENTO DE EVALUACION
Las enfermedades de la piel se objetivan de acuerdo a:
* anamnesis (historia actual, antecedentes personales y familiares)
* examen físico
* evolución en el tiempo
* historia laboral
* por los siguientes estudios:
* Estudios de laboratorio de valoración general y de valoración local
específica (infectológica, microbiana, micótica o cutánea)
* Estudios de valoración inmunológica: directa o indirecta, congénita o
adquirida.
* Tests cutáneos - en alergias generales o circunscriptas a los signos
locales, efectuados en estado de mejoría clínica transitoria del
paciente.
* Biopsia de piel, y estudio anátomo-patológico con tinción especifica
según los diagnósticos presuntivos del médico tratante dermatólogo,
(cutáneos o sistémicos de última generación)
Estos análisis constituyen una guía indicativa, quedando a juicio del s
médico o médicos peritos actuantes, solicitar otros estudios no
mencionados y que contribuyan a una mejor y más completa valoración
diagnóstica, así como solicitar la consulta con el Médico Dermatólogo.
IV. PRINCIPALES AFECCIONES QUE PRODUCEN MENOSCABO CUTANEO
El objetivo de la siguiente lista tiene como finalidad el mero hecho
ilustrativo; no considerándose excluidas otras afecciones no mencionadas
y que a juicio de los médicos peritos actuantes correspondan ser
incluidas en esta sección.
Existen diversos criterios de clasificación de las enfermedades de piel
que producen limitación en la actividad laboral de los pacientes.
De acuerdo con la Clasificación estadística internacional de enfermedades
y problemas relacionados con la salud (CIE-10)10ª Revisión de 1995
OPS/OMS., modificada y actualizada al 2002 se clasificarían en:
1- Infecciones de la piel y tejidos blandos
2- Dermatitis - Eczemas:
- dermatitis atópica
- dermatitis alérgica por contacto a metales como cromo, níquel, y
otros; por Contacto con adhesivos, cosméticos, colorantes, perfumes,
productos químicos diversos, caucho, cemento, insecticidas,
plásticos, vegetales diversos; por Ingestión de alimentos,
condimentos, productos tóxicos, venenos y otros;
- dermatitis por irritantes como detergentes, productos grasosos y
lubricantes, disolventes, acetona, ciclohexano, compuestos con
cloro, glicol, hidrocarburos y sus derivados, otros materiales
utilizados a nivel ambiental, desodorantes, limpiadores, cementos,
insecticidas, productos diversos de origen vegetal, pinturas
diversas, jabones y otros.
3- Enfermedades Ampollares:
- Pénfigo
- Penfigoide
- Dermatitis de Dühring
- Enfermedad IgA lineal
- Otras
4- Trastornos pápulo-escamosos:
- Psoriasis
- Parapsoriasis
- Pitiriasis rosada
- Liquen plano
- Otras
5- Urticaria y angioedema
6- Trastornos de la queratinización:
- Ictiosis
- Disqueratosis folicular o Enfermedad de Darier
- Queratodermias
7- Acné, Rosácea y trastornos sudoríparos ecrinos y apocrinos,
foliculitis e hidrosadenitis.
8- Exantemas y Erupciones por drogas
9- Afecciones del tejido conectivo:
- Lupus
- Dermatomiositis
- Esclerodermia,
- Enfermedad Mixta
- Otras
10- Síndromes de Hipersensibilidad y Vasculitis:
- Eritema multiforme
- Síndromes de Stevens-Johnson y Necrolisis epidérmica tóxica
- Eritema nodoso
- Vasculitis de pequeños y grandes vasos
- Otros
11- Enfermedades Vinculadas a exposición solar:
- Erupción polimorfa solar
- Hydroa
- Porfirias
- Reacciones fotoalérgicas o fototóxicas.
12- Trastornos de la pigmentación:
- Vitiligo
- Hipomelanosis
- Nevos acrómicos y melasmas
- Pigmentación por hemosiderina
- Tatuajes
- Otros
13- Trastornos relacionados con radiaciones:
- Quemaduras
- Elastosis
- Radiodermitis
- Poiquilodermias
- Otros
14- Tumores benignos de piel:
- Queratosis seborreicas
- Fibroqueratomas
- Papilomas
- Nevos
- Quistes
- Otros
15- Trastornos del pelo:
- Alopecias areata y androgenética
- Hirsutismo
- Cicatriciales
- Tricotilomanías
16- Trastornos de las uñas asociados a:
- Enfermedades Sistémicas
- Adquiridos vinculados a infecciones o traumatismos
- Otros
17- Manifestaciones cutáneas de enfermedades Sistémicas:
- Síndromes paraneoplásicos
- Acantosis nigricans
- Xantomas y dislipoproteinemias
- Amiloidosis
- Mucinosis
- Manifestaciones de diabetes
- Neurofibromatosis
- Esclerosis tuberosa
- Seudoxantoma elástico
- Dermatosis del embarazo
- Otras
18- Tumores y malformaciones vasculares:
- Hemangiomas
- Adquiridas
- Granuloma piógenico
- Sarcoma de Kaposi
- Otras
19- Ulceras cutáneas:
- De pierna de diferentes etiologías
- Hypoderma gangrenoso de decúbito
- Escaras
- Otras
20- Afecciones premalignas y cáncer de piel no melanoma:
- Queratosis actínicas
- Epitelioma basocelular
- Epitelioma espinocelular
- Tumores in situ
- Linfomas cutáneos
- Paget extramamario
- Metástasis cutáneas.
21- Nevos melanocíticos y Melanoma maligno.
22- Trastornos psico-cutáneos:
- Dermatitis facticias
- Afecciones parasitarias
- Otros
23- Enfermedades Granulomatosas de origen desconocido:
- Sarcoidosis
24- Paniculitis.
ORIENTACIONES CLINICAS
Para determinar la profundidad y extensión de una lesión dermatológica
según describe el Dr. A. Burd:
a) PROFUNDIDAD DE LAS LESIONES DE PIEL
Se consideran de 3 tipos o formas de presentación:
* Espesor parcial superficial: es la que toma epidermis y dermis
superficial
* Espesor parcial profunda: es la que toma epidermis y dermis superficial
y la dermis profunda.
* Espesor total: es la que toma epidermis, dermis e hipodermis.
Tabla 1 - Aspecto clínico de las quemaduras de acuerdo con la profundidad
Profundidad Color Ampollas Relleno capilar Sensibilidad
Superficial de
espesor parcial Rosa +/- Presente Dolorosa
Profunda de
espesor parcial Rojo/pálida +/- NO +/-
Espesor total Blanca NO NO NO
b) EXTENSION SUPERFICIAL DE LAS LESIONES DE PIEL
Existen varios métodos para determinar el porcentaje de la superficie
afectada.
El más simple es la regla de los nueves, que divide la superficie
corporal en áreas del 9% o múltiplos de 9.
De modo que la Cabeza:
Cara y Cuero cabelludo sería el 9%
Cuello 1%
Un Miembro superior sería 9%
Ambos miembros superiores: 18%
Tronco total: 18% para la región anterior
(tórax - abdomen - pelvis)
Espalda del tronco total: 18%
Tronco total anterior y posterior 36%
Un Miembro inferior sería 18%
Ambos miembros inferiores: 36%
Si bien la Regla de los nueves es generalmente utilizada para la
valoración de quemaduras, pero nos da idea de la extensión lesional en
otras patologías de piel.
Los porcentajes consignados para cada sector en esta regla NO se
correlacionan con el menoscabo global de la persona.
El menoscabo deberá valorarse de acuerdo a la tabla presentada al final
de este capítulo.
La profundidad y extensión de una lesión de piel no debe ser el único
componente a considerar por el perito para valorar si está capacitada
para trabajar o no, sino que deberá tomarse en cuenta:
- edad y sexo del paciente
- tiempo de duración y forma de aparición de las lesiones
- todos los factores asociados
- situación general global de la persona
- puesto de trabajo
IMPORTANCIA DE UNA LESION DERMATOLOGICA
La importancia de las enfermedades de piel como impedimento laboral,
surge de la conjunción de varios criterios que deben ser considerados en
forma global, por el médico perito actuante así como el médico
dermatólogo de experiencia.
La valoración del menoscabo puede tener varios aspectos:
1- Puede ser: ANATOMICO como por ej.: por la extensión y profundidad de la
lesión como el caso de las quemaduras.
2- Puede ser: CONGENITO o ADQUIRIDO
3- Puede ser: CUTANEO o SISTEMICO
4- Puede estar: ASOCIADO a otras patologías, no relacionadas con PIEL.
5- Puede ser la EXPRESION EXTERNA o cutáneo-mucosa de múltiples patologías
que inciden en el ámbito laboral - en los procesos alérgicos o
irritativos por:
AGENTES CONTACTANTES, INHALANTES, INGESTANTES
6- Puede ser por factores PSICO-SOMATICOS que alteran los mecanismos de
defensa general, humoral y celular del SISTEMA INMUNITARIO.
7- Puede ser por factores AUTO-INMUNES y/o HEMATOLOGICOS y/o VASCULITIS o
CONECTIVOPATIAS que tendrán que ser estudiadas previamente a la
solicitud del menoscabo y ser presentadas ante el B.P.S., para ser
corroboradas CLINICAMENTE por el médico perito especialista en estos
temas.
V. VALORACION DEL MENOSCABO
VALORACION DEL MENOSCABO GLOBAL DE LA PERSONA POR IMPEDIMENTO DE LA PIEL
CLASE I < a 30%
* Existen síntomas y signos de alteraciones constantes o intermitentes de
la piel.
* El tratamiento esporádico controla la enfermedad.
* No existe limitación integral en el trabajo, salvo de algunas
actividades de la vida laboral en forma intermitente y no definitiva.
CLASE II 31 - 50%
* Existen síntomas y signos de alteraciones constantes de la piel
* Necesita tratamiento continuo y no hay control completo de la enfermedad
* Existe limitación de algunas actividades específicas de la vida laboral.
CLASE III 51 - 65%
* Existen síntomas y signos de alteraciones constantes de la piel.
* Necesita tratamiento continuo y no hay control sobre la afección.
* Existe limitación de la vida en el trabajo
* El desempeño laboral agrava el estado de la afección o es impracticable
CLASE IV > 66%
* Existen síntomas y signos de alteraciones constantes de la piel
* Necesita tratamiento continuo y no hay control sobre la afección
* El desempeño laboral es impracticable
* La persona debe permanecer confinada en el hogar u otra residencia con o
sin curatela o tratamiento local y general permanente
RETARDOS MENTALES, TRASTORNO DEL DESARROLLO, DEL COMPORTAMIENTO
Y DE LAS EMOCIONES
Son trastornos definidos por la presencia de un desarrollo mental
incompleto o detenido, caracterizado principalmente por el déficit de las
funciones cognoscitivas, las del lenguaje, las motrices y la
socialización.
Estos trastornos pueden acompañarse por cualquier otro trastorno
sensitivo o mental.
El comportamiento de adaptación abarca diversos niveles de déficit, que
pueden ser mínimos o incluso estar ausentes en individuos con trastornos
leves.
Puede recurrirse a un cuarto carácter para especificar el deterioro
comportamental presente, siempre que no sea debido a un trastorno
concomitante:
* Sin deterioro del comportamiento o con deterioro mínimo
* Con deterioro del comportamiento importante que requiere atención o
tratamiento
* Con otro deterioro del comportamiento
* Con deterioro del comportamiento sin especificación
1- TRASTORNO DEL DESARROLLO, DEL HABLA Y DEL LENGUAJE
a) Trastorno de la pronunciación
b) Trastorno en la expresión del lenguaje
c) Trastorno en la comprensión del lenguaje
d) Afasia adquirida con epilepsia (Síndrome de Landon-Kleffner)
e) Otros trastornos específicos del desarrollo del habla y del
lenguaje
f) Trastornos del desarrollo del habla y del lenguaje sin
especificación
2- TRASTORNOS ESPECIFICOS DEL DESARROLLO DEL APRENDIZAJE ESCOLAR
a) Trastorno específico de la lectura
b) Trastorno específico de la ortografía
c) Trastorno específico del cálculo
d) Trastorno mixto del desarrollo del aprendizaje escolar
e) Otros trastornos específicos del desarrollo del aprendizaje escolar
f) Trastorno del desarrollo del aprendizaje escolar sin especificación
3- TRASTORNO ESPECIFICO DEL DESARROLLO PSICOMOTOR
4- TRASTORNO ESPECIFICO DEL DESARROLLO MIXTO
5- TRASTORNO GENERALIZADO DEL DESARROLLO
a) Autismo infantil
b) Autismo atípico
c) Síndrome de Rett
d) Otro trastorno desintegrativo de la infancia (similar al Rett -
comienza más tarde)
e) Trastorno hipercinético con retraso mental y movimientos
estereotipados
f) Síndrome de Aspergen
g) Otros trastornos generalizados del desarrollo
h) Trastornos generalizados del desarrollo sin especificación
6- OTROS TRASTORNOS DEL DESARROLLO PSICOLOGICO (AGENESIA DEL DESARROLLO)
7- TRASTORNOS PSICOLOGICOS DEL DESARROLLO PSICOLOGICO SIN ESPECIFICACION
8- TRASTORNOS HIPERCINETICOS
a) Trastornos de la actividad y de la atención
b) Trastorno hipercinético disocial
c) Trastorno hipercinético sin especificidad
9- TRASTORNOS DISOCIALES
a) Trastorno disocial limitado al contexto familiar
b) Trastorno disocial en niños no socializados
c) Trastorno disocial en niños socializados
d) Trastorno disocial desafiante y oposicionista
e) Otros trastornos disociales
10- TRASTORNOS DISOCIALES Y DE LAS EMOCIONES MIXTOS
a) Trastorno disocial depresivo
b) Otros trastornos disociales y de las emociones mixtas
11- TRASTORNOS DE LAS EMOCIONES DE COMIENZO ESPECIFICO EN LA INFANCIA
a) Trastorno de ansiedad de separación en la infancia
b) Trastorno de ansiedad fóbica en la infancia
c) Trastorno de hipersensibilidad en la infancia
d) Trastorno de rivalidad entre hermanos
12- TRASTORNOS BIPOLARES
13- TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO SOCIAL DE COMIENZO HABITUAL EN LA
INFANCIA Y ADOLESCENCIA
a) Mutismo selectivo
b) Trastorno de vinculación reactiva
c) Trastorno de vinculación desinhibido
14- TRASTORNOS DE TICS
a) Trastornos de tics transitorios
b) Trastornos de tics crónicos
c) Trastornos de tics múltiple (Síndrome de Gilles de la Tourette)
15- OTROS TRASTORNOS DE LAS EMOCIONES Y DEL COMPORTAMIENTO
a) Enuresis no orgánico
b) Encopresis no orgánica
c) Trastornos de conducta alimentaria
d) Trastorno de estereotipias motrices
e) Tartamudez
f) Farfullez
Para una correcta evaluación se han considerado rasgos relativos a las
diversas áreas: lenguaje, psicomotricidad, aprendizaje, autonomía, nivel
intelectual, comportamiento y control de impulsos, emociones,
pensamiento, relación interpersonal, alteraciones neurológicas y otras.
La necesidad de asistencia de otra persona vendrá condicionada por el
grado de autonomía personal adquirida para las actividades de la vida
diaria.
GRADO I
Lenguaje
* Dificultades leves en la pronunciación del lenguaje
* Leve retraso en la adquisición del lenguaje
Psicomotricidad
* Dificultades psicomotrices leves
* Puede tener retraso leve en la adquisición de las funciones motrices
* Hiperactividad leve
Aprendizaje
* Acceso a la lectoescritura
* Acceso al cálculo y razonamiento
* Concurre a escuela común con repeticiones (retraso escolar)
* Pueden requerir apoyo para terminar primaria
Autonomía
* Logran independencia completa para el cuidado de su persona
Nivel intelectual
* 70 - 85
Comportamiento y Control de impulsos
* Dificultad leve en el control de impulsos
* Alteraciones mínimas o ausentes en el comportamiento
Emociones
* Síntomas depresivos leves o ausentes
Pensamiento
* Pensamiento concreto
* Dificultades leves en la capacidad de abstracción
Relación interpersonal
* Integrado socialmente
Alteraciones neurológicas y otras
* No presenta alteraciones neurológicas evidenciables
GRADO II
Lenguaje
* Adquisición tardía del lenguaje
* Presenta un descenso en la capacidad de expresión del lenguaje
* Alcanzan la capacidad de expresarse en actividades cotidianas
Psicomotricidad
* Retraso moderado en la adquisición de las funciones motrices
* Dificultades psicomotrices moderadas
* Hiperactividad moderada
Aprendizaje
* Dificultades en las actividades escolares
* Pueden presentar trastornos específicos de la lectoescritura
* Requieren educación y apoyo especiales
* Dificultades en acceder a la lectoescritura
Autonomía
* La mayoría logra alcanzar independencia en el cuidado personal básico
(comer, lavarse, vestirse, control de esfínteres)
* Independencia para actividades domésticas
* Pueden desempeñar trabajos que requieren habilidad de tipo práctico
* Dificultad para hacer frente a las demandas del matrimonio y cuidado de
los hijos
Nivel intelectual
* 50 - 69
Comportamiento y control de impulsos
* Dificultades moderadas en el control de impulsos
* Conductas heteroagresivas leves
Emociones
* Síntomas depresivos moderados
* Fobias sociales o escolares
* Ansiedad de separación crónica
* Síntomas obsesivos o compulsivos marcados
Pensamiento
* Pensamiento concreto, pobre
* Escasa capacidad de abstracción
Relación interpersonal
* Logran integrarse con apoyo
* Dificultad para integrarse con niños de su edad
* Dificultad para integrarse a las costumbres y expectativas de la propia
cultura
* Dificultad para aceptar normas y límites esperados para la edad
Alteraciones neurológicas y otras
* Epilepsias leves
* Enfermedades crónicas con repercusión en la actividad (asma, ORL, etc.)
* Déficits sensoriales leves agregados (disminución de la visión,
audición, etc.)
GRADO III
Lenguaje
* Retraso franco en el desarrollo de la comprensión y expresión del
lenguaje
* Dificultades variables en la expresión del lenguaje
* Pueden responder a órdenes sencillas
Psicomotricidad
* Retraso claro en la adquisición de las funciones motrices
* Dificultades psicomotrices importantes
* Pueden presentar estereotipias motrices
* Hiperactividad severa
Aprendizaje
* Los progresos escolares son limitados
* Pueden aprender lo esencial para la lectura, escritura y cálculo
* Funcionamiento deficitario con aprendizaje lento y rendimientos bajos
Autonomía
* Dificultades en las capacidades del cuidado personal, pueden requerir
supervisión permanente (comer, lavarse, vestirse, control de esfínteres)
* Requieren supervisión para realizar tareas domésticas
* No se desplazan en forma autónoma fuera de la casa
Nivel intelectual
* 35 - 49
Comportamiento y control de impulsos
* Impulsividad marcada
* Conductas heteroagresivas moderadas
* Conductas autoagresivas (exposición a peligros, accidentes reiterados)
Emociones
* Oscilaciones marcadas en el humor
* Síntomas depresivos severos
* Inhibición severa (mutismo selectivo)
* Fobias sociales o escolares sin tratamiento
* Ansiedad de separación crónica sin tratamiento
* Síntomas obsesivos o compulsivos invalidantes
Pensamiento
* Nula capacidad de abstracción
* Pensamiento poco integrado
Relación interpersonal
* Dificultades importantes para integrarse con niños de su edad
* Logran relacionarse con los demás en actividades muy simples
* Pueden presentar aislamiento moderado o conductas del espectro autista
(alteraciones en la interacción social)
Alteraciones neurológicas y otras
* Epilepsia
* Déficits neurológicos
* Alteraciones somáticas agregadas (cardiovasculares, osteoarticulares,
endócrinas, nefrológicas, etc.)
* Trastornos generalizados del desarrollo no especificados
* Trastornos generalizados del desarrollo tipo Asperguer
* Déficits sensoriales agregados (disminución de la audición, visión,
etc.)
GRADO IV
Lenguaje
* Puede haber ausencia de lenguaje expresivo
* Dificultades severas del lenguaje expresivo
* No uso del lenguaje como medio de comunicación
* Afasia adquirida con epilepsia
Psicomotricidad
* Marcado déficit motor
* Hiperactividad extrema (deambulación permanente)
* Estereotipias motrices importantes
* Presencia de otros movimientos anormales
Aprendizaje
* Aprendizaje casi nulo
* No progreso escolar
* No acceso a la lectoescritura
* No realizan cálculo sencillo
Autonomía
* No adquieren la capacidad del cuidado personal, necesitan supervisión
permanente
* No consiguen una vida independiente en la edad adulta
Nivel intelectual
* 20 - 34
Comportamiento y control de impulsos
* No control de impulsos
* Conducta de autoagresividad de difícil control
* Heteroagresividad severa
Emociones
* Cuadros reactivos de la vinculación de tipo inhibido o desinhibido
Pensamiento
* Convicción delirante crónicamente presente
* Delirios crónicamente presentes
Relación interpersonal
* No tienen capacidad para relacionarse socialmente. Niños no socializados
* Aislamiento gran parte del tiempo, conductas autísticas claras
Alteraciones neurológicas y otras
* Déficits múltiples (hipoacusias marcadas, ceguera)
* Anomalías neurológicas (parálisis cerebral, epilepsias de difícil
control, encefalopatías graves, etc.)
* Alteraciones congénitas (malformaciones, microcefalia, hidrocefalia.
Anomalías del SNC, etc.)
* Alteraciones cromosómicas (síndrome de Down, síndrome X frágil con
sintomatología severa, Turner, Klinefelter, etc.)
* Metabolopatías con retardo mental severo
* Trastornos profundos del desarrollo de tipo acústico, síndrome de Rett o
desintegrativo progresivo
VALORACION DEL RETARDO MENTAL Y DE LOS TRASTORNOS DEL DESARROLLO, DEL
COMPORTAMIENTO Y DE LAS EMOCIONES
GRADO I < a 2%
GRADO II 26 a 40%
GRADO III 41 a 65%
GRADO IV > a 66%
APARATO URINARIO Y GENITAL
I. INTRODUCCION
Este capítulo proporciona la metodología para evaluar los impedimentos
del sistema genito-urinario y su ubicación en clases.
La valoración del menoscabo que una enfermedad del sistema
genito-urinario produzca en la capacidad de trabajo será evaluada luego
que se hayan aplicado las correspondientes medidas terapéuticas
(medicamentosas, quirúrgicas, rehabilitación); o después de un tiempo de
ocurrido él o los episodios agudos.
El estudio del menoscabo debe tener una concordancia entre los síntomas
clínicos, los estudios de laboratorio y funcionales. Para ello deberá
contarse con los informes de los médicos tratantes o informes de la
asistencia recibida en Instituciones del sistema de salud; los
correspondientes exámenes de laboratorio y funcionales pertinentes, así
como los resultados de los estudios anátomo patológicos, si ellos se han
efectuado.
Todo ello deberá ser tenido en cuenta en la evaluación final, por parte
del o los médicos peritos actuantes.
II. CONSIDERACIONES GENERALES
Los impedimentos de carácter oncológico del sistema urinario y genital se
deben considerar en el capítulo correspondiente.
En esta sección se incluyen aquellas neoplasias que se consideran
extirpadas radicalmente, sin metástasis o siembras a distancia y que al
momento de su evaluación no tienen signos o síntomas atribuibles a su
enfermedad neoplásica de base. En estos casos la evaluación se realiza
considerando las secuelas quirúrgicas y el compromiso funcional de ella
derivado. El haber sido sometido a un tratamiento quirúrgico por
carcinoma génito-urinario, es una situación que por sí misma no
representa incapacidad para el trabajo.
En la valoración de episodios agudos y recurrentes de afectación renal,
es necesario tener en cuenta la frecuencia con que aparecen, ya que, en
los períodos intercríticos el enfermo puede mantenerse asintomático y sin
alteraciones de la función renal. Estos episodios agudos deben estar
médicamente documentados para que puedan ser objeto de valoración.
En este capítulo el menoscabo del sistema urinario y genital, se divide
en:
* Tracto urinario superior (riñón, pelvis y uréter)
* Tracto urinario inferior (vejiga, uretra)
La patología renal debe ser evaluada tomando como base a la función renal
independientemente del tipo de daño (tubular, intersticial, glomerular,
con síndrome nefrótico o nefrítico).
Las alteraciones anatómicas y funcionales del aparato genital deberán ser
consideradas en cada caso en particular teniendo en cuenta la entidad de
la misma y la posible perturbación de la capacidad de trabajo, y
capacidad de realizar actividades de la vida diaria con independencia.
Los menoscabos producidos por impedimentos de los órganos genitales
masculinos o femeninos, en principio, no se consideran como productores
de incapacidad para el trabajo.
Dado que por sí mismo el impedimento de los órganos genitales masculino y
femenino no son invalidantes, sólo se considerará su menoscabo si se
encontrara asociado a otra patología del sistema génito-urinario u otro
sistema y que a juicio fundado de los peritos actuantes deba valorarse el
menoscabo en forma asociada.
A tales efectos se adjuntan tablas de valoración para los casos en que se
considere la necesidad de valorar el menoscabo.
III. PROCEDIMIENTO DE EVALUACION
Las enfermedades del sistema urinario y genital se objetivan anamnesis,
examen físico, historia laboral y por los siguientes estudios, los cuales
constituyen una guía indicativa, quedando a juicio de él o los médicos
peritos, solicitar otros estudios no mencionados y que contribuyan a una
mejor y más completa valoración diagnóstica:
* Hemograma completo
* Orina completa
* Iones en sangre y orina (sodio, potasio, calcio, fósforo)
* Ph, pCO2, HCO3, en sangre
* Valoración inmunológica (anticuerpos antinucleares y anti DNA,
fracciones del complemento, anticuerpos anti-citoplasma de los
neutrófilos, anticuerpos anti membrana basal, etc.)
* Proteinograma en orina y/o sangre
* Bacteriuria cuantitativa
* Urocultivo
* Azoemia
* Creatininemia
* Clearance de creatinina de 24 horas
* Antígeno prostático específico
* Marcadores tumorales (gonadotrofina coriónica humana, alfafeto proteína,
deshidrogenasa láctica, etc.)
* Citolgía urinaria
* Biopsia (renal, próstata, etc.)
* Estudios urodinámicos
* Radiografía simple de abdomen
* Urétero-pielograma endovenoso y/o retrógrado
* Cistoureterograma
* Cistograma
* Cistoscopía
* Ureteroscopia diagnóstica
* Ecografía de aparato urinario
* Ecografía abdómino -pelviana
* Ecografía transrectal de próstata
* Tomografía axial computarizada renal y/o abdómino pélvica
* Resonancia nuclear magnética renal y/o abdómino pélvica
* Angiografía renal
* Gamagrafía renal
IV. PRINCIPALES AFECCIONES QUE PRODUCEN MENOSCABO
El objetivo de la siguiente lista tiene como finalidad el mero hecho
ilustrativo, no debiéndose considerar excluidas aquellas afecciones no
mencionadas y que a juicio de los médicos peritos actuantes, correspondan
ser valoradas en esta sección. *
* Enfermedades glomerulares
Glomerulonefritis en sus diversos tipos
Síndrome nefrítico crónico
Síndrome nefrótico
Trastornos glomerulares en:
- Enfermedades infecciosas y parasitarias
- Enfermedades neoplásicas
- Enfermedades de la sangre y otros trastornos que afectan el
mecanismo inmunitario
- Enfermedades endocrinas, metabólicas y nutricionales
- Trastornos sistémicos del tejido conjuntivo
* Enfermedad renal túbulo-intersticial
-Nefritis túbulo-intersticial crónica (nefritis intersticial
infecciosa, pielitis, pielonefritis intersticial obstructiva, etc.)
-Uropatía obstructiva y por reflujo (hidronefrosis obstructiva,
hidronefrosis obstructiva por cálculos, pionefrosis, uropatía asociada
a reflujo vesico-ureteral, etc.)
-Afecciones tubulares y túbulo-intersticiales inducidas por drogas y
por metales pesados
-Trastornos túbulo-intersticiales en:
Enfermedades infecciosas y parasitarias
Enfermedades neoplásicas
Enfermedades de la sangre y en trastornos que afectan el mecanismo
inmunitario
Enfermedades metabólicas
Enfermedades del tejido conjuntivo
* Insuficiencia renal crónica
* Litiasis urinaria (renal, ureteral, vejiga)
* Otros trastornos del riñón y uréter
Isquemia e infarto del riñón
Ptosis renal
* Otras enfermedades del sistema urinario
Cistitis crónica
Cistitis por irradiación
Vejiga neuropática (atónica, autónoma, etc.)
Fístula vesico-digestiva
Estrechez uretral (postraumática, infecciosa, etc.)
Fístula de la uretra
*Para la enumeración de estas afecciones se ha tomado como guía principal
a la "Clasificación estadística internacional de enfermedades y problemas
relacionados con la salud" (CIE-10), Décima revisión (1995), OPS/OMS.
V. VALORACION DEL MENOSCABO
VALORACION DEL MENOSCABO GLOBAL DE LA PERSONA POR IMPEDIMENTO DEL TRACTO
URINARIO SUPERIOR
CLASE I < a 20%
* Presenta fenómenos episódicos recurrentes (debidamente documentados)
* al menos 3 veces por año o 30 días al año.
* Con Clearance de Creatinina > 50ml/min
* Con Creatininemia < 2.5 mg./%
CLASE II 21 - 40%
* Se controla con tratamiento médico
* Con Clearance de Creatinina entre 50 - 20 ml/min
* Con Creatininemia entre 3.9 - 2.5 mg./%
CLASE III 41 - 70%
* Requiere tratamiento de sustitutivo de la función con buena evolución.
* Con Clearance de Creatinina < 20 ml/min que se controla con tratamiento
médico.
* Con Creatininemia > 4mg./%
CLASE IV > 71%
* Requiere tratamiento sustitutivo de la función con mala evolución debido
a complicaciones derivadas del propio tratamiento, de su enfermedad de
base o de patologías asociadas.
Aquellas patologías que a pesar de tener una función renal normal y por
su sintomatología, tratamiento permanente, evolución y pronostico,
justifiquen claramente una incapacidad para la tarea que realiza el
individuo, fundamentado en el puesto de trabajo, se aplicará el artículo
tercero del Decreto 381/998.
VALORACION DEL MENOSCABO GLOBAL DE LA PERSONA POR IMPEDIMENTO DE LA
VEJIGA
CLASE I < a 15%
* Existen signos y síntomas de alteración funcional de la vejiga
* No existen elementos de mal funcionamiento entre los episodios de
alteración funcional.
* Requiere tratamiento intermitente
CLASE II 16 - 30%
* Existen signos y síntomas de patología de la vejiga
* Existe buena actividad refleja de la vejiga
* Requiere tratamiento continuo
CLASE III 31 - 50%
* Existen signos y síntomas de patología de la vejiga
* Existe pobre actividad refleja (goteo intermitente) y no hay control
voluntario
CLASE IV 51 - 70%
* Existen signos y síntomas de patología de la vejiga
* No hay control reflejo ni voluntario de la vejiga (goteo constante)
VALORACION DEL MENOSCABO GLOBAL DE LA PERSONA POR IMPEDIMENTO DE LA
URETRA
CLASE I < a 15%
* Existen síntomas y signos clínicos de patología de la uretra, con
elementos de disfunción
* Requiere tratamiento intermitente (dilataciones uretrales, etc.)
CLASE II 16 - 30%
* Existen síntomas y signos clínicos de patología de la uretra, con
elementos de disfunción
* No hay control efectivo mediante tratamientos, requiere cateterismo
permanente
Las derivaciones urinarias permanentes (derivaciones uretero digestivas,
ureterostomía cutánea sin intubación, nefrostomía o ureterostomía cutánea
con intubación); deberán ser consideradas con los menoscabos producidos
por la afección de origen.
CRITERIOS PARA LA ASIGNACION DEL PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD ATRIBUIBLE A
ESTOMAS Y FISTULAS URINARIOS
Los enfermos portadores de nefrostomía, ureterostomía cutánea o
derivación ureterointestinal serán valorados con un porcentaje de
discapacidad de 20 - 24%, que se combinará con el porcentaje debido a la
enfermedad por la que fueron intervenidos quirúrgicamente.
La presencia de una fístula urinaria cutánea, vaginal o digestiva, se
valorará con un porcentaje de discapacidad de 20 - 24% únicamente en caso
de que exista contraindicación quirúrgica. Este porcentaje será combinado
con el correspondiente a la enfermedad causal.
En el supuesto de que fuese preciso posponer la cirugía se mantendrá la
valoración que existiera previamente, debiendo ser revisada a los seis
meses del acto quirúrgico.
Si el enfermo rechaza el tratamiento quirúrgico sin causa justificada, no
será valorado.
APARATO GENITAL MASCULINO Y FEMENINO
1. PRINCIPALES AFECCIONES QUE PRODUCEN MENOSCABO
1.1 GENITAL MASCULINO
HIPERPLASIA BENIGNA DE PROSTATA
* Sin repercusión urinaria
* Con repercusión urinaria por obstrucción
* Con repercusión urinaria severa por obstrucción (ureterohidronefrosis),
se valorará según grado de insuficiencia renal.
CANCER DE PROSTATA
* Tratado quirúrgica o médicamente, sin evidencia de invasión a otros
órganos, sin complicaciones o secuelas funcionales.
* Tratado quirúrgica o médicamente, sin evidencia de invasión a otros
órganos, con secuelas funcionales; se valorará según grado de
insuficiencia renal.
* Tratado quirúrgica o medicamente, con evidencia de invasión a otros
órganos o fuera de toda posibilidad de tratamiento, se valorará en el
capítulo correspondiente a impedimento neoplásico.
LESION QUIRURGICA ESFINTERIANA CON INCONTINENCIA DE ORINA
* Se valorará según repercusión funcional de acuerdo a parámetros de
tablas correspondientes al menoscabo del tracto urinario inferior.
HIDROCELE, QUISTES DEL CORDON, VARICOCELE, ETC.
* Sin incapacidad laboral.
TUMORES DE TESTICULO
* Con tratamiento médico y/o quirúrgico (orquiectomia simple o con
vaciamiento ganglionar), sin complicaciones o secuelas y sin evidencia
de metástasis; no se consideran incapacitantes para el trabajo.
* Con tratamiento médico y/o quirúrgico, con complicaciones y secuelas,
sin evidencias de metástasis; se valorarán de acuerdo al menoscabo
anátomo-funcional derivado.
* Con tratamiento médico y/o quirúrgico o fuera de posibilidades
terapéuticas, con evidencia de metástasis, se valorará en el capítulo
correspondiente a impedimento neoplásico.
CANCER DE PENE
* Con tratamiento médico y/o quirúrgico (penectomia), sin complicaciones o
secuelas, sin evidencia de metástasis, no se considera incapacitante
para el trabajo (valorar componente psicológico).
* Con tratamiento médico y/o quirúrgico, con complicaciones o secuelas,
con evidencia de metástasis; se valorará en el capítulo correspondiente
a impedimento neoplásico.
PENECTOMIA, ORQUIECTOMIA (POST-TRAUMATICAS)
* No se consideran incapacitantes para el trabajo (valorar el componente
psicológico).
1.2 GENITAL FEMENINO
MASTECTOMIAS
Los casos de mastectomía simple, radical o subradical, sin secuelas o
complicaciones, sin evidencia de metástasis; no se consideran productoras
de incapacidad para el trabajo.
Podrá considerarse como portadora de menoscabo la persona a la que se le
ha realizado una mastectomía y presente:
a) Linfedema del miembro superior, importante, que limite la función del
miembro para las actividades laborales o las tareas de la vida
cotidiana.
b) Retracción axilar o axilo-pectoral severas.
c) Lesiones de actinoterapia (en actividad) como ser radiodermitis o
neumopatía actínica.
d) Presencia de recidiva local o adenopatías regionales.
La valoración de las lesiones secuelares de mastectomía antes descritas,
se deberán hacer en el órgano o sistema afectado. Los casos de cáncer
mamario, inoperables o fuera de otro tipo de posibilidad terapéutica,
deberán ser valorados en el capítulo de impedimento neoplásico.
HISTERECTOMIA
* Histerectomía total o parcial por miomatosis, sin secuelas; no es
considerada incapacitante para el trabajo.
* Histerectomía total y/o con anexectomía y/o con resección ganglionar,
por carcinoma de útero u ovario, sin secuelas o metástasis; no es
considerada incapacitante para el trabajo.
* Histerectomía total y/o con anexetomía y/o resección ganglionar, por
carcinoma de útero u ovario, con invasión pelviana y/o metástasis;
deberá ser valorada en el capítulo de impedimento neoplásico.
VULVECTOMIA RADICAL
* Sin secuelas complicaciones, no es incapacitante para el trabajo
(valorar componente psicológico).
PROLAPSO PELVIANO
* Con tratamiento quirúrgico, sin secuelas, no es incapacitante para el
trabajo.
* Con tratamiento quirúrgico, con secuelas (incontinencia urinaria,
fístulas), se valorará según etiología y posibilidad de nueva reparación
quirúrgica, de acuerdo a las tablas correspondientes al daño anátomo
funcional resultante.
* En todos los casos, del punto de vista médico laboral se deberá
considerar el tipo de tareas que realiza la persona. Si la misma
consiste en esfuerzos físicos importantes, que aumenten la presión
intra-abdominal y ejerza su efecto sobre el piso pelviano, se deberá
considerar el cambio de tareas, antes de asignar menoscabo.
2. VALORACION DEL MENOSCABO
VALORACION DEL MENOSCABO DE LA PERSONA POR IMPEDIMENTO DE LOS ORGANOS
GENITALES MASCULINOS
* No se considera incapacitante para el trabajo
* En las disfunciones sexuales se deberá valorar el componente psicológico
VALORACION DEL MENOSCABO DE LA PERSONA POR ALTERACIONES DE: TESTICULO,
EPIDIDIMO Y CORDON ESPERMATICO
CLASE I < a 10%
* Existen síntomas y signos clínicos de enfermedad de los testículos,
epidídimo y cordón espermático, solos o combinados, registrándose
alteraciones anatómicas.
* Requiere tratamiento constante.
* Existe disfunción seminal u hormonal demostrable
CLASE II 11 - 20%
* La enfermedad o el trauma producen pérdida anatómica bilateral
* Existe disfunción seminal u hormonal demostrable
VALORACION DEL MENOSCABO DE LA PERSONA POR IMPEDIMENTO DE LA PROSTATA Y
VESICULAS SEMINALES
CLASE I < a 10%
* Existen síntomas y signos frecuentes de disfunción de la próstata,
vesículas seminales o ambas
* Existe alteración anatómica
* No requiere tratamiento constante
CLASE II 11 - 20%
* Existe ablación de la próstata, vesículas seminales o ambas
* Existe alteración anatómica.
* Requiere tratamiento constante.
VALORACION DEL MENOSCABO DE LA PERSONA POR IMPEDIMENTO DE VULVA Y VAGINA
* No se consideran incapacitantes para el trabajo
* En las disfunciones sexuales se deberá valorar el componente psicológico
* En las trabajadoras sexuales se valorará el menoscabo
CLASE I < a 10%
* Existen síntomas y signos clínicos de enfermedad o deformidad de la
vulva, vagina o de ambas
* Requiere tratamiento constante
* Es posible el coito pero con diferentes grados de dificultad
* Está limitada la adecuación para el parto por vía vaginal
CLASE II 11 - 20%
* Existen síntomas y signos clínicos de enfermedad o deformidad
De vulva, vagina o de ambas, que no están controladas por el tratamiento
* No es posible el coito
* No es posible el parto por vía vaginal
VALORACION DEL MENOSCABO DE LA PERSONA POR IMPEDIMENTOS DEL UTERO Y
CUELLO UTERINO
CLASE I < a 10%
* Existen síntomas y signos clínicos de enfermedad o deformidad del útero,
cuello o ambos
* Requiere tratamiento continuo
* Existe estenosis cervical que requiere tratamiento continuo
CLASE II 11 - 20%
* Existen síntomas y signos clínicos de enfermedad o deformidad del útero,
cuello o ambos, que no son controlados por el tratamiento continuo
* La estenosis cervical es completa
* Hay pérdida anatómica y/o funcional del útero, cuello o ambos, en los
Años premenopáusicos
VALORACION DEL MENOSCABO DE LA PERSONA POR IMPEDIMENTOS DE LAS TROMPAS DE
FALOPIO Y OVARIOS
CLASE I < a 10%
* Existen síntomas y signos clínicos de enfermedad o deformidad de las
Trompas de Falopio, ovarios o de ambos
* Requiere tratamiento continuo
* Hay persistencia de la abertura de las trompas y es posible la ovulación
y fertilización
CLASE II 11 - 20%
* Existen síntomas y signos clínicos de enfermedad o deformidad de las
Trompas de Falopio, ovarios o ambos.
* Hay pérdida total de la abertura de las trompas o falla total para
producir óvulos u ooforectomía bilateral, en los años premenopáusicos
VI. ANEXO TECNICO
1. AFECCIONES EVALUABLES
A) RENALES:
* Congénitas:
- Poliquistosis renal bilateral
- Riñón poliquístico unilateral
- Riñón poliquístico único
- Agenesia de un riñón
* Infecciosas:
- inespecíficas agudas
- inespecíficas crónicas
- específicas: tuberculosis
* Glomerulonefritis
* Traumáticas
* Tumorales
* Otras: Litiasis, Ptosis renal
* Síndrome nefrótico
* Nefrectomías
B) VIAS URINARIAS:
* Estenosis pieloureteral
* Infecciones específicas: tuberculosis
* Tumores
* Incontinencia urinaria
* Capacidad vesical disminuida
* Vejiga neurógena
* Fístulas
* Estrechez uretral
2. CRITERIOS DE VALORACION
A) RENALES
* Congénitas: El grado de incapacidad está determinado por las
complicaciones que pueden surgir durante su evolución y de las
consecuencias de las mismas y no de la afección por sí misma.
* Infecciones Inespecíficas: Sólo se evaluarán las afecciones crónicas. El
diagnóstico requiere de la existencia de los siguientes elementos:
Clínicos (signos y síntomas de infecciones urinarias a repetición,
Humorales (piuria, cilindruria, bacteriuria) e Imagenlógicos
(alteraciones parenquimatosas, pielocaliciales, etc.)
* Infecciones Específicas: (tuberculosis) durante la fase de tratamiento,
no se considera invalidante. Las recidivas o las secuelas se valoraran
una vez agotadas todas las posibilidades terapéuticas y de acuerdo al
grado de insuficiencia renal.
* Glomerulonefritis: se valorara de acuerdo a su evolución y el grado de
insuficiencia renal.
* Traumatismos Renales: se valoraran de acuerdo a las secuelas o
complicaciones (I. Renal, Hipertensión Arterial, Litiasis Renal,
Pielonefritis crónica, Uronefrosis, etc.).
* Tumores benignos o malignos: de acuerdo a secuelas anatómicas o
funcionales. Los tumores malignos evolucionados o fuera de posibilidades
de tratamiento quirúrgico serán valorados de acuerdo a los criterios del
capítulo sobre impedimentos neoplásicos.
* Ptosis Renal: para considerarla de valor patológico debe originar
alteraciones anátomo funcionales sobre la vía canalicular, irrigación
renal o plexos nerviosos vecinos, debidamente comprobadas. En ese caso
se la valorará de acuerdo a los criterios correspondientes al tracto
urinario superior.
* Litiasis Renal: se valorará las características anatómicas de la
litiasis (única o múltiple; unilateral o bilateral); su componente
obstructivo; su cronicidad y respuesta a los diversos tipos de
tratamientos y principalmente su incidencia sobre la función renal.
* Nefrectomías: si bien se considera que una nefrectomía parcial o total
(con función renal conservada) deja a la persona en situación de
desventaja; mientras no existan elementos de Insuficiencia Renal, no
debe considerarse como productora de un menoscabo para el trabajo. A
pesar de ello en todos los casos deberá prestarse especial atención al
tipo de tareas sobre todo en las situaciones en que la persona se
encuentre en contacto con productos nefrotóxicos o la posibilidad de
traumatismo severo que pongan en riesgo la integridad anátomo funcional
de riñón remanente. En los casos en que se comprueben en el medio
ambiente laboral de las condiciones adversas antes mencionadas, se
deberá plantear la reubicación laboral.
B) VIAS URINARIAS
* Estenosis pieloureteral: deberá valorarse en función de las
terapéuticas realizadas así como el compromiso anátomo funcional
sobre el parénquima renal (uronefrosis e insuficiencia renal).
* Infecciones específicas: se valoran con igual criterio que para
la tuberculosis renal.
* Tumores benignos o malignos: se valoran con igual criterio que
los tumores renales (compromiso anátomo funcional y existencia o
no de derivación urinaria) así como se deberá tener en cuenta el
tipo de tareas y terreno psíquico (valoración psiquiátrica).
* Incontinencia urinaria: se deberá valorar si es esporádica o
permanente, a esfuerzos importantes o mínimos y su incidencia en
la vida laboral o cotidiana de la persona.
* Vejiga Neurógena: se valorará de acuerdo a la etiología.
3. INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
Del punto de vista clínico, son especialmente relevantes la anemia
crónica, hipertensión arterial, osteodistrofias y polineuropatía
periférica.
Del punto de vista del laboratorio, debe prestarse atención a la
albuminuria, aumento de la creatinina sérica y disminución de los valores
de la filtración glomerular.
Cuando la persona se sometió a transplante renal, se requerirá un período
de observación no menor a seis meses, para determinar qué grado de
mejoría ha alcanzado y valorarlo de acuerdo a las clases
correspondientes.
Al evaluar los pacientes que están en Hemodiálisis, hay que contemplar
los casos en que no se hace Trasplante Renal.
Contraindicaciones para ser receptor de Trasplante Renal
* Edad mayor de 65 años
* Neoplasia diseminada
* Insuficiencia cardíaca severa
* Insuficiencia respiratoria crónica
* Fallo hepático progresivo
* Enfermedad vascular coronaria, encefálica o periférica severa
* Anomalías congénitas severas del tracto urinario
* Infecciones crónicas que no responden al tratamiento
* Síndrome de Inmunodeficiencia adquirido
* Trastornos persistentes de la coagulación
SISTEMA CARDIOVASCULAR
I. INTRODUCCION
En este capítulo se establecen las normas generales para la evaluación de
las deficiencias del sistema cardiovascular, así como los criterios para
la asignación del porcentaje de discapacidad originado por estas
deficiencias.
En primer lugar se establecen normas sobre cómo y en qué supuestos deben
ser valoradas las cardiopatías y a continuación se aportan los criterios
que asignan el porcentaje de discapacidad a cada una de las siguientes
deficiencias cardíacas:
a) Cardiopatías valvulares
b) Cardiopatía isquémica
c) Cardiopatías congénitas
d) Miocardiopatías y Cor pulmonale
e) Cardiopatías mixtas
f) Enfermedades del pericardio
g) Arritmias
En segundo lugar se establecen las normas para la valoración de la
hipertensión arterial y se dan los criterios para la asignación del
porcentaje de discapacidad derivado de esta patología.
Por último, se delimitan las normas para valorar deficiencias del sistema
vascular periférico, así como los criterios que asignan un porcentaje de
discapacidad.
II. CONSIDERACIONES GENERALES
1 - CARDIOPATIAS
NORMAS DE CARACTER GENERAL PARA LA VALORACION DE LA DEFICIENCIA ORIGINADA
POR CARDIOPATIAS
* Unicamente serán objeto de valoración aquellas personas que padezcan una
afección cardíaca con un curso clínico de al menos seis meses desde el
diagnóstico e inicio del tratamiento.
* Cuando esté indicado el tratamiento quirúrgico, la valoración se
realizará a partir de plazos prudenciales genéricos del post operatorio.
En aquellos casos que exista contraindicación, de la cirugía debidamente
justificada, el perito valorará el menoscabo según la clase funcional
que el paciente se encuentra. (Clínica y paraclínicamente)
* En el caso de enfermos sometidos a trasplante cardíaco, la valoración se
efectuará seis meses después del mismo, de acuerdo con la función
residual. Durante esos seis meses se mantendrá la valoración que
previamente tuviera el enfermo. Se combinarán a ésta los efectos del
tratamiento inmunosupresor, si los hubiere, siguiendo los criterios del
capítulo correspondiente.
* En determinadas patologías (por ejemplo, cardiopatía isquémica) se
tendrá en cuenta el riesgo de empeoramiento súbito de la situación
clínica del enfermo a pesar del tratamiento adecuado de la enfermedad
base. (La cirugía de revascularización no termina con la patología del
paciente).
La mayor o menor frecuencia con que aparecen los episodios agudos
condiciona el grado de limitación para realizar las actividades de la
vida diaria, por lo que ha de incluirse como criterio de valoración. Los
episodios deberán estar documentados médicamente.
* La discapacidad no siempre está en relación directa con los datos
exploratorios o pruebas complementarias. Por ejemplo, la presencia de un
soplo eyectivo aórtico en un individuo anciano, es probable que sólo
indique esclerosis aórtica; sin embargo, una persona con angina estable
de pequeños esfuerzos puede tener un ECG intercrisis normal, pero sufre
una limitación importante, para cuya evaluación es preciso realizar
valoración ergométrica, radioisótopos o coronariografía.
* En caso de Miocardiopatías secundarias no se combinarán los porcentajes
correspondientes al proceso base, caso de ser conocido, con los de la
miocardiopatía, sino que se adjudicará el mayor porcentaje obtenido en
cualquiera de ellos. Cuando la miocardiopatía secundaria sea
consecuencia de un proceso tratable (por ejemplo, miocardiopatía
hipertiroidea) no se realizará la valoración hasta al menos seis meses
después de haberse comenzado el tratamiento etiológico.
* El porcentaje de discapacidad originado por Cor Pulmonale Crónico se
combinará con el derivado de la enfermedad respiratoria asociada. Debido
a que las enfermedades respiratorias son la causa más frecuente de Cor
Pulmonale Crónico, la disnea no se considerará manifestación de éste;
sólo se tendrá en cuenta la presencia de datos clínicos de insuficiencia
cardíaca congestiva y la evidencia electrocardiográfica, radiológica o
ecocardiográfica de crecimiento o dilatación del ventrículo derecho con
hipertensión pulmonar.
* En la valoración de las arritmias, el porcentaje alcanzado no se
combinará con el correspondiente a la enfermedad cardiológica base, caso
de que ésta exista. En aquellas arritmias de causa no cardiológica
potencialmente tratable (por ejemplo, hipertiroidismo) la valoración no
se realizará hasta al menos seis meses después de haberse iniciado el
tratamiento etiológico. En cardiopatías arritmógenas con posibilidad de
tratamiento médico o quirúrgico) por ejemplo, síndromes de
preexcitación, síndromes de QT largo) no se realizará la valoración
hasta pasados plazos prudenciales estipulados específicamente en este
capítulo, desde el inicio del tratamiento.
La descripción subjetiva del enfermo de los síntomas y limitaciones que
padece deberá ser contrastada con las pruebas objetivas adecuadas: ECG o
monitorización Holter.
* En la valoración de la repercusión funcional de una cardiopatía la
ergometría permite evaluar la capacidad de trabajo aeróbico del enfermo.
Existen en la actualidad múltiples protocolos que relacionan la clase
funcional con el exceso de energía consumida durante el ejercicio,
expresado en unidades denominadas MET (término que representa múltiplos
de la energía metabólica consumida en reposo, y que sirve para valorar
el consumo energético durante el ejercicio)
* Es importante recalcar que un estudio ergométrico informa únicamente de
la capacidad de ejercicio del enfermo en un momento determinado,
pudiendo estar influido por causas independientes de la cardiopatía en
sí, como, por ejemplo, medicación concomitante, colaboración del enfermo
o entrenamiento. Estos factores deben tenerse en cuenta a la hora de
valorar un diagnóstico ergométrico.
En cuanto a la presencia de factores de riesgo cardiovascular, serán
valorados en las diferentes cardiopatías analizadas, de acuerdo al
número y magnitud de los mismos y si éstos son o no modificables.
Estos influirán en los porcentajes asignados dentro de cada clase.
CLASES PARA LA VALORACION FUNCIONAL DE LAS CARDIOPATIAS
- Clase funcional 1: el paciente tiene enfermedad cardíaca pero no existe
limitación de su actividad física.
FEVI mayor o igual a 51% en el Ecocardiograma.
Disnea a grandes esfuerzos.
- Clase funcional 2: el paciente tiene una enfermedad cardíaca que produce
una limitación leve de su actividad física. El
enfermo permanece asintomático en reposo o durante
sus actividades habituales. La actividad física
superior a la habitual desencadena fatiga,
palpitaciones, disnea o dolor anginoso.
FEVI 41 a 50% en el Ecocardiograma.
Disnea a medianos esfuerzos.
- Clase funcional 3: el paciente tiene una enfermedad cardíaca que produce
una limitación marcada de su actividad física. Se
mantiene asintomático en reposo. La actividad física
moderada desencadena fatiga, palpitaciones, disnea o
dolor anginoso, pero puede desarrollar actividad
manteniéndose en reposo o con pequeños esfuerzos.
FEVI 31 a 50% en el Ecocardiograma.
Disnea a pequeños esfuerzos.
- Clase funcional 4: el paciente tiene una enfermedad cardíaca que conduce
a una imposibilidad de realizar actividades físicas
sin molestias. Pueden aparecer síntomas de bajo gasto
cardíaco, congestión pulmonar o sistémica o angina de
pecho, incluso en reposo. Cualquier tipo de actividad
física incrementa la sintomatología.
FEVI < 30% en el Ecocardiograma
Disnea de reposo
La FEVI es un elemento más para poder determinar la clase funcional y su
ubicación en las clases de menoscabo pero no es determinante.
Debemos recordar que puede coexistir clases funcionales 2-3 o 4 con FEVI
normal ya que la FEVI puede estar compensada por hipercontractilidad de
otros segmentos (en pacientes que tienen zonas hipomóviles) o la función
estar alterada en otros aparatos (ejemplo en estenosis mitrales).
1.1 VALORACION DEL MENOSCABO
CRITERIOS PARA LA ASIGNACION DEL PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD ATRIBUIBLE A
DEFICIENCIAS CARDIACAS
a) CARDIOPATIAS VALVULARES
CLASE I < a 24%
El paciente padece enfermedad valvular cardíaca detectada mediante la
exploración física o pruebas complementarias, manteniéndose en clase
funcional 1 de la N.Y.H.A. con o sin tratamiento.
Se incluirá en esta clase el paciente que haya sido sometido a cirugía y
cumpla los criterios anteriores, y siempre que el grado de la enfermedad
por si sola no justifique valorarlo en una clase superior, teniendo en
cuenta que el implante de una válvula provoca una nueva enfermedad y que
muchos pacientes están hipocoagulados.
CLASE II 25 a 49%
El paciente padece enfermedad valvular cardíaca detectada mediante la
exploración física o pruebas complementarias, manteniéndose en la clase
funcional 2 de la N.Y.H.A. y requiere tratamiento continuado con
restricción salina y medicación, pese a lo cual no se evita la aparición
de síntomas y se da una de las siguientes circunstancias:
- existen signos de afectación de cavidades (hipertrofia o dilatación) en
la exploración clínica o en las pruebas complementarias, y el grado de
estenosis o insuficiencia valvular es de moderado a grave, sin que esté
indicada su corrección quirúrgica
- METS <6 (protocolo de Bruce) >3 min.
Se incluirá en esta clase el paciente que haya sido sometido a cirugía y
cumpla los criterios anteriores y siempre que el grado de la enfermedad
por si sola no justifique valorarlo en una clase superior.
CLASE III 50 a 66%
El paciente padece enfermedad valvular cardíaca detectada mediante la
exploración física y pruebas complementarias, manteniéndose en clase
funcional 3 de la N.Y.H.A. y requiere tratamiento continuado con
restricción salina y medicación, pese a lo cual se mantiene en
insuficiencia cardíaca congestiva refractaria, o ha sido sometido a
cirugía o fuera de posibilidad quirúrgica y continúa en clase funcional 3
de la N.Y.H.A.
- METS < 3
CLASE IV > a 66%
El paciente padece enfermedad valvular cardíaca detectada mediante la
exploración física y pruebas complementarias, manteniéndose en clase
funcional 4 de la N.Y.H.A. y requiere tratamiento continuado con
restricción salina y medicación, pese a lo cual se mantiene en
insuficiencia cardíaca congestiva refractaria, o ha sido sometido a
cirugía o fuera de posibilidad quirúrgica y continúa en clase funcional 4
de la N.Y.H.A.
b) CARDIOPATIA ISQUEMICA
NORMAS DE CARACTER GENERAL PARA LA VALORACION EN DE LA DEFICIENCIA
ORIGINADA POR CARDIOPATIA ISQUEMICA
En la asignación del menoscabo por cardiopatía isquémica vinculada a
arterioesclerosis coronaria, serán factores de incidencia pronóstica e
incrementarán un mayor porcentaje en la misma clase los siguientes
puntos:
* El número y grado de lesión de arterias coronarias, así como estado de
los lechos distales que puedan contraindicar una cirugía.
* El tipo de tratamiento recibido y respuestas al mismo, haya sido este
médico o quirúrgico (angioplastia o cirugía de revascularización -
posible o no).
* Existencia de evento(s) coronario(s) agudo(s) previo(s), así como su
repercusión sobre la función sistólica o diastólica y la existencia de
arritmias benignas o malignas.
* Presencia de factores de riesgo coronario modificables y no
modificables.
* Evidencia de reestenosis luego de los tratamientos quirúrgicos
instituidos, siempre que estos hayan podido llevarse a cabo.
CLASE I < a 24%
El enfermo presenta síntomas y signos dudosos de cardiopatía isquémica no
confirmados mediante ECG, ergometría, estudio radioisotópico y/o
coronariografía. (Vasoespasmo y angina de Prinzmetal).
El paciente está diagnosticado de enfermedad coronaria mediante historia
clínica y pruebas complementarias (ECG, ergometría, estudio
radioisotópico y/o coronariografía), y requiere tratamiento continuo para
impedir la aparición de angina o de insuficiencia cardíaca, dándose
alguna de las dos siguientes circunstancias:
- En la ergometría es capaz de alcanzar el 90% de su frecuencia cardíaca
máxima teórica sin que aparezca depresión del segmento ST, taquicardia
ventricular o hipotensión
- Presenta episodios anginosos, documentados médicamente, con una
frecuencia inferior a uno al mes, a pesar del tratamiento médico
adecuado.
Se incluirá en esta clase al enfermo que haya sido sometido a cirugía o
angioplastia y cumpla los criterios anteriores, y siempre que el grado de
la enfermedad por si sola no justifique valorarlo en una clase superior,
teniendo en cuenta que la cirugía no cura, salva la vida y/o alivia los
síntomas.
CLASE II 25 a 49%
El paciente está diagnosticado de enfermedad coronaria mediante historia
clínica y pruebas complementarias: ECG, ergometría, estudio
radioisotópico y/o coronariografía (obstrucción superior al 50%),
manteniéndose en clase funcional 2 de la N.Y.H.A., y requiere tratamiento
continuado para impedir la aparición de angina o de insuficiencia
cardíaca, dándose alguna de las siguientes circunstancias:
- Presenta episodios anginosos, documentados médicamente, con una
frecuencia superior a uno al mes, a pesar del tratamiento médico
adecuado
- METS > o = a 3
Se incluirá en esta clase al enfermo que haya sido sometido a cirugía o
angioplastia y cumpla los criterios anteriores y siempre que el grado de
la enfermedad por si sola no justifique valorarlo en una clase superior.
CLASE III 50 a 66%
El paciente está diagnosticado de enfermedad coronaria mediante historia
clínica y pruebas complementarias: ECG, ergometría, estudio
radioisotópico y/o coronariografía (obstrucción superior al 50%),
manteniéndose en clase funcional 3 de la N.Y.H.A., y se da una de las
siguientes circunstancias:
- Requiere tratamiento dietético o medicamentoso continuado, pese a lo
cual un esfuerzo físico moderado desencadena la aparición de angina o de
insuficiencia cardíaca
- METS <3
Se incluirá en esta clase al enfermo que haya sido sometido a cirugía o
angioplastia y cumpla los criterios anteriores y siempre que el grado de
la enfermedad por si sola no justifique valorarlo en una clase superior.
CLASE IV > a 66%
El paciente está diagnosticado de enfermedad coronaria mediante historia
clínica y pruebas complementarias: ECG, ergometría, estudio
radioisotópico y/o coronariografía (obstrucción superior al 50%),
manteniéndose en clase funcional 4 de la N.Y.H.A., y se da la siguiente
circunstancia:
- Requiere tratamiento dietético o medicamentoso continuado, pese a lo
cual un esfuerzo físico moderado desencadena la aparición de angina o de
insuficiencia cardíaca.
Se incluirá en esta clase al enfermo que haya sido sometido a cirugía o
angioplastia y cumpla los criterios anteriores.
c) CARDIOPATIAS CONGENITAS
CLASE I < a 24%
El paciente está diagnosticado de una cardiopatía congénita mediante la
historia clínica y las pruebas complementarias adecuadas, manteniéndose
en clase funcional 1 de la N.Y.H.A., o ha sido sometido a tratamiento
quirúrgico y se encuentra en clase funcional 1;
Se incluirá en esta clase al paciente que haya sido sometido a cirugía o
no y cumpla los criterios anteriores.
CLASE II 25 a 49%
El paciente está diagnosticado de una cardiopatía congénita mediante la
historia clínica y las pruebas complementarias adecuadas, manteniéndose
en clase funcional 2 de la N.Y.H.A., y precisa tratamiento dietético y
medicamentoso continuado, y existen datos de cortocircuito derecha -
izquierda; o hay evidencia de cortocircuito izquierda - derecha con
Qp/Qs>2:1; o la resistencia vascular pulmonar está elevada por encima de
la mitad de la sistémica, o la afectación valvular (estenosis o
regurgitación) es moderada o grave.
Se incluirá en esta clase al paciente que haya sido sometido a cirugía o
no, y cumpla los criterios anteriores.
CLASE III 50 a 66%
El paciente está diagnosticado de una cardiopatía congénita mediante la
historia clínica y las pruebas complementarias adecuadas, manteniéndose
en clase funcional 3 de la N.Y.H.A., y precisa tratamiento dietético y
medicamentoso continuado, pese a lo cual está sintomático de continuo, y
existen datos de cortocircuito derecha - izquierda; o hay evidencia de
cortocircuito izquierda - derecha con Qp/Qs>2:1; o la resistencia
vascular pulmonar está elevada por encima de la mitad de la sistémica, o
la afectación valvular (estenosis o regurgitación) es moderada o grave.
Se incluirá en esta clase al paciente que haya sido sometido a cirugía o
no, y cumpla los criterios anteriores.
CLASE IV > a 66%
El paciente está diagnosticado de una cardiopatía congénita mediante la
historia clínica y las pruebas complementarias adecuadas, manteniéndose
en clase funcional 4 de la N.Y.H.A., y precisa tratamiento dietético y
medicamentoso continuado, pese a lo cual está sintomático de continuo, y
existen datos de cortocircuito derecha - izquierda; o hay evidencia de
cortocircuito izquierda - derecha con Qp/Qs>2:1; o la resistencia
vascular pulmonar está elevada por encima de la mitad de la sistémica, o
la afectación valvular (estenosis o regurgitación) es moderada o grave.
Se incluirá en esta clase al paciente que haya sido sometido a cirugía o
no, y cumpla los criterios anteriores
d) MIOCARDIOPATIAS Y COR PULMONALE CRONICO
Se incluyen en este apartado tanto las miocardiopatías idiopáticas
(miocardiopatías hipertrófica asimétrica, dilatada y restrictiva
primarias) como las secundarias (por ejemplo, cardiopatía esclerosa del
anciano, cardiopatía hipertensiva en fase dilatada)
CLASE I < a 24%
El paciente padece miocardiopatía a cor pulmonale crónico detectados
mediante la exploración física o pruebas complementarias, manteniéndose
en la clase funcional 1 de la N.Y.H.A., con o sin tratamiento, y no
presenta signos de insuficiencia cardíaca congestiva.
Las cavidades son normales y presenta en el Ecocardiograma una FEVI mayor
a 51% y disnea a grandes esfuerzos.
Se incluirá en esta clase al paciente que haya sido sometido a cirugía o
no (caso de miocardiopatía hipertrófica idiopática), y cumpla los
criterios anteriores.
CLASE II 25 a 49%
El paciente padece miocardiopatía a cor pulmonale crónico detectados
mediante la exploración física o pruebas complementarias, manteniéndose
en la clase funcional 2 de la N.Y.H.A. y requiere tratamiento continuado
con restricción salina o medicación, pese a lo cual no se evita la
aparición de síntomas.
Presenta cardiomegalia o no, en el ecocardiograma una FEVI de 41 a 50% y
disnea a medianos esfuerzos.
Se incluirá en esta clase al paciente que haya sido sometido a cirugía o
no (caso de miocardiopatía hipertrófica idiopática), y cumpla los
criterios anteriores.
CLASE III 50 a 66%
El paciente padece miocardiopatía a cor pulmonale crónico detectados
mediante la exploración física o pruebas complementarias, manteniéndose
de forma crónica en la clase funcional 3 de la N.Y.H.A., a pesar del
tratamiento continuado.
Presenta cardiomegalia, en el ecocardiograma una FEVI entre 31 y 40% y
disnea a mínimos esfuerzos.
Se incluirá en esta clase al paciente que haya sido sometido a cirugía
(caso de miocardiopatía hipertrófica idiopática), y cumpla el criterio
anterior.
CLASE IV > a 66%
El paciente padece miocardiopatía a cor pulmonale crónico detectados
mediante la exploración física o pruebas complementarias, manteniéndose
de forma crónica en la clase funcional 4 de la N.Y.H.A., a pesar del
tratamiento continuado.
Presenta cardiomegalia biventricular o de las cuatro cavidades, HT
pulmonar, con una FEVI < 30% y disnea de reposo.
Se incluirá en esta clase al paciente que haya sido sometido a cirugía o
no (caso de miocardiopatía hipertrófica idiopática), y cumpla el criterio
anterior.
e) CARDIOPATIAS MIXTAS
En estos supuestos se asignará el mayor porcentaje de discapacidad
alcanzado en la valoración de cada uno de los componentes de la
cardiopatía.
f) ENFERMEDADES DEL PERICARDIO
CLASE I < a 24%
El paciente padece enfermedad pericárdica detectada mediante la
exploración física o pruebas complementarias y no presenta signos de
insuficiencia cardíaca congestiva.
Se incluirá en esta clase al paciente que haya sido sometido a cirugía y
cumpla los criterios anteriores.
CLASE II 25 a 49%
El paciente padece enfermedad pericárdica detectada mediante la
exploración física o pruebas complementarias, manteniéndose en la clase
funcional 2 de la N.Y.H.A. y presenta signos objetivos de insuficiencia
cardíaca congestiva (ver punto correspondiente de normas generales),
requiriendo tratamiento continuado sin que se corrija totalmente la
insuficiencia cardíaca congestiva.
Se incluirá en esta clase al paciente que haya recibido tratamiento
quirúrgico y cumpla los criterios anteriores.
CLASE III 50 a 66%
El paciente padece enfermedad pericárdica detectada mediante la
exploración física o pruebas complementarias, manteniéndose en la clase
funcional 3 de la N.Y.H.A. y presenta insuficiencia cardíaca congestiva
de forma continuada, requiriendo tratamiento continuado sin que se
corrija totalmente la insuficiencia cardíaca congestiva.
Se incluirá en esta clase al paciente que haya recibido tratamiento
quirúrgico y cumpla los criterios anteriores.
CLASE IV > a 66%
El paciente padece enfermedad pericárdica detectada mediante la
exploración física o pruebas complementarias, manteniéndose en la clase
funcional 4 de la N.Y.H.A. y presenta insuficiencia cardíaca congestiva
de forma continuada, requiriendo tratamiento continuado sin que se
corrija totalmente la insuficiencia cardíaca congestiva.
Se incluirá en esta clase al paciente que haya recibido tratamiento
quirúrgico y cumpla los criterios anteriores.
g) ARRITMIAS
El menoscabo provocado por las arritmias, deberá tener como base:
1 - aquellas arritmias que se producen en pacientes con cardiopatía de
base
2 - las arritmias que se manifiestan y corroboran por los estudios
correspondientes (ECG, Holter, Ergometría) y que no presentan
cardiopatía de base
* En las arritmias que se producen con una cardiopatía de base, la
valoración del menoscabo se efectuará tomando en cuenta la patología
cardíaca que presenta el paciente. Si ésta no es suficiente para
determinar el menoscabo, se deberá considerar el carácter de la
arritmia: leve, moderada o severa
* Cuando no existe una patología de base, y la única manifestación sea
la arritmia, se deberá tener en cuenta el riesgo de vida que pueda
provocar dicha arritmia, pudiendo ser éste trivial, moderado o alto.
En todos los casos, se deberá tener en cuenta el trabajo desempeñado
por el paciente ya que existen arritmias que no producen riesgo de
vida; pueden provocar episodios que sí ponen en riesgo la vida del
paciente así como de otras personas (caso de los trabajadores de la
construcción, conductores, etc.)
* En el caso de los pacientes portadores de marcapaso, el menoscabo debe
determinarse por la patología de base y considerando el trabajo
desarrollado por el mismo
* Los pacientes portadores de cardiodesfibriladores implantados, deberán
ser considerados como de alto riesgo. Dicha situación configura un
menoscabo de por lo menos 50%.
* En el caso de arritmias tratadas mediante procedimientos de ablación,
se deberá considerar un menoscabo transitorio (2 años), hasta que se
demuestre que el procedimiento fue exitoso
CLASE I < a 10%
El paciente padece una arritmia detectada mediante ECG o Holter,
manteniéndose asintomático con o sin tratamiento médico, eléctrico o
quirúrgico.
CLASE II 11 a 24%
El paciente padece una arritmia crónica detectada mediante ECG o Holter y
precisa tratamiento continuado con medicación, no estando indicado el
tratamiento con marcapasos o desfibrilador permanente, pudiendo presentar
episodios agudos con frecuencia inferior a 2 mensuales.
CLASE III 25 a 49%
El paciente padece una arritmia crónica detectada mediante ECG o Holter y
precisa tratamiento continuado con medicación, no estando indicado
tratamiento con marcapasos o desfibrilador permanente, pese a lo que
tiene episodios agudos con una frecuencia de dos o más episodios
mensuales.
2 - HIPERTENSION ARTERIAL
NORMAS DE CARACTER GENERAL PARA LA VALORACION DE LA DEFICIENCIA ORIGINADA
POR HIPERTENSION ARTERIAL
* Se define como hipertensión arterial una presión diastólica superior a
90 mm/Hg y/o una presión arterial sistólica superior a 140 mm/Hg,
mantenidas durante más de seis meses en al menos tres determinaciones.
Unicamente serán objeto de valoración aquellas personas diagnosticadas
de hipertensión arterial con un curso clínico no inferior a seis meses
desde el diagnóstico e inicio del tratamiento.
* Los criterios para la asignación del porcentaje de discapacidad debida a
la hipertensión se dividen únicamente en cuatro clases.
* El % de incapacidad se valorará de acuerdo a los ítems descriptos en
cada clase, siendo proporcional al Nº de ítems + hallados dentro de esa
clase.
2.1 VALORACION DEL MENOSCABO
CRITERIOS PARA LA ASIGNACION DEL PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD ATRIBUIBLE A
HIPERTENSION ARTERIAL
CLASE I < a 10%
- El paciente presenta hipertensión arterial definida, manteniéndose
asintomático o con síntomas de clase funcional 1.
- Precisa restricción dietética y/o medicación de forma continuada
- No presenta anomalías en la función renal ni análisis de orina, ni
historia de enfermedad vascular cerebral, ni datos de crecimiento e
hipertrofia de ventrículo izquierdo
CLASE II 11 a 25%
- El paciente presenta hipertensión arterial definida, en clase funcional
2.
- Precisa restricción dietética o medicación de forma continuada
- Presenta de forma crónica alguna de las siguientes alteraciones:
- Anomalías en el análisis de orina (proteinuria, sedimento patológico)
sin alteración de la función renal evidenciada por azoemia,
creatininemia y/o clearance de creatinina.
- Crecimiento e hipertrofia de ventrículo izquierdo detectados mediante
ECG, radiología o ecocardiografía, sin clínica de insuficiencia
cardíaca.
- Cambios hipertensivos en el fondo de ojo sin exudados ni hemorragias.
- Angioesclerosis leve a moderada.
CLASE III 26 a 50%
- El paciente presenta hipertensión arterial definida, en clase funcional
3.
- La tensión diastólica es en general mayor a 120 mm. Hg.
- Existe en el análisis de orina (proteinemia, sedimento patológico) con
alteración de la función renal y evidencia de retención nitrogenada.
- Hubo lesión cerebral con secuelas neurológicas mínimas o moderadas
permanentes.
- Existe hipertrofia del ventrículo izquierdo sin congestión cardíaca.
- Retinopatía manifiesta con alteraciones debidas a hipertensión en las
arteariolas.
CLASE IV 51 a 70%
- El paciente presenta hipertensión arterial definida, en clase funcional
4.
- La tensión diastólica es superior a los 140 mm. de Hg.
- Proteinuria y signos de insuficiencia renal moderada - severa.
- Lesión cerebrovascular por hipertensión, con secuelas neurológicas
importantes y permanentes.
- Existe hipertrofia del ventrículo izquierdo con congestión cardíaca.
- Retinopatía avanzada debida a hipertensión, con daño retinal y/o del
nervio óptico.
- HTA maligna con edema de papila.
3 - SISTEMA VASCULAR PERIFERICO
NORMAS DE CARACTER GENERAL PARA LA VALORACION DE LA DEFICIENCIA ORIGINADA
POR PATOLOGIA DEL SISTEMA VASCULAR PERIFERICO
* Las enfermedades del sistema vascular periférico son a menudo
susceptibles de corrección mediante tratamiento quirúrgico o con
angioplastia transluminal. La valoración se realizará una vez
transcurridos en general seis meses desde el diagnóstico e inicio del
tratamiento. En caso de que un paciente rechace el tratamiento indicado,
sin causa justificada, no será valorable.
* Las enfermedades de las arterias periféricas se manifiestan como
isquemia, cuya intensidad puede llevar a la indicación de amputación.
Las enfermedades de las venas y los linfáticos se manifiestan con
éstasis retrógrado, que puede llegar a causar dermatitis o úlceras de
éstasis.
Las amputaciones que deriven de patología vascular se valorarán según
los criterios del capítulo referido al "Sistema Músculo Esquelético".
Si después de la intervención persiste el problema vascular, el
porcentaje de discapacidad derivado de éste se combinará con el
correspondiente a la amputación.
En el supuesto de que la enfermedad vascular periférica produzca
alteraciones cutáneas, el porcentaje de discapacidad originado por la
deficiencia vascular no se combinará con el atribuible a la
manifestación dermatológica.
3.1 VALORACION DEL MENOSCABO
CRITERIOS PARA LA ASIGNACION DEL PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD ATRIBUIBLE A
DEFICIENCIAS DEL SISTEMA VASCULAR PERIFERICO
CLASIFICACION DEL MENOSCABO GLOBAL DE LA PERSONA POR IMPEDIMENTO VASCULAR
ARTERIAL DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES
CLASE I < a 24%
Existe patología vascular arterial.
Existe patología vascular arterial que se manifiesta por claudicación
Intermitente > a 300 mts con paso normal y en terreno irregular o
pendiente
Deberá estar recibiendo tratamiento médico o teniendo cirugía de
revascularización exitosa.
CLASE II 25 a 49%
Existe patología vascular arterial con uno o varios de los siguientes
síntomas:
* Claudicación intermitente cuando camina 100 metros a paso normal.
* Daño vascular bilateral
CLASE III 50 a 66%
Existe patología vascular arterial con uno o más de los siguientes
síntomas:
* Claudicación intermitente cuando camina 50 metros a paso normal en
terreno plano.
* Amputación de dedos de una extremidad y no sobrepasando el tarso.
* Amputación de dedos de ambas extremidades
* Cirugía de revascularización parcialmente exitosa.
* Daño vascular bilateral.
CLASE IV > a 66%
Existe patología vascular arterial con uno o más de los siguientes
síntomas:
* Claudicación intermitente cuando camina menos de 50 metros o tiene dolor
en reposo.
* Amputación a nivel del tarso o más proximal, con persistencia de la
enfermedad vascular
* Fracaso de la cirugía de revascularización o fuera del alcance
terapéutico por cirugía.
CLASIFICACION DEL MENOSCABO GLOBAL DE LA PERSONA POR IMPEDIMENTO VASCULAR
VENOSO DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES
CLASE I < a 5%
* Existe patología venosa que no presenta sintomatología clínica o ella es
ocasional
* Existe patología venosa con sintomatología que se controla con medidas
de soporte
CLASE II 6 a 25%
* Existe patología venosa con edema parcialmente controlado con medidas de
soporte.
* Presencia de trastornos tróficos en una o ambas extremidades o ha
sufrido ulceración que ha cicatrizado.
* Tratamiento quirúrgico exitoso.
CLASE III 26 a 50%
* Existe patología venosa con edema que no se controla con medidas de
soporte.
* Hay trastornos tróficos en una o ambas extremidades.
Las ulceraciones son persistentes pero se logra su cicatrización.
* Tratamiento quirúrgico parcialmente exitoso.
CLASE IV > a 51%
* Existe patología venosa con edema severo e incontrolable.
* Los trastornos tróficos son extensos y bilaterales. Las úlceras son
persistentes pero no se logra su cicatrización.
* No existe posibilidad de tratamiento quirúrgico o éste se realizó con
resultado negativo.
CASOS ESPECIALES
Los pacientes que por su patología deban ser hipocoagulados
recibirán una asignación porcentual que se sumará
algebraicamente al porcentaje de la enfermedad de un 10%
Los pacientes portadores de cardiodesfibriladores implantados,
son pacientes de alto riesgo de vida, cualquiera sea la tarea
que realice, por lo cual deben ser valorados con una asignación
porcentual de por lo menos 50%
Los pacientes portadores de trombosis venosas muy extensas
con menos de 3 años desde el episodio agudo y que no se
hayan recanalizado al momento del examen tendrán una
asignación porcentual de 50%
Los pacientes portadores de trombosis venosas muy extensas
con más de 3 años desde el episodio agudo y que no se
hayan recanalizado al momento del examen tendrán una
asignación porcentual de 66%
Los pacientes portadores de trombosis venosas muy extensas con más de 3
años desde el episodio agudo y que se hayan recanalizado al momento del
examen tendrán una asignación porcentual acorde a las patologías
residuales que se produzcan.
APARATO DIGESTIVO
I. INTRODUCCION
Este capítulo proporciona la metodología para evaluar los impedimentos
digestivos y su ubicación en clases.
La valoración del menoscabo que una enfermedad digestiva produzca en la
capacidad de trabajo, será evaluado luego que se hayan aplicado las
correspondientes medidas terapéuticas (medicamentosas, quirúrgicas,
rehabilitación), o después de un tiempo de ocurrido él o los episodios
agudos.
El estudio del menoscabo debe tener concordancia entre los síntomas
clínicos, los estudios de laboratorio y funcionales. Para ello deberá
contarse con los informes de los médicos tratantes e informes de la
asistencia recibida en Instituciones del sistema de salud; los
correspondientes estudios de laboratorio o funcionales pertinentes, así
como los resultados de los estudios anátomo patológicos, si ellos se han
efectuado.
Todo ello deberá ser tenido en cuenta en la evaluación final, por él o
los médicos peritos actuantes.
II. CONSIDERACIONES GENERALES
En esta sección se incluyen aquellas neoplasias que se consideran
extirpadas radicalmente, sin metástasis o siembras a distancia y que al
momento de su valoración, no tienen signos o síntomas atribuibles a su
enfermedad neoplásica de base.
En estos casos la evaluación se efectúa considerando las secuelas
quirúrgicas y el compromiso funcional derivado de la ausencia total o
parcial de un órgano o segmento del tubo digestivo.
En esta sección se deben considerar también, los defectos de la pared
abdominal irreparables quirúrgicamente, o que han tenido mala evolución.
En esta sección el menoscabo del sistema digestivo se divide en:
1. ESOFAGO
2. ESTOMAGO - DUODENO
3. INTESTINO DELGADO.
4. COLON - RECTO.
5. PANCREAS EXOCRINO
6. HIGADO Y VIAS BILIARES.
7. ESTOMAS QUIRURGICOS DIGESTIVOS.
8. PARED ABDOMINAL
III. PROCEDIMIENTO DE EVALUACION
Las enfermedades del aparato digestivo se objetivan por anamnesis
(historia actual, antecedes personales y familiares), examen físico,
evolución en el tiempo, historia laboral y los siguientes estudios; los
cuales constituyen una guía indicativa, quedando a juicio de él o los
médicos peritos, solicitar otros estudios que contribuyan a una mejor y
más completa valoración diagnóstica:
* Endoscopías
* Biopsia
* Laparoscopía
* Estudios citológicos y/o bacteriológicos
* Estudios de laboratorio (rutinas, y proteinograma, Fe. Sérico,
dosificación de B12 y folatos, funcional hepático, enzimograma hepático,
etc.)
* Estudios funcionales (motilidad, absorción, secreción, etc.)
* Estudios imagenológicos: Radiografías simples y/o contrastadas,
Ecografía TAC y RMN
IV. PRINCIPALES AFECCIONES DEL APARATO DIGESTIVO
El objetivo de la siguiente lista tiene como finalidad el mero hecho
ilustrativo, no considerándose excluyentes aquellas afecciones no
mencionadas y que a juicio de los médicos peritos actuantes, correspondan
ser valoradas en esta sección:
* Enfermedades del tubo digestivo
Esofagitis
Reflujo gastro-esfágico
Acalasia del cardias
Obstrucción del esófago
Ulceras del esófago
Megaesófago
Ulcera gástrica
Ulcera duodenal
Ulcera gastroyeyunal (anastomótica, etc.)
Gastritis
Duodenitis
Colitis ulcerativas
Enfermedad de Crohn
Colitis y gastroenteritis por radiación, tóxicas, dietéticas
Síndrome del colon irritable
Megacolon
Enfermedad diverticular del intestino
Trastornos vasculares de los intestinos
Trastornos funcionales del intestino
Malabsorción intestinal (Enfermedad Celíaca, síndrome del asa
ciega, etc.)
Enfermedad de Whipple
Fisura y fístula de las regiones anal y rectal
* Enfermedades del hígado
Hepatopatía alcohólica
Cirrosis hepática alcohólica
Hepatopatías tóxicas
Insuficiencias hepáticas de diversos orígenes
Hepatitis crónica
Cirrosis biliar
Trastornos del hígado en enfermedades infecciosas y parasitarias
Trastornos del hígado de otras enfermedades como: granulomatosis
hepática en beriliosis, sarcoidosis
Hipertensión portal
* Enfermedades del páncreas
Colangitis
Obstrucción de la vía biliar
Colescisto - Pancreatitis crónica
Pancreatitis crónica: alcohólica, infecciosa, etc.
* Pared abdominal
Hernia diafragmática
Hernia inguinal
Hernia umbilical
Hernia de la línea blanca
Hernia femoral
Eventraciones
Fístulas digestivas crónicas
Para la enumeración de estas afecciones, se ha tomado como guía principal
a la "Clasificación estadística internacional de enfermedades y problemas
relacionados con la salud" (CIE-10), Décima revisión (1995), OPS/OMS.
NORMAS DE CARACTER GENERAL PARA LA VALORACION DE LA DISCAPACIDAD
ORIGINADA POR ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO
En la valoración de las enfermedades del sistema digestivo deberán
diferenciarse:
a) Patologías del tubo digestivo
b) Patologías de los órganos anexos: hígado, vías biliares y páncreas.
La incidencia laboral de las patologías es medible a través del estado
nutricional, secuelas anátomo funcionales y respuesta a los tratamientos
médicos y/o quirúrgicos. También deberá tenerse en cuenta la existencia
de condiciones ambientales adversas (ej.: trabajo con sustancias químicas
hepatotóxicas) que incidan en la evolución del menoscabo.
Serán objeto de valoración aquellas personas que padezcan enfermedades
digestivas crónicas con un curso clínico de al menos seis meses tras el
diagnóstico y el inicio de la enfermedad.
En caso de enfermedades que clínicamente cursen en empujes la evaluación
de la incapacidad que pueda producir se realizará en los períodos
intercríticos. En estos supuestos se ha introducido un criterio de
temporalidad, que evalúa el grado de discapacidad según la frecuencia y
duración de estos empujes, que deberán estar documentados médicamente.
Dado que el tubo digestivo es asiento frecuente de alteraciones
funcionales sin evidencia de lesión orgánica, es importante en estos
casos la evaluación de su posible origen psicógeno.
No serán objeto de valoración aquellas patologías susceptibles de
tratamiento quirúrgico mientras éste no se lleve a cabo. En estos casos
la valoración deberá realizarse luego de la cirugía. En el supuesto de
que el enfermo no acepte la indicación quirúrgica sin causa justificada,
no será valorable.
Cuando la enfermedad digestiva produzca manifestaciones extra
intestinales no sistémicas (caso de la colangitis esclerosante primaria
en la colitis ulcerosa) deberá combinarse el porcentaje de discapacidad
originado por la deficiencia del tubo digestivo con el porcentaje
correspondiente a las otras manifestaciones.
* Esófago
a) Esofagitis por Reflujo: el reflujo demostrado radiológicamente, sin
otras manifestaciones, no se considera invalidante. Se considerarán como
productoras de menoscabo las secuelas de esofagitis cáustica o por
reflujo, cuando existan síntomas y signos comprobados por estudios
complementarios. Para ello deberá clasificarse el grado de menoscabo de
acuerdo a la tabla correspondiente.
b) Divertículos esofágicos: no son invalidantes, salvo que causen
complicaciones (ej: neumopatías por aspiración) las cuales serán
valoradas en cada caso en particular.
c) Trastornos motores: (espasmos, acalasia, secuelas post-quirúrgicas) no
son invalidantes salvo que causen compromiso funcional valorado según la
tabla correspondiente.
d) Várices esofágicas: por sí solas no son invalidantes. Deberá valorarse
de acuerdo a etiología y su repercusión funcional (insuficiencia
Hepática, hemorragias digestivas, etc.). Las várices esclerosadas serán
evaluadas de acuerdo al compromiso funcional hepático y la reiteración o
no de las hemorragias digestivas. La derivación quirúrgica de las várices
se valorará de acuerdo al mismo criterio.
e) Hernia Hiatal: comprobadas radiológicamente, sin complicaciones; no
causan incapacidad. Deberán valorarse las complicaciones (reflujo,
esofagitis) y si han sido tratadas quirúrgicamente, se evaluará su estado
secuelar.
* Estómago - Duodeno
a) Hernia Hiatal: comprobadas radiológicamente, sin complicaciones; no
causan incapacidad. Deberán valorarse las complicaciones (reflujo,
esofagitis) y si han sido tratadas quirúrgicamente, se evaluará su estado
secuelar.
b) Ulceras Duodenales: por si mismas no son causantes de invalidez. En
caso de presentar complicaciones y/o secuelas funcionales, se valorarán de
acuerdo a las tablas correspondientes.
c) Ulceras Gástricas: se plantea igual criterio que para las úlceras
duodenales.
d) Gastrectomía Total o Parcial: no se consideran causante de incapacidad
laboral, salvo la existencia de complicaciones o secuelas funcionales que
comprometan el estado general de la persona. En estas situaciones y con
deterioro debidamente documentado, se procederá a realizar la evaluación
del menoscabo de acuerdo a los términos de las tablas correspondientes.
e) Cáncer Gástrico: inoperable o con evidencia de extensión a otros
órganos o sistemas y/o toque del estado general, deberá ser valorado en el
capítulo correspondiente a impedimento neoplásico. En caso de haberse
realizado tratamiento quirúrgico, la valoración del menoscabo deberá
realizarse de acuerdo al compromiso anátomo-funcional resultante; de
acuerdo a las tablas correspondientes.
* Intestino Delgado - Intestino Grueso y Recto
a) Divertículo de Meckel: no es causal de incapacidad laboral.
b) Enfermedades Vasculares del Intestino: se valorarán de acuerdo a las
secuelas quirúrgicas, fundamentalmente las secuelas funcionales
(alteraciones de la absorción, desnutrición). Las alteraciones del sistema
vascular en otros aparatos o sistemas, deberá ser valorada en el capítulo
correspondiente y sumados sus menoscabos.
c) Estomas quirúrgicos Definitivos: serán valorados en forma combinada con
la deficiencia producidas por la enfermedad de base que motivo la
indicación quirúrgica.
d) Las fístulas enterocutaneas expontáneas. no se valorarán si son
susceptibles de tratamiento quirúrgico corrector.
e) Cáncer de Intestino Delgado: si es inextirpable o se comprueba
extensión a otros órganos o sistemas deberá ser valorado en el capítulo de
impedimento neoplásico. Si se realizó resección quirúrgica, la incapacidad
estará en función del trastorno funcional derivado (alteraciones de la
absorción, desnutrición).
f) Enfermedad de Crohn. el simple diagnóstico a través de los estudios
complementarios correspondientes, no determina incapacidad. Las secuelas
funcionales, debidamente comprobadas deberán valorarse de acuerdo a las
tablas correspondientes.. La valoración del menoscabo deberá hacerse fuera
de los episodios agudos de la enfermedad, siempre y cuando la evolución de
la misma lo permita.
g) Puede presentar manifestaciones extra digestivas las cuales deberán ser
valoradas en los capítulos correspondientes.
h) Enfermedad Diverticular: sin complicaciones, no es incapacitante. Si es
complicada, la valoración se hace por las secuelas, luego de los episodios
agudos. Si se ha realizado tratamiento quirúrgico con resección, se
valorará según secuelas anátomo-funcionales. Si persiste con colostomía
definitiva, el menoscabo deberá considerarse el desempeño laboral de
acuerdo a la situación.
i) Colitis Ulcerosa: el simple diagnóstico a través de los estudios
complementarios correspondientes, no determina incapacidad. Las secuelas
funcionales, debidamente comprobadas deberán valorarse de acuerdo a las
tablas correspondientes. Puede ser necesario la valoración psiquiátrica
de la persona. La valoración del menoscabo deberá hacerse fuera de los
episodios agudos de la enfermedad, siempre y cuando la evolución de la
misma lo permita.
j) Cáncer de Colon: si no se ha podido realizar tratamiento quirúrgico y
se comprueba invasión de otros órganos o toque de estado general de la
persona; la valoración del menoscabo deberá realizarse de acuerdo a los
parámetros contenidos en el capítulo correspondiente a impedimento
neoplásico. Si se ha realizado tratamiento quirúrgico, la valoración del
menoscabo deberá realizarse de acuerdo a las secuelas anátomo funcionales
resultantes. Si ha persistido con colostomía definitiva, la valoración
deberá prestar atención a la tarea de la persona ya que existen
posibilidades de un desempeño laboral acorde a la situación.
k) Incontinencia Esfinteriana Anal: deberá tenerse en cuenta si la
incontinencia es para gases, líquidos y/o sólidos. Deberá valorarse la
patología de base así como el tipo y las condiciones en que la persona
desempeña su trabajo.
l) Enfermedad Celíaca. el simple diagnóstico a través de los estudios
complementarios correspondientes, no determina incapacidad. La valoración
de la incapacidad deberá tener en cuenta las complicaciones o secuelas
anátomo funcionales derivadas.
* Páncreas
a) Pancreatitis agudas: su valoración no debe realizarse en la etapa
aguda. La valoración de la incapacidad deberá tener en cuenta las
complicaciones o secuelas anátomo funcionales derivadas.
b) Pancreatitis crónicas: deberán valorarse de acuerdo a las pautas
contenidas en las tablas correspondientes.
* Hígado
Se tendrán en cuenta para la valoración de la incapacidad provocada por
las hepatopatías crónicas: signos clínicos y humorales.
Signos clínicos:
* encefalopatía (obnubilación, coma)
* síndrome ascítico edematoso
* ictericia
* hepato-esplenomegalia
* estigmas periféricos
* várices esofágicas
* hemorragia digestiva alta
Signos humorales:
* Bilirrubina más de 2,5 mg% (a expensas de la directa)
* Tiempo de protombina menor de 60%
* Colesterolemia menor de 150 mg.%
* Albuminemia menor de 3 gr.%
* Transaminasas (TGO y TGP) mayor del doble de los valores normales.
* Gamma-GT francamente aumentada
* Marcadores virales: hepatitis B y C
* Marcadores autoinmunes
También se tendrá en cuenta para su valoración la paraclínica, como
laparoscopía y/o PBH (punción biópsica hepática), T.A.C.
INDICE DE CHILD: marcador del compromiso de la función hepática en
hepatopatías crónicas. Los porcentajes de incapacidad indicados en la
tabla deben entenderse como indicativos para el perito actuante.
A B C
Normal o leve moderado a severo severo
Albúmina (g/dl) >3,50 3-3,50 < 3
Bilirrubina (mg/dl) < 2 2-3 >3
Protrombina >70% 40-70% <40%
Ascitis no moderada abundante
Encefalopatía no manejable fácilmente Severa
INCAPACIDAD 0-30% 30-60% >60%
MENOSCABO POR IMPEDIMENTO DEL ESOFAGO
CLASE I < a 15%
* Existen signos y síntomas de alteración funcional y/o anatómicos
* Dolores y/o ardores intermitentes
* Requiere tratamiento dietético y/o medicamentoso
* EGD: evidencia trastornos motores esofágicos y/o RGE
* FGC: muestra esofagitis
* Pérdida de peso que no sobrepase el rango menor del 10%
* Exámenes complementarios normales
* Capacidad al esfuerzo está limitada para tareas que impliquen un aumento
de la presión intra abdominal.
CLASE II 16-30%
* Existen signos y síntomas de alteración funcional y/o anatómicas
* Disfagia para sólidos intermitente
* Dolores y/o ardores persistentes
* Requiere tratamiento medico y/o medicamentoso
* EGD y FGC: evidencia esofagitis, trastornos motores esofágicos y/o RGE,
trastornos anatómicos y estenosis en sus primeras etapas.
* Puede tener estado general conservado y/o perdida de peso de rango del
10 al 20%
* Exámenes complementarios pueden estar alterados
* Capacidad de esfuerzo reducida
CLASE III 31-50%
* Existen signos y síntomas de alteraciones severas anatómicas
* Disfagia para sólidos progresiva u permanente
* Dolores y ardores permanentes
* Requiere tratamiento medico y medicamentoso permanente
* Puede requerir tratamiento quirúrgico y/o dilataciones
* EGD y FGC evidencian alteraciones anatómicas
* Alteración del estado general con pérdida de peso superior al 20%
* Exámenes complementarios alterados
* Capacidad de esfuerzo de reducida a muy reducida
CLASE IV 51-70%
* Existen signos y síntomas de alteraciones muy severas anatómicas
* Disfagia total
* Dolores permanentes e intensos
* Requiere tratamiento medico y medicamentoso permanente
* El tratamiento quirúrgico no ha dado resultado
* EGD y FGC: revelan anomalías graves
* Estado general muy alterado con adelgazamiento importante y fatiga
extrema
* Capacidad de esfuerzo muy reducida, solo puede realizar esfuerzos
ligeros o no puede realizar ningún esfuerzo
* Puede ser portador de un estoma o requerir alimentación parenteral
MENOSCABO POR IMPEDIMENTO GASTRICO Y DUODENAL
CLASE I < a 15%
* Existen signos y síntomas de alteración funcional y/o anatómicas
* Dolores y/o ardores intermitentes
* Requiere tratamiento dietético y/o medicamentoso
* EGD: evidencia gastritis y/o duodenitis
* FGC: muestra gastritis y/o duodenitis
* Pérdida de peso que no sobrepase el rango menor del 10%
* Exámenes complementarios normales
* Capacidad de esfuerzo está poco limitada
CLASE II 16-30%
* Existen signos y síntomas de alteración funcional y/o anatómicas más
molestos e incapacitantes. Dumping en forma grave
* Dolores y/o ardores persistentes por ulcera gastroduodenal que comportan
brotes prolongados y frecuentes.
* Requiere tratamiento medico y/o medicamentoso
* EGD y FGC: ulcera gastroduodenales, síndrome pilórico
* Puede tener perdida de peso del orden del 10 al 20%
* Exámenes complementarios pueden estar alterados
* Capacidad de esfuerzo y estrés limitada
CLASE III 31-50%
* Existen signos y síntomas de alteraciones severas anatómicas
* Dolores y ardores permanentes
* Requiere tratamiento medico y medicamentoso permanente
* Puede requerir tratamiento quirúrgico
* EGD y FGC evidencian alteraciones anatómicas
* Alteración del estado general con pérdida de peso superior al 20%
* Exámenes complementarios alterados
* Capacidad de esfuerzo y estrés reducida o muy reducida
CLASE IV 51 a 70%
* Existen signos y síntomas de alteraciones muy severas anatómicas
* Dolores permanentes e intensos
* Requiere tratamiento medico y medicamentoso permanente
* El tratamiento quirúrgico no ha dado resultado
* EGD y FGC revelan anomalías graves
* Estado general muy alterado con adelgazamiento importante y fatiga
extrema
* Exámenes complementarios muy alterados (anemia con Hto. < de 30%,
hipoalbuminemia < de 3 gms.% irreductibles con el tratamiento)
* Capacidad de esfuerzo muy reducida, solo puede realizar esfuerzos
ligeros o no puede realizar ningún esfuerzo
MENOSCABO POR IMPEDIMENTO DE COLON Y RECTO
CLASE I < a 15%
* Existen signos y síntomas ligeros de alteración orgánicas y funcionales
* Dolores ligeros e intermitentes que no interfieren en la vida social
* Puede requerir tratamiento dietético y/o medicamentoso
* Diarreas leves
* Puede tener perdida de peso que no sobrepase el rango menor del 10%
* Rx, colon por enema puede evidenciar alteraciones orgánicas y/o
funcionales
* FCC puede ser normal o evidenciar alteraciones funcionales y/o orgánicas
* Exámenes complementarios normales
* Capacidad de esfuerzo normal o levemente disminuida
CLASE II 16-30%
* Existen signos y síntomas de alteración orgánica molestos e
incapacitantes sin ser graves
* Dolores mas o menos intensos
* Requiere tratamiento dietético y medicamentoso
* Diarreas mas frecuentes y/o alternancia de constipación diarrea; puede
existir rectorragia leve que cede con el tratamiento
* Puede existir ligera incontinencia anal que cede con el tratamiento
* Puede tener estado general conservado y/o perdida de peso de rango del
10 al 20%
* Rx Colon por enema con alteraciones orgánicas
* FCC con alteraciones orgánicas
* Exámenes complementarios pueden estar alterados
* Capacidad de esfuerzo limitada; sobretodo valorar posibilidad deç
realizar tratamiento higiénico - dietético
CLASE III 31-50%
* Existen signos y síntomas de alteraciones severas orgánicas, que
originan síntomas más severos que interfieren en forma importante en la
vida laboral y social
* Requiere tratamiento medico, medicamentoso y dietético permanente
* Puede requerir tratamiento quirúrgico
* Colon por enema con alteraciones orgánicas
* FCC alteraciones orgánicas
* Alteración del estado general con pérdida de peso severo.
* Incontinencia anal puede ser parcialmente controlada con el tratamiento
permanente.
* Exámenes complementarios alterados
* Capacidad esfuerzo reducida a muy reducida
CLASE IV 51-70%
* Existen signos y síntomas de alteraciones orgánicas muy severas
* Dolores permanentes e intensos, que responden o no al tratamiento
* Requiere tratamiento medico y medicamentoso permanente
* El tratamiento quirúrgico no ha dado resultado
* Colon por enema con alteraciones graves
* FCC con alteraciones graves
* Incontinencia anal total y no es posible controlar con el tratamiento
* Pueden existir fístulas y estenosis
* Exámenes complementarios muy alterados, anemia severa,
* Estado general muy alterado con adelgazamiento importante y fatiga
extrema, caquexia
* Capacidad de esfuerzo muy reducida, solo puede realizar esfuerzos
ligeros o no puede realizar ningún esfuerzo
* Puede requerir alimentación parenteral.
MENOSCABO POR IMPEDIMENTO DEL PANCREAS EXOCRINO
CLASE I < a 15%
* Existen signos y síntomas de patología pancreática leves, funcionales
y/o anatómicos, a veces como secuela de pancreatitis aguda.
* Intolerancia funcional digestiva alta
* Intolerancia para excitosecretores
* Diarreas sin incontinencia
* Requiere tratamiento dietético y/o medicamentoso
* ECOGRAFIA ABDOMINAL: normal
* AMILASEMIA - AMILASURIA: normal o levemente alteradas
* Demás exámenes complementarios normales
* Puede tener pérdida de peso que no sobrepase el rango del 10%
* Capacidad de esfuerzo de normal a levemente limitada
CLASE II 16-30%
* Existen signos y síntomas de patología pancreática moderada, con
secuelas anatómicas, a veces como secuela de pancreatitis aguda
* Intolerancia digestiva alta
* Intolerancia para excitosecretores
* Diarreas con características de esteatorrea
* Requiere tratamiento dietético, medicamentoso y/o quirúrgico
* Ecografía abdominal con alteraciones o normal (aumento del tamaño,
calcificaciones, seudoquistes, abscesos y/o dilatación del colédoco)
* Amilasemia - Amilasuria normales o con alteraciones
* Análisis cualitativo de grasas en heces con alteraciones o normal
* Esófago gastro duodeno normal o presenta aumento del arco duodenal
* Funcional hepático con alteraciones o no
* Puede tener pérdida de peso del 10% o más
* Capacidad de esfuerzo moderadamente limitada
CLASE III 31 - 60%
* Existen signos y síntomas de patología pancreática moderada a severa,
con secuelas anatómicas, a veces como secuela de pancreatitis aguda
recidivante sobre pancreatitis crónica
* Intolerancia digestiva alta
* Intolerancia para excitosecretores
* Diarreas con características de esteatorrea
* Dolor en barra, intermitente o permanente
* Requiere tratamiento dietético, medicamentoso y/o quirúrgico
* Ecografía abdominal con alteraciones (aumento del tamaño,
calcificaciones, seudoquistes, abscesos y/o dilatación del colédoco)
* Amilasemia - Amilasuria normales o con alteraciones
* Análisis cualitativo de grasas en heces con alteraciones o normal
* Esófago gastro duodeno normal o presenta aumento del arco duodenal
* Funcional hepático con alteraciones o no
* Puede tener trastornos nutritivos y pérdida de peso severa
* Puede existir diabetes mellitus que se controla con hipoglucemiantes
orales
* Control parcial con los tratamientos médico quirúrgico
* Capacidad de esfuerzo moderadamente o severamente limitada.
CLASE IV > 61%
* Existen signos y síntomas de patología pancreática severa, con secuelas
anatómicas, a veces como secuela de pancreatitis aguda recidivante sobre
pancreatitis crónica
* Intolerancia digestiva alta
* Intolerancia para excitosecretores
* Diarreas con características de esteatorrea
* Dolor en barra, permanente
* Requiere tratamiento dietético, medicamentoso y/o quirúrgico
* Ecografía abdominal con alteraciones (aumento del tamaño,
calcificaciones, seudoquistes, abscesos y/o dilatación del colédoco)
* Amilasemia - Amilasuria normales o con alteraciones
* Análisis cualitativo de grasas en heces con alteraciones
* Esófago gastro duodeno presenta alteraciones principalmente de cabeza de
páncreas
* Funcional hepático con alteraciones
* Síndrome de repercusión general grave
* Existe diabetes mellitus que se controla con insulina
* No se logra el control de la enfermedad con tratamiento médicos -
quirúrgico
* Capacidad de esfuerzo muy reducida, solo puede realizar esfuerzos
ligeros o no puede realizar ningún esfuerzo.
VALORACION DEL MENOSCABO DE LA PERSONA POR IMPEDIMENTOS DEL HIGADO Y VIAS
BILIARES
CLASE I < a 15%
* Existe patología hepática y/o biliar
* Puede requerir tratamiento continuo para el control de su
sintomatología.
* Las pruebas funcionales están leve a moderadamente alteradas.
* Ecografía normal o hepatomegalia
* FGC normal
* No hay pérdida de peso.
* Capacidad de esfuerzo leve a moderadamente limitada
* Corresponde a la clase A de la clasificación de Child - Plough
CLASE II 16 - 30%
* Existen signos y síntomas de patología hepática y/o biliar.
* Las pruebas de función hepática están moderadamente alteradas.
* Puede existir ictericia recurrente.
* Ecografía hepatomegalia regular, signos de esteatosis
* FGC normal
* Hay pérdida de peso de rango moderado.
* Capacidad de esfuerzo moderadamente limitada
* Corresponde a Clase A o B de la clasificación de Child - Plough
CLASE III 31 - 60%
* Existen signos y síntomas severos de patología hepática y/o biliar
* Las pruebas de función hepática están severamente alteradas
* Existen signos de hipertensión portal, ascitis o ictericia en grado
variable
* Ecografía: hepatoesplenomegalia, con macro y micro nódulos, ascitis
* FGC: varices esofágicas
* Laparoscopía: visión macro y micro nódulos, ascitis, esplenomegalia
* PBH: etiología de la hepatopatía crónica
* Existen signos de desnutrición y pérdida de peso
* La obstrucción de la vía biliar es irreparable
* Puede presenta colangitis a repetición
* Capacidad de esfuerzo severamente limitada
* Corresponde a Clase B o C de la clasificación de Child - Plough
CLASE IV > a 61%
* Existen signos y síntomas severos de patología hepática y/ biliar
* La obstrucción de la vía biliar es completa e irreparable
* Existen signos de hipertensión portal, ascitis o ictericia en grado
variable
* Existen signos de hipertensión portal y manifestaciones del S.N.C.
(encefalopatía hepática)
* Las pruebas de función hepática están severamente alteradas
* Ecografía: hepatoesplenomegalia, con micro nódulos, ascitis
* FGC: varices esofágicas
* Laparoscopia: visión macro y micro nódulos, ascitis, esplenomegalia
* PBH: etiología de la hepatopatía crónica
* Punción liquido ascitis: trasudado
* Capacidad de esfuerzo muy reducida, solo puede realizar esfuerzos
ligeros o no puede realizar ningún esfuerzo
* Corresponde a Clase C de la clasificación de Child - Plough
ESTOMAS QUIRURGICOS DIGESTIVOS
Se le deberá asignar menoscabo a la existencia de un estoma quirúrgico,
sólo si el mismo es de carácter permanente.
Se tomará en consideración la actividad laboral desempeñada en la
asignación porcentual de incapacidad.
50% MAXIMO
* Esofagostomía
* Gastrostomía
* Yeyunostomía
* Ileostomía
* Colostomía
PARED ABDOMINAL (HERNIAS - EVENTRACIONES)
CLASE I < a 10%
* El defecto de la pared abdominal es palpable
* Presenta protrusión leve en el sitio de defecto que aumenta con el
incremento de la presión abdominal y es rápidamente reductible.
* Ocasionalmente presenta disconfort en la zona del defecto
* No hay impedimento de la actividad laboral
CLASE II 11 a 20%
* El defecto de la pared abdominal es palpable
* Presenta protrusión persistente en el sitio de defecto que aumenta con
el incremento de la presión abdominal y es reductible manualmente
* Frecuentemente presenta disconfort en la zona de defecto
* Hay impedimento en el levantamiento de cargas pesadas pero no a las
actividades habituales
CLASE III 21 a 30%
* El defecto de la pared abdominal es palpable
* Presenta protrusión persistente e irreductible en el sitio de defecto
* Hay limitación en las actividades habituales
CLASE IV 31 a 50%
* Todas aquellas que no tienen posibilidad de reparación quirúrgica o ésta
no fue exitosa; y que por su magnitud impiden la realización de
actividades laborales habituales.
SISTEMA ENDOCRINO
I. INTRODUCCION
Este capítulo proporciona la metodología para evaluar los impedimentos
del sistema endocrino y su ubicación en clases.
La valoración del menoscabo que una enfermedad del sistema endocrino
produzca en la capacidad de trabajo será evaluada luego que se hayan
aplicado las correspondientes medidas terapéuticas (medicamentosas,
quirúrgicas, rehabilitación, etc.); o después de un tiempo de ocurrido el
o los episodios agudos.
Para el estudio del menoscabo se deberá contar con los informes del o los
médicos tratantes e historia clínica completa.
Todo ello deberá ser tenido en cuenta en la evaluación final, por parte
de él o los médicos peritos actuantes.
II. CONSIDERACIONES GENERALES
En este capítulo se tratan las siguientes patologías endocrinas:
- Patologías del eje hipotálamo hipofisario
- Patologías de glándula Tiroides
- Patologías de glándulas paratiroides
- Patologías de glándulas suprarrenales
- Patología de páncreas endócrino
- Patología de gónadas
- Obesidad
- Osteoporosis y Enfermedades osteometabólicas del hueso
- Patologías endocrinas en la niñez y adolescencia
- Patologías oncológicas de origen endócrino.
La presencia de impedimentos en cualquier otro sistema del organismo que
pueda estar relacionado con una alteración del sistema endocrino, deberá
ser evaluado en la sección correspondiente al sistema afectado y combinar
ambos menoscabos.
1. EJE HIPOTALAMO HIPOFISARIO
1.1 Introducción
Principales afecciones del eje hipotálamo hipofisario
El objetivo de la siguiente lista tiene como finalidad el mero hecho
ilustrativo, no considerándose excluyentes aquellas afecciones no
mencionadas y que a juicio de los médicos peritos actuantes correspondan
ser valoradas en esta sección.
El eje hipotálamo hipofisario se considera una unidad anátomo - funcional
desde el punto de vista endocrinológico. Este eje puede sufrir
alteraciones por modificaciones en su estructura consecuencia de tumores,
radiación, metástasis, intervenciones quirúrgicas, procesos infiltrativos
o trastornos en su función, produciéndose de tal forma hiposecreción o
hipersecreción hormonal, ya sea hipotalámica o hipofisaria.
1.2 Consideraciones Generales
Puede existir hiposecreción de la hipófisis anterior en caso de la
presencia de tumores (Craneofaringeoma, Adenomas "no secretores" y
Adenomas secretores) infartos, traumatismos, secundario a la realización
de cirugía o radioterapia.
En los tumores secretores, se asignará menoscabo en caso de no ser
posible la realización de tratamiento médico o quirúrgico o si lo hubo
según el tipo de secuelas presentes. También en caso de que los
tratamientos realizados no hayan sido efectivos (como suele ocurrir en el
caso de la acromegalia) y continúan síntomas y signos decurrentes de la
hiperproducción hormonal.
El desequilibrio en la secreción del eje hipotálamo hipofisario posterior
determina una diabetes insípida la que puede ser de etiología tumoral,
infecciosa, pos quirúrgica o idiopática familiar.
1.3. Procedimientos de evaluación
Las enfermedades del eje hipotálamo hipofisario se objetivan por una
correcta anamnesis, examen físico y los siguientes estudios, los cuales
constituyen una guía indicativa, quedando a juicio del o los médicos
peritos, solicitar otros estudios no mencionados y que contribuyan a una
mejor y más completa valoración diagnóstica.
- Pruebas de función Tiroidea: TSH y T4L
- Pruebas de función suprarrenal: ACTH y Cortisol
- Dosificación de hormona de crecimiento, gonadotrofinas (LH, FSH),
prolactina, medición de esteroides sexuales (Estradiol y Testosterona)
- Cortisoluria de 24 hs.
- Iones en sangre - Rutinas
- Osmolaridad plasmática
- Osmolaridad y densidad urinaria
- Exámenes para evaluar estructuras: Tomografía Axial Computarizada de
cráneo y Resonancia nuclear magnética
- Evaluación oftalmológica que deberá incluir; Agudeza y campo visual
sumado al fondo de ojo.
1.4 Valoración del menoscabo
VALORACION DEL MENOSCABO DE LA PERSONA POR
HIPOSECRECION DE LA HIPOFISIS ANTERIOR
CLASE I < a 15%
* Existe un panhipopitituarismo (compromiso de dos hormonas hipotálamo -
hipofisarias demostrado por paraclínica)
* La enfermedad se controla correctamente con tratamiento de sustitución
hormonal
CLASE II 16 - 25%
* Están comprometidas todas las hormonas y la enfermedad no logra
compensarse con tratamiento de sustitución hormonal o lo hace
parcialmente, por asociación con otras patologías
CLASE III 26 - 50%
* Están comprometidas todas las líneas de hipofisis
* Necesita tratamiento de sustitución hormonal continuo
* La enfermedad persiste a pesar del tratamiento continuo de sustitución
hormonal
* Hay síntomas y signos clínicos de déficit hormonales
Pautas complementarias
A lo funcional se debe asociar una evaluación de hipófisis mediante
Tomografía o resonancia de cráneo (últimos 18 a 24 meses) con la
finalidad de consignar si hubo: aumento o disminución del tamaño del
tumor o ausencia de modificaciones en la estructura inicialmente
diagnosticada. Este aspecto podrá aumentar el menoscabo a criterio del
endocrinólogo actuante en la pericia médica. Como consecuencia el tumor
tendrá comportamiento diferente según su tamaño: se considera
microadenoma cuando es menor a 10 mm, y en este caso las repercusiones
sobre estructuras adyacentes son mínimas; o tratarse de un macroadenoma
>10 mm, situación en la cual habitualmente suele existir compromiso del
quiasma óptico u otras estructuras anatómicas locorregionales, dando
lugar a cefaleas, crisis convulsivas, compromiso del III par craneano. El
compromiso del quiasma óptico produce alteraciones del campo visual:
cuadrantopsias, hemianopsias o da lugar a una amaurosis. Estas
repercusiones pueden ser producto del crecimiento tumoral o secuelares a
tratamientos instituidos como cirugía o radioterapia; las mismas,
aumentarán el menoscabo por lo cual debe mediar siempre una consulta con
especialista en Oftalmología, para la correcta aplicación del Baremo,
debido a que puede configurar una incapacidad definitiva.
VALORACION DEL MENOSCABO DE LA PERSONA POR
HIPERSECRECION DE LA HIPOFISIS ANTERIOR
Prolactinoma, Acromegalia y otros
CLASE I < a 20 %
* Hay comprobación de enfermedad hipersecretora de la hipófisis anterior
* No hay síntomas y signos clínicos de enfermedad
* La enfermedad se encuentra controlada por el tratamiento médico,
quirúrgico o radiante
* No hay elementos sugestivos de crecimiento del tumor; el mismo se
Encuentra estable
CLASE II 21 - 50%
* La enfermedad no fue controlada por tratamiento médico, quirúrgico o
radiante
* Hay persistencia de síntomas y signos clínicos de enfermedad que
limitan levemente la actividad laboral
* Presenta asociado déficits hormonales que requiere de terapia de
sustitución hormonal
* No ha disminuido el tamaño del tumor
CLASE III 51 - 70%
* La enfermedad no ha sido controlada por ningún tratamiento
* Requiere tratamiento médico continuo que no logra remisión de la
sintomatología
* Existen síntomas y signos clínicos que limitan severamente la actividad
laboral
* Presenta asociado déficit que requiere terapia de sustitución hormonal
* Hay evidencia de crecimiento del tumor
VALORACION DEL MENOSCABO DE LA PERSONA POR DISFUNCION SECRETORA DEL EJE
HIPOTALAMO - HIPOFISIS POSTERIOR
CLASE I < a 15%
* Existe diagnóstico comprobado de diabetes insípida y ésta es definitiva
* Existe un balance hídrico adecuado (según ingresos y egresos)
* El ionograma (sodio, potasio y cloro) y la densidad urinaria está
dentro de límites normales al igual que la osmolaridad en plasma y en
orina
* La enfermedad se controla con tratamiento médico continuo
CLASE II 16 a 25%
* Existe diagnóstico de enfermedad
* No se logra un balance hídrico adecuado
* El ionograma está levemente alterado, la densidad urinaria se encuentra
baja. Hay disminución de la osmolaridad plasmática y urinaria
* La enfermedad no se controla adecuadamente con tratamiento médico
CLASE III 26 a 40%
* Existe diagnóstico de enfermedad
* El ionograma está alterado, la densidad urinaria se encuentra muy baja,
hay disminución de la osmolaridad plasmática y urinaria de forma
importante
* La enfermedad no se controla adecuadamente con tratamiento médico
* Puede haber signos de deshidratación persistente
2. GLANDULA TIROIDES
2.1. Principales afecciones de la glándula tiroides
El objetivo de la siguiente lista tiene como finalidad el mero hecho
ilustrativo, no considerándose excluyentes aquellas afecciones no
mencionadas y que a juicio de los médicos peritos actuantes correspondan
ser valoradas en esta sección.
* Bocio difuso, multinodular o nódulo solitario
* Hipotiroidismo del adulto (enfermedad de Hashimoto, hipotiroidismo
atrófico)
* Hipotiroidismo congénito
* Hipertiroidismo asociado a:
* Bocio difuso (Enfermedad de Graves Basedow)
* Nódulo único (Enfermedad Plummer)
* Bocio multinodular tóxico
* Tiroiditis crónica de Riedel
* Tiroiditis crónica de Quervain
2.2. Introducción
Las alteraciones de la glándula tiroides pueden ser consecuencia de una
alteración en su estructura (bocio o nódulos) o presentar alteraciones de
la función, dando lugar a: hipertiroidismo cuando la secreción de
hormonas tiroideas se encuentra aumentada o hipotiroidismo cuando la
secreción de hormonas está por debajo de lo normal.
Las lesiones oncológicas de la glándula tiroides deberán ser evaluadas
en este capítulo.
2.3. Consideraciones Generales
El hipertiroidismo independientemente de la causa que lo genere
habitualmente no genera menoscabo permanente, ya que los síntomas y
signos que produce pueden controlarse adecuadamente con el uso de
antitiroideos de síntesis, radioiodo (I 131) o cirugía. Sólo en ocasiones
especiales cuando se asocia a otras patologías puede generar un cierto
menoscabo, que debe considerarse de grado leve, llegando a un porcentaje
máximo de 10%, situación excepcional que será valorada por
endocrinólogo.
La enfermedad de Graves Basedow, que es la causa más frecuente de
tirotoxicosis, se acompaña en el 80% de los casos de alteraciones
oculares lo cual se denomina "oculopatía distiroidea", que puede generar
trastornos permanentes que deben ser evaluados por oftalmólogo y tenidos
en cuenta a la hora de baremar estos pacientes. En caso de repercusiones
en la esfera cardiovascular la evaluación deberá hacerse en la sección
correspondiente.
La presencia de patología benigna de tiroides como es en el caso de bocio
simple independiente o no de mediar un tratamiento con levotiroxina
sódica, no genera menoscabo, dado que estos tratamientos no son indicados
de forma sistemática y en caso de instituirse dicho tratamiento puede ser
por un corto período de tiempo.
El hipotiroidismo puede manifestarse por bradipsiquia,
astenia-psicofísica, alteraciones en la termorregulación con intolerancia
al frío, anemia, piel seca, constipación y el grado máximo que
corresponde al mixedema. Las complicaciones tardías incluyen
insuficiencia cardíaca y coma.
El hipotiroidismo puede controlarse en la mayoría de las veces
adecuadamente, con la administración de hormona tiroidea.
2.4. Procedimientos de evaluación
Las enfermedades de las glándulas paratiroides se valorarán mediante
anamnesis (historia clínica actual, antecedentes personales y
familiares), examen clínico, evolución en el tiempo de la patología,
historia laboral, y por los siguientes estudios, los cuales constituyen
una guía indicativa, quedando a juicio del o los médicos peritos,
solicitar otros estudios no mencionados y que contribuyan a una mejor y
más completa valoración diagnóstica:
* Dosificación sérica de TSH, LT3 y LT4
* Determinación sérica de anticuerpos: antitiroglobulinas y
antiperoxidasa
* Ecografía y Centellograma tiroidea
* Punción con aguja fina (PAF)
2.5. Valoración del menoscabo
VALORACION DEL MENOSCABO DE LA PERSONA POR HIPOTIROIDISMO
CLASE I < a 10%
* La sustitución hormonal corrige la insuficiencia tiroidea
* Hay mantenimiento de la normalidad anatómica y funcional
* No hay contraindicaciones para el tratamiento hormonal
CLASE II 11 - 25%
* Hay síntomas y signos de hipotiroidismo
* Puede existir alteración anatómica
* La insuficiencia tiroidea requiere terapia continua, pero ésta no puede
ser administrada a niveles útiles por la presencia de otras
enfermedades. (cardiopatía isquemica)
Nota complementaria: En los pacientes con Cardiopatía Isquémica asociada
debe tenerse en cuenta que puede dificultar la compensación del
hipotiroidismo. En este caso se asociará la evaluación de la cardiopatía
correspondiente.
3. GLANDULAS PARATIROIDES
3.1. Principales afecciones que producen menoscabo
El objetivo de la siguiente lista tiene como finalidad el mero hecho
ilustrativo, no considerándose excluyentes aquellas afecciones no
mencionadas y que a juicio de los médicos peritos actuantes, correspondan
ser valoradas en esta sección:
* Hiperparatiroidismo primario
* Hiperparatiroidismo secundario
* Hipoparatiroidismo
3.2 Introducción
Las alteraciones de las glándulas paratiroides afectan el metabolismo del
calcio, fósforo y producen alteraciones principalmente en la transmisión
neuromuscular.
3.3 Consideraciones Generales
El hiperparatiroidismo primario es generalmente corregible por
tratamiento médico y/o quirúrgico.
El hiperparatiroidismo secundario se evaluará en el capítulo
correspondiente a la causa que lo genere.
Las consecuencias que afecten al sistema osteoarticular o renal se
evaluarán en las secciones correspondientes.
3.4 Procedimientos de evaluación
Las enfermedades de las glándulas paratiroides se valorarán de acuerdo a
anamnesis (historia clínica actual, antecedentes personales y
familiares), examen clínico, evolución en el tiempo de la patología e
historia laboral, y por los siguientes estudios, los cuales constituyen
una guía indicativa, quedando a juicio del o los médicos peritos,
solicitar otros estudios no mencionados y que contribuyan a una mejor y
más completa valoración diagnóstica:
* Estudios de laboratorio de valoración general
* Estudios de valoración de la función renal
* Medida de: calcemia, calciuria, fostatemia, fostaturia asociado a
hormona paratiroidea (PTH)
* Ecografía, Centellograma, TAC y RNM de cuello
3.5 Valoración del Menoscabo
VALORACION DEL MENOSCABO DE LA PERSONA POR
DISFUNCION DE LAS GLANDULAS PARATIROIDES
CLASE I < a 10%
* La enfermedad altera el funcionamiento de las paratiroides
* No hay síntomas ni signos clínicos
* El tratamiento mantiene normal el nivel de calcio
CLASE II 11 - 30%
* La enfermedad produce pérdida del funcionamiento de las paratiroides
* No hay síntomas ni signos clínicos
* El tratamiento no logra mantener los niveles de calcio o son variables,
con descompensaciones ocasionales
CLASE III 31 - 40%
* Puede tener signos clínicos de hipocalcemia
* Los niveles séricos de calcio son inferiores a 8 mgs/100 ml a pesar de
una correcta adherencia al tratamiento
CLASE IV 41 - 70%
* Presenta tetania frecuentemente, los niveles séricos de calcio son
siempre inferiores a 8 mgs/100 ml
* Para compensarse requiere altas dosis de calcio que superen lo
habitual, más de 4 grs/día con dosis de vitamina D apropiada
* Puede presentar repercusiones de la hipocalcemia: convulsiones
generalizadas, catarata lenticular
Nota complementaria: En caso de calcificaciones de núcleos grises de la
base (complicación de hipocalcemia) será evaluado en el capítulo
correspondiente al menoscabo neurológico.
Aquellos pacientes que se encuentren descompensados por un tratamiento
médico inadecuado, no se le consignará menoscabo hasta que el mismo sea
el indicado.
4. GLANDULAS SUPRARRENALES
4.1. Introducción
A fin de apreciar el menoscabo resultante de las alteraciones derivadas
de la glándula suprarrenal debemos diferenciar las alteraciones derivadas
de la corteza suprarrenal y las derivadas de la médula suprarrenal.
4.2. Consideraciones Generales y principales afecciones de la
Suprarrenal
La suprarrenal puede presentar patología del sector cortical o del sector
medular.
Corteza suprarrenal
Puede existir hiposecreción o hipersecreción
La hiposecreción puede ser primaria, de causa autoinmune o debido a otras
afecciones denominada Enfermedad de Addison, también puede ser por
remoción quirúrgica.
En caso de ser secundaria es por disminución de corticotrofina
hipofisaria ACTH y es tratada en el capítulo de hipófisis.
La hipersecreción resulta de hiperplasia o tumores y su sintomatología es
por aumento de: glucocorticoides: Síndrome de Cushing,
mineralocorticoides hiperaldosteronismo primario o Enfermedad de Cohn,
así como por hipersecreción de andrógeno y estrógenos.
La médula suprarrenal
La hiposecreción de catecolaminas no genera menoscabo laboral.
La hipersecreción es causada por aumento de catecolaminas y se denomina
Feocromocitoma.
4.3. Procedimientos de evaluación
Las enfermedades de las glándulas suprarrenales se objetivan por
anamnesis (historia actual, antecedentes personales y familiares), examen
físico, evolución en el tiempo, historia laboral y los siguientes
estudios, los cuales constituyen una guía indicativa, quedando a juicio
del o los médicos peritos actuantes solicitar otros estudios no
mencionados y que contribuyan a una mejor y más completa valoración
diagnóstica:
Corteza:
* Estudios de laboratorio de valoración general
* Dosificación de cortisol sérico hs. 8 y 22
* Cortisoluria de 24 hs.
* Aldosterona
* Renina
* Ecografía, TAC y RNM de suprarrenal
Médula:
* Dosificación de catecolaminas urinarias y séricas
* Dosificación de ácido vanilmandélico
* Ecografía, TAC y RNM de abdomen
4.4 Valoración del menoscabo
VALORACION DEL MENOSCABO DE LA PERSONA POR HIPOSECRECION DE HORMONAS
ADRENO-CORTICALES
CLASE I < a 10%
* La enfermedad produce disminución parcial de hormonas
adreno-corticales
* Requiere tratamiento de sustitución hormonal continuo
* Hay control adecuado de los síntomas y signos clínicos
CLASE II 11 - 30%
* La enfermedad produce disminución total de hormonas adreno-corticales
* Requiere tratamiento de sustitución hormonal continuo
* Hay persistencia de síntomas y signos clínicos
CLASE III 31 - 50%
* La enfermedad produce disminución total de adreno-corticales
* Requiere tratamiento de sustitución hormonal continuo
* Hay persistencia de síntomas y signos clínicos
* Hay existencia de episodios de insuficiencia suprarrenal aguda y
secuelas en otros sistemas
CLASE IV 51 - 70%
* La enfermedad produce disminución total de hormonas adreno-corticales
* Requiere tratamiento de sustitución hormonal continuo
* Presenta gran labilidad, con más de tres hospitalizaciones al año por
descompensación, que requieren sustitución parenteral
* Pueden evidenciarse signos clínicos de Cushing iatrógeno
VALORACION DEL MENOSCABO DE LA PERSONA POR HIPERSECRECION DE HORMONAS
ADRENO CORTICALES Y/O ADMINISTRACION EXOGENA (SINDROME DE CUSHING)
CLASE I < a 10%
* El hiper adrenocortisismo ha sido corregido por tratamiento quirúrgico
sobre la hipófisis o la glándula suprarrenal
* La enfermedad requiere tratamiento corticoide permanente
* La enfermedad de base está controlada
* No existen signos de Cushing
CLASE II 11 - 30%
* La enfermedad requiere tratamiento corticoide permanente
* Existen signos de Cushing de grado leve
CLASE III 31 - 50%
* La enfermedad requiere tratamiento corticoide permanente
* Existe síndrome de Cushing de grado severo, (debilidad muscular,
obesidad de tipo central, diabetes insulino resistencia, osteoporosis
con o sin fracturas)
VALORACION DEL MENOSCABO DE LA PERSONA POR
HIPERFUNCION DE LA MEDULA SUPRARRENAL
CLASE I < a 10%
* La enfermedad produjo aumento de la secreción medular
* Requirió tratamiento quirúrgico del cual evolucionó asintomático
* Existe necesidad de tratamiento continuo
* La presión arterial esta controlada
CLASE II 11 - 30%
* La enfermedad produce aumento de la secreción medular
* Requirió tratamiento quirúrgico y se mantiene hipertenso, con cifras de
presión arterial diastólica igual o mayor a 100 mm/Hg.
* No hay signos clínicos de daño hipertensivo sistémico
CLASE III 31 - 50%
* Requirió tratamiento quirúrgico y se mantiene hipertenso, con cifras de
presión arterial diastólica igual o mayor a 120 mm/Hg.
* Hay signos clínicos de daño hipertensivo sistémico (angiosclerosis,
hipertrofia de VI).
5. PANCREAS ENDOCRINO
5.1 - INTRODUCCION
En esta sección se analizan los menoscabos en la capacidad de trabajo
provocados por alteración anátomo funcional en los islotes de
Langerhans.
Se define a la diabetes como un síndrome caracterizado por una
hiperglicemia, consecuencia de un deterioro de la secreción y/o de la
efectividad de la insulina, y se asocia a un riesgo de cetoacidosis
diabética, o coma hiperglucémico hiperosmolar no cetósico, y a un grupo
de complicaciones tardías entre las que se encuentra la retinopatía, la
nefropatía, la arteriopatía aterosclerótica periférica y coronaria, y las
neuropatías del sistema autónomo y periférico.
La diabetes tiene orígenes genéticos, ambientales y patogénicos
diversos.
Diversas son las clasificaciones que existen sobre éste síndrome,
tomaremos la elaborada por el National Diabetes Data Group, en USA, que
ha sido recogida por el Informe Técnico 727 del Comité de Expertos de la
OMS.
1.- Diabetes Mellitus insulino dependiente o tipo I, DMID.
Representa el 20% de los diabéticos, frecuentemente debuta antes de los
20 años de edad, son individuos delgados, presentan cetosis y pueden
llegar al coma cetoacidótico. Requieren de insulina para sobrevivir,
presentan complicaciones al cabo de 5 a 10 años de comienzo.
2.- Diabetes Mellitus no insulino dependiente o tipo II, DMNID.
Representa el 80% de los diabéticos, aparece en forma insidiosa en la
edad adulta a partir de los 40 años, asociada a obesidad o sobrepeso.
Normalmente se compensa con dieta o antidiabéticos orales, necesitando
insulina en situaciones de estrés o cetosis.
3.- Diabetes Mellitus secundaria a...
Asociada a otros síndromes o enfermedades crónicas como alteraciones
pancreáticas, endocrinopatías, acromegalia, síndrome de Cushing,
administración de corticoides, alteraciones de receptores insulínicos.
4.- Intolerancia hidrocarbonada.
Personas con niveles de glucemia elevados pero sin diagnostico de
diabetes, un 25% de ellos desarrollarán la enfermedad al cabo de 10 años,
a pesar de lo cual igualmente presentan riesgo de desarrollar enfermedad
macroangiopatía.
5.- Diabetes Gestacional.
Mujeres en las que se detecta una intolerancia a la glucosa por primera
vez en el embarazo, la tercera parte de ellas desarrollaran una diabetes
al cabo de 10 años.
6.- Diabetes Mody - (Madurity Onset Diabetes on the young)
Caracterizada por una diabetes de aparición en el niño pero con el
comportamiento metabólico que la diabetes del adulto, estable y
compensable con dieta, y/o hipoglucemiantes orales.
Tiene fuertes antecedentes familiares de éste tipo de diabetes.
5.2 - EXAMENES COMPLEMENTARIOS A SOLICITAR PARA PERICIA DE UN PACIENTE
DIABETICO
El siguiente listado constituye una guía indicativa, quedando a juicio
del o de los Médicos peritos actuantes solicitar otros estudios no
mencionados y que contribuyan a una mejor y más completa valoración
diagnóstica.
1.- Glicemia, Hemogobina glucosilada
2.- Lipidograma
3.- Insulinemia basal y postestímulo (en caso de hiperins. y resistencia
a la insulina)
4.- Microalbuminuria
5.- Azoemia
6.- Creatininemia
7.- Clearance de creatinina en orina de 24 hs.
8.- Examen completo de orina
9.- Fondo de ojo (oftalmoscopía y biomicroscopía)
10.- Angiofluoresceingrafía ocular
11.- ECG
12.- Rx de tórax
13.- Ergometría
14.- Ecocardiograma bidimensional
15.- Ecodoppler de MMII.
16.- Velocidad de conducción de MMII., Electromiografía
5.3 - NORMAS DE CARACTER GENERAL PARA LA VALORACION DE LA DISCAPACIDAD
ORIGINADA POR DIABETES MELLITUS
Serán generadoras de menoscabo aquellos pacientes diabéticos que padezcan
la enfermedad en forma crónica (se excluyen la diabetes gestacional o la
secundaria a patologías agudas que determinan hiperglicemia), y que
cursen con mal control metabólico a pesar de un tratamiento correctamente llevado, o que presentan repercusiones crónicas de la enfermedad.
5.4 - VALORACION DEL MENOSCABO DE LA PERSONA POR DIABETES MELLITUS
CLASE I < a 24%
a.- Diagnóstico de Diabetes Mellitus
b.- Asociado a: - dislipemia
- obesidad
- hiperinsulinemia - insulinoresistencia
c.- Descontrol metabólico: - hiperglicemias reiteradas no
- cetósicas
- hipoglucemias (más de 2 por mes)
- CAD (Cetocidosis Diabéticas)
d.- Complicaciones crónicas:
d.1.- Renal: - microalbuminuria 30 a 300 mg/ 24 hs
orinas espumosas
d.2.- Ocular: - Retinopatía diabética plana
- Exudados duros, hemorragias puntiformes o en llama de
vela
- Edema macular
- Visión no alterada
- Catarata diabética
- Glaucoma controlado
d.3.- CardioVascular: - Ergometría 11 a 12 Metz.
- FEVI 60 a 65%
- Hipertensión arterial leve.
- Arteriopatía Obstructiva Crónica: Estadio I, II
Fontaine (perímetro de marcha claudicante a 150
mts).
- AIT, RIND, por doppler limitación flujo
carotídeo.
d.4.- Neuropatía Periférica: - Trastornos en el apoyo del pie
(pie Cavo, dedos en garra)
- Trastornos sensitivos Vibratoria y
termoalgésica
- Alteración en reflejos
- Velocidad de conducción nerviosa alterada
(MMII) en forma leve
CLASE II 25 a 50%
Repercusión Renal: - Macroproteinuria. (mayor 300 mg/24 hs)
- Orinas espumosas, edemas
Repercusión Ocular: - Retinopatía diabética no proliferativa severa o
Preproliferativa
- Mayor o igual a 5 microaneurismas
- Exudados blandos, arrosariamiento venoso
importante
- IRMAS, extensas hemorragias retinianas, zonas de
cierre capilar
- Reducción visión central
Repercusión Cardiovascular: - Ergometría 7 a 10 Mets.
- FEVI 50 a 64%
- Hipertensión arterial moderada (c/
paraclínica +)
- Arteriopatía Obstructiva Crónica: Fontaine
II (perímetro marcha menor a 150 mts); III
(revascularizado)
- AVE con secuelas neurológicas mínimas
Repercusión Neuropatía Periférica: - Etapa de la N.P.: Hiperestésia
Hipoestésia.
- Ulceras de talón o ante pie (Wagner
Grados I, II, III) que han
cicatrizado o están en vías de
cicatrización
- Atrofias musculares (cuadriceps
crural o pie descarnado)
- Severas alteraciones en la
Velocidad de Conducción y/o
Electromiografía
CLASE III 50 a 70%
Repercusión Renal: - Clearance de creatinina: menor a 40 ml/min.
Repercusión Ocular: - Retinopatía diabética proliferativa
- Neovascularización del nervio óptico
- Neovascularización en la papila o fuera de ella
- Hemorragias del vítreo
- Maculopatía isquémica
- Desprendimiento de retina traccionales
- Rubeosis y glaucoma neovascular
Repercusión Cardiovascular: - Ergometría 4 a 6 Metz.
- FEVI 30 a 50%
- Hipertensión arterial severa (c/
paraclínica +)
- Arteriopatía Obstructiva Crónica: Fontaine
III, IV (Amputaciones infracondileas mal
rehabilitadas o supracondileas con marcha
con muletas)
- AVE con secuelas neurológicas moderadas a
severas
Repercusión Neuropatía Periférica: - Artropatía de Charcot
- Mal perforante plantar
CLASE IV > a 71%
Repercusión Renal: - Clearance de creatinina menor a 15 ml/min.
- Insuficiencia renal terminal. Plan de Diálisis.
Repercusión Ocular: - Ceguera y retinopatía Proliferativa severa en el
otro ojo
- Ceguera y retinopatía Preproliferativa en el otro
ojo
Repercusión Cardiovascular: - Menor a 3 Metz.
- FEVI menor del 30%
- Estadio IV Fontaine. Amputación supradílea
mal rehabilitada (silla de rueda)
Repercusión Neuropatía Proferica: - Artropatía de Charcot avanzada
- Amputaciones por Charcot, o yesos e
inmovilizaciones por períodos
prolongados
6. GONADAS
La alteración permanente e irreversible de la función gonadal no se
considera como productora de menoscabo en la capacidad de trabajo.
Las alteraciones oncológicas del aparato reproductor y glándulas mamarias
deberán ser consideradas en el Capítulo de Impedimento Neoplásico
Maligno.
Las alteraciones mamarias como ser galactorrea intratable, pérdidas
mamarias, ginecomastia dolorosa e intratable en el hombre, deberán ser
consideradas en cada caso tomando en cuenta el daño anatómico y
funcional, y su incidencia sobre la capacidad de trabajo de la persona.
7. OSTEOPOROSIS
1. Introducción
La osteoporosis (OP) es una enfermedad metabólica del hueso caracterizada
por disminución de la densidad mineral ósea (DMO), alteración de la
microarquitectura y menor resistencia a los traumatismos, con aumento del
riesgo de sufrir fracturas. La mayoría de las fracturas osteoporóticas se
producen en el sexo femenino y su incidencia aumenta con la edad. Las
fracturas más frecuentes se localizan en: puño, vértebras y cuello de
fémur. No obstante pueden existir otras localizaciones como humero,
costillas y calcáneo entre otros.
Dado el aumento de la expectativa de vida de los seres humanos esta
afección es considerada hoy como una epidemia, con importantes
consecuencias para el sistema sanitario, que ira en franco aumento dado
el crecimiento de la población mundial
2. Consideraciones Generales
La OP puede ser clasificada en: 1) osteoporosis primaria: haciendo
referencia a la que se presenta en mujeres en la posmenopausia o senil
que se produce con el avanzar de la edad en ambos sexos, 2) osteoporosis
secundaria que es la que se presentan como consecuencia de afecciones
crónicas o uso de determinadas medicaciones que afectan el metabolismo
óseo, en ocasiones ambas se superponen siendo difícil su catalogación. 3)
También debemos mencionar a la osteoporosis juvenil que se considera como
una entidad independiente de causa desconocida que afectan a jóvenes del
sexo masculino.
Existen ciertas condiciones denominadas factores de riesgo que aumentan
la posibilidad de sufrir osteoporosis, como: raza blanca o asiática,
inadecuado pico de masa ósea (máximo de contenido mineral óseo
dependiente de la genética y factores ambientales y socioculturales)
obtenido durante la infancia y principalmente en la pubertad, motivo por
el cual se la ha denominado como una enfermedad pediátrica. El sexo
femenino, está más expuesto por la existencia de la menopausia, un bajo
peso, complexión delgada, ejercicio de alta competición y periodos
prolongados de inmovilización., o uso de fármacos como:
anticonvulsivantes, inmunosupresores, corticoides, hormona tiroidea a
dosis supresivas de tirotrofina, citostáticos, algunos tipos de heparina
entre otros. Enfermedades digestivas: síndromes malabsortivos, afecciones
hepáticas, Enfermedades endócrinas: hipertiroidismo, hiperprolactinemia,
diabetes tipo 1, Enfermedades reumáticas: poliartritis reumatoidea, lupus
eritematoso sistémico, afecciones malignas como mieloma múltiple y
pacientes que han sufrido transplante de cualquier órgano.
3. Procedimiento de evaluación
Se debe realizar una correcta anamnesis, incluyendo el interrogatorio de
todos los factores de riesgo antes mencionados, antecedentes tanto
personales como familiares de fracturas frente a mínimos traumatismos y
examen físico con principal interés del sistema osteoarticular. Interesa
el tipo de tarea que el individuo realiza, dado que determinadas posturas
o movimientos en un hueso frágil pueden predisponer a las fracturas.
Las secuelas generadas por este tipo de fractura serán evaluadas en el
capitulo correspondiente, considerando las limitaciones presentes, una
vez superado el periodo agudo.
En lo que respecta a la valoración paraclínica. los exámenes detallados
serán una guía indicativa quedando a juicio del o los médicos peritos la
realización de otros estudios no mencionados y que contribuyan a una
mejor y más completa evaluación diagnóstica.
1. Densitometría ósea: columna (L2-L4) y de cuello de fémur y en
ocasiones de puño o cuerpo entero según la entidad que se está
evaluando.
La interpretación de los resultados de la densitometría ósea (que mide
DMO expresada en g/cm2) deben basarse en aquellos establecidos por la
Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1994. Esta clasificación
determina el riesgo de fractura, en base a la cuantificación de la DMO,
estableciendo los desvíos estándares (DS) de la media, para mujeres
adultas jóvenes, que se denomina t - escore, si bien esto fue diseñado
para el sexo femenino, puede ser utilizada para el sexo masculino, hasta
que se desarrolle alguna clasificación específica.
La OMS establece 4 categorías:
Normal: DMO mayor que -1 (t -escore), de la media para adultos jóvenes.
Osteopenia: DMO comprendida entre - 1 y - 2.5 (t -escore).
Osteoporosis: valor debajo de - 2.5 (t -escore).
Osteoporosis severa o establecida: valor debajo de - 2.5 (t -escore)
asociado a una fractura osteoporótica.
2. Radiografías de columna frente y perfil
3. Evaluación del metabolismo fosfocálcico: calcemia, fosfatemia,
calciuria y fosfaturia, eventualmente PTH y vitamina D.
Los marcadores de remodelación ósea no son exámenes necesarios para este
tipo de valoración, dado que indican un estado metabólico especial que
puede modificarse con el uso de medicación.
4. Valoración del menoscabo
MENOSCABO DEL PACIENTE PORTADOR DE OSTEOPOROSIS
CLASE I < a 10%
* Paciente con diagnóstico de osteopenia u osteoporosis (sin antecedente
de fractura por fragilidad) diagnosticado por densitometría ósea o Rx
de columna.
* Se encuentra en tratamiento médico con calcio, vitamina D, anti-
resortivos (bifosfonatos, SERM, TRH, tobolona) u osteo-formador
(flúor).
CLASE II 11 a 20%
* Paciente con diagnóstico de osteoporosis que ha presentado alguna
fractura por fragilidad
* Se encuentra bajo tratamiento médico
CLASE III 21 a 35%
* La osteoporosis es severa y ha presentado múltiples episodios
fracturarios
* El tratamiento no ha sido efectivo en disminuir el riesgo de fractura
* Presenta dolor que dificulta la vida laboral
8. OBESIDAD
1. Introducción
Definición:
La obesidad es una enfermedad donde existe exceso de la grasa corporal.
La diferencia entre la normalidad y obesidad es arbitraria, aunque cuando
un individuo es considerado obeso, la cantidad de tejido adiposo aumenta
en una extensión tal que la salud física y psicológica son afectadas al
igual que la expectativa de vida se encuentra comprometida. La cantidad
de tejido adiposo puede ser medida con tomografía computada, resonancia
nuclear magnética o mediante bioimpedancia. El índice de masa corporal
(IMC) es una medida que relaciona peso con la altura tiene una excelente
correlación con la cantidad de tejido adiposo del organismo y es usado en
estudios epidemiológicos y clínicos. El índice de masa corpórea es
calculado dividiendo, el peso corporal en kilogramos (kg), sobre la
altura en metros, elevado al cuadrado y expresado en kg/m2. Los valores
considerados normales se expresan en la tabla 1. Los individuos normales
son aquellos cuyo IMC esta comprendido entre 18,5 y 24,9, aquellos
comprendidos entre 25 y 29,9 son considerados pre - obesos o con
sobrepeso, los riesgos y las complicaciones son aún bajas. A partir de
IMC de 30 existe una obesidad propiamente dicha con morbilidad y
mortalidad que aumentan exponencialmente, siendo considerada una obesidad
severa aquella con un IMC mayor o igual a 40 kg/m2. Algunos autores
denominan superobesos a los individuos con IMC mayor o igual a 55 debido
a las dificultades en el manejo y a la extensa gama de complicaciones que
presenta. Se debe tener en cuenta algunas limitaciones que presenta este
índice y que deben ser consideradas a la hora de valorar estos
pacientes.
Tabla 1: Clasificación de la obesidad recomendada por la OMS
en grados progresivos utilizando el IMC
IMC (kg/m2) Denominación Grado de Obesidad Riesgo
18,5 - 24,9 peso saludable 0 0
25 - 29,9 sobrepeso I Bajo
30 - 39.9 Obeso II Moderado
>= 40 Obeso grave III Altísimo
Por otro lado interesa el tipo de distribución de la grasa corporal que
también establece un pronostico de riesgo para la salud. En la obesidad
de tipo central o androide la grasa esta distribuida en la región
centroabdominal, lo cual demuestra el aumento de la grasa visceral. En el
tipo periférico o ginoide la obesidad se acumula principalmente en
muslos, nalgas y caderas, este es un padrón más femenino. De esta forma,
individuos con elevada circunferencia abdominal tienen mayor tejido
adiposos visceral lo cual esta íntimamente relacionado con el riesgo de
sufrir enfermedad cardiovascular. En la tabla 2 se exponen las
condiciones clínicas y quirúrgicas asociadas mas frecuentemente con
obesidad.
Tabla 2: Condiciones asociadas a Obesidad
Cardiovascular: Muerte súbita, arritmias, HTA, enfermedad coronaria
AVE, AOC, edema de MMII, varices, TVP
Respiratorias: Enfermedad pulmonar restrictiva, apnea obstructiva
del Sueño, síndrome de hiperventilación,
policitemia
Endocrinológicas: Diabetes Mellitus, dislipemia, hipotiroidismo,
infertilidad
Gastrointestinal: Hernia hiatal, litiasis vesicular, colecistitis,
esteatosis Hepática
Dermatológicas: Estrías, acantosis nigricans, hirsutismo,
intertrigo, Papilomas, dermatitis perianal
Genitourinarias: Anormalidades menstruales y anovulación, aumento de
riesgos obstétricos
Neoplasias: Mama, cérvix, ovario, endometrio, próstata, rectal
Musculoesquelética: Artrosis de columna y rodillas, síndrome de túnel
carpiano, gota, defectos posturales.
Disfunción psicosocial Alteración de la imagen corporal, sentimientos de
inferioridad, aislamiento social, discriminación
social y laboral, susceptibilidad a las neurosis,
aumento de ausentismo laboral con licencias médicas
prolongadas, jubilación precoz
Misceláneas: Aumento del riesgo quirúrgico y anestésico, aumento
de la propensión a accidentes, interferencia con el
diagnóstico de otras enfermedades
2. Interrogatorio y Examen Físico
Deberá incluir la historia clínica completa de su obesidad, evolución,
realización de tratamientos fármacos administrados y respuesta al/los
mismo/s. Evaluación del aparato locomotor, cardiovascular y respiratorio
donde la obesidad tiene mayor impacto. Medida del IMC según detallado
para lograr su estadificación en grados
3. Exámenes de Laboratorio
Los exámenes de laboratorio se realizarán, según criterio del médico
tratante en base a la asociación con otras patologías, detalladas
previamente. En caso de obesidad severa IMC >= 40 es aconsejable solicitar
estudio de apnea de sueño, que tiene alta prevalencia e importantes
repercusiones en la vida laboral.
En oportunidades suele ser apropiado consulta con psiquiatra dado que
estos pacientes presentan disturbios importantes de la personalidad.
Debe quedar claro que la enfermedad obesidad en si misma no es causa de
incapacidad laboral, si lo es cuando genera otras co-morbilidades a las
cuales suele agravar.
4. Valoración del Menoscabo
Obesidad Grado II: IMC (30 - 39.9) <= 15%
Que no ha respondido a los tratamientos instituidos
Se han presentado complicaciones al tratamiento médico o quirúrgico
Obesidad Grado >= 40 16 a 25%
Sin respuesta al tratamiento médico o quirúrgico
Ha habido incremento de peso a pesar de los tratamientos
Estos porcentajes serán agregados a los otros porcentajes generados por
la existencia de otras patologías.
SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO
I. INTRODUCCION
Este capítulo, proporciona la metodología para evaluar los impedimentos
Reumatológicos y Ortopédico - Traumáticos y su ubicación en clases.
La valoración del menoscabo que una enfermedad del sistema Músculo
Esquelético produce en la capacidad de trabajo será evaluada luego que se
hallan aplicado las correspondientes medidas terapéuticas
(medicamentosas, quirúrgicas, rehabilitación), o después de un tiempo de
iniciado los síntomas.
Para el estudio del menoscabo debe haber una concordancia entre los
síntomas clínicos, las alteraciones funcionales y los estudios
imagenológicos. Para ello deberá contarse con los informes de médicos
tratantes o informes de la asistencia recibida en Instituciones del
Sistema de Salud y los correspondientes estudios complementarios
pertinentes.
Todo ello deberá ser tenido en cuenta en la evaluación final por parte de
él o los médicos peritos actuantes.
II. CONSIDERACIONES GENERALES
Se incluyen en esta sección los impedimentos Reumatológicos y Ortopédico
- Traumáticos. Ambos se abordan por separado.
A) IMPEDIMENTOS REUMATOLOGICOS
A.1) INTRODUCCION
Con fines evaluadores podemos dividir los impedimentos reumatológicos en
grupos de patologías:
1. Inflamatorias
2. Degenerativas
3. Metabólicas
4. Extra - articulares
1. INFLAMATORIAS
El deterioro producido por enfermedades inflamatorias, se medirá desde 2
puntos de vista:
a) Compromiso articular.
b) Compromiso sistémico.
Cuando existan lesiones osteoarticulares y sistémicas, se calcularán la
combinación de las incapacidades producidas por las mismas.
* Artritis séptica
* Artritis Traumática
* Artritis Reumatoidea de Adulto
* Artritis Reumatoidea Juvenil
* Espondiloartropatias Seronegativas
* Enfermedades Colagenovasculares:
* Lupus Eritematoso Sistémico
* Esclerosis Sistémica Progresiva
* Dermatomiositis y Polimiositis
* Vasculitis (PAN, etc.)
* Enfermedad Mixta del Tejido Conectivo
* Enfermedad no Diferenciada del Tejido Conectivo
2. DEGENERATIVAS
Se evaluarán a partir de su repercusión funcional sobre las
articulaciones comprometidas.
* Artrosis de Manos
* Artrosis de Columna Cervical
* Artrosis de Columna Dorsal
* Artrosis de Columna Lumbar
* Artrosis de Caderas
* Artrosis de Rodillas
* Otros procesos degenerativos articulares (Necrosis Asépticas)
3. METABOLICAS
De existir compromiso orgánico extraarticular, se agregará su menoscabo
al compromiso articular.
* Gota
* Condrocalcinosis
* Osteoporosis
* Osteomalacia
4. EXTRA-ARTICULARES
Su menoscabo se valorará siguiendo el tipo de compromiso funcional (ej.:
la afectación neurológica por el síndrome del túnel carpiano o la
limitación funcional articular de codo o rodilla por los tofos
gotosos.).
* Bursitis
* Tendinitis
* Periartritis
* Fibrositis
* Fibromialgias
* Entesitis
Para evaluar el menoscabo en la capacidad de trabajo de los Impedimentos
por causa Reumatológica es fundamental tener presente que el diagnóstico
de estas patologías se debe realizar en base a criterios clínicos,
estudios imagenológicos y exámenes de laboratorio. Debe asegurarse que el
trabajador haya recibido tratamiento suficiente y adecuado, de acuerdo a
planes terapéuticos actuales.
El impedimento debe tener como mínimo un año de evolución para determinar
que no habrá una recuperación funcional parcial o total. Durante el
periodo deberá haber cumplido con un programa de medicina física y
rehabilitación.
Para el tratamiento de alguno de estos impedimentos existen alternativas
quirúrgicas que pueden mejorar el grado de menoscabo. Posterior a
cirugías se debe esperar por lo menos un periodo de 6 meses para evaluar
y calificar el menoscabo.
A.2) PROCEDIMIENTOS DE EVALUACION
Las enfermedades de tipo reumatológico se objetivan por los siguientes
estudios, los cuales constituyen una guía indicativa, quedando a juicio
de él o los médicos peritos actuantes, solicitan otros estudios no
mencionados y que contribuyan a una mejor y más completa valoración
diagnóstica.
* Anamnesis (historia actual, antecedentes personales y familiares)
* Examen clínico
* Evolución en el tiempo
* Historia Laboral
* Hemograma
* Eritrosedimentación
* Factor Reumatoideo
* Células LE
* Anticuerpos Antinucleares (AAN)
* Anticuerpos Anti-DNA Nativo de doble cadena
* Anti-Sm
* Anticuerpos Anti-ENA (C-ANCA Y P-ANCA Scl 70 y ANTICENTROMERO ANTIRNP)
* Antígenos de Histocompatibilidad (HLA B27)
* V.D.R.L.
* Depuración de Creatinina en orina de 24 horas
* Transaminasas T.G.O y T.G.P.)
* Calcio Sérico y en Orina de 24 horas
* Fósforo
* Fosfatasa Alcalina
* Acido úrico
* Examen General de Orina y Sedimento Urinario
* Biopsia Sinovial, Renal, Nódulos, etc.
* Radiografías de Articulaciones Comprometidas
* Ultrasonografías Articular
* Tomografía Axial Computarizada
* Resonancia Nuclear Magnética
* Densitometría ósea
* Raquimetría
A.3) VALORACION DEL MENOSCABO
VALORACION DEL MENSOCABO GLOBAL DE LA PERSONA POR ARTRITIS
CLASE I < a 10%
* Presenta artralgias y/o artritis sin deformaciones articulares, sin
limitación de la actividad laboral.
* Rx que muestran tumefacción de partes blandas, desmineralización en
bandas que reciben tratamiento medicamentoso.
CLASE II 11 - 25%
* Presenta signos y síntomas de compromiso articular de tipo inflamatorio
con algunas deformaciones que no requieren corrección quirúrgica.
* Rx con pinzamientos y algunas erosiones.
* Requiere tratamiento continuo
CLASE III 26 - 46%
* Importantes deformaciones y desviaciones articulares, luxaciones y
subluxaciones.
* Presenta secuelas que no le permiten realizar total o parcialmente su
actividad laboral.
* Presenta compromiso de tendones y/o nervios que pueden ser sometidos a
correcciones quirúrgicas.
* Rx con geodas, carpitis, subluxaciones, pinzamientos.
* Controla con el tratamiento medicamentoso parcialmente la
sintomatología.
CLASE IV 47 - 66%
* Presenta severas deformidades articulares (artritis quemadas)
* Se encuentra limitado en silla de ruedas o que requiere ayuda para el
aseo personal y deambulación.
* No logra controlar su sintomatología a pesar del tratamiento
instituido.
Las colagenopatías serán valoradas por su repercusión en los distintos
aparatos yo sistemas. Excepto el L.E.S. que será valorado de acuerdo a la
tabla siguiente:
NORMAS PARA LA VALORACION DE LA DISCAPACIDAD EN CASOS DE LUPUS
ERITEMATOSO SISTEMICO
La actividad lúpica no incide en la asignación porcentual, solo se
valoran para esta última las repercusiones crónicas de la enfermedad.
Tener en cuenta que los compromisos renal, neurológico, hematológico y
cardio respiratorio secuelares son los que signan el pronóstico luego del
correcto tratamiento de acuerdo a pautas aceptadas internacionalmente,
con buena adhesión terapéutica.
Deberán contar las complicaciones inherentes al tratamiento
corticoesteroideo y/o inmunosupresor, sabiendo que estos pueden
desencadenar de por si una segunda enfermedad, la cual será valorada por
sus repercusiones en cada capítulo correspondiente.
La división por clases no debe ser rígida, ya que sabemos que existen
Lupus que impresionan como rápidamente evolutivos desde el inicio, y en
cambio responden correctamente al tratamiento con buena evolución.
Por el contrario, otros pacientes con pocas manifestaciones clínicas
pueden tener una mala evolución a pesar de un correcto tratamiento.
Es relevante el tipo de tarea que desarrolla el individuo, dado que
existen casos de Lupus paucisintomáticos, pero imposibilitados para el
desempeño de sus actividades laborales.
VALORACION DEL MENOSCABO GLOBAL DE LA PERSONA POR LUPUS ERITEMATOSO
SISTEMICO
CLASE I < a 15%
* Cumple criterios diagnósticos de L.E.S.
* Las manifestaciones sistémicas, cutáneas y articulares mejoran con el
tratamiento sintomático
* Puede existir microalbuminuria y la función renal es normal.
* Evoluciona favorablemente con bajas dosis de corticoesteroides.
CLASE II 16 - 30%
* Cumple criterios diagnósticos de L.E.S.
* Las manifestaciones sistémicas cutáneas y articulares no revierten
totalmente con el tratamiento sintomático.
* Puede presentar proteinuria de rango no nefrótico, sin alteraciones de
la funcionalidad renal.
* Requiere de dosis mas altas de corticoesteroides con buena respuesta al
mismo.
* De existir otras manifestaciones clínicas de Lupus, no inciden en el
normal desempeño cotidiano o laboral del paciente.
CLASE III 31 - 51%
* Cumple criterios diagnósticos de L.E.S.
* Las manifestaciones clínicas son de tal magnitud que impiden el normal
desempeño laboral.
* Puede presentar proteinuria de 24 hs. > 3,5 gr. o insuficiencia renal
leve a moderada, bajo tratamiento médico.
* Puede presentar discreta anemia normocítica normocrómica.
* Requiere dosis mas altas de corticoesteroides y/o inmunosupresores con
buena tolerancia, no remitiendo totalmente la sintomatología.
* Puede agregar otra sintomatología (digestiva, neurológica, ocular etc.)
controlables con los tratamientos específicos.
CLASE IV 51 a 65%
* Cumple criterios diagnósticos de L.E.S.
* Puede haber existido angina o By Pass coronario
* La proteinuria es masiva o hay una anasarca
* Presenta insuficiencia renal crónica moderada - severa o en diálisis
con buena tolerancia.
* Anemia hemolítica normocítica normocrómica moderada, plaquetopenia
persistente
* Signos de vasculitis a diferentes niveles.
* El tratamiento inmunosupresor es permanente, a dosis altas, y puede
llegar a ser mal tolerado.
CLASE V > 66%
* Cumple criterios diagnósticos de L.E.S.
* El toque multiparenquimatoso es severo (artritis con secuelas
funcionales permanentes; Insuficiencia renal crónica severa o diálisis
mal tolerada, poliserositis; miocardiopatía isquémica severa o con mala
función; fibrosis pulmonar, hipertensión pulmonar o infarto de pulmón;
anemia severa).
* Presenta leucopenia y/o trombocitopenia.
* A nivel neurológico: A.V.E., demencia, convulsiones, o psicosis.
* A nivel digestivo: infarto mesentérico
* Vasculitis a nivel del S.N.C., retina, corazón, etc.
VALORACION DEL MENOSCABO GLOBAL DE LA PERSONA POR IMPEDIMENTOS REUMATICOS
DEGENERATIVOS
La valoración de los menoscabos por Artrosis debe basarse en la
existencia propia de la enfermedad, en las limitaciones de las
articulaciones y los procesos compresivos neurales. Con tal objetivo hay
que remitirse a la sección de los Nervios Espinales Periféricos y
efectuar suma combinada.
En las Artrosis de Manos es preferible considerar la funcionalidad de
ellas antes que la evaluación de los rangos de movilidad de cada
articulación de las manos; sin embargo debe existir correlación clínico
radiológica de manera que no es posible calificar Artrosis de Manos en
ausencia de daño radiológico y viceversa.
En los casos de lesiones extraarticulares de mano se valorarán según la
tabla de artrosis de mano.
La evaluación funcional de destreza y fuerza de las manos será evaluada
por el médico perito. Las pérdidas funcionales por lesiones neurológicas
se evalúan de acuerdo al nervio periférico comprometido aplicando los
criterios correspondientes a la sección del Sistema Nervioso Periférico.
VALORACION DEL MENOSCABO GLOBAL DE LA PERSONA POR IMPEDIMENTO DE ARTROSIS
DE MANOS
CLASE EXTREMIDAD EXTREMIDAD AMBAS
DOMINANTE NO DOMINANTE MANOS
CLASE I
Dificultad en la destreza 15% 10% 21%
de los dedos.
Fuerza de garra y pinza 20% 15% 29%
< de 50%
CLASE II
No tiene destreza en los 20% 15% 27%
dedos.
Fuerza de garra y pinza 35% 20% 43%
< de 20%
VALORACION DEL MENOSCABO GLOBAL DE LA PERSONA POR IMPEDIMENTO DE ARTROSIS
DE: HOMBROS - CODOS - MUÑECAS
(Articulaciones que no soportan carga corporal)
Se califican según menoscabo de rangos articulares perdidos descritos en
la sección Músculo Esquelético, Ortopédico - Traumáticos.
En las Artrosis de Caderas, Rodillas o ambas, la ponderación de los
rangos articulares no resulta suficiente para medir el menoscabo en la
capacidad de trabajo. En éstos se evaluará la funcionalidad que involucra
patrones de marcha, postura, presencia de dolor y contractura muscular.
Estos impedimentos deben calificarse con corrección quirúrgica o sin
cirugía si están fuera de posibilidad terapéutica con las técnicas de
sustitución. En aquellas personas con correcciones quirúrgicas el tiempo
mínimo válido para evaluar y calificar menoscabo deberá ser de 6 meses.
VALORACION DEL MENOSCABO GLOBAL DE LA PERSONA POR IMPEDIMENTO DE ARTROSIS
DE CADERAS - RODILLAS - TOBILLO Y PIES
(Articulaciones que soportan carga corporal)
CLASE I < a 15%
* Puede sostenerse de pie prolongadamente, camina en todos los terrenos.
* Tiene molestias dolorosas que necesitan tratamiento medicamentoso
ocasional.
CLASE II 16% - 30%
* Puede sostenerse de pie por períodos variables de tiempo, camina en
todos los terrenos.
* Tiene molestias dolorosas que necesita tratamiento medicamentoso y
fisiátrico frecuentes.
CLASE III 31% - 50%
* Puede sostenerse de pie por períodos cortos de tiempo, camina solo en
terrenos planos con uso o no de aditamentos (bastones, andaderas,
muletas, etc.), pero lo hace con dificultad en gradas y/o terrenos
inclinados.
* Requiriendo tratamiento medicamentoso y fisiátrico permanente.
CLASE IV 51% - 70%
* Puede sostenerse de pie con dificultad, pero no camina.
* Usa silla de ruedas o sólo se desplaza tramos cortos dentro del hogar,
con uso obligatorio de aditamentos.
Nota: Los impedimentos categorizados en las clases anteriores, incluyen
compromisos bilaterales, unilaterales y mixtos (Ejemplo: Cadera y
Rodilla).
VALORACION DEL MENOSCABO GLOBAL DE LA PERSONA POR IMPEDIMENTOS REUMATICOS
Y DEGENERATIVOS DEL RAQUIS
CLASE I < a 10%
* Sufrimiento de raquis (cervicalgia, dorsalgia, lumbalgia), que
incapacitan transitoriamente durante los episodios de agudización en
general desencadenados por esfuerzo.
* Rangos de movilidad de segmentos conservados.
* Historia de varios empujes en su evolución que mejora con reposo y
antinflamatorios.
* Los estudios imagenológicos muestran discoespondilosis u otras
afecciones degenerativas.
CLASE II 11 - 25%
* Raquialgia con varios empujes en su evolución que mejora parcialmente
con tratamiento médico fisiátrico.
* Historia clínica que objetive un seguimiento regular por médico
asistencial especializado.
* Discreta alteración de movilidad de segmentos.
* Los estudios imagenológicos pueden mostrar discopatías degenerativas
múltiples, espondilosis marcada, espondilolistesis grado I o II.
CLASE III 26 - 45%
* Raquialgia intensa de evolución crónica con o sin signos de compromiso
radicular en el examen clínico o en el estudio eléctrico.
* Requiere de tratamiento en equipo multidisciplinario.
* Historia clínica que objetive un seguimiento y evolución.
* Moderada alteración de movilidad de segmentos llegando a una limitación
del 50% menos.
* Los estudios imagenológicos (T.A.C y R.N.M) pueden evidenciar
compromiso neurológico
CLASE IV 46 - 66%
* Raquialgia intensa de evolución crónica
* Severa alteración funcional.
* Historia clínica de sufrimiento invalidante que limita al paciente en
sus actividades laborales y personales.
* Multitratados incluso con cirugía.
* Los estudios imagenológicos (TAC Y RNM) pueden evidenciar compromiso
neurológico
VALORACION DEL MENOSCABO GLOBAL DE LA PERSONA POR IMPEDIMENTOS REUMATICOS
METABOLICOS
GOTA
Tratamientos deficientemente cumplidos por la persona producen crisis
inflamatorias articulares a repetición que pueden provocar severas
deformaciones; Osteolisis, formación de tofos peri-articulares y daño
renal por depósito de uratos. Estos casos pueden valorarse según las
clases correspondientes a Impedimentos Reumáticos lnflamatorios. El daño
renal se evaluará según lo establecido en la sección del Sistema Urinario
Genital.
CONDROCALCINOSIS
Crisis repetidas pueden determinar una Artrosis Secundaria que se
evaluará según su capacidad funcional (clases de los impedimentos
reumáticos degenerativos). Su evaluación requiere exámenes radiológicos y
la comprobación de cristales de pirofosfato de calcio en el líquido
sinovial.
OSTEOPOROSIS GENERALIZADA
Para el estudio de esta patología se considerará la sección
correspondiente al capítulo de Sistema Endocrino.
VALORACION DEL MENOSCABO GLOBAL DE LA PERSONA POR IMPEDIMENTOS REUMATICOS
EXTRAARTICULARES
Se reconocen en esta sección: Bursitis, Tendinitis, Sinovitis, Entesitis,
Miotendinitis, Fibromialgias y Síndromes de Sobreuso de las Extremidades.
En su etiología se identifican factores degenerativos, psicosomáticos,
metabólicos y profesionales. La historia clínica del impedimento deberá
orientarse a su etiología, investigando los factores de riesgo presentes
en el trabajo del solicitante que lo expongan a microtraumas repetitivos,
movimientos cíclicos, cuya velocidad excede el tiempo fisiológico de
recuperación tisular y posturas corporales mantenidas que ocasionen daño
objetivo. El origen sicosomático deberá ser evaluado en la sección de
Impedimento Mental. Los eventuales daños degenerativos o metabólicos
serán evaluados por biopsias del tejido afectado.
Para determinar el menoscabo global de la persona por reumatismo
extra-articular de las extremidades superiores y resuelto el origen de la
afección, se aplicará la valoración en forma combinada correspondiente al
defecto funcional de las manos con las pérdidas de movilidad de rangos
articulares.
En las Extremidades Inferiores los criterios aplicables son los
contenidos en la valoración de Artrosis de esta sección.
B) IMPEDIMENTOS ORTOPEDICO - TRAUMATICOS
B.1) INTRODUCClON
Para la evaluación de las afecciones osteoarticulares se tiene en cuenta
fundamentalmente las secuelas anátomo - funcionales.
B.2) CONSIDERACIONES GENERALES
La evaluación del impedimento en el sistema músculo esquelético debe
estar respaldada por una descripción detallada del aspecto; forma;
función; estado muscular y osteoarticular; reflejos; déficit circulatorio
y alteraciones sensitivas, motoras y autonómicas. El médico perito deberá
diferenciar la pérdida de la función por lesión neurológica en cuyo caso
el trastorno sensitivo; autonómico; dolor y la fuerza muscular, se
analizarán de acuerdo al nervio periférico afectado en la sección del
Sistema Nervioso Periférico.
Un informe de atrofia muscular no es aceptable como evidencia de pérdida
motora severa, sin que se realicen las medidas de circunferencia de ambos
brazos o antebrazos, o ambos muslos o piernas. La atrofia muscular debe
consignarse y valorarse de acuerdo a la causa que la produce.
El dolor es un factor importante como causa de la pérdida de función,
pero debe estar asociado a signos físicos para ser considerado. El dolor
puro, no acompañado de signos objetivos de organicidad no es objeto de
incapacidad permanente.
Las conclusiones del examen físico deben determinarse con base en
observaciones objetivas; es importante que el evaluador aplique técnica
de pruebas y contrapruebas para asegurarse respecto de la magnitud de las
observaciones.
Los hallazgos físicos que producen menoscabo deben haber persistido por
un tiempo prolongado de por lo menos 12 meses sin mejoría ante una
terapia bien llevada. Esto debe exigirse especialmente cuando existe
cirugía previa que no ha dado el resultado esperado. Cuando existan
intervenciones quirúrgicas deberá incluirse una copia del protocolo
operatorio y los informes anatomopatológicos disponibles.
En caso de colocación de prótesis debemos tener en cuenta, la
recuperación de la funcionalidad del miembro y de la prótesis colocada.
Las técnicas para medir la movilidad activa y de anquilosis están
ilustradas. Cuando la articulación contralateral sea normal ésta deberá
servir como patrón de comparación. La medición es tomada y registrada
luego que la persona ha efectuado el movimiento hasta el máximo en forma
activa. Al medir anquilosis ésta debe ser registrada por la desviación
desde la posición neutral.
En caso de lesión anátomo-funcional del miembro más hábil se adicionará
un porcentaje proporcional de hasta 5% al de la incapacidad ya
calculada.
B.3) PROCEDIMIENTOS DE EVALUAClON
* Historia Laboral
* Historia Clínica
* Examen Físico
* Examen de Valoración General
* Técnicos de medición del movimiento articular (Geniometría)
* Rx
* TAC
* Resonancia magnética
* Ultrasonografías
* Densitometrías
* Raquimetría
B.4) VALORACION DEL MENOSCABO
COLUMNA VERTEBRAL
Con fines evaluadores, los impedimentos ortopédico-traumáticos de columna
vertebral se estudiarán en la forma siguiente:
1. Región Cervical
2. Región Dorsolumbar
3. Lesiones Misceláneas de Columna Vertebral
* Cervicobraquialgia
* Lumbalgia
* Lumbociatalgia
CRITERIOS DE VALORACION:
A) La evaluación del impedimento de la columna vertebral debe
establecerse con base en la historia clínica, examen completo, estudio
por imágenes y electrofisiología. También deben tomarse en cuenta los
tratamientos incluyendo tipo, dosis y frecuencia de los fármacos y las
actividades diarias y laboral de la persona. Debe efectuarse un examen
físico neurológico y ortopédico incluyendo la descripción del patrón
de marcha y postura, limitación de los movimientos de la columna.
B) En los casos de limitación de la movilidad, cuando son varios los
movimientos afectados, se suma aritméticamente el grado de incapacidad
de cada uno de ellos y el resultado es la incapacidad de la persona.
C) En los casos en que la columna se encuentra anquilosada (cervical o
dorsolumbar), el valor mayor por anquilosis, representa la incapacidad
global de la persona debido al sector de la columna en que se
encuentre.
D) Si a la alteración de la movilidad se le agrega una lesión nerviosa
radicular o periférica, se valorará ésta en el capítulo de sistema
nervioso y se combinarán los porcentajes.
E) El 0º se toma cuando la cabeza o el tronco miran hacia delante.
"Ver información adicional en el Diario Oficial impreso o en la imagen
electrónica del mismo."
EVALUACION DE LA MOVILIDAD POR SEGMENTOS EN LA COLUMNA VERTEBRAL
1. Región Cervical
REGION CERVICAL - INCLINACION LATERAL DERECHA O IZQUIERDA
MOVIMIENTO RESTRINGIDO
Amplitud de la Flexión Lateral = 80 grados
INCLINACION LATERAL DESDE LA PERDIDOS CONSERVADOS MENOSCABO GLOBAL
POSICION NEUTRA (0º) HASTA DE LA PERSONA
0º 40º 0º 2%
10º 30º 10º 2%
20º 20º 20º 1%
30º 10º 30º 1%
40º 0º 40º 0%
REGION CERVICAL - INCLINACION LATERAL DERECHA O IZQUIERDA
ANQUILOSIS
Región Anquilosada en:
MENOSCABO GLOBAL
DE LA PERSONA
0º (posición neutra) 20%
10º 25%
20º 30%
30º 35%
40º 40%
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electrónica del mismo."
REGION CERVICAL - ROTACION DERECHA O IZQUIERDA¡Error! Marcador no
definido.
MOVIMIENTO RESTRINGIDO
Amplitud Media de la Rotación = 60º
ROTACION DESDE LA PERDIDOS CONSERVADOS MENOSCABO GLOBAL
POSICION NEUTRA (0º) HASTA DE LA PERSONA
0º 30º 0º 4%
10º 20º 10º 2%
20º 10º 20º 1%
30º 0º 30º 0%
REGION CERVICAL - ROTACION DERECHA O IZQUIERDA
ANQUILOSIS
Región Anquilosada en:
MENOSCABO GLOBAL
DE LA PERSONA
0º (posición neutra) 20%
10º 27%
20º 33%
30º 40%
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electrónica del mismo."
REGION CERVICAL - FLEXION O EXTENSION¡Error! Marcador no definido.
MOVIMIENTO RESTRINGIDO
Amplitud Media de la Flexión = 60 grados
FLEXION EXTENSION DESDE PERDIDOS CONSERVADOS MENOSCABO GLOBAL
POSICION NEUTRA (0º) HASTA DE LA PERSONA
0º 30º 0º 4%
10º 20º 10º 3%
20º 10º 20º 1%
30º 0º 30º 0%
REGION CERVICAL - FLEXION O EXTENSION
ANQUILOSIS
Región anquilosada en:
MENOSCABO GLOBAL
DE LA PERSONA
0º (posición neutra) 20%
10º 27%
20º 33%
30º 40%
"Ver información adicional en el Diario Oficial impreso o en la imagen
electrónica del mismo."
2. Región Dorsolumbar
REGION DORSOLUMBAR - FLEXION O EXTENSION
MOVIMIENTO RESTRINGIDO
Amplitud Media de la Flexión - Extensión = 120 grados
FLEXION DESDE LA POSICION MENOSCABO GLOBAL
NEUTRA (0º) HASTA PERDIDOS CONSERVADOS DE LA PERSONA
0º 90º 0º 9%
10º 80º 10º 8%
20º 70º 20º 7%
30º 60º 30º 6%
40º 50º 40º 5%
50º 40º 50º 4%
60º 30º 60º 3%
70º 20º 70º 2%
90º 0º 90º 0%
EXTENSION DESDE LA
POSICION NEUTRA (0º) HASTA
0º 30º 0º 3%
10º 20º 10º 2%
20º 10º 20º 1%
30º 0º 30º 0%
REGION DORSOLUMBAR - FLEXION O EXTENSION
ANQUILOSIS
Región anquilosada en:
Menoscabo global
de la persona
0º (posición neutra) 30%
10º 33%
20º 37%
30º 40%
40º 43%
50º 47%
60º 50%
70º 53%
80º 57%
90º 60%
Región anquilosada en:
0º (posición neutra) 30%
10º 40%
20º 50%
30º 60%
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electrónica del mismo."
REGION DORSOLUMBAR¡Error! Marcador no definido.
INCLINACION LATERAL DERECHA O IZQUIERDA
MOVIMIENTO RESTRINGIDO
Amplitud Media de la Flexión Lateral = 40 grados
INCLINACION LATERAL DESDE LA PERDIDOS CONSERVADOS MENOSCABO GLOBAL
POSICION NEUTRA (0º) HASTA DE LA PERSONA
0º 20º 0º 4%
10º 10º 10º 2%
20º 0º 20º 0%
REGION DORSOLUMBAR
INCLINACION LATERAL DERECHA O IZQUIERDA
ANQUILOSIS
Región anquilosada en:
MENOSCABO GLOBAL
DE LA PERSONA
0º (posición neutra) 30%
10º 45%
20º 60%
"Ver información adicional en el Diario Oficial impreso o en la imagen
electrónica del mismo."
REGION DORSOLUMBAR
ROTACION DERECHA O IZQUIERDA
MOVIMIENTO RESTRINGIDO
Amplitud Media de la Rotación = 60 grados
ROTACION DESDE LA MENOSCABO GLOBAL
POSICION NEUTRA (0º) HASTA PERDIDOS CONSERVADOS DE LA PERSONA
0º 30º 0º 5%
10º 20º 10º 4%
20º 10º 20º 2%
30º 0º 30º 0%
REGION DORSOLUMBAR
ROTACION DERECHA O IZQUIERDA
ANQUILOSIS
Región anquilosada en:
MENOSCABO GLOBAL
DE LA PERSONA
0º (posición neutra) 30%
10º 40%
20º 50%
30º (rotación hacia la der./izq. completa) 60%
VERTEBRAS MULTIPLES
ANQUILOSIS - REGION CERVICAL Y DORSOLUMBAR
POSICION IMPEDIMENTO POSICION IMPEDIMENTO
FUNCIONAL GLOBAL DE LA DISFUNCIONAL GLOBAL DE LA
PERSONA PERSONA
2 cervicales cualq. 3% 2 cervicales cualq. 7%
3 cervicales cualq. 7% 3 cervicales cualq. 13%
4 cervicales cualq. 10% 4 cervicales cualq. 20%
5 cervicales cualq. 13% 5 cervicales cualq. 27%
6 cervicales cualq. 17% 6 cervicales cualq. 33%
7 cervicales cualq. 20% 7 cervicales cualq. 40%
C7 y D1....... 2% C7 D1....... 4%
2 dorsales cualq. 1% 2 dorsales cualq. 2%
3 dorsales cualq. 2% 3 dorsales cualq. 4%
4 dorsales cualq. 3% 4 dorsales cualq. 5%
5 dorsales cualq. 4% 5 dorsales cualq. 7%
6 dorsales cualq. 5% 6 dorsales cualq. 9%
7 dorsales cualq. 5% 7 dorsales cualq. 11%
8 dorsales cualq. 6% 8 dorsales cualq. 13%
9 dorsales cualq. 7% 9 dorsales cualq. 15%
10 dorsales cualq. 8% 10 dorsales cualq. 16%
11 dorsales cualq. 9% 11 dorsales cualq. 18%
12 dorsales cual. 10% 12 dorsales cual. 20%
D12 y L1 3% D12 y L1 6%
2 lumbares cual. 5% 2 lumbares cual. 10%
3 lumbares cual. 10% 3 lumbares cual. 20%
Lumbares cual. 15% 4 lumbares cual. 30%
5 lumbares cual. 20% 5 lumbares cual. 40%
C1 - C7 20% C1 - C7 40%
D1 - D12 10% D1 - D12 20%
L1 - L5 20% L1 - L5 40%
C1 - D12 28% C1 - D12 52%
D1 - L5 28% D1 - L5 52%
C1 - L5 42% C1 - L5 71%
3. Lesiones Misceláneas de la Columna Vertebral
3.1. Escoliosis
La Escoliosis (desviación lateral del eje medio vertebral) podrá ser
evaluada como impedimento configurado si se acompaña de las
características siguientes:
a. Estructurada (rotación de cuerpos vertebrales)
b. Compensada (columna en estabilidad)
Por el contrario, el impedimento no estará configurado si la Escoliosis:
a. Es Funcional o Antalgica (sin rotación vertebral)
b. Descompensada (columna inestable)
Ambas condiciones pueden ser tratadas médica o quirúrgicamente. Las
radiografías deberán incluir Columna Total en posición de pie en dos
planos (AP-L) y su curvatura determinada por método de COBB.
Este método considera como límite superior de la curva a aquellas
vértebras cuyo borde superior se encuentra más inclinado hacia el lado de
la concavidad y como límite inferior a la vértebra cuyo borde inferior
está también más inclinado hacia la concavidad.
Una vez localizadas estas 2 vértebras, se trazan 2 perpendiculares: una,
al borde superior de la vértebra superior y otra, al borde inferior de la
vértebra inferior. El ángulo de entrecruzamiento de éstas
perpendiculares, dará la medida de la curva escoliótica.
ESCOLIOSIS
(MENOSCABO GLOBAL DE LA PERSONA)
INCURVACION DORSAL DORSOLUMBAR LUMBAR
- de 20º 9% 17% 6%
20º a 30º 15% 24% 12%
30º a 40º 24% 37% 21%
40º a 50º 30% 43% 27%
+ de 50º 36% 49% 33%
El menoscabo de incurvaciones de varios segmentos se obtiene por
suma combinada.
3.2 Dorso Curvo
El impedimento cifótico dorsal se valorará según tabla de Anquilosis
en flexión de columna dorsolumbar. Sólo son evaluables deformidades
mayores de 40º.
3.3 Fracturas Vertebrales
a. Fractura de una Vértebra
COMPRESION DEL CUERPO MENOSCABO GLOBAL
DE UNA VERTEBRA DE LA PERSONA
0% compresión (curada) 0%
25% compresión 5%
50% compresión 10%
+ 50% compresión 20%
Fractura de elementos posteriores 5%
Subluxación 10%
La seudoartrosis de apófisis espinosa determina un 0% de menoscabo
global de la persona. Los pedículos, láminas, apófisis articulares y
transversas se incluyen bajo la consideración de menoscabo debido a
fractura de elementos posteriores de una vértebra.
El menoscabo producido por la compresión del cuerpo vertebral y la
fractura de los elementos posteriores se suman aritméticamente.
b. Fractura de dos o más Vértebras
El menoscabo determinado para cada cuerpo vertebral y sus elementos
posteriores, se sumarán aritméticamente; y este menoscabo se sumará
combinado a la otra u otras vértebras comprometidas.
Ejemplo: Tres vértebras
MENOSCABO GLOBAL
DE LA PERSONA
PRIMERA VERTEBRA
0% compresión 0%
Fractura de Elementos Posteriores 5%
5%
SEGUNDA VERTEBRA
75% compresión 20%
Fractura apófisis articular 5%
25%
TERCERA VERTEBRA
25% compresión 5%
Fractura pedículo 5%
10%
5 combinado con 25 = 29%
29 combinado con 10 = 36%
MENOSCABO TOTAL 36%
3.4 Hernia del Núcleo pulposo y discopatias
Las hernias del núcleo pulposo diagnosticadas sin tratamiento
quirúrgico, salvo contraindicación médica, no configuran impedimento.
Esta afección se reconocerá después de 12 meses de tratamiento médico
quirúrgico y rehabilitador.
MENOSCABO GLOBAL
Hernia núcleo pulposo operada sin secuelas 10%
Hernia núcleo pulposo operada con secuelas
segmentarias y sin evidencia electrofisiológica 20%
Hernia núcleo pulposo operada con secuelas
segmentarias y neurológicas motoras 35%
Hernia núcleo pulposo operada, dos intervenciones o
más, con secuelas segmentarias y neurológicas
motoras 50%
En las Hernias del Núcleo Pulposo de más de un segmento se combinarán
los menoscabos de cada una.
3.5 Osteoporosis vertebral generalizada
Se manifesta por dolor, limitación de los movimientos y espasmo
muscular paravertebral; debe ser confirmada mediante estudios
radiológicos. La asignación del menoscabo se determina en la sección
correspondiente del capítulo Sistema Endocrino.
3.6 Luxaciones - Subluxaciones - Luxofracturas
La valoración del menoscabo por estos impedimentos se evaluará
después de un mínimo de 12 meses de tratamiento médico quirúrgico y
rehabilitador. Se reconocen:
Menoscabo Globar
Operadas sin secuelas 10%
Operadas con secuelas segmentarias 20%
Operadas con secuelas segmentarias y neurológicas
radiculares 35%
Operadas en dos intervenciones o más con secuelas
segmentarias y neurológicas radiculares 50%
Operadas con daño medular definitivo pero
autovalente. 70%
Operadas con daño medular definitivo, dependiente
de terceros (gran invalidez) 90%
3.7 Listesis - Espondilolistésis - Seudoespondilolistésis
La presencia asintomática de estos impedimentos no asigna menoscabo.
Si se producen alteraciones funcionales se aplicarán todos los
criterios del numeral anterior.
CERVICO BRAQUIALGIAS
* Sin trastornos circulatorios y/o neurológicos leves
* Sin trastornos circulatorios y/o neurológicos moderados
* Con trastornos circulatorios y/o neurológicos leves
* Con trastornos circulatorios y/o neurológicos moderados
* Con trastornos circulatorios y/o neurológicos graves
LUMBALGIAS
* Sin manifestaciones clínicas, ni Rx.
* Con manifestaciones clínicas y Rx.
LUMBOCIATALGIAS
* Sin manifestaciones clínicas, Rx y neurológicas
* Con manifestaciones clínicas, Rx (por ejemplo pinzamiento
intervertebral) y neurológicas (Electromiograma y/o Electrodiagnostico
(+)
MIEMBROS SUPERIORES
Las extremidades superiores corresponden:
mano - articulación radiocarpiana - codo - hombro
Mano
* 5 dedos
* pulgar
* índice
* medio
* anular
* meñique
Dedos
* 3 articulaciones
* interfalángica distal
* interfalángica proximal
* interfalángica metacarpofalángica
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ARTICULACION DEL HOMBRO
ELEVACION ANTERIOR Y POSTERIOR
MOVIMIENTO RESTRINGIDO
Amplitud media de la elevación hacia adelante y hacia atrás = 190º
Elevación hacia Menoscabo global Menoscabo Global
delante desde Extremidad de la Persona
La posición neutra Perdidos Conservados Superior
(0º) hasta
0º 150º 0º 16% 10%
10º 140 10% 15% 9%
20º 130º 20% 14% 8%
30º 120º 30º 13% 8%
40º 110º 40º 12% 7%
50º 100º 50º 11% 7%
60º 90º 60º 9% 5%
70º 80º 70º 8% 5%
80º 70º 80º 7% 4%
90º 60º 90º 6% 4%
100º 50º 100º 5% 3%
110º 40º 110º 4% 2%
120º 30º 120º 3% 2%
130º 20º 130º 2% 1%
140º 10º 140º 1% 1%
150º 0% 150º 0% 0%
Elevación hacia
atrás desde
La posición neutra
(0º) hasta
0º 40º 0º 4% 2%
10º 30º 10º 3% 2%
20º 20º 20º 2% 1%
30º 10º 30º 1% 1%
40º 0º 40º 0% 0%
ARTICULACION DEL HOMBRO
ELEVACION ANTERIOR Y POSTERIOR
ANQUILOSIS
Elevación Anterior Menoscabo de la Menoscabo global
Articulación Anquilosada en: Extremidad Superior de la Persona
0º (posición neutra) 60% 36%
10º 53% 32%
20º 47% 28%
30º 40% 24%
40º 45% 27%
50º 50% 30%
60º 55% 33%
70º 60% 36%
80º 65% 39%
90º 70% 42%
100º 75% 45%
110º 80% 48%
120º 85% 51%
130º 90% 54%
140º 95% 57%
150º (elevación hacia
delante completa) 100% 60%
Elevación Posterior
Articulación Anquilosada en:
0º (posición neutral) 60% 36%
10º 70º 42%
20º 80% 48%
30º 90% 54%
40º (elevación completa
hacia atrás) 100% 60%
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ARTICULACION DEL HOMBRO ABDUCCION Y ADDUCCION
MOVIMIENTO RESTRINGIDO
Amplitud media de ABDUCCION - ADDUCCION = 180 grados
Abducción desde Perdidos Conservados Menoscabo de Menoscabo global
la Posición la Extremidad de la Persona
Neutra (0") Superior
hasta
0º 150º 0º 17% 10%
10º 140º 10º 16% 10%
20º 130º 20º 14% 8%
30º 120º 30º 13% 8%
40º 110º 40º 12% 7%
50º 100º 50º 11% 7%
60º 90º 60º 10% 6%
70º 80º 70º 9% 5%
80º 70º 80º 8% 5%
90º 60º 90º 7% 4%
100º 50º 100º 6% 4%
110º 40º 110º 4% 2%
120º 30º 120º 3% 2%
130º 20º 130º 2% 1%
140º 10º 140º 1% 1%
150º 0º 150º 0% 0%
Adducción desde
la posición neutra
(0º) hasta
0º 30º 0º 3% 2%
10º 20º 10º 2% 1%
20º 10º 20º 1% 1%
30º 0º 30º 0% 0%
ARTICULACION DEL HOMBRO ABDUCCION Y ADDUCCION
ANQUILOSIS
ANQUILOSADA EN: MENOSCABO EXTREMIDAD MENOSCABO GLOBAL
0º 60% 36%
10º 56% 34%
20º 51% 31%
30º 47% 28%
40º 42% 25%
45º 40% 24%
50º 43% 26%.
60º 49% 29%
70º 54% 32%
80º 60% 36%
90º 66% 40%
100º 71% 42%
110º 77% 46%
120º 83% 50%
130º 89% 53%
140º 94% 56%
150º (abducción máxima) 100% 60%
0º 60% 36%
10º 73% 44%
20º 87% 52%
30º (adducción máxima) 100% 60%
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ARTICULACION DEL HOMBRO
ROTACION INTERNA Y EXTERNA
MOVIMIENTO RESTRINGIDO
Amplitud Media de Rotación = 130 grados
ROTACION INTERNA MENOSCABO DE LA MENOSCABO GLOBAL
DESDE LA PERDIDOS CONSERVADOS EXTREMIDAD DE LA PERSONA
POSICION NEUTRA SUPERIOR
(0º) HASTA
0º 40º 0º 6% 4%
10º 30º 10º 5% 3%
20º 20º 20º 3% 2%
30º 10º 30º 2% 1%
40º 0º 40º 0% 0%
ROTACION EXTERNA DESDE
LA POSICION NEUTRA (0º) HASTA
0º 90º 0º 14% 8%
10º 80º 10º 12% 7%
20º 70º 20º 11% 7%
30º 60º 30º 9% 5%.
40º 50º 40º 8% 5%
50º 40º 50º 6% 4%
60º 30º 60º 5% 3%
70º 20º 70º 3% 2%
80º 10º 80º 2% 1%
90º 0º 90º 0% 0%
ANQUILOSIS
ARTICULACION ANQUILOSADA EN:
0º (POSICION NEUTRA) 60% 36%
10º 70% 42%
20% 80% 48%
30º 90% 54%
40º (ROTACION INTERNA COMPLETA) 100% 60%
0º (POSICION NEUTRA) 60% 36%
10º 50% 30%
20º 40% 24%
30º 49% 29%
40º 57% 34%
50º. 66% 40%
60º 74% 44%
70º 83% 50%
80º 91% 55%
90º (ROTACION EXTERNA COMPLETA) 100% 60%
2. Articulación del Codo
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ARTICULACION DEL CODO
FLEXION Y EXTENSION
MOVIMIENTO RESTRINGIDO
Amplitud Media de la Flexión - Extensión = 150º
MENOSCABO MENOSCABO
FLEXION ACTIVA EXTREMIDAD GLOBAL
0º 39% 23%
10º 36% 22%
20º 34% 20%
30º 31% 19%
40º 29% 17%
50º 26% 16%
60º 23% 14%
70º 21% 13%
80º 18% 11%
90º 16% 10%.
100º 13% 8%
110º 10% 6%
120º 8% 5%
130º 5% 3%
140º 3%. 2%
150º 0% 0%
EXTENSION HASTA:
0º (POSICION NEUTRAL) 0% 0%
10º 2% 1%
20º. 4% 2%
30º 6% 4%
40º 8% 5%
50º 10% 6%
60º 12% 7%
70º 14% 8%
80º 16% 10%
90º 18% 11%
100º 20% 12%
110º 22% 13%
120º 24% 14%
130º 26% 16%
140º 28% 17%
150º 30% 18%
ANQUILOSIS
ARTICULACION MENOSCABO DE LA MENOSCABO
ANQUILOSADA EN: EXTREMIDAD SUPARIOR GLOBAL
0º 65% 39%
10º 64% 38%
20º 62% 37%
30º 61% 37%
40º 59% 35%
50º 58% 35%
60º 56% 34%
70º 55% 33%
80º 53% 32%
90º 52% 31%
100º 50% 30%
110º 59% 35%
120º 68% 41%
130º 77% 46%
140º 86% 52%
150º (Flexión completa) 95% 57%
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ARTICULACION DEL CODO
FLEXION Y EXTENSION - PRONACION Y SUPINACION
MOVIMIENTO RESTRINGIDO
Amplitud Media de rotación = 160 grados
SUPINACION O PRONACION MENOSCABO DE LA MENOSCABO
DESDE PERDIDOS CONSERVADOS EXTREMIDAD GLOBAL DE LA
POSICION NEUTRA SUPERIOR PERSONA
(0º) HASTA
0º 80º 0º. 13% 8%
10º 70º 10º 11% 7%
20º 60º 20º 10% 6%
30º 50º 30º 8% 5%
40º 40º 40º 7% 4%
50º 30º 50º 5% 3%
60º 20º 60º 3% 2%
70º 10º 70º 2% 1%
80º 0º 80º 0% 0%
ANQUILOSIS:
Articulación anquilosado en:
0º (POSICION NEUTRA) 65% 39%
10º 69% 41%
20º 73% 44%
30º 76% 46%
40º 80% 48%
50º 84% 50%
60º 88% 53%
70º 91% 55%
80º (SUPINACION O PRONACION COMPLETA) 95% 57%
4. Articulación de la Muñeca
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ARTICULACION DE LA MUÑECA
FLEXION DORSO - PALMAR
Amplitud Media de la Flexión Dorso - Palmar = 130 grados
FLEXION - DORSAL
Movimiento restringido:
FLEXION DORSAL PERDIDOS CONSERVADOS MENOSCABO DE LA MENOSCABO GLOBAL
DESDE LA EXTREMIDAD SUPERIOR DE LA PERSONA
POSICION NEUTRA
(0º) HASTA:
0º 60º 0º 10% 6%
10º 50º 10º 5% 5%
20º 40º 20º 6% 4%
30º 30º 30º 5% 3%
40º 20º 40º 3% 2%
50º 10º 50º 2% 1%
60º 0º 60º 0% 0%
ANQUILOSIS:
ARTICULACION ANQUILOSADA EN:
0º (POSICION NEUTRA) 30% 18%
10º 28% 17%
20º 27% 16%
30º 25% 15%
40º 47% 23%
50º 68% 41%
60º (FLEXION DORSAL COMPLETA) 90% 54%
FLEXION - PALMAR
Movimiento restringido:
FLEXION PALMAR MENOSCABO DE LA MENOSCABO GLOBAL
DESDE LA PERDIDOS CONSERVADOS EXTREMIDAD SUPERIOR DE LA PERSONA
POSICION NEUTRA
(0º) HASTA:
0º 70º 0º 11% 7%
10º 60º 10º 10% 6%
20º 50º 20º 8% 5%
30º 40º 30º 6% 4%
40º 30º 40º 5% 3%
50º 20º 50º 3% 2%
60º 10º 60º 2% 1%
70º 0º 70º 0% 0%
ANQUILOSIS:
Articulación anquilosada en:
0º (POSICION NEUTRA) 30% 18%
10º 39% 23%
20º 47% 28%
30º 56% 34%
40º 64% 38%
50º 73% 44%
60º 81% 49%
70º (FLEXION PALMAR COMPLETA) 90% 54%
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ARTICULACION DE LA MUÑECA
RADIALIZACION Y CUBITALIZACION
MOVIMIENTO RESTRINGIDO
Amplitud Media de la Desviación Radial - Cubital = 50 grados
DESVIACION RADIAL MENOSCABO DE LA MENOSCABO GLOBAL
DESDE LA PERDIDOS CONSERVADOS EXTREMIDAD SUPERIOR DE LA PERSONA
POSICION NEUTRA
(0º) HASTA:
0º 20º 0º 4% 2%
10º 10º 10º 2% 1%
20º 0º 20º 0% 0%
DESVIACION CUBITAL DESDE
LA POSICION NEUTRA (0º) HASTA:
0º 30ª 0º 5% 3%
10º 20º 10º 4% 2%
20" 10º 20º 2% 1%
30º 0º. 30º 0% 0%
ANQUILOSIS
ARTICULACION ANQUILOSADA EN:
0º (POSICION NEUTRA) 30% 18%
10º 60% 36%
20º (DESVIACION RADIAL COMPLETA) 90% 54%
ARTICULACION ANQUILOSADA EN:
0º (POSICION NEUTRA) 30% 18%
10º 50% 30%
20º 70% 42%
30º (DESVIACION CUBITAL COMPLETA) 90% 54%
4. Articulaciones de los Dedos
El impedimento debido a alteraciones en el movimiento de los dedos de la
mano debe relacionarse con el menoscabo referido a la mano y ésta en
relación a la extremidad superior que a su vez debe ser referida a la
persona global.
A. Articulación interfalángica del pulgar
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ARTICULACION INTERFALANGICA DEL PULGAR
Amplitud Media de la flexión - extensión = 80 grados
Movimiento restringido:
MENOSCABO MENOSCABO MENOSCABO MENOSCABO
MOVILIDAD PERDIDA PULGAR DE LA MANO EXTREMIDAD SUPERIOR GLOBAL
80º 0º 0% 0% 0% 0º
60º 20º 11% 4% 4% 2%
40º 40º 23% 8% 7% 5%
20º 60º 34% 13% 12% 7%
0º 80º 45% 8% 16% 10%
ANQUILOSIS:
ANQUILOSADA EN:
80º (FLEXION 75% 30% 27% 16%
COMPLETA)
60º 55% 22% 20% 12%
40º 35% 14% 13% 8%
20º 40% 16% 14% 8%
0º (POSICION 45% 18% 16% 10%
NEUTRAL)
B. Articulación Metacarpofalángica del Pulgar
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ARTICULACION METACARPOFALANGICA DEL PULGAR
Amplitud Media de la flexión - extensión = 60 grados
Movimiento restringido:
MENOSCABO MENOSCABO MENOSCABO MENOSCABO
MOVILIDAD PERDIDA DEDO DE LA MANO EXTREMIDAD SUPERIOR GLOBAL
60º 0º 0% 0% 0% 0%
40º 20º 18% 7% 6% 4%
20º 40º 37% 15% 14% 8%
0º 60º 55% 22% 20% 12%.
ANQUILOSIS:
ANQUILOSADA EN:
60º (FLEXION 80% 32% 29% 17%
COMPLETA)
40º 61% 24% 22% 13%
20º 43% 17% 15% 9%
0º (POSICION 55% 22% 20% 12%
NEUTRA)
C. Articulación del Pulgar
ARTICULACION CARPOMETACARPIANA DEL PULGAR
MOVIMIENTO RESTRINGIDO
Amplitud Media de Flexión - Extensión = 45 grados
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MENOSCABO DE LA MANO EN RELACION AL DEDO PULGAR
PULGAR MANO PULGAR MANO PULGAR MANO PULGAR MANO
0%-1%= 0% 24%-26%= 10% 49%-51%= 20% 74%-76%= 30%
2%-3%= 1% 27%-28%= 11% 52%-53%= 21% 77%-78%= 31%
4%-6%= 2% 29%-31%= 12% 54%-56%= 22%. 79%-81% = 32%
7%-8%= 3% 32%-33%= 13% 57%-58%= 23% 82%-83%= 33%
9%-11%= 4% 34%-36%= 14% 59%-61%= 24% 84%-86%= 34%
12%-13%= 5% 37%-38%= 15% 62%-63%= 25% 87%-88%= 35%
14%-16%= 6% 39%-41%= 16% 64%-66%= 26% 89%-91%= 36%
17%-18%= 7% 42%-43%= 17% 67%-68%= 27% 92%-93%= 37%
19%-21%= 8% 44%-46%= 18% 69%-71%= 28% 94%-96%= 38%
22%-23%= 9% 47%-48%= 19% 72%-73%= 29% 97%-98%= 39%
99%-100%= 40%
D. Articulaciones de Otros Dedos
ARTICULACION METACARPOFALANGICA DE LOS DEDOS EXCEPTO EL PULGAR
MOVIMIENTO RESTRINGIDO
Amplitud Media de la Flexión - Extensión = 90 grados
FLEXION DESDE LA
POSICION NEUTRA MENOSCABO MENOSCABO GLOBAL
(0º) HASTA: PERDIDOS CONSERVADOS DEDO DE LA PERSONA
0º 90º 0º 55% 8%
10º 80º 10º 49% 7%
20º 70º 20º 43% 6%
30º 60º 30º 37% 5%
40º 50º 40º 31% 4%
50º 40º 50º 24% 3%
60º 30º 60º 18% 3%
70º 20º 70º 12% 2%
80º 10º 80º 6% 1%
90º 0º 90º 0% 0%
ANQUILOSIS:
ARTICULACION ANQUILOSADA EN:
MENOSCABO GLOBAL
DE LA PERSONA
0º (POSICION NEUTRAL 8%
10º 8%
20º 7%
30º 6%
40º 8%
50º 8%
60º 10%
70º 11%
80º 13%
90º (FLEXION COMPLETA) 14%
ARTICULACION INTERFALANGICA PROXIMAL DE DEDOS EXCEPTO EL PULGAR
MOVIMIENTO RESTRINGIDO
Amplitud Media de la Flexión - Extensión = 100 grados
FLEXION DESDE LA MENOSCABO MENOSCABO
POSICION NEUTRA HASTA PERDIDOS CONSERVADOS DEDO DE LA PERSONA
0º 100º 0º 60% 8%
10º 90º 10º 54% 8%
20º 80º 20º 48% 7%
30º 70º 30º. 42% 6%
40º 60º 40º 36% 5%
50º 50º 50º 30% 4%
60º 40º 60º 24% 3%
70º 30º 70º 18% 3%
80º 20º 80º 12% 2%
90º 10º. 90º 6% 1%
100º 0º 100º 0% 0%
ANQUILOSIS:
ARTICULACION ANQUILOSADA EN: MENOSCABO MENOSCABO GLOBAL
DEDO DE LA PERSONA
0º (POSICION NEUTRAL) 60% 8%
10º 58% 8%
20º 55% 8%
30º 53% 8%
40º 50% 7%
50º 55% 8%
60º 60% 8%
70º 65% 8%
80º 70% 10%'
90º 75% 10%
100º (FLEXION COMPLETA) 80% 11%
ARTICULACION INTERFALANGICA DISTAL DE LOS DEDOS EXCEPTO EL PULGAR
MOVIMIENTO RESTRINGIDO
Amplitud Media de la Flexión - Extensión = 70 grados
FLEXION DESDE LA MENOSCABO MENOSCABO
POSICION NEUTRA HASTA PERDIDOS CONSERVADOS DEDO DE LA PERSONA
0º 70º 0º 45% 6%
10º 60º 10º 38% 5%
20º 50º 20º 32% 4%
30º 40º 30º 26% 4%
40º 30º 40º 19% 3%
50º 20º 50º 13% 2%
60º 10º 60º 6% 1%
70º 0º 70º 0% 0%
ANQUILOSIS:
ARTICULACION ANQUILOSADA EN:
0º 45% 6%
10º 41% 5%
20º 38% 5%
30º 34% 5%
40º 30% 4%
50º 35% 5%
60º 40% 5%
70º 45% 6%
MENOSCABO DE LA MANO POR ANQUILOSIS MULTIPLES DE DEDOS
Todas las articulaciones: Anquilosis en:
EXTENSION POSICION FLEXION
COMPLETA FUNCIONAL COMPLETA
PULGAR 30% 25% 38%
PULGAR, INDICE 53% 45% 63%
PULGAR, INDICE YMEDIANO 71% 61% 83%
PULGAR, INDICE Y ANULAR 62% 53% 73%
PULGAR, INDICE Y MEÑIQUE 58% 49% 68%
PULGAR, INDICE, MEDIANO Y ANULAR 80% 69% 93%
PULGAR, INDICE, MEDIANO Y MEÑIQU 76% 65% 88%
PULGAR, INDICE, ANULAR Y MEÑIQUE 67% 57% 78%
PULGAR, INDICE,MEDIANO,ANULAR,
Y MEÑIQUE 85% 73% 98%
PULGAR Y MEDIANO 48% 41% 58%
PULGAR, MEDIANO Y ANULAR 57% 49% 68%
PULGAR, MEDIANO Y MEÑIQUE 53% 45% 63%
PULGAR, MEDIANO, ANULAR Y MEÑIQUE 62% 53% 73%
PULGAR Y ANULAR 39% 33% 48%
PULGAR, ANULAR Y MEÑIQUE 44% 37% 53%
PULGAR Y MEÑIQUE 35% 29% 43%
INDICE 23% 20% 25%
INDICE Y MEDIANO 41% 36% 45%
INDICE, MEDIANO Y ANULAR 50% 44% 55%
INDICE, MEDIANO Y MEÑIQUE. 46% 40% 50%
INDICE, MEDIANO, ANULAR Y MEÑIQUE 55% 48% 60%
INDICE Y ANULAR 32% 28% 35%
INDICE, ANULAR Y MEÑIQUE 37% 32% 40%
INDICE Y MEÑIQUE 28% 24% 30%
MEDIANO 18% 16% 20%
MEDIANO Y ANULAR 27% 24% 30%
MEDIANO, ANULAR Y MEÑIQUE 32% 28% 35%
MEDIANO Y MEÑIQUE 23% 20% 25%
ANULAR 9% 8% 10%
ANULAR Y MEÑIQUE 14% 12% 5%
MEÑIQUE 5% 4% 5%
MENOSCABO DE LA MANO EN RELACION A LOS DEDOS
MENOSCABO MENOSCABO
DEDO lNDlCE MANO DEDO MEDIANO MANO
0% - 1% = 0% 0% - 2% = 0%
2% - 5% = 1% 3% - 7% = 1%
6% - 9% = 2% 8% - 12% = 2%
10% - 13% = 3% 13% - 17% = 3%
14% - 17% = 4% 18% - 22% = 4%
18% -21% = 5% 23% - 27% = 5%
22% - 25% = 6% 28% - 32% = 6%
26% - 29% = 7% 33% - 37% = 7%
30% - 33% = 8% 38% - 42% = 8%
34% - 37% = 9% 43% - 47% = 9%
38% - 41% = 10% 48% - 52% = 10%
42% - 45% = 11% 53% - 57% = 11%
46% - 49% = 12% 58% - 62% = 12%
50% - 53% = 13% 63% - 67% = 13%
54% - 57% = 14% 68% - 72% = 14%
58% - 61% = 15% 73% - 77% = 15%
62% - 65% = 16% 78% - 82% = 16%
66% - 69% = 17% 83% - 87% = 17%
70% - 73% = 18% 88% - 92% = 18%
74% - 77% = 19% 93% - 97% = 19%
78% - 81% = 20% 97% - 1005 = 20%
82% - 85% = 21%
86% - 89% = 22% DEDO ANULAR
90% - 93% = 23%
94% - 97% = 24% 0% - 4% = 0%
98% - 100% = 25% 5% - 14% = 1%
15% - 24% = 2%
DEDO MEÑIQUE 25% - 34% = 3%
35% - 44% = 4%
0% - 9% = 0% 45% - 54% = 5%
10% - 29% = 1% 55% - 64% = 6%
30% - 49% = 2% 65% - 74% = 7%
50% - 69% = 3% 75% - 84% = 8%
70% - 89% = 4% 85% - 94% = 9%
90% - 100% = 5% 95% - 100% = 10%
MENOSCABO EXTREMIDAD SUPERIOR
EN RELACION A LA MANO
MENOSCABO MENOSCABO MENOSCABO
MANO EXTREMIDAD MANO EXTREMIDAD MANO EXTREMIDAD
SUPERIOR SUPERIOR SUPERIOR
0% 0% 35%= 32% 70%= 63%
1% 1% 36%= 32% 71%= 64%
2% 2% 37%= 33% 72%,= 65%
3% 3% 38%= 34% 73%= 66%
4% 4% 39%= 35% 74%= 67%
5% 5% 40%= 36% 75%= 68%
6% 5% 41%= 37% 76%= 68%
7% 6% 42%= 38% 77%= 69%
8% 7% 43%= 39% 78%= 70%
9% 8% 44%= 40% 79%= 71%
10% 9% 45%= 41% 80%= 72%
11% 10% 46%= 41% 81%= 73%
12% 11% 47%= 42% 82%= 74%
13% 12% 48%= 43% 83%= 75%
14% 13% 49%= 44% 84%= 76%
15% 14% 50%= 45% 85%= 77%
16% 14% 51%= 46% 86%= 77%
17% 15% 52%= 47% 87%= 78%
18% 16% 53%= 48% 88%= 79%
19% 17% 54%= 49% 89%= 80%
20% 18% 55%= 50% 90%= 81%
21% 19% 56%= 50% 91%= 82%
22% 20% 57%= 51% 92%= 83%
23% 21% 58%= 52% 93%= 84%
24% 22% 59%= 53% 94%= 85%
25% 23% 60%= 54% 95%= 86%
26% 23% 61%= 55% 96%= 86%
27% 24% 62%= 56% 97%= 87%
28% 25% 63%= 57% 98%= 88%
29% 26% 64%= 58% 99%= 89%
30% 27% 65%= 59% 100%= 90%
31% 28% 66%= 59%
32% 29% 67%= 60%
33% 30%. 68%= 61%
34% 31% 69%= 62%
MENOSCABO DE LA PERSONA GLOBAL
EN RELACION A LA EXTREMIDAD SUPERIOR
EXTREMIDAD PERSONA EXTREMIDAD PERSONA EXTREMIDAD
PERSONA
SUPERIOR GLOBAL SUPERIOR GLOBAL SUPERIOR GLOBAL
0% = 0% 35% = 21% 70% = 42%
1% = 1% 36% = 22% 71% = 43%
2% = 1% 37% = 22% 72% = 43%
3% = 2% 38% = 23% 73% = 44%
4% = 2% 39% = 23% 74% = 44%
5% = 3% 40% = 24% 75% = 45%
6% = 4% 41% = 25% 76% = 46%
7% = 4% 42% = 25% 77% = 46%
8% = 5% 43% = 26% 78% = 47%
9% = 5% 44% = 26% 79% = 47%
10% = 6% 45% = 27% 80% = 48%
11% = 7% 46% = 28% 81% = 49%
12% = 7% 47% = 28% 82% = 49%
13% = 8% 48% = 29% 83% = 50%
14% = 8% 49% = 29% 84% = 50%
15% = 9% 50% = 30% 85% = 51%
16% = 10% 51% = 31% 86% = 52%
17% = 10% 52% = 31% 87% = 52%
18% = 11% 53% = 32% 88% = 53%
19% = 11% 54% = 32% 89% = 53%
20% = 12% 55% = 33% 90% = 54%
21% = 13% 56% = 34% 91% = 55%
22% = 13% 57% = 34% 92% = 55%
23% = 14% 58% = 35% 93% = 56%
24% = 14% 59% = 35% 94% = 56%
25% = 15% 60% = 36% 95% = 57%
26% = 16% 61% = 37% 96% = 58%
27% = 16% 62% = 37% 97% = 58%
28% = 17% 63% = 38% 98% = 59%
29% = 17% 64% = 38% 99% = 59%
30% = 18% 65% = 39% 100% = 60%
31% = 19% 66% = 40%
32% = 19% 67% = 40%
33% = 20% 68% = 41%
34% = 20% 69% = 41%
RESUMEN DE MENOSCABOS
DEDOS, MANO, EXTREMIDAD SUPERIOR, PERSONA
100% MENOSCABO DE MENOSCABO MENOSCABO MENOSCABO GLOBAL
MANO EXTREMIDAD SUPERIOR DE LA PERSONA
Pulgar 40% 36% 22%
Indice 25% 23% 14%
Medio 20% 18% 11%
Anular 10% 9% 5%
Meñique 5% 5% 3%
Mano ----- 90% 54%
Extremidad Superior ----- ------ 60%
MIEMBROS INFERIORES
Las extremidades inferiores se dividen en:
* Pie - Art. Tibio-Tarsiana - Rodilla - Cadera
El pie tiene cinco dedos.
* Dedo mayor
- Dos articulaciones
* Interfalángica
* Metatarsofalángica
* Los cuatro dedos restantes
- Tres articulaciones
* Interfalángica distal
* Interfalángica proximal
* Metatarso falángico
La valoración de la funcionalidad igual que para miembros superiores.
1. ARTICULACION COXO FEMORAL O DE LA CADERA
ARTICULACION COXO FEMORAL - FLEXION Y EXTENSION
MOVIMIENTO RESTRINGIDO
Amplitud media de la Flexión - Extensión = 130 grados
FLEXION:
Flexion Hacia La Perdidos Conservados Menoscabo de la Menoscabo global
Delante Desde extremidad De la persona
Posicion Neutra Inferior
(0º) Hasta:
0º 100º 0º 18% 7%
10º 90º 10º 16% 7%
20º 80º 20º 14% 6%
30º 70º 30º 12% 5%
40º 60º 40º 11% 4%
50º 50º 50º 9% 4%
60º 40º 60º 7% 3%
70º 30º 70º 5% 3%
80º 20º 80º 4% 2%
90º 10º 90º 2% 1%
100º 0º 100º 0% 0%
ANQUILOSIS
Articulación anquilosada en:
0º (posición neutra) 70% 28%
10º 62% 25%
20º 54% 22%
25º 50% 20%
30º 53% 21%
40º 60% 24%
50º 67% 27%
60º 73% 29%
70º 80% 32%
80º 87% 35%
90º 93% 37%
100º (flexión hacia adelante 100% 40%
completa)
"Ver información adicional en el Diario Oficial impreso o en la imagen
electrónica del mismo."
EXTENSION
Movimiento restrigido
Extensión hacia
atrás desde la
posición neutra
(0º) hasta: Perdidos Conservados Menoscabo de la Menoscabo global
extremidad inferior de la persona
0º 30º 0º 5% 2%
10º 20º 10º 4% 2%
20º 10º 20º 2% 1%
30º 0º 30º 0% 0%
ANQUILOSIS
Articulación anquilosada en:
0º (posición
neutra) 70% 28%
10º 80% 32%
30º (extensión
completa hacia 100% 40%
atrás)
"Ver información adicional en el Diario Oficial impreso o en la imagen
electrónica del mismo."
ARTICULACION COXO FEMORAL - ABDUCCION Y ADDUCCION
MOVIMIENTO RESTRINGIDO
Amplitud Media de la Abducción - Adducción = 60 grados
Abducción desde
la posición Perdidos Conservados Menoscabo de la Menoscabo global
neutra (0º) extremidad inferior de la persona
hasta:
0º 40º 0º 16% 6%
10º 30º 10º 12% 5%
20º 20º 20º 8% 3%
30º 10º 30º 4% 2%
40º 0º 40º 0% 0%
Adducción desde
la posición
neutra (0º)
hasta:
0º 20º 0º 8% 3%
10º 10º 10º 4% 2%
20º 0º 20º 0% 0%
ANQUILOSIS
Articulación
anquilosada en:
0º (posición
neutra) 70% 28%
10º 78% 31%
20º 85% 345
30º 93% 37%
40º (Abducción completa) 100% 40%
0º (posición neutra) 70% 28%
10º 85% 34%
20º (adducción completa) 100% 40%
"Ver información adicional en el Diario Oficial impreso o en la imagen
electrónica del mismo."
ARTICULACION DE LA CADERA
MOVIMIENTO RESTRINGIDO
Amplitud Media de la Rotación.= 90 grados
Abducción desde
la posición Perdidos Conservados Menoscabo de la Menoscabo global
neutra (0º) extremidad inferior de la persona
hasta:
0º 40º 0º 10% 4%
10º 30º 10º 8% 3%
20º 20º 20º 5% 2%
30º 10º 30º 3% 1%
40º 0º 40º 0% 0%
Rotación desde
la posición
neutra (0º)
hasta:
0º 50º 0º 13% 5%
10º 40º 10º 10% 4%
20º 30º 20º 8% 3%
30º 20º 30º 5% 2%
40º 10º 40º 3% 1%
50º 0º 50º 0% 0%
ANQUILOSIS
Articulación anquilosada en:
0º (posición neutra) 70% 28%
10º 70% 31%
20º 85% 34%
30º 93% 37%
40º (rotación interna completa) 100% 40%
0º (posición neutra) 70% 28%
10º 76% 30%
20º 82% 33%
30º 88% 35%
40º 94% 38%
50º (rotación externa completa) 100% 40%
2. Articulación de la Rodilla
"Ver información adicional en el Diario Oficial impreso o en la imagen
electrónica del mismo."
ARTICULACION DE LA RODILLA FLEXION - EXTENSION
MOVIMIENTO RESTRINGIDO
Amplitud Media de la Flexión - Extensión = 150 grados
Flexión activa de Mensocabo de la Menoscabo Global
Extremidad Inferior
0º 53% 21%
10º 49% 20%
20º 46% 18%
30º 42% 17%
40º 39% 16%
50º 35% 14%
60º 32% 13%
70º 28% 11%
80º 25% 10%
90º 21% 8%
100º 18% 7%
110º 14% 6%
120ª 11% 4%
130ª 7% 13%
140ª 4% 2%
150º 0% 0%
Extensión hasta
0º (posición neutral) 0% 0%
10º 1% 0%
20º 7% 3%
30º 17% 7%
40º 27% 11%
50º a 150º 90% 36%
ANQUILOSIS
Articulación anquilosada en:
0º (posición neutral) 53% 21%
10º 50% 20%
20º 60% 24%
30º 70% 28%
40º 80% 32%
50º a 150º (flexión
completa) 90% 36%
3. Articulación Tibiotarsiana
"Ver información adicional en el Diario Oficial impreso o en la imagen
electrónica del mismo."
ARTICULACION TIBIOTARSIANA. FLEXION DORSO-PLANTAR
MOVIMIENTO RESTRINGIDO
Amplitud Media de la Flexión Dorso-Plantar = 60 grados
Flexión dorsal
desde la Perdidos Conservados Menoscabo de la Menoscabo Global
posición neutra Extremidad Inferior de la Persona
(0º) hasta:
0º 20º 0º 7% 3%
10º 10º 10º 4% 2%
20º 0º 20º 0% 0%
Flexión desde
la posición
neutra (0º)
hasta:
0º 40º 0º 14% 6%
10º 30º 10º 11% 4%
20º 20º 20º 7% 3%
30º 10º 30º 4% 2%
40º 0º 40º 0% 0%
ANQUILOSIS:
Articulación anquilosada en:
0º (posición neutra) 30% 12%
10º 50% 20%
20º (flexión dorsal completa) 70% 28%
0º (posición neutra) 30% 12%
10º 40% 16%
20º 50% 20%
30º 60% 24%
40º (flexión plantar completa) 70% 28%
4. Articulaciones del Pie
"Ver información adicional en el Diario Oficial impreso o en la imagen
electrónica del mismo."
ARTICULACIONES DEL PIE - INVERSION Y EVERSION
MOVIMIENTO RESTRINGIDO
Amplitud Media de la Inversión - Eversión = 50 grados
Inversión desde
la posición Perdidos Conservados Menoscabo de la Menoscabo Global
neutra (0º) Extremidad Inferior de la persona
hasta:
0º 30º 0º 5% 2%
10º 20º 10º 4% 2%
20º 10º 20º 2% 1%
30º 0º 30º 0% 0%
Eversión desde
la posición
neutra (0º)
hasta:
0º 20º 0º 4% 2%
10º 10º 10º 2% 1%
20º 0º 20º 0% 0%
ANQUILOSIS
Articulación anquilosada en:
0º (posición neutra) 30% 12%
10º 43% 17%
20º 57% 23%
30º (inversión completa) 70% 28%
0º (posición neutra) 30% 12%
10º 50% 20%
20º (eversión completa) 70% 28%
5. Restricción de los Movimientos Articulares de los dedos de los Pies
ARTICULACION INTERFALANGICA DISTAL DEL SEGUNDO AL QUINTO DEDO DEL PIE
MOVIMIENTO RESTRINGIDO: Carece de valor funcional
Menoscabo Menoscabo del Menoscabo Menoscabo global
de los dedos pie extremidad de la persona
inferior
ANQUILOSIS
Articulación anquilosada en:
Flexión dorsal 45% 1% 1% 0%
Posición neutral 30% 1% 1% 0%
Flexión plantar
(dedo en 45% 1% 1% 0%
martillo)
ARTICULACION INTERFALANGICA PROXIMAL DEL SEGUNDO AL QUINTO DEDO DEL PIE
MOVIMIENTO RESTRINGIDO: Carece de valor funcional
Menoscabo Menoscabo del Menoscabo Menoscabo global
de los dedos pie extremidad de la persona
inferior
ANQUILOSIS
Articulación anquilosada en:
Flexión dorsal 80% 2% 1% 0%
Posición neutral 45% 1% 1% 0%
Flexión plantar 80% 2% 1% 0%
"Ver información adicional en el Diario Oficial impreso o en la imagen
electrónica del mismo."
ARTICULACION INTERFALANGICA DEL DEDO MAYOR¡Error! Marcador no definido.
DEL PIE FLEXION Y EXTENSION
MOVIMIENTO RESTRINGIDO
Amplitud Media de la Flexión - Extensión = 30 grados
Flexión Perdidos Conservados Menoscabo Menoscabo Menoscabo Menoscabo
desde la dedo mayor del pie extremidad inferior global
posición
neutra (0º)
hasta:
0º 30º 0º 45% 8% 6% 2%
10º 20º 10º 30% 5% 4% 2%
20º 10º 20º 15% 3% 2% 1 %
30º 0º 30º 0% 0% 0% 0%
ANQUILOSIS:
Articulación anquilosada en:
0º (posición neutra) 45% 8% 6% 2%
10º 55% 10% 7% 3%
20º 65% 12% 8% 3%
30º (flexión completa) 75% 14% 10% 4%
ARTICULACION METATARSOFALANGICA DEL DEDO MAYOR DEL PIE FLEXION DORSAL Y
PLANTAR
A. FLEXION DORSAL
Movimiento restringido:
Amplitud Media de la Flexión Dorsal = 50 grados
Valor del arco de movimiento completo = 100%
Flexión Perdidos Conservados Menoscabo Menoscabo Menoscabo Menoscabo
dorsal del dedo del pie Extremidad global
desde la Mayor Inferior
posición
neutra (0º)
hasta:
0º 50º 0º 34% 6% 4% 2%
10º 40º 10º 28% 5% 4% 2%
20º 30º 20º 21% 4% 3% 1%
30º 20º 30º 14% 3% 2% 1%
40º 10º 40º 7% 1% 1% 0%
50º 0º 50º 0% 0% 0% 0%
ANQUILOSIS
Articulación
anquilosada en:
0º (posición neutra) 55% 10% 7% 3%
10º 64% 12% 8% 3%
20º 73% 13% 9% 4%
30º 82% 15% 11% 4%
40º 91% 17% 12% 5%
50º (Flexion dorsal 100% 18% 13% 5%
completa)
B. FLEXION PLANTAR
Movimiento restringido:
Amplitud Media de la Flexión Plantar = 30 grados.
Valor del arco de movimiento completo = 100%
Flexión Perdidos Conservados Menoscabo Menoscabo Menoscabo Menoscabo
dorsal del dedo del pie Extremidad global
desde la Mayor Inferior
posición
neutra (0º)
hasta:
0º 30º 0º 21% 4% 3% 1%
10º 20º 10º 14% 3% 2% 1%
20º 10º 20º 7% 1% 1% 0%
30º 0º 30º 0% 0% 0% 0%
ANQUILOSIS
Articulación
anquilosada en:
0º (posición neutra) 55% 10% 7% 3%
10º 70% 13% 9% 4%
20º 85% 16% 11% 4%
30º (flexión plantar 100% 18% 13% 5%
completa)
MENOSCABO DE CADA DEDO (SEGUNDO AL QUINTO) RESPECTO AL PIE Y LA
EXTREMIDAD INFERIOR
DEDO PIE EXTREMIDAD PERSONA
INFERIOR GLOBAL
0% -16% 0% 0% 0%
17% - 49% l% l% 0%
50% - 83% 2% 1% 0%
84% -100% 3% -2% l%
MENOSCABO DEL PIE EN RELACION AL DEDO MAYOR
MENOSCAB0 PIE MENOSCABO PIE
DEDO MAYOR DEDO MAYOR
O%-2%= 0% 53% - 57%= 10%
3%-8%= 1% 58% - 62%= 11%
9%-13%= 2% 63% - 68%= 12%
14%-19%= 3% 69% - 73%= 13%
20%-24%= 4% 74% - 79%= 14%
25%-30%= 5% 80% - 84%= 15%
31%-35%= 6% 85%- 90%= 16%
36%-41%= 7% 91% - 95%= 17%
42% -46%= 8% 96%-100%= 18%
47%-52%= 9%
MENOSCABO DEL PIE POR ANQUILOSIS MULTIPLE DEDOS
Anquilosada en: Extensión completa Posición Flexión completa
neutra
Dedo Mayor 14% 13% 18%
Dedo Mayor y Segundo 17% 15% 21%
Dedo Mayor, Segundo y
Tercero 20% 17% 24%
Dedo Mayor, Segundo y
Cuarto 20% 17% 24%
Dedo Mayor, Segundo y
Quinto 20% 17% 24%
Dedo Mayor, Tercero y
Cuarto 23% 19% 27%
Dedo Mayor, Segundo
Tercero y Quinto 23% 19% 27%
Dedo Mayor, Segundo
Cuarto y Quinto 23% 19% 27%
Dedo Mayor, Segundo,
Tercero, Cuarto y Quinto 26% 21% 30%
Dedo Mayor y Tercero 17% 15% 21%
Dedo Mayor, Tercero y
Cuarto 20% 17% 24%
Dedo Mayor, Tercero y
Quinto 20% 17% 24%
Dedo Mayor, Tercero,
Cuarto y Quinto 23% 19% 27%
Dedo Mayor y Cuarto 17% 15% 21%
Dedo Mayor, Cuarto y
Quinto 20% 17% 24%
Dedo Mayor y Quinto 17% 15% 21%
Dedo Segundo 3% 2% 3%
Dedo Segundo y Tercero 6% 4% 6%
Dedo Segundo, Tercero y
Cuarto 9% 4% 9%
Dedo Segundo, Tercero y
Quinto9% 9% 6% 9%
Dedo Segundo, Tercero,
Cuarto y Quinto 12% 8% 12%
Dedo Segundo y Cuarto 6% 4% 6%
Dedo Segundo, Cuarto y
Quinto 9% 6% 9%
Dedo Segundo y Quinto 6% 4% 6%
Dedo Tercero 3% 2% 3%
Dedo Tercero y Cuarto 6% 4% 6%
Dedo Tercero, Cuarto y
Quinto 9% 6% 9%
Dedo Tercero y Quinto 6% 4% 6%
Dedo Cuarto 3% 2% 3%
Dedo Cuarto y Quinto 6% 4% 6%
Dedo Quinto 3% 2% 3%
MENOSCABO EXTREMIDAD INFERIOR EN RELACION AL PIE
Pie Menoscabo Pie Menoscabo Pie Menoscabo
Extremidad Extremidad Extremidad
Inferior Inferior Inferior
0% = 0% 35% = 25% 70% = 49%
1% = 1% 36% = 25% 71% = 50%
2% = 1% 37% = 26% 72% = 50%
3% = 2% 38% = 27% 73% = 51%
4% = 3% 39% = 27% 74% = 52%
5% = 4% 40% = 28% 75% = 53%
6% = 4% 41% = 29% 76% = 53%
7% = 5% 42% = 29% 77% = 54%
8% = 6% 43% = 30% 78% = 55%
9% = 6% 44% = 31% 79% = 55%
10% = 7% 45% = 32% 80% = 56%
11% = 8% 46% = 32% 81% = 57%
12% = 8% 47% = 33% 82% = 57%
13% = 9% 48% = 34% 83% = 58%
14% = 10% 49% = 34% 84% = 595
15% = 11% 50% = 35% 85% = 60%
16% = 11% 51% = 36% 86% = 60%
17% = 12% 52% = 36% 87% = 61%
18% = 13% 53% = 37% 88% = 62%
19% = 13% 54% = 38% 89% = 62%
20% = 14% 55% = 39% 90% = 63%
21% = 15% 56% = 39% 91% = 64%
22% = 15% 57% = 40% 92% = 64%
23% = 16% 58% = 41% 93% = 65%
24% = 17% 59% = 41% 94% = 66%
25% = 18% 60% = 42% 95% = 67%
26% = 18% 61% = 43% 96% = 67%
27% = 19% 62% = 43% 97% = 68%
28% = 20% 63% = 44% 98% = 69%
29% = 20% 64% = 45% 99% = 69%
30% = 21% 65% = 46% 100% = 70%
31% = 22% 66% = 46%
32% = 22% 67% = 47%
33% = 23% 68% = 48%
34% = 24% 69% = 48%
MENOSCABO DE LA PERSONA GLOBAL EN RELACION A LA EXTREMIDAD INFERIOR
MENOSCABO MENOSCABO MENOSCABO
Extremidad Persona Extremidad Persona Extremidad Persona Global
Inferior Global Inferior Global Inferior
0% = 0% 35% = 14% 70% = 28%
1% = 0% 36% = 14% 71% = 28%
2% = 1% 37% = 15% 72% = 29%
3% = 1% 38% = 15% 73% = 29%
4% = 2% 39% = 16% 74% = 30%
5% = 2% 40% = 16% 75% = 30%
6% = 2% 41% = 16% 76% = 30%
7% = 3% 42% = 17% 77% = 31%
8% = 3% 43% = 17% 78% = 31%
9% = 4% 44% = 18% 79% = 32%
10% = 4% 45% = 18% 80% = 32%
11% = 4% 46% = 18% 81% = 32%
12% = 5% 47% = 19% 82% = 33%
13% = 5% 48% = 19% 83% = 33%
14% = 6% 49% = 19% 84% = 34%
15% = 6% 50% = 20% 85% = 34%
16% = 6% 51% = 20% 86% = 34%
17% = 7% 52% = 21% 87% = 35%
18% = 7% 53% = 21% 88% = 35%
19% = 8% 54% = 22% 89% = 36%
20% = 8% 55% = 22% 90% = 36%
21% = 8% 56% = 22% 91% = 36%
22% = 9% 57% = 23% 92% = 37%
23% = 9% 58% = 23% 93% = 37%
24% = 10% 59% = 24% 94% = 38%
25% = 10% 60% = 24% 95% = 38%
26% = 10% 61% = 24% 96% = 38%
27% = 11% 62% = 25% 97% = 39%
28% = 11% 63% = 25% 98% = 39%
29% = 12% 64% = 26% 99% = 40%
30% = 12% 65% = 26% 100% = 40%
31% = 12% 66% = 26%
32% = 13% 67% = 27%
33% = 13% 68% = 27%
34% = 14% 69% = 28%
6. Amputaciones
TABLA DE AMPUTACIONES EN EXTREMIDADES INFERIORES
Menoscabo Menoscabo
Extremidad Inferior Global de la
persona
Hemipelvectomia ----- 80%
Desarticulación cadera 100% 70%
Amputación 1/3 proximal muslo 100% 60%
Amputación tercio medio y distal 90% 50%
Desarticulación de rodilla 90% 40%
Amputación bajo rodilla muñón funcional 70% 35%
Amputación tobillo 70% 30%
Amputación pie - Chopart 53% 25%
Amputación medio tarso 35% 25%
Amputación de todos los dedos 30% 21%
Amputación 1er. dedo en MTT 21% 15%
Amputación 1er. dedo en MTF 18% 13%
Amputación 1er. dedo IF 10% 7%
Amputación 2do. a 5to. Dedo 4% 3%
Amputación de: Menoscabo
del pie
Dedo Mayor 18%
Dedo Mayor y Segundo 21%
Dedo Mayor, Segundo y Tercero 24%
Dedo Mayor, Segundo y Cuarto 24%
Dedo Mayor, Segundo y Quinto 24%
Dedo Mayor, Segundo Tercero y Cuarto 27%
Dedo Mayor, Segundo Cuarto y Quinto 27%
Dedo Mayor, Segundo, Tercero y Quinto 27%
Dedo Mayor, Segundo, Tercero, Cuarto y Quinto 30%
Dedo Mayor y Tercero 21%
Dedo Mayor, Tercero y Cuarto 24%
Dedo Mayor, Tercero y Quinto 24%
Dedo Mayor, Tercero, Cuarto y Quinto 27%
Dedo Mayor y Cuarto 21%
Dedo Mayor, Cuarto y Quinto 24%
Dedo Mayor y Quinto 21%
Dedo Segundo 3%
Dedo Segundo y Tercero 6%
Dedo Segundo, Tercero y Cuarto 9%
Dedo Segundo, Tercero y Quinto 9%
Dedo Segundo, Tercero, Cuarto y Quinto 12%
Dedo Segundo y Cuarto 6%
Dedo Segundo, Cuarto y Quinto 9%
Dedo Segundo y Quinto 6%
Dedo Tercero 3%
Dedo Tercero y Cuarto 6%
Dedo Tercero, Cuarto y Quinto 9%
Dedo Tercero y Quinto 6%
Dedo Cuarto 3%
Dedo Cuarto y Quinto 6%
Dedo Quinto 3%
TABLA DE AMPUTACIONES EN LAS EXTREMIDADES SUPERIORES
Menoscabo Menoscabo
Extremidad de la persona
Desarticulación del Hombro 97% 60%
Amputación del brazo por encima 97% 60%
de la inserción del deltoides
Amputación por encima del codo 95% 57%
y desarticulación del codo
Amputación 1/3 proximal antebrazo 95% 57%
Amputación 1/3 medio y distal antebrazo 90% 54%
y desarticulación muñeca
Amputación transmetacarpiana 90% 54%
Amputación de todos los dedos excepto pulgar 54% 32%
Amputación pulgar 36% 25%
Amputación pulgar en IF 27% 15%
Amputación índice 23% 14%
Amputación índice IFP 18% 11%
Amputación índice IFD 10% 6%
Amputación dedo medio 18% 11%
Amputación dedo medio IFP 14% 8%
Amputación dedo medio IFD 8% 5%
Amputación anular 9% 5%
Amputación anular en IFP 7% 4%
Amputación anular en IFD 5% 3%
Amputación meñique 5% 3%
Amputación meñique en IFP 4% 1%
Amputaciones anular y meñique 27% 15%
ANEXO TECNICO
El médico perito debe tener presente la posibilidad de que la patología
músculo esquelética que refiere la persona, sea derivada o agravada por
el tipo de trabajo que ésta desarrolla.
Debemos tener en cuenta en toda la valoración del menoscabo:
* Función.
* Alteración de los movimientos de cada articulación.
* Anquilosis
* Factores predisponentes
- obesidad, escoliosis, hiperlordosis, vértebras de transición,
asimetría de los miembros inferiores
- condición física muscular no compatible con la actividad laboral
- estado cardiovascular y respiratorio no compatible con la
actividad laboral
- edad
- sexo
* Factores de Riesgo Ocupacional
- esfuerzos excesivos por trabajo físico exigente
- esfuerzos físicos repetidos en flexión y/o rotación de columna
- esfuerzos físicos en posiciones no ergonómicas
- vibración continua en posición obligada
* Cronicidad
Su inicio tuvo carácter agudo pero en la actualidad presenta ausentismo
laboral en calidad y cantidad significativas (enmarcados en los plazos
legales) por esa causal.
PRINCIPALES AFECCIONES QUE PRODUCEN MENOSCABO
A) COLUMNA VERTEBRAL
* Impedimento Profesional de la Columna Vertebral
Se considera como portador de menoscabo al trabajador que presenta
patología de la Columna Vertebral, que cumpla con los siguientes
requisitos:
1. Historia laboral detallada que certifique que el trabajador ha estado
realmente expuesto a uno o más de los factores de riesgo ocupacional
durante tiempo mayor de cinco años continuos en jornada completa.
2. Los síntomas y signos se presentan o se desarrollan durante el trabajo.
3. Las alteraciones anatómicas demostrables son mayores que las que pueden
esperarse para un individuo de la misma edad, no expuesto a los
factores de riesgo profesional.
4. La presencia de otras patologías de la columna como las inflamatorias y
tumorales excluyen el diagnóstico de impedimento profesional.
B) MIEMBROS SUPERIORES
1) Secuela de Fracturas
a). Traumatismos sin secuelas
Traumatismos con secuelas
* leves
* moderadas
* graves
Seudoartrosis evaluaciones favorables
Seudoartrosis evaluaciones desfavorables o más de dos
años de evolución
2) Amputaciones:
Que por si solas implican un menoscabo severo.
a) ambas manos
b) manos frías
c) una mano y un pie
d) La amputación puede ser total o segmentaria
3) Osteomielitis Crónica
a) sin fístulas
b) con fístulas
La osteomielitis de localización múltiple y manifestaciones sistémica se
considerará un menoscabo global de la persona mayor del 70%
4) Poliomielitis
* De un miembro
* De dos miembros:
* Superiores
* Inferiores
5) Neoplasias
(Capitulo de Impedimentos Neoplásicos)
6) Lesiones osteoarticulares
* Infecciosas
* Parasitarias
* leves
* moderadas
* graves (con manifestaciones clínicas, Rx y de laboratorio)
7) Lesiones Degenerativas
Artrosis
* Primitivas
* Leves
* Moderados
* Graves
* Secundarias
* Moderadas
* Graves
C) MIEMBROS INFERIORES
La patología es similar a la de los miembros superiores. Debemos resaltar
Impedimento Profesional de las Rodillas.
Los trabajadores que laboran en posiciones hincados y esfuerzo de
rotación y lateralización, presentan lesiones en las rodillas que se
pueden clasificar en intraarticulares y extra-articulares. Las lesiones
extra-articulares son generalmente tendinitis, bursitis o lesiones
ligamentarias y no asignan menoscabo porque se recuperan con tratamiento
médico, quirúrgico, rehabilitador, reposo y reubicación laboral.
Como impedimento profesional intra-articular crónico se encuentra la
Artrosis.
La artrosis de la Rodilla es una enfermedad frecuente en la población
general y para establecer su naturaleza laboral es necesario que se
cumplan los requisitos siguientes:
I. Historia laboral detallada y responsable que certifique que el
trabajador ha estado realmente expuesto a uno o más de los factores de
riesgo ocupacional, durante un tiempo mayor de cinco años continuos en
jornada completa.
2. Que la artrosis sea de grado superior a la que a juicio del perito
correspondería a la esperada de acuerdo a la edad del trabajador.
3. Ausencia de otros factores reconocidos como predisponentes, tales como
defectos de alineamiento, secuelas de lesiones traumáticas o
enfermedades anteriores.
4. Las lesiones pueden ser bilaterales aunque no necesariamente de igual
grado. Para objetivar el impedimento debe exigirse una historia clínica
completa con especial atención al examen físico de la Rodilla. Se debe
contar con un examen radiológico con el paciente de pie en dos planos y
Radiografía Axial de Rótula, que determine claramente el grado de
estrechamiento articular, esclerosis subcondral, existencia de
osteofitos, alteraciones de las superficies o imágenes de
osteocondronecrosis.
Lesiones Misceláneas de la Extremidad Inferior
Hay situaciones especiales que requieren una evaluación diferente:
Acortamiento de las Extremidades Inferiores
En situaciones de acortamiento debido a defecto de alineación o de
deformidad se deben sumar aritméticamente los siguientes valores a las
secuelas funcionales:
ACORTAMIENTO MENOSCABO
Mayor de 2 cm 5% de la persona global
Mayor de 3 cm 10% de la persona global
Mayor de 4 cm 15% de la persona global
Mayor de 5 cm 20% de la persona global
Lesiones de Tejidos Blandos
Las lesiones graves de las extremidades superiores o inferiores que
comprometan tejido óseo, vascular y nervioso que hayan sido tratadas
durante 12 meses o más sin restaurar su función deberán calificarse como
amputaciones a nivel correspondiente del tejido sano proximal.
Osteomielitis (Diagnosticada por Clínica, Laboratorio y Rx.)
En las condiciones siguientes se deberá considerar un menoscabo global de
la persona de grado severo.
- Osteomielitis localizada en la pelvis, Vértebras, Fémur, Tibia o en
articulaciones mayor de una extremidad que actividad persistente o
recurrencial de al menos 2 episodios agudos en un periodo de 6 meses
previos a la solicitud de invalidez.
- Osteomielitis de localización múltiple y manifestaciones sistématicas.
D) AMPUTACIONES
En las situaciones siguientes se describen amputaciones que por si solas
implican un menoscabo de grado severo.
a. Ambas manos
b. Ambos pies
c. Una mano y un pie
d. Amputación de una extremidad inferior en o sobre el tarso debida a
enfermedad vascular periférica o diabetes mellitus.
e. Incapacidad para usar prótesis en forma efectiva, debido a una de las
siguientes causas:
- Enfermedad vascular.
- Complicaciones neurológicas (por ejemplo, pérdida de¡ sentido de
posición).
- Muñón demasiado corto o complicaciones persistentes de¡ muñón en los
últimos 12 meses desde que inició tratamiento de su enfermedad.
- Trastorno de una extremidad inferior contralateral que provoque
restricciones motoras importantes.
VALORACION DEL MENSOCABO GLOBAL DE LA PERSONA POR CANAL LUMBAR ESTRECHO
CLASE I < a 15%
- Puede sostenerse de pie prolongadamente
- Camina en todos los terrenos
- Tiene molestias dolorosas que requieren tratamiento medicamentoso
ocasional
- Movilidad conservada
CLASE II 16 a 25%
- Puede sostenerse de pie por períodos variables de tiempo
- Camina en todos los terrenos
- Tiene molestias dolorosas que requieren tratamiento medicamentoso y
fisiátrico frecuente
- Discreta limitación en la movilidad
CLASE III 26 a 50%
- Puede sostenerse de pie por períodos cortos de tiempo
- Camina sólo en terrenos planos con uso o no de aditamentos (bastones,
andadores, muletas, etc.), pero lo hace con dificultad en gradas y/o
terrenos inclinados
- Requiere tratamiento medicamentoso y fisiátrico permanente
- Presenta daño neurológico, sensitivo y motor
- Moderada limitación en la movilidad
CLASE IV 51 a 70%
- Puede sostenerse de pie con dificultad, pero no camina
- Usa silla de ruedas o sólo se desplaza en tramos cortos dentro del
hogar, con uso obligatorio de aditamentos
- Presenta daño neurológico, sensitivo y motor
- Severa limitación en la movilidad
VALORACION DEL MENOSCABO GLOBAL DE LA PERSONA POR ARTRODESIS DE COLUMNA
Presenta un menoscabo de hasta 45% así presente una buena evolución o si
queda con dolor residual. En la valoración se agregará la limitación en
el movimiento si la presentara.
Si el paciente presenta daño neurológico residual, sensitivo o motor, en
la valoración se deberá tener en cuenta, según el siguiente esquema:
Artrodesis con secuelas funcionales deberá de valorarse por la movilidad
de columna de acuerdo a las tablas correspondientes en este capítulo; Con
secuelas neurológicas deberá de valorarse en el capítulo correspondiente
a impedimento del sistema nervioso. combinando dicho porcentaje con el
que le corresponde por Artrodesis.
Se asignará el % de menoscabo de incapacidad teniendo en cuenta el número
de segmentos comprometidos
SISTEMA NERVIOSO
I. INTRODUCCION
Este capítulo proporciona la metodología para evaluar los impedimentos
del sistema nervioso.
Para la valoración de las discapacidades derivadas de deficiencias
motoras y sensitivas se han seguido las pautas propuestas por la American
Medical Association (Guides to the Evaluation of Permanent Impairment,
4ª. edición, Junio 1993).
La valoración del menoscabo que una enfermedad del sistema nervioso
produzca en la capacidad de trabajo, será evaluada luego que se hayan
aplicado las correspondientes medidas terapéuticas (medicamentosas,
quirúrgicas, rehabilitación); o después de un tiempo de ocurrido él o los
episodios agudos.
El estudio del menoscabo debe tener una concordancia entre los síntomas
clínicos, los estudios de laboratorio o funcionales. Para ello deberá
contarse con los informes de los médicos tratantes e informes de la
asistencia recibida en Instituciones del sistema de salud, los
correspondientes exámenes de laboratorio y funcionales pertinentes, así
como los resultados de los estudios anátomo patológicos, si ellos se han
realizado.
Todo ello deberá ser tenido en cuenta en la evaluación final, por parte
de él o los médicos peritos actuantes.
Los criterios de discapacidad se definen en virtud de las restricciones o
limitaciones que las deficiencias imponen a la capacidad del paciente
para llevar a cabo actividades de la vida diaria, y no en función de
diagnósticos específicos.
II. CONSIDERACIONES GENERALES
II.1 Debe evaluarse la discapacidad cuando el cuadro clínico pueda
considerarse estable. Sólo podrán ser objeto de valoración las
alteraciones crónicas que no respondan al tratamiento de la afección
neurológica ni al de la enfermedad causante de la misma, o después de un
tratamiento médico y de rehabilitación de por lo menos 6 (seis) meses. No
serán valorables aquellas situaciones en las que no se hayan ensayado
todas las medidas terapéuticas oportunas.
II.2 Si el paciente presenta deficiencias que afectan a varias partes del
sistema nervioso, como el cerebro, la médula espinal y los nervios
periféricos, deben realizarse evaluaciones independientes de cada una de
ellas y combinar los porcentajes de discapacidad resultantes.
II.3 Algunas enfermedades evolucionan de modo episódico, en crisis
transitorias. En estas situaciones, será necesario tener en cuenta el
número de episodios y la duración de los mismos para la asignación del
grado de discapacidad.
II.4 En esta sección deben valorarse los menoscabos producidos por
impedimentos de origen tumoral.
Esta sección se divide en:
1. Sistema Nervioso Central
* Cerebro - Cerebelo - Tronco Cerebral
* Pares craneanos
* Médula espinal
2. Sistema Nervioso Periférico
1. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
A) ENCEFALO
Los impedimentos cerebrales pueden tener su origen en el Cerebro,
Cerebelo y Tronco Cerebral. Las causas pueden ser vasculares,
traumáticas, degenerativas, tumorales, bioeléctricas, metabólicas,
autoinmunes, etc.
Las deficiencias que derivan con mayor frecuencia de anomalías
encefálicas son:
1. Alteraciones del estado mental y de la función integradora
2. Alteraciones emocionales o conductuales
3. Disfunción de la comunicación - disartria o afasia
4. Disfunciones de la conciencia
5. Trastornos de la alerta y del sueño
6. Trastornos neurológicos episódicos
7. Disfunciones sensitivas, motoras y trastornos del movimiento
Al existir más de un tipo de alteraciones cerebrales, los porcentajes de
menoscabo se suman en forma combinada.
1 - 2 Alteraciones del Estado Mental y de la Función Integradora -
Alteraciones Emocionales o Conductuales
Son fundamentalmente producidas por daño orgánico cerebral con
alteraciones de la orientación, comprensión, memoria y comportamiento.
La discapacidad derivada de estas anomalías se valorará de acuerdo a los
criterios definidos en el capítulo de Trastornos Mentales.
3 Disfunciones de la Comunicación - Disartria o Afasia
La afasia es un trastorno del lenguaje, como forma de la función
simbólica que puede afectar tanto a la expresión como a la compresión
verbal o gráfica (lecto-escritura).
La disartria son alteraciones del habla debido a trastornos del control
neuromuscular de los mecanismos de expresión del lenguaje. La lesión
puede estar a nivel de SNC, SNP o en el propio músculo.
La discapacidad producida por disfunción de la comunicación se valorará
de acuerdo a tabla Nº 1 y después de transcurridos 6 meses de instaurado
el cuadro durante los cuales se realizaran los tratamientos de
rehabilitación correspondientes.
TABLA 1
CRITERIOS PARA LA ASIGNACION DEL GRADO DE DISCAPACIDAD DE LAS
DISFUNCIONES DE LA COMUNICACION
Clase I < a 25%
Limitación LEVE O MINIMA
* Existe mínimo deterioro observable en el habla, pudiendo presentar
dificultades subjetivas no evidentes para el oyente.
* La dificultad de compresión es leve para expresión compleja.
* La escritura puede estar deformada pero es legible. El relato escrito
puede presentar errores gramaticales.
* Existe dificultad en la compresión de oración y textos complejos.
Clase II 26 - 40%
Limitación MODERADA
* Pérdida de la fluidez del habla sin limitación significativa de su forma
de expresión.
Puede tener dificultad para encontrar la palabra adecuada, el discurso
puede ser impreciso y a la vez la articulación lenta torpe y
distorsionada. Se hace difícil la inteligibilidad en ambientes ruidosos.
* La dificultad de compresión se hacen patentes. Los problemas pueden ser
compensados con la ayuda de un interlocutor o diferentes estrategias
utilizadas por el paciente.
* La escritura se limita a una o más frases o consigna una lista extensa
(cinco o más) de palabras de significado.
* Muestra dificultad de compresión en lectura de oraciones simples.
Clase III 41 - 65%
Limitación SEVERA
* La reducción del habla y/o la compresión hacen sumamente difícil la
comunicación. Toda conversación que se aleja de temas familiares o que
estén fuera de contexto será imposible de mantener.
* Solo puede emitir palabras aisladas o frases cortas, o la intensidad de
la voz es tan débil que apenas lo oye un oyente cercano.
* Lo gráfico apenas es legible y la escritura se limita a palabras mal
deletreadas, aisladas sin estructuración de la frase.
* Dificultad para la lectura de palabras aisladas.
Clase IV > 66%
Limitación GRAVE
* Existe fracaso al expresar una idea ya que su lenguaje se ve reducido a
palabras mal emitidas pudiendo llegar a ausencia total del habla o
produciendo estereotipos verbales.
* La compresión está muy limitada, reduciéndose a tareas de designación y
compresión de órdenes.
* En casos más graves el paciente es incapaz de realizar ordenes sensible
o designar partes del cuerpo, objetos o imágenes.
4 Disfunciones de la Conciencia
Serán objeto de valoración las alteraciones del nivel de conciencia:
estupor.
Se considerará la alteración de la conciencia, como crónica, cuando su
evolución sea superior a 3 (tres) meses, durante los cuales se realizaron
los tratamientos pertinentes.
La evaluación de la discapacidad originada por estos trastornos se
realizará de acuerdo a la Tabla 2.
No se considerarán las alteraciones del contenido de la conciencia como
delirio, demencia y psicosis, las que serán valoradas según lo
establecido en el capítulo de Trastornos Mentales.
5 Trastornos de la Alerta y el Sueño
Entre los trastornos de la alerta y el sueño, sólo serán objeto de
valoración las Hipersomnias. Este trastorno deberá haber sido comprobado
mediante pruebas objetivas (polisomnografía) y requerirá que el trastorno
sea crónico y no responda al tratamiento, luego de 6 (seis) meses de
instaurada una terapia adecuada.
La evaluación de la discapacidad originada por este trastorno se
realizará de acuerdo a los criterios de la Tabla 2.
6 Trastornos Neurológicos Episódicos (Epilepsia)
El diagnóstico y tipificación de la epilepsia se efectúa en virtud de
datos clínicos y EEG.
Es una enfermedad primaria o secundaria que habitualmente se controla con
tratamiento adecuado, y no limita las actividades del sujeto. Pueden
aparecer crisis comiciales por indisciplina terapéutica, interacciones
farmacológicas o por la aparición de enfermedades intercurrentes. En
casos poco frecuentes los pacientes pueden permanecer con crisis
repetidas a pesar del tratamiento correcto.
Sólo serán objeto de valoración este último grupo de pacientes y siempre
que hayan permanecido con crisis frecuentes en más de 1 (un) año.
Para considerar que un paciente se encuentra correctamente tratado, es
necesaria la demostración de una correcta dosificación de fármacos
antiepilépticos, mediante determinación de niveles plasmáticos, los que
deben encontrarse en rangos terapéuticos.
La discapacidad producida dependerá del número y tipo de crisis. Las
crisis generalizadas tipo ausencias y las parciales simples son menos
discapacitantes que las restantes crisis generalizadas (tónicas,
tónico-clónicas y atónicas) y que las crisis parciales complejas.
La evaluación de la discapacidad originada por epilepsias, se realizará
de acuerdo a los criterios de la Tabla 2.
TABLA 2
CRITERIOS PARA LA ASIGNACION DEL GRADO DE DISCAPACIDAD DE ALTERACIONES
CRONICAS DE LA ALERTA Y EL SUEÑO Y DE LA EPILEPSIA
CLASE I < a 25%
* Paciente con alteración episódica sueño o epilepsia, correctamente
tratado.
* Presenta menos de un episodio mensual en situaciones diferentes de la
epilepsia.
* Presenta episodios esporádicos en caso de epilepsia.
* La interferencia con actividad de la vida diaria o laboral es leve.
CLASE II 26 a 40%
* Paciente con alteración episódica del sueño o epilepsia correctamente
tratado.
* Presenta de uno a tres episodios mensuales que, (en situaciones
diferentes de la epilepsia), deberán tener la siguiente característica:
los episodios, incluida la reacción post confucional, se presentan de
modo continuado o intermitente, con una duración superior a 4 (cuatro)
horas diurnas por día.
* En caso de epilepsia presenta menos de un episodio por mes.
* La interferencia con actividades de la vida diaria o laboral es moderada
CLASE III 41 a 65%
* Paciente con alteración episódica del sueño o epilepsia correctamente
tratado.
* Presenta cuatro o más episodios mensuales que en (situaciones diferentes
de la epilepsia) deberán tener la siguiente característica: los
episodios, se presentan de modo continuado o intermitente, con una
duración superior a 4 (cuatro) horas diurnas por día.
* En epilepsia presenta un episodio por mes.
* Interferencia importante en actividades de la vida diaria y laboral
CLASE IV > a 66%
* Paciente con alteración episódica del sueño o epilepsia, correctamente
tratado.
* Presenta varios episodios por mes o Epilepsia refractaria.
* El grado de discapacidad es severo y depende de otra persona para
realizar actividades de autocuidado.
7 Alteraciones Motoras y Sensoriales
Las alteraciones motoras, aún sin paresia o debilidad, pueden afectar a
las actividades de la vida diaria, causando una discapacidad permanente.
Entre ellas figuran las siguientes:
a) movimientos involuntarios, como temblores, corea, atetosis y
hemibalismo
b) alteraciones del tono y la postura
c) diversas formas de limitación de los movimientos voluntarios como
parkinsonismo
d) deficiencia de movimientos asociados o sinergias, como trastornos del
sistema extrapiramidal, cerebelo y ganglios basales
e) alteraciones de la marcha compleja y de la destreza manual (ataxia)
f) hemiparesia, hemiplejia, síndrome piramidal etc.
La evaluación de las deficiencias sensitivas y motoras, debido a
trastornos del Sistema Nervioso Central, debe documentarse en función de
cómo afectan a la capacidad del paciente para realizar las actividades de
la vida diaria y laboral. Dichas alteraciones se valorarán siguiendo los
criterios descriptos en las Tablas 3 y 4.
B) PARES CRANEANOS
I - OLFATORIO
El trastorno del olfato o anosmia se valora de acuerdo al capítulo de
Organos de los Sentidos.
II - OFTALMICO
Se valorará de acuerdo al capítulo de Organos de los Sentidos.
III, IV y V - MOTOR OCULAR COMUN, PATETICO Y MOTOR OCULAR EXTERNO
Inervan los músculos que mueven los ojos y controlan el tamaño de la
Pupila. La alteración que deriva de su afección se valora de acuerdo al
capítulo de Visión.
VI - TRIGEMINO
Posee fibras sensoriales para la cara, la córnea, parte anterior de cuero
cabelludo, cavidades nasales, cavidad oval y duramadre supratentorial.
Las fibras motoras inervan los músculos de la masticación.
La neuralgia del trigémino puede ser grave e incontrolable. Si cumple los
criterios para ser considerada como permanente, habiéndose agotado toda
posible medida terapéutica, la valoración se realizará según el siguiente
criterio:
* Dolor neurálgico facial leve o moderado 1 a 24%
* Dolor neurálgico intenso uni o bilateral 25 a 50%
El déficit motor puede afectar la masticación, deglución y fonación:
* Pérdida motora unilateral 30%
* Pérdida motora bilateral 50%
VII - FACIAL
Es un nervio mixto, cuyas fibras motoras inervan los músculos faciales de
la expresión y los músculos accesorios de la masticación y deglución.
* Pérdida del gusto o ageusia - se valora en el capítulo de Organos de los
Sentidos
* Parálisis facial unilateral leve 1 a 5%
* Parálisis facial bilateral leve 6 a 15%
* Parálisis facial unilateral grave 6 a 25%
Parálisis facial bilateral grave 21 a 45%
En el caso de una parálisis facial central se tendrán en cuenta las
mismas consideraciones.
VIII - AUDITIVO
Su componente coclear tiene relación con la audición y su componente
vestibular con el vértigo, sentido de la posición, y la orientación
espacial.
Los trastornos auditivos y vértigo, se valoran según los criterios
expuestos en el capítulo correspondiente.
IX y X - GLOSOFARINGEO Y VAGO
Son nervios mixtos que envían fibras al tercio posterior de la lengua,
faringe, laringe y tráquea, por lo que sus alteraciones pueden dificultar
la respiración, deglución, habla y funciones viscerales.
La discapacidad originada por estas deficiencias, se valorarán según los
criterios expuestos en los capítulos correspondientes.
La neuralgia glosofaríngea persistente a pesar del tratamiento, se
valorará en la misma forma que la neuralgia del Trigémino.
XI - ESPINAL
Participa en la inervación de músculos laríngeos, pudiendo verse afectada
la deglución y el habla.
Inerva también músculos cervicales, esternocleidomastoideo y trapecio,
pudiendo afectar el giro de la cabeza y el movimiento de los hombros.
Estas alteraciones se valorarán en el capítulo correspondiente a Sistema
Músculo Esquelético.
XII - HIPOGLOSO
Inerva la musculatura de la lengua. Su déficit bilateral podría causar
alteraciones de la deglución, respiración y fonación.
Deben valorarse estas discapacidades de acuerdo a los criterios expuestos
en los capítulos correspondientes.
C) MEDULA ESPINAL
Entre las deficiencias debidas a lesiones medulares, figuran las
relacionadas con:
1. bipedestación y marcha
2. utilización de extremidades superiores
3. alteraciones de la respiración
4. alteraciones de la función vesical
5. alteraciones de la función uro rectal
6. alteraciones de la función sexual
Cuando el paciente presenta alteraciones en más de una función, como
bipedestación y marcha y utilización de miembros superiores, deberán
combinarse los porcentajes de discapacidad correspondientes a cada una de
ellas de acuerdo a las Tablas 3 y 4 de S.N.C.
Las alteraciones sensoriales, como pérdida de tacto, dolor, percepción de
la temperatura y sentido vibratorio, posición articular, parestesias,
disestesias y sensibilidad de los miembros fantasma, pueden estar
presentes en una disfunción medular.
La discapacidad se determina en función de su interferencia en las
actividades de la vida diaria.
1 Bipedestación y Marcha
La capacidad para mantener la bipedestación y caminar en forma segura, es
el criterio que se aplica para la evaluación de los diferentes síndromes
neurológicos.
La asignación del porcentaje de discapacidad, debido a la alteración de
estas funciones, se detalla en la Tabla 3.
Se podrá valorar el menoscabo de discapacidad en dicha tabla las
alteraciones debido a compromiso, piramidal con déficit uni o bilateral
de miembros inferiores, extrapiramidales, cerebelo y músculo.
TABLA 3
CRITERIOS DE VALORACION DE DISCAPACIDAD POR ALTERACION DE LA
BIPEDESTACION Y LA MARCHA
CLASE I < a 20%
El paciente puede levantarse a la posición en bipedestación y caminar,
pero tiene dificultad con las elevaciones, desniveles, escaleras, sillas
profundas y para caminar largas distancias.
Potencia muscular a favor de la gravedad completando el arco.
CLASE II 21 a 35%
El paciente puede levantarse a la posición en bipedestación y caminar
cierta distancia con dificultad y sin ayuda, pero sólo en las superficies
a nivel.
Potencia funcional a favor de la gravedad sin completar el arco.
CLASE III 36 a 50%
El paciente puede levantarse a la posición en bipedestación y mantenerla
con dificultad, pero no puede caminar sin ayuda de soporte mecánico o una
prótesis.
CLASE IV 51 a 66%
El paciente no se puede levantar sin la ayuda de otra persona, estando en
silla de rueda o postrado en cama.
2 Utilización de Extremidades Superiores
Las actividades básicas de la vida diaria dependen de la destreza en el
uso de las extremidades superiores.
- Cuando se afecta una sola extremidad, se aplican los criterios que se
describen en la Tabla 4.
- Cuando están afectadas ambas extremidades, pero existe clara diferencia
en la capacidad conservada entre ellas, se valorarán por separado
(Tabla 4) combinándose entre sí estos valores.
- Los porcentajes asignados a la extremidad superior, figuran en términos
de extremidad dominante este valor debería ser reducido en un 5% si el
menoscabo valorado se trata de miembro superior no dominante.
- Cuando están afectados una extremidad inferior y otra superior se
valoraran por separado combinando entre si los valores hallados para
cada una (Tabla 3 y 4).
TABLA 4
CRITERIOS PARA LA EVALUACION DE LA DISCAPACIDAD POR ALTERACION DE UNA
EXTREMIDAD SUPERIOR
CLASE I < a 11%
El paciente puede utilizar el miembro afectado para el autocuidado, para
las actividades diarias y para sujetar objetos.
No tiene dificultad con la destreza de los dedos.
CLASE II 11 a 24%
El paciente puede utilizar el miembro afectado con dificultad para el
autocuidado, para la prensión y para sujetar objetos, pero no tiene
destreza con los dedos
CLASE III 25 a 40%
El paciente no puede utilizar el miembro afectado para las actividades de
la vida diaria o con la actividad laboral y tiene dificultad con algunas
de las actividades de autocuidado.
CLASE IV 41 a 55%
El paciente no puede utilizar el miembro afectado para las actividades de
autocuidado y actividades de la vida diaria
3 Alteraciones de la Respiración
Cuando la deficiencia neurológica afecta la función respiratoria, para la
valoración de la discapacidad se aplicarán los criterios expuestos en el
capítulo correspondiente al Aparato Respiratorio.
4 y 5 Alteraciones de la Función Vesical y Uro rectal
Para la valoración de la discapacidad se aplicarán los criterios
descriptos en los capítulos Génitourinario y Digestivo respectivamente.
6 Alteraciones de la Función Sexual
Se valorarán de acuerdo a los criterios descriptos en el capítulo
Génitourinario.
2. SISTEMA NERVIOSO PERIFERICO
A continuación se analizan los siguientes segmentos:
- plexos nerviosos espinales
- raíces de nervios espinales
- nervios espinales nominados
- nervios periféricos
Los porcentajes que se expresan en estas tablas, vienen expresados en
forma unilateral. Cuando exista compromiso bilateral, los menoscabos
deberán ser determinados separadamente y convertirlos cada uno en
menoscabo global de la persona y finalmente sumarlos en forma combinada.
Los porcentajes asignados a la extremidad superior, figuran en términos
de extremidad dominante; este valor deberá ser reducido en un 5% si el
menoscabo valorado se trata de la extremidad superior no dominante.
TABLA 5
CRITERIOS DE VALORACION DE DISCAPACIDAD POR ALTERACION DE LA
BIPEDESTACION Y LA MARCHA
(SNP- Raíces, Plexos y Nervios)
CLASE I < a 20%
El paciente puede levantarse a la posición en bipedestación y caminar,
pero tiene dificultad con las elevaciones, desniveles, escaleras, sillas
profundas y para caminar largas distancias
Puede presentar dolores esporádicos, parestesias que calman con
analgésicos comunes.
El Estudio eléctrico puede evidenciar leve o discreto compromiso.
CLASE II 21 a 35%
El paciente puede levantarse a la posición en bipedestación y caminar
cierta distancia con dificultad y sin ayuda, pero sólo en las superficies
a nivel.
Puede presentar dolor moderado que no calma con analgésicos comunes
pudiendo haber requerido otro tipo de tratamientos.
El Estudio eléctrico puede evidenciar moderado compromiso.
CLASE III 36 a 50%
El paciente puede levantarse a la posición en bipedestación y mantenerla
con dificultad, pero no puede caminar sin ayuda.
Puede presentar dolor intenso que no calma analgésicos comunes pudiendo
haber requerido tratamientos más agresivos como bloqueo anestésico.
El Estudio eléctrico puede evidenciar intenso compromiso.
CLASE IV 51 a 66%
El compromiso funcional es tal que le afecta la bipedestación y la
marcha.
Pérdida funcional del miembro a pesar de todos los tratamientos
instituidos.
Puede presentar dolor muy intenso permanente con breves períodos de
acalmia que comprometen severamente al miembro.
El Estudio eléctrico puede evidenciar lesión muy severa o nula
actividad.
Nota complementaria: En caso de que presente polinerupatía, si existe
déficit sensitivo distal se sumará combinadamente para un 15%.
TABLA 6
CRITERIOS PARA LA EVALUACION DE LA DISCAPACIDAD POR ALTERACION DE UNA
EXTREMIDAD SUPERIOR.
(S.N.P. Raíces, Plexos y Nervios)
CLASE I < a 11%
El paciente puede utilizar el miembro afectado para el autocuidado, para
las actividades diarias y para sujetar. No tiene dificultad con la
destreza de los dedos.
Puede presentar dolor de grado leve que le dificulta discretamente el
miembro afectado.
El estudio eléctrico puede evidenciar leve o discreto compromiso.
CLASE II 11 a 24%
El paciente puede utilizar el miembro afectado con dificultad para el
autocuidado, para la prensión y para sujetar objetos, pero no tiene
destreza con los dedos.
Puede presentar dolor moderado.
El estudio eléctrico puede evidenciar moderado compromiso.
CLASE III 25 a 40%
El paciente no puede utilizar el miembro afectado para las actividades de
la vida diaria y tiene dificultad con algunas de las actividades de
autocuidado.
Puede presentar dolor intenso, paresia, atrofia muscular.
El estudio eléctrico puede evidenciar intenso compromiso.
CLASE IV 41 a 60%
El paciente no puede utilizar el miembro afectado por dolor, paresia o
impotencia funcional, inclusive para las actividades de autocuidado y
actividades de la vida diaria.
El estudio eléctrico puede evidenciar un compromiso muy severo o incluso
nula actividad.
Nota Complementaria:
Cuando están afectados los dos miembros superiores se valoraran cada
uno por separado y se suman combinadamente los porcentajes.
Los porcentajes asignados a la extremidad superior, figuran en términos
de extremidad dominantes; este valor debería ser reducido en un 5% si
el mensocabo valorado se trata de miembro superior no dominante.
En caso de que presente polinerupatia, si existe déficit sensitivo
distal se sumará combinadamente para un 10%.
Cuando exista discordancia entre el estudio eléctrico y la clínica se
ponderará la clínica que presente el paciente.
RAICES TORACICAS
VALORACION DEL MENOSCABO POR IMPEDIMENTO
RAICES TORACICAS
MENOSCABO GLOBAL DE MENOSCABO GLOBAL DE
LA PERSONA POR LA PERSONA POR
ALTERACION UNILATERAL ALTERACION BILATERAL
Cualquiera de 2 raíces
torácicas 0% - 5% 0% - 10%
Cualquiera de 5 raíces
torácicas 5% - 15% 10% - 28%
Cualquiera de más de 5
raíces torácicas 15% - 35% 28% - 58%
Nota complementaria: Para la valoración de los menoscabos en los
impedimentos bilaterales se calificarán sumándolos en forma combinada.
III. ANEXO TECNICO
En este anexo se hace mención al grado severo de las patologías
descritas, debiendo cuantificar otros grados de severidad de acuerdo a
las tablas existentes. De no ser posible se otorgará en el grado leve a
moderado de estas patologías un 25 al 50% de menoscabo global de la
persona. Se considera que un menoscabo severo configura, un 66% de
incapacidad global de la persona.
* Epilepsia - Gran Mal
La epilepsia tipo gran mal o psicomotora con menoscabo de grado severo:
debe ser documentada por electroencefalograma y ser acompañada de la
descripción del patrón de un ataque típico, incluyendo todos los
fenómenos asociados que se presentan, después de un mínimo de seis meses
de tratamiento bajo protocolo actual y bien controlado. Puede ser
necesario solicitar el monitoreo biológico de las drogas administradas si
ello es posible.
O bien:
* Episodios diarios de pérdida de conciencia
* Episodios nocturnos frecuentes con períodos de aura prolongada que
interfieren en forma significativa con la actividad durante el día.
* Que se haya producido como consecuencia de la enfermedad, un daño
orgánico cerebral significativo, demostrado por electroencefalograma.
En todos los casos debe prestarse especial atención a la profesión
habitual que realiza la persona, tomando en cuenta los siguientes
parámetros:
a) Ocupaciones de riesgo para terceros (conductor de automotores, piloto
de avión, operador de grúas, etc.)
b) Ocupaciones con riesgo personal (trabajo en altura, electricista,
operario de maquinas en movimiento como ser: tejeduría, balancín,
maquinaria de carpintería, etc.)
c) Ocupaciones de tipo administrativo (secretaria, funcionario bancario,
etc.)
d) Otras ocupaciones que a criterio de él o los peritos actuantes, puedan
ser considerada de riesgo.
* Epilepsia - Pequeño mal y Focal
La epilepsia tipo pequeño mal y la focal que presentan un menoscabo de
grado severo debe ser: documentada por electroencefalograma y descripción
del patrón de un ataque típico, incluyendo todos los fenómenos asociados,
a pesar del tratamiento con protocolos actuales y bien llevado durante un
período de seis meses.
En todos los casos debe prestarse especial atención a la profesión
habitual que realiza la persona, tomando en cuenta los parámetros
considerados en el punto anterior.
* Insuficiencia circulatoria cerebral
Se debe valorar de acuerdo a la existencia o no de signos neurológicos
objetivos: signos deficitarios motores (parkinsonismo, piramidalismo,
etc.), déficit intelectual, alteraciones psíquicas y las alteraciones en
las pruebas complementarias como Eco-Doppler vascular, tomografía
computarizada, etc.
* Accidente Cerebro Vascular
El menoscabo de grado severo podrá manifestarse por la persistencia de
una de las siguientes alteraciones, posterior a no menos de 9 meses de
acontecido el accidente cerebro vascular.
1. Afasia motora o sensorial que da por resultado habla o comunicación
ineficaz.
2. Desorganización persistente y significativa de la función motora de dos
extremidades (hemiparesia o hemiplejía), dando como resultado una
alteración en el patrón de marcha y postura de la persona así como una
notoria dificultad en la manipulación de objetos; que le impidan la
realización de su trabajo o las tareas domésticas habituales o incluso
dependiente de terceros.
3. Otros síndromes focales secuelares.
* Síndrome Vertiginoso
Con signos objetivos: desequilibrio en la marcha, Romberg positivo etc.,
valorar de acuerdo a capacidad para realizar tareas domésticas
habituales, patrón de marcha, etc.
En todos los casos tener en cuenta tipo de actividad laboral y sobre todo
la situación de riesgo para terceros y para sí mismo, considerando que
puede presentar un examen normal y el estudio funcional del VIII par
evidenciar la alteración correspondiente, sobre todo en vértigos
secuelares de patologías del SNC.
Se considerará severo cuando genera dependencia de terceros.
* Tumores Cerebrales, Malformaciones vasculares e Hidrocefalia
Se podrán considerar como portadores de un menoscabo de grado severo a
las personas portadoras de un tumor cerebral benigno, las cuales
dependiendo de su localización, extensión, cuadro clínico, posibilidades
terapéuticas, etc.; produzcan daño orgánico cerebral o déficit
neurológico severo.
Se considerarán en este ítem las malformaciones y aneurismas que por su
tamaño y/o topografía no sean pasibles de tratamiento quirúrgico.
Los tumores malignos primarios o secundarios, siempre se considerarán
como mensocabo severo.
Hidrocefalias - Las derivadas, configurarán o no incapacidad de acuerdo
al tipo de tareas que desempeña. Si persiste con secuelas, se adjudicará
el % de menoscabo correspondientes a las mismas.
* Síndrome de Parkinson
Se podrán considerar como portadores de un menoscabo de grado severo a
las personas portadoras de un síndrome de Parkinson que presente rigidez
significativa permanente, bradiquinesia o temblor en dos extremidades que
den como resultado una alteración de la macha o la postura.
Ello se podrá considerar como definitivo siempre que se compruebe que se
encuentra bajo tratamiento con protocolos actuales, bien llevado, y por
un período no menor a seis meses. También deberán considerarse como parte
del menoscabo a las complicaciones motoras consideradas irreversibles,
producto del tratamiento medicamentoso instituido.
Los grados inferiores de severidad serán valorados de acuerdo a las
Tablas 3 y 4 del S.N.C.
* Traumatismo Cráneo Encefálico
Se podrán considerar como portadores de un menoscabo de grado severo a
las personas que han tenido un traumatismo cráneo encefálico y que han
quedado secuelas, las cuales serán valoradas de acuerdo a las tablas
correspondientes de valoración del menoscabo. Las secuelas de tipo
psíquico o deterioro post T.E.C, podrán ser valorarlas en el capítulo
correspondiente de Impedimento Mental y sumarlas al menoscabo neurológico
orgánico.
MEDULA ESPINAL
* Lesiones de la Médula Espinal
El menoscabo producido por las lesiones de la médula espinal podrá ser
considerado como de grado severo cuando se constate objetivamente la
presencia de una desorganización persistente y significativa de la
función motora de al menos dos extremidades, comprometiendo movimientos,
patrón de marcha y postura de la persona.
* Esclerosis Múltiple
Se podrá considerar a la persona como portadora de un menoscabo de grado
severo, cuando presente algunas de las siguientes alteraciones:
- Desorganización persistente y significativa de la función motora de al
menos dos extremidades, comprometiendo movimientos, patrón de marcha y
postura del trabajador.
- Alteración visual o mental según el criterio aplicado en los sectores
correspondientes a visión e impedimento mental.
- Anormalidades electrofisiológicas en los potenciales visuales,
somatosensoriales y auditivos del tronco cerebral.
* Esclerosis Lateral Amiotrófica
Se considerará como portadora de un menoscabo de grado severo a la
persona que presente alguna de las siguientes alteraciones:
- Compromiso bulbar importante
- Desorganización persistente y significativa de la función motora de al
menos dos extremidades, comprometiendo movimientos, patrón de marcha y
postura de la persona.
* Poliomielitis anterior
Se considerará como portadora de un menoscabo de grado severo a la
persona que presente alguna de las siguientes alteraciones:
- dificultad persistente al deglutir o respirar
- habla ininteligible
- desorganización persistente y significativa de la función motora de al
menos dos extremidades, comprometiendo movimientos, patrón de marcha y
postura de la persona
* Tabes Dorsal
Se considerará como portadora de un menoscabo de grado severo a la
persona que presente alguna de las siguientes alteraciones:
- crisis tabética más de una vez por mes
- marcha atáxica o vacilante que causa limitación importante del
movimiento, verificado mediante signos de alteración persistentes de los
cordones posteriores de la médula espinal
- potenciales evocados somatosensoriales anormales
* Impedimentos Degenerativos
Se podrá considerar como portadora de un menoscabo de grado severo a la
persona portadora de una ataxia de Friedriech y otras, que presente
algunas de las siguientes alteraciones:
- Desorganización persistente y significativa de la función motora
- Daño orgánico cerebral, según se establece en la sección de Impedimento
Mental
* Siringomielia
Se podrá considerar como portadora de un menoscabo de grado severo a la
persona portadora de las siguientes alteraciones:
- Alteraciones bulbares significativas
- Desorganización persistente y significativa de la función motora, de al
menos dos extremidades, comprometiendo movimientos, patrón de marcha y
postura de la persona
- Potenciales evocados somatosensoriales anormales
- Resonancia nuclear magnética alterada (que demuestre la cavidad)
* Miastenia Gravis
Se podrá considerar como portadora de un menoscabo de grado severo a la
persona que presente alguna de las siguientes alteraciones:
- Debilidad importante de los músculos de las extremidades que comprometa
el movimiento, postura o marcha; a pesar de encontrarse bajo terapia con
protocolos actuales de tratamiento controlado
- Dificultad importante del habla, deglución y respiración
APARATO RESPIRATORIO
I. INTRODUCCION
En este capítulo se proporcionan criterios para la valoración de la
discapacidad producida por deficiencias del aparato respiratorio,
consideradas desde el punto de vista de la alteración de la función
respiratoria, cuantificable mediante pruebas objetivas.
II. CONSIDERACIONES GENERALES
1- Sólo serán objeto de valoración aquellos pacientes que padezcan
enfermedades crónicas, consideradas no recuperables en cuanto a la
función, luego de que se hayan aplicado las correspondientes medidas
terapéuticos disponibles en el medio (medicamentosas, quirúrgicas o de
rehabilitación), o después de un tiempo de ocurridos los episodios
agudos no inferior a seis meses.
2- El estudio del menoscabo debe tener una concordancia entre los síntomas
clínicos y los estudios de laboratorio o funcionales. Para ello deberá
contarse con los informes de los médicos tratantes, informes de la
asistencia recibida en Instituciones del sistema de salud, los
correspondientes exámenes de laboratorio y funcionales, y resultados
anátomo patológicos pertinentes.
No deben ser consideradas las alteraciones funcionales transitorias y
reversibles de forma espontánea o con tratamiento.
3- En los casos en que como consecuencia de fases de agudización puedan
sufrir un aumento de la disfunción respiratoria, no se realizará una
nueva evaluación hasta que la situación se haya estabilizado.
Cuando la enfermedad respiratoria curse en brotes, la evaluación de la
discapacidad que pueda producir, se realizará en los períodos
intercríticos. Para la evaluación de estas situaciones, se ha
introducido un criterio de temporalidad según la frecuencia y duración
de los episodios, debiendo estar éstos documentados médicamente.
4- Si la afección respiratoria forma parte de una entidad patológica con
manifestaciones en otros órganos y sistemas, se combinarán los
porcentajes de discapacidad correspondientes a todas las partes
afectadas.
5- Los impedimentos de carácter oncológico del sistema respiratorio se
consideran en el capítulo correspondiente a impedimentos neoplásicos.
En esta sección se incluyen aquellas neoplasias que se consideran
extirpadas radicalmente, sin metástasis o siembras a distancia y que al
momento de su evaluación no tienen signos o síntomas atribuibles a su
enfermedad neoplásica de base. En estos casos la evaluación se realiza
considerando las secuelas quirúrgicas y el compromiso funcional de ella
derivado.
III. PROCEDIMIENTO DE EVALUACION
Las enfermedades respiratorias se valoran mediante:
1. Anamnesis (historia actual, antecedentes personales y familiares)
2. Examen clínico.
3. Evolución en el tiempo.
4. Historia laboral.
5. Estudios de laboratorio de valoración general (hemograma, etc.)
6. Pruebas funcionales: Funcional Respiratorio basal y con
broncodilatadores, gasometría arterial en reposo y en ejercicio, test
de provocación con alergenos, etc.
7. Estudios bacteriológicos, micológicos, etc.
8. Radiografía de tórax (frente y perfil)*
9. Arteriografía selectiva
10. Ecografía de tórax.
11. Centellograma pulmonar.
12. Tomografía computarizada de tórax.
13. Endoscopía.
14. Biopsia pulmonar o pleural.
Es de hacer notar que de los métodos de estudios complementarios, algunos
están orientados al diagnóstico de la afección (ej.: diagnóstico por
imágenes, biopsia, etc.) y otros a la determinación de la incapacidad
funcional que las patologías originan (Funcional Respiratorio, Gasometría
arterial).
Este procedimiento constituye una guía indicativa, quedando a juicio de
él o los médicos peritos solicitar otros estudios no mencionados y que
contribuyan a una mejor y más completa valoración diagnóstica.
----------------
* En caso de enfermedades profesionales del tipo de las neumoconiosis, la
radiología de tórax debe ser realizada con técnica y leída, de acuerdo a
patrones de O.I.T.
ACTIVIDAD QUE PRODUCE DISNEA
Entre los síntomas, cabe destacar la importancia de la disnea y la
determinación del grado de la misma.
DISNEA GRADO I
Disnea a grandes esfuerzos. La disnea aparece:
- durante la marcha rápida
- subir más de dos pisos por escalera
- correr
Puede realizar:
- actividades deportivas simples, variables a voluntad (golf, natación,
marcha)
- actividades ordinarias de la casa
Es totalmente autoválido. Puede presentar crisis de disnea hasta una cada
tres meses.
DISNEA GRADO II
Disnea a medianos esfuerzos. La disnea aparece:
- al caminar más de cinco cuadras, a paso normal en terreno llano
- subir dos pisos por escalera
- puede realizar actividades domésticas, excepto las que requieren
esfuerzos particulares
La autonomía es total para actividades básicas de la vida diaria. Puede
presentar crisis de disnea frecuentes (varias en un mes).
DISNEA GRADO III
Disnea a mínimos esfuerzos. La disnea aparece al realizar esfuerzos
mínimos como caminar una cuadra o realizar actividades domésticas.
Puede realizar, o no, actividades básicas de la vida diaria como
levantarse, acostarse, sentarse, caminar dentro de la casa, ir al baño,
realizar su aseo personal.
Puede ser dependiente de terceros.
DISNEA GRADO IV
Disnea de reposo. La disnea aparece al realizar el aseo personal y
comer.
Es dependiente de tercero
IV. PRINCIPALES IMPEDIMENTOS QUE PRODUCEN MENOSCABO
* Enfermedades de las vías aéreas superiores
(serán consideradas en el capítulo de O.R.L.)
* Enfermedades de las vías aéreas inferiores
* Bronquitis crónica
* Enfisema
* Asma
* Bronquiectasias
* Enfermedades del pulmón
* Neumoconiosis (antracosis, asbestosis, silicosis, etc.)
* Neumoconiosis debida a polvos inorgánicos (aluminosis, fibrosis
pulmonar por bauxita, beriliosis, siderosis, estañosis, etc.)
* Neumoconiosis debida a polvos orgánicos (bisinosis, canabiosis,
etc.)
* Neumoconiosis debida a hipersensibilidad al polvo orgánico (pulmón
del granjero, bagazosis, etc.)
* Afecciones respiratorias debidas a inhalación de gases, humos,
vapores y sustancias químicas
* Neumonitis por radiación
* Fibrosis por radiación
* Trastornos pulmonares intersticiales crónicos inducidos por drogas
* Fibrosis pulmonar (síndrome de Hamman-Rich, etc.)
* Absceso de pulmón y de mediastino
* Malformaciones congénitas
* BK pulmonar
* Enfermedades de la pleura
* Derrame pleural
* Paquipleuritis
* Neumotórax recidivante
* Empiema
* Otras afecciones de la pleura (quilotórax, etc.)
* Otras enfermedades
* Insuficiencia pulmonar consecutiva a cirugía
* Funcionamiento defectuoso de traqueostomía
* Colagenopatías
* Enfermedad del diafragma y músculos ventilatorios
* Anomalías de la caja toráxica
* Enfermedades neurológicas
* Síndrome de apnea del sueño
* Sarcoidosis
V. VALORACION DEL MENOSCABO
VALORACION DEL MENOSCABO GLOBAL DE LA PERSONA POR IMPEDIMENTOS DEL
APARATO RESPIRATORIO
ESTADIO I < a 15%
* Los signos funcionales, si existen, crean poca dificultad o son
intermitentes; crean una simple molestia y no son discapacitantes
(Disnea grado I)
* El examen clínico es normal; si existen anomalías, no son significativas
de un déficit funcional
* El corazón es normal
* El estado general es normal
* Funcional Respiratorio: VEF y CV con valores iguales o mayores a 80% del
valor teórico esperado
* Gases en sangre: normales
* Rx normales o patológicos
En la adjudicación del menoscabo de este estadio deberá tenerse en cuenta
el puesto de trabajo.
En caso de ASMA:
* Síntomas de frecuencia menor o igual a dos veces por semana
* Exacerbaciones breves (pocas horas o pocos días)
* Síntomas nocturnos de frecuencia menor o igual a dos veces por mes
* Variabilidad PFE < 20% - PFE> a 80% del valor esperado
ESTADIO II 16% a 30%
* Disnea grado II
* El Examen clínico puede ser normal o tener anomalías que nunca son
graves
* El corazón es normal y el estado general está conservado
* Funcional Respiratorio: VEF y CV con valores entre 65 y 80% del valor
teórico esperado
* Gases en sangre: normales
* Rx patológicos
En caso de ASMA:
* Síntomas de frecuencia mayor a dos veces por semana
* Exacerbaciones pueden afectar la actividad
* Síntomas nocturnos de frecuencia mayor a dos veces por mes
* Variabilidad PFE 20 - 30% - PFE > o igual a 80 % del valor esperado
ESTADIO III 31% a 65%
* Los signos funcionales crean discapacidad pudiendo existir Disnea grado
III
* Exploración clínica alterada o muy alterada
* Repercusión cardíaca de importancia variable; taquicardia, edema,
galope, reflujo hepatoyugular, hepatalgia, etc.; estado general
conservado o puede haber pérdida de peso
* Funcional Respiratorio: VEF y CV con valores de 50 a 65% del valor
teórico esperado
* Gases en sangre: saturación mayor o igual a 85% oxígeno
* O2 a demanda
* Rx patológicos
En caso de ASMA:
* Uso diario de B2 agonistas
* Exacerbaciones afectan la actividad
* Exacerbaciones de frecuencia mayor o igual a dos veces por semana y
pueden durar días
* Síntomas nocturnos de frecuencia mayor a una vez por semana
* Variabilidad PFE > 30% - PFE ente 60 y 80% del valor esperado.
ESTADIO IV > a 66%
* Signos funcionales muy importantes con Disnea grado IV
* Exploración clínica alterada o muy alterada; cianosis, taquipnea, tiraje
* Repercusión cardíaca grave con taquicardia, galope, edema, reflujo
hepato-yugular e ingurgitación yugular, hígado cardíaco (Cor Pulmonar)
* Funcional Respiratorio: VEF y CV con valores menores al 50% del
valor teórico esperado
* Gases en sangre: saturación menor a 85% oxígeno
* O2 a permanencia
* Rx patológicos
En caso de ASMA:
* Síntomas continuos
* Limitación de la actividad física
* Exacerbaciones frecuentes
* Síntomas nocturnos frecuentes
* Variabilidad PFE > 30% - PFE <60 % del valor esperado
VI. ANEXO TECNICO
Las afecciones del aparato respiratorio de importancia médico laboral son
aquellas de curso crónico y/o recidivante en las cuales se hallan agotado
los distintos recursos terapéuticos y que limitan la realización del
trabajo habitual o las tareas de la vida cotidiana. No necesariamente la
manifestación subjetiva y el hallazgo de algunos signos en el examen
físico, determinan incapacidad.
En la valoración de la persona portadora de una enfermedad respiratoria,
debemos tener en cuenta:
1. Interrogatorio y Examen Físico
La anamnesis se basa en:
- Disnea (establecer tipo y grado)
- Tos (tipo, evolución en el tiempo, mecanismos desencadenantes)
- Expectoración, hemoptisis, etc.
- Antecedentes personales (hábitos tóxicos como tabaquismo,
alcoholismo, fármacos; enfermedades respiratorias; otras
enfermedades)
- Antecedentes familiares
- Antecedentes del ambiente laboral (requerimiento físico del puesto de
trabajo, investigar especialmente tipos de inhalantes a los que
pudiera estar expuesto, etc.)
En el examen clínico debe constar:
- estado general del trabajador
- frecuencia respiratoria y tipo
- cianosis
- acropaquia
- pruebas que puede realizar sin evidenciar signos de insuficiencia
respiratoria (acostarse, levantarse, caminar, agacharse, vestirse,
etc.)
- inspección estática y dinámica del tórax (diámetros torácicos,
movilidad del tórax)
- palpación (sonoridad, etc.)
- auscultación (caracteres del murmullo alveolar, otros ruidos
respiratorios)
- signos de insuficiencia cardíaca (sobre todo derecha)
2. Pruebas de Función Pulmonar
Las pruebas de función pulmonar miden de manera objetiva la capacidad del
sistema respiratorio para llevar a cabo el intercambio de gases,
valorando la ventilación, difusión y propiedades mecánicas.
Las contraindicaciones relativas para pruebas de función pulmonar
incluyen: asma aguda, insuficiencia ventilatoria aguda o I.R.A., dolor
torácico agravado por pruebas, neumotórax, hemoptisis y tuberculosis
pulmonar activa. Muchas pruebas dependen de los esfuerzos del paciente y
algunos pueden estar muy enfermos para cooperar en la realización de las
pruebas.
3. Espirometría
La espirometría y la medición de los volúmenes pulmonares permite
determinar la presencia y gravedad de una disfunción pulmonar obstructiva
o restrictiva.
La práctica de este estudio debe realizarse en centros con experiencia y
que cuenten con equipos debidamente calibrados computarizados. El estudio
debe efectuarse en condiciones basales y después de la administración de
un broncodilatador en aerosol, a menos que los valores basales sean
equivalentes a un 70% o más de los valores normales o esté
contraindicado.
El análisis de la función pulmonar no debe realizarse en presencia de
crisis asmática, durante o poco después de una enfermedad respiratoria
aguda. Las pruebas de función pulmonar realizadas en las condiciones
anteriores no cumplen el requisito de grado de severidad. Deberá
considerarse la capacidad de la persona para comprender las indicaciones
y el grado de cooperación en la realización del test. El médico perito
deberá tener cuidado en detectar las condiciones mencionadas y establecer
fehacientemente la correlación entre estas pruebas y el examen clínico
efectuado.
Los parámetros espirométricos básicos a considerar son:
- capacidad vital forzada FVC o volumen de aire aspirado durante la
maniobra espirométrica
- volúmen espiratorio forzado en el primer segundo o espiración forzada
(VEF 1)
- cociente VEF 1/FVC (Tiffernau) indicador de flujo respiratorio
Se consideran valores normales cuando FVC y FEV 1 son iguales o
superiores al 80% y el cociente VEF 1/FVC es > 70%
La alteración ventilatoria obstructiva se caracteriza por un índice
Tiffernau < 70%, y se observa en enfermedades caracterizados por
afectación bronquial con obstrucción al flujo, EPOC, Bronquiectasia,
Bronquiolitis, fase de broncoespasmo.
La alteración ventilatoria restrictiva se define por un índice Tiffernau
>70% con FVC <80% y se observa en enfermedades del parénquima pulmonar,
disminución de volumen de la caja toráxica, resección quirúrgica del
parénquima pulmonar, lesiones residuales de tuberculosis pulmonar.
-----------------
Estandarización de la EF (American Thoracic Society Commitee on Profiency
Standards for Pulmonary Function Laboratories: Standardization of
Spriometry - 1987 update Am Rev Respir dis. 1981;136:1299 - 1307)
SEXO HOMBRES MUJERES
EDAD 12 a 24 25 a 39 40 a 85 20 a 39 40 a 88
CVF 79.8% 81.1% 73.4% 76.9% 71.8%
VEF1 81.2% 78.1% 72.2% 70.3% 72.6%
I.TIFFENAU 72% a 76% 72% a 73% 67% a 72% 73% a 76% 64% a 72%
FEF 25-75 58.8% 55.3% 40.3% 44.8% 56.9%
4. Prueba pulmonar de esfuerzo por ejercicio (oximetría en ejercicio).
Esta prueba suele practicarse para evaluar pacientes con compromiso
intersticial antes de la prueba de difusión. El protocolo de ejercicio se
determina según las indicaciones para la prueba y la capacidad de
esfuerzo de la persona.
Existen diferentes protocolos para este tipo de prueba.
a. con banda sin fin
b. ergometría de bicicleta
c. caminata de 12 minutos
La tolerancia al ejercicio se hace midiendo VO2. El trabajo habitual será
bien tolerado si el consumo de O2 no excede el 40% de su VO2 teórica
máxima.
En caso de fibrosis pulmonar debe solicitarse prueba de desaturación en
el ejercicio, también podrá requerirse el estudio de difusión de CO que
es más específico.
5. Gasometría arterial
Consiste en las medidas de presiones parciales de oxígeno y CO2 en sangre
arterial.
Si bien puede servir como dato objetivo, tiene algún inconveniente, ya
que se trata de un examen invasivo, cuyos resultados dependen de una
serie de factores externos como obtención de la muestra, su preparación y
transporte al laboratorio. Sin embargo, es un examen que se puede
realizar siempre ya que no depende de la colaboración del paciente; es la
única exploración posible en individuos que no pueden o no quieren hacer
las maniobras ventilatorias (niños pequeños, ancianos con deterioro).
Debemos tener en cuenta que la PaCO2 es constante a lo largo de la vida,
pero la PO2 tiende a disminuir con la edad, oscilando entre 90 mmHg a los
20 años y 75 mmHg a los 70 años.
Las alteraciones de la P2O2 se limitan a su disminución o hipoxemia. Se
puede fijar como hipoxemia una P2O2 inferior a 70 mmHg. Esta es grave
cuando es inferior a 50 mmHg.
La aparición de hipoxemia permite diagnosticar una insuficiencia
respiratoria. La detección de una insuficiencia respiratoria crónica con
o sin retención de CO2 es suficiente para calificar el menoscabo de la
capacidad de trabajo del individuo que la padece; es una condición
avanzada de patología respiratoria.
Las alteraciones de P2CO2 reflejan la eficiencia de la ventilación
alveolar; hipercapnia muestra hipoventilación y la hipocapnia una
hiperventilación.
VALORES NORMALES
GASES EN SANGRE NORMAL INSUF.RESP. CRONICA
PO2 97 mm.Hg. < 60 mm.Hg.
PCO2 40 mm.Hg. > 50 mm.Hg.
PH 7.4 7.4 (+ / - 0.1)
6. Exámenes por Imágenes
En el estudio radiológico del tórax, se deben efectuar proyecciones
estándar en planos posteroanterior y lateral, tomadas en inspiración
profunda.
A pesar de que las imágenes radiológicas tienen escasa correlación
funcional, los impedimentos obstructivos crónicos tienen representación
específica. Si hay zonas hiperclaras se debe completar la valoración con
T.A.C. (ej. vesículas de enfisema, o enfisema pan o centro lobulillar).
En la evaluación de enfermedades profesionales (especialmente
neumoconiosis), el estudio deberá realizarse con técnica específica y su
lectura estará referida a la clasificación internacional de radiografías
de la O.I.T.
En caso de intersticiopatías o broquiectasias se requiere la TAC para su
valoración.
EJEMPLOS DE PATOLOGIAS PULMONARES INCAPACITANTES
Las enfermedades respiratorias pueden agruparse en:
* Obstructivas - E.P.O.C.(Asma bronquial, Enfisema, Bronquitis)
* Restrictivas (Intersticiopatías)
* Mixtas (Bronquiectasias, Tuberculosis etc.)
1. ASMA BRONQUIAL
El asma es un trastorno que se caracteriza por hiper reactividad de las
vías aéreas con estrechamiento de las mismas, de carácter reversible en
forma espontánea o como consecuencia del tratamiento. La sintomatología
en el paciente asmático es muy variable en lo que respecta a gravedad y
duración; va desde la ausencia completa de síntomas durante días, meses o
años a un estado rebelde y prolongado, de deficiente respuesta al
tratamiento, como lo es el status asmático.
El asma bronquial constituye un impedimento que puede tener variaciones
funcionales aún diarias en su evolución, por lo que las pruebas de
función pulmonar no pueden considerarse como base de la evaluación del
menoscabo. Hay personas con pruebas normales o aceptables que tienen una
evolución muy inestable, grave e incluso letal. Otros, que exhiben
pruebas muy alteradas pueden tener una buena respuesta al tratamiento
adecuado o tener una evolución más estable. Por esto, sólo debe
considerarse como portadores de un menoscabo severo a los que presentan
crisis persistentes o síntomas permanentes que impidan la actividad
diurna o el sueño nocturno; habiéndose agotados los protocolos
terapéuticos vigentes al momento de la valoración.
No se deberá hacer una evaluación definitiva, antes de seis meses de
observación con el tratamiento adecuado. Deberá prestarse atención a la
dosis medicamentosa, los intervalos con que la reciben así como la
regularidad de la ingestión de la misma. Toda duda en cuanto al
cumplimiento del tratamiento podrá requerir el monitoreo de los niveles
de droga en sangre.
De igual manera deberán considerarse las crisis de broncoespasmo que
requieran tratamientos en salas de emergencia y/u hospitalizaciones, a
pesar de haber recibido terapia bien llevadas y según protocolos actuales
de tratamiento.
En caso del trabajador que presenta crisis de broncoespasmo a
consecuencia o por la presencia de agentes desencadenantes del ambiente
laboral, se deberá intentar evitar el contacto con dichos agentes ya sea
por la eliminación, sustitución u otra forma de tratamiento higiénico del
puesto de trabajo o por el cambio de lugar de trabajo, antes de aplicar
los criterios de pérdida de la capacidad total o parcial de trabajo,
siempre que la condición clínica así lo permita.
2. TUBERCULOSIS PULMONAR
El menoscabo por tuberculosis pulmonar será evaluado según el daño
resultante de la función pulmonar. La evidencia de tuberculosis pulmonar
activa, lesiones en aumento o la formación de cavernas, no son por sí
mismas, una base para determinar la existencia de un daño severo
definitivo.
La valoración deberá realizarse al término de la terapia específica, a
menos que se trate de una enfermedad poli resistente a las diferentes
drogas antituberculosas y sin posibilidades ciertas de un tratamiento
quimioterápico efectivo.
En este último caso y en concordancia con el daño anatómo-funcional y el
curso evolutivo de la enfermedad, podrá considerarse a la persona como
portadora de un menoscabo severo, pero no definitivo, atento a la posible
evolución a la curación y a la aparición de nueva terapéutica curativa en
estos casos.
3. COR PULMONAR
La presencia de signo sintomatología de insuficiencia cardíaca derecha
secundaria a enfermedad pulmonar crónica, constituye motivo suficiente
para catalogar al menoscabo como de grado severo.
4. FISTULA PLEURO-CUTANEA
La presencia de fístula pleuro-cutánea con drenaje purulento persistente,
no susceptible de corrección quirúrgica, deberá ser considerada como un
menoscabo de grado severo, teniendo en cuenta la patología pulmonar de
base y el estado general de la persona.
5. FIBROSIS PULMONAR
En esta afección debe considerarse que muchas veces los trabajadores que
las padecen tienen PO2 normal o poco alterada en reposo, pero tienen una
importante desaturación en el ejercicio. En todos estos casos deben
medirse los gases arteriales en reposo y en ejercicio. Así, una caída
mayor de 10 mm. Hg. es indicadora de insuficiencia respiratoria, aunque
la PO2 en reposo sea normal; hecho que permite considerar el menoscabo de
la persona como de grado severo.
6. MICOSIS PULMONAR
Será calificada por los criterios establecidos para la tuberculosis
pulmonar.
7. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA
Dos patologías relevantes forman parte de la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica: enfisema pulmonar y bronquitis crónica. Estas se
pueden encontrar en forma pura, pero lo más común es encontrarla en forma
mixta. En estas personas se tomarán los parámetros de obstrucción por
espirometría que no mejora con broncodilatadores).
La incapacidad determinada por estas patologías puede surgir del
compromiso orgánico, funcional o de la combinación de ambos.
La repercusión orgánica será considerada:
Leve: cuando existan escasos signos físicos y radiológicos (acentuación
de la trama bronquial).
Moderada: cuando la obstrucción bronquial ha causado discretos signos
físicos y radiológicos (acentuación de la trama bronquial, hilios
congestivos, horizontalización costal y diafragmática).
Severa: cuando la obstrucción bronquial ha causado signos físicos
marcados (tórax en tonel o enfisematoso con la semiología
correspondiente) y signos radiológicos también marcados (acentuación de
la trama bronquial, hilios congestivos, horizontalización costal y
diafragmática, hiperclaridad pulmonar, bullas, etc.).
La repercusión funcional será catalogada:
Leve: cuando los valores de la espirometría se encuentran entre el 65% y
80%.
Moderada: cuando los valores de la espirometría se encuentran entre el
50% y 65%.
Severa: cuando los valores de la espirometría son inferiores al 50%.
Recibido por D.O. el 9 de Enero de 2004