El Registro de la atención médica deberá ser legible y comprensible.
Contará como mínimo con:
- Número de Cédula de Identidad del usuario.
- Ficha patronímica.
- Hora de inicio de la atención.
- Antecedentes patológicos relevantes.
- Evaluación clínica.
- Paraclínica.
- Diagnóstico presuntivo.
- Indicaciones realizadas.
- Evolución inmediata.
- Lugar de traslado.
- Hora de finalización de la asistencia.
- Identificación y firma del Médico actuante.
El paciente, su familiar o responsable legal, firmarán como constancia de
haber recibido asistencia. En caso de no poder obtener dichas firmas el
médico dejará registro de este hecho.