Campo |
Formato |
Rango Valores |
Aclaraciones |
|
Obligatorio |
Consulta de Urgencia-Emergencia Centralizada |
|
|
Este documento contiene las variables que integran el Conjunto Mínimo de Datos (CMD) definido para la consulta de urgencia o emergencia en el ámbito hospitalario o sanatorial, o sedes secundarias donde la consulta sea considerada como consulta de Urgencia o Emergencia centralizada. |
|
|
Datos identificatorios del acto asistencial y documento |
|
|
Fecha de firma del documento |
Fecha |
aaaa/mm/dd |
|
|
si |
Fecha y hora de la consulta |
Fecha |
aaaa/mm/dd hh:mm:ss |
|
|
si |
Responsable |
Codificado |
Registro de profesionales (CJP) |
|
|
si |
Datos de la institución y paciente |
|
|
Estos datos serán comunes a todos los documentos y estarán siempre visibles para el médico o profesional actuante a la hora de consultar el documento clínico durante una instancia asistencial.
Referencia: Guía de implementación CDA Mínimo HL7 V3 CDA-R2 (https://centrodeconocimiento.agesic.gub.uy/web/salud.uy/guías) |
|
|
Datos del proceso asistencial |
|
|
Motivo de la consulta |
|
|
|
|
|
Descripción |
Codificado |
SNOMED-CT |
Especificación del (o los) motivo(s) que derivaron en la consulta. Síntoma guía principal que motiva la consulta. |
|
si |
Finalización de la consulta |
|
|
|
|
|
Descripción del motivo de finalización |
Codificado |
* Alta médica |
Especificación sobre las características de la finalización de la consulta. |
|
si |
* Alta voluntaria sin conocimiento del médico |
* Alta voluntaria con conocimiento del médico |
* Internación hospitalaria |
* Internación domiciliaria |
* Traslado a otro centro asistencial |
* Fallecimiento |
Diagnósticos |
|
|
Diagnóstico(s), planteo(s) clínico(s) o problemas de salud, realizados sobre el paciente. Para cada diagnóstico planteado se podrá también especificar su fecha de inicio, estado y grado de certeza. |
|
|
Diagnóstico |
|
|
|
|
|
Descripción del diagnóstico |
Codificado |
SNOMED-CT |
Denominación del diagnóstico o problema de salud encontrado al paciente. |
|
si |
Fecha de inicio |
Fecha |
aaaa/mm/dd |
Especificación de la fecha exacta o estimada del inicio del problema de salud. |
|
si |
Estado |
Codificado |
* Resuelto |
Clasificación del problema de salud o diagnóstico, de acuerdo al estado de su resolución, al momento del cierre de la consulta. |
|
no |
* No Resuelto |
Grado de Certeza |
Codificado |
* No confirmado |
Determinación del nivel de confianza en la identificación del diagnóstico o problema de salud, al momento del cierre de la consulta. |
|
Si |
* Confirmado |
Diagnóstico de complicación(es) |
|
|
|
|
|
Descripción de la complicación |
Codificado |
SNOMED-CT |
Denominación de la complicación encontrada. |
|
si |
Fecha inicio |
Fecha |
aaaa/mm/dd |
Especificación de la fecha de aparición de la complicación. |
|
si |
Estado |
Codificado |
* Resuelto |
Clasificación de la complicación, de acuerdo al estado de su resolución, al momento del cierre de la consulta. |
|
no |
* No Resuelto |
Grado de Certeza |
Codificado |
* No confirmado |
Determinación del nivel de confianza en la identificación de la complicación, al momento del cierre de la consulta. |
|
si |
* Confirmado |
Información sobre la evolución |
|
|
Existencia de eventos adversos |
Codificado |
* Si |
Existencia de eventos adversos durante la atención, reacciones alérgicas a medicamentos, caídas, ulceras de presión, o cualquier otra situación que quede comprendida dentro de la definición de evento adverso. |
|
si |
* No |
Descripción del evento adverso |
Codificado |
SNOMED-CT |
Descripción del evento adverso |
|
si |
Procedimientos relevantes realizados |
|
|
Descripción del procedimiento |
Codificado |
SNOMED-CT |
Esto incluye tanto los procedimientos diagnósticos (estudios de laboratorio, radiología) como los terapéuticos (vía venosa periférica, cateterismos, oxigenoterapia, intubación orotraqueal, procedimientos quirúrgicos, etc.) |
|
no |
Fecha del procedimiento |
Fecha |
aaaa/mm/dd |
|
|
no |
Resultado |
Codificado |
* Normal |
|
|
no |
* Alterado |
Observaciones Relevantes |
Texto |
|
Anotación de alguna observación relevante del estudio, para resaltar o especificar qué es lo que está alterado. |
|
no |
Información sobre tratamientos realizados |
|
|
No farmacológicos |
|
|
Se trata de indicaciones terapéuticas que no incluyen fármacos (por ej: oxigenoterapia, indicaciones nutricionales, reposo o limitaciones del esfuerzo físico, etc.) |
Indicación |
|
|
|
|
|
Descripción de la indicación |
Texto |
|
Detalle de la indicación |
|
no |
Farmacológicos |
|
|
Fármaco |
Codificado |
Diccionario Nacional de Medicamentos y Afines |
Sustancia(s) activa(s) + potencia y unidad de medida + forma farmacéutica |
|
si |
Vía de administración |
Codificado |
Diccionario Nacional de Medicamentos y Afines |
Listado de vías posibles, de acuerdo a la forma de administración del fármaco. |
|
si |
Cantidad |
Numérico |
|
|
|
si |
Frecuencia de administración |
Texto |
|
|
|
no |
Fecha de inicio |
Fecha |
aaaa/mm/dd |
Fecha de inicio de la indicación del medicamento |
|
no |
Fecha de finalización |
Fecha |
aaaa/mm/dd |
Fecha de finalización para el caso de tratamientos agudos |
|
no |
Duración |
Numérico |
Unidad en días |
|
|
si |
Información sobre tratamientos indicados al final de la asistencia |
|
|
Indicaciones médicas al final de la consulta para continuidad del tratamiento del paciente |
|
|
No farmacológicos |
|
|
Descripción de la indicación |
Texto |
|
Descripción o denominación del tratamiento no farmacológico indicado al final de la asistencia del paciente. |
|
no |
Farmacológicos |
|
|
Fármaco |
Codificado |
Diccionario Nacional de Medicamentos y Afines |
sustancia/s activa/s + potencia y unidad de medida + forma farmacéutica |
|
si |
Vía de administración |
Codificado |
Diccionario Nacional de Medicamentos y Afines |
Listado de vías posibles, de acuerdo a la forma de administración del fármaco. |
|
si |
Cantidad |
Numérico |
|
|
|
si |
Frecuencia de administración |
Texto |
|
|
|
si |
Momento de administración |
Texto |
|
Momento de administración del medicamento de acuerdo a recomendaciones. (Ej. Ingesta alejada de las comidas, previo al almuerzo, etc.) |
|
si |
Fecha de inicio |
Fecha |
aaaa/mm/dd |
Fecha de inicio de la indicación del medicamento |
|
no |
Fecha de finalización |
Fecha |
aaaa/mm/dd |
Fecha de finalización para el caso de tratamientos agudos |
|
no |
Duración en días |
Numérico |
|
|
|
si |
Estado de la prescripción |
Codificado |
* activa |
Esta clasificación permite en los sistemas de receta electrónica, poder agrupar las prescripciones activas de los pacientes. |
|
no |
* inactiva |
Instrucciones de Seguimiento |
|
|
Fecha de próxima consulta |
Fecha |
aaaa/mm/dd |
Se refiere a la fecha de próxima consulta confirmada (si aplica). |
|
no |
Plazo en días para próxima consulta |
Numérico |
|
Plazo en días que el profesional estima que el paciente debe volver a consultar o ser visto por médico para su control o asistencia posterior. |
|
si |
Referencia al alta |
Texto |
|
Especificación del área o servicio donde el paciente es referido para su control o asistencia posterior. |
|
no |
2. CMD DEL DOCUMENTO DE CONSULTA DE URGENCIA-EMERGENCIA EXTRAHOSPITALARIA
Campo |
Formato |
Rango Valores |
Aclaraciones |
|
Obligatorio |
Consulta de Urgencia-Emergencia Extra-Hospitalaria |
|
|
Este documento contiene las variables que integran el Conjunto Mínimo de Datos (CMD) definido para la consulta de urgencia o emergencia en el ámbito extra hospitalario, tanto para las consultas domiciliarias como en vía pública. |
Datos identificatorios del acto asistencial y documento |
|
|
Fecha de firma del documento |
Fecha |
aaaa/mm/dd |
|
|
si |
Fecha y hora de la consulta |
Fecha |
aaaa/mm/dd hh:mm:ss |
|
|
si |
Responsable |
Codificado |
Registro de profesionales (CJP) |
|
|
si |
Datos de la institución y paciente |
|
|
Estos datos serán comunes a todos los documentos y estarán siempre visibles para el médico o profesional actuante a la hora de consultar el documento clínico durante una instancia asistencial.
Referencia: Guía de implementación CDA Mínimo HL7 V3 CDA-R2 (https://centrodeconocimiento.agesic.gub.uy/web/salud.uy/guías) |
|
|
Datos del proceso asistencial |
|
|
Motivo de la consulta |
|
|
|
|
|
Descripción |
Codificado |
SNOMED-CT |
Especificación del (o los) motivo(s) que derivaron en la consulta. Síntoma guía principal que motiva la consulta. |
|
si |
Finalización de la consulta |
|
|
|
|
|
Descripción del motivo de finalización |
Codificado |
* Alta médica |
Especificación sobre las características de la finalización de la consulta. |
|
si |
* Alta voluntaria sin conocimiento del médico
* Alta voluntaria con conocimiento del médico
* Internación |
* Traslado a emergencia centralizada |
* Traslado por otro prestador |
* Fallecimiento |
Diagnósticos |
|
|
Diagnóstico(s), planteo(s) clínico(s) o problemas de salud, realizados sobre el paciente. Para cada diagnóstico planteado se podrá también especificar su fecha de inicio, estado y grado de certeza. |
Diagnóstico |
|
|
|
|
|
Descripción del diagnóstico |
Codificado |
SNOMED-CT |
Denominación del diagnóstico o problema de salud encontrado al paciente. |
|
si |
Fecha y hora de inicio |
Fecha |
aaaa/mm/dd hh:mm:ss |
Especificación de la fecha exacta o estimada del inicio del problema de salud. |
|
si |
Estado |
Codificado |
* Resuelto
* No Resuelto |
Clasificación del problema de salud o diagnóstico, de acuerdo al estado de su resolución, al momento del cierre de la consulta. |
|
No |
Grado de Certeza |
Codificado |
* no confirmado
* Confirmado |
Determinación del nivel de confianza en la identificación del diagnóstico o problema de salud, al momento del cierre de la consulta. |
|
si |
Diagnóstico de complicación(es) |
|
|
|
|
|
Descripción de la complicación |
Codificado |
SNOMED-CT |
Denominación de la complicación encontrada. |
|
si |
Fecha inicio |
Fecha |
aaaa/mm/dd |
Especificación de la fecha de aparición de la complicación. |
|
si |
Estado |
Codificado |
* Resuelto
* No Resuelto |
Clasificación de la complicación, de acuerdo al estado de su resolución, al momento del cierre de la consulta. |
|
no |
Grado de Certeza |
Codificado |
* No confirmado
* Confirmado |
Determinación del nivel de confianza en la identificación de la complicación, al momento del cierre de la consulta. |
|
si |
Información sobre la evolución |
|
|
Existencia de eventos adversos |
Codificado |
* Si
* No |
Existencia de eventos adversos durante la atención, reacciones alérgicas a medicamentos, caídas, ulceras de presión, o cualquier otra situación que quede comprendida dentro de la definición de evento adverso. |
|
si |
Descripción del evento adverso |
Codificado |
SNOMED-CT |
|
|
no |
|
|
|
|
|
|
Procedimientos relevantes realizados |
|
|
Descripción del procedimiento |
Codificado |
SNOMED-CT |
Esto incluye tanto los procedimientos diagnósticos (estudios de laboratorio, radiología) como los terapéuticos (vía venosa periférica, cateterismos, oxigenoterapia, intubación orotraqueal, procedimientos quirúrgicos, etc.). |
|
No |
Fecha del procedimiento |
Fecha |
aaaa/mm/dd |
|
|
no |
Resultado |
Codificado |
* Normal
* Alterado |
|
|
no |
Observaciones relevantes |
Texto |
|
Anotación de alguna observación relevante del estudio, para resaltar o especificar qué es lo que está alterado. |
|
no |
Información sobre tratamientos realizados |
|
|
No farmacológicos |
|
|
Se trata de indicaciones terapéuticas que no incluyen fármacos (por ej: oxigenoterapia, indicaciones nutricionales, reposo o limitaciones del esfuerzo físico, etc.) |
Indicación |
|
|
|
|
|
Descripción de la indicación |
Texto |
|
|
|
no |
Farmacológicos |
|
|
Fármaco indicado |
Codificado |
Diccionario Nacional de Medicamentos y Afines |
Sustancia(s) activa(s) + potencia y unidad de medida + forma farmacéutica |
|
si |
Vía de administración |
Codificado |
Diccionario Nacional de Medicamentos y Afines |
Listado de vías posibles, de acuerdo a la forma de administración del fármaco. |
|
si |
Cantidad |
Numérico |
|
|
|
si |
Frecuencia de administración |
Texto |
|
|
|
no |
Fecha de inicio |
Fecha |
aaaa/mm/dd |
Fecha de inicio de la indicación del medicamento |
|
no |
Fecha de finalización |
Fecha |
aaaa/mm/dd |
Fecha de finalización para el caso de tratamientos agudos |
|
no |
Duración |
Numérico |
Unidad en días |
|
|
si |
Información sobre tratamientos indicados al final de la asistencia |
|
|
Indicaciones médicas al final de la consulta para continuidad del tratamiento del paciente |
No farmacológicos |
|
|
Descripción de la indicación |
Texto |
|
Descripción o denominación del tratamiento no farmacológico realizado al final de la asistencia del paciente. |
|
no |
Farmacológicos |
|
|
Fármaco indicado (genérico) |
Codificado |
Diccionario Nacional de Medicamentos y Afines |
Sustancia(s) activa(s) + potencia y unidad de medida + forma farmacéutica |
|
si |
Vía de administración |
Codificado |
Diccionario Nacional de Medicamentosy Afines |
Listado de vías posibles, de acuerdo a la forma de administración del fármaco. |
|
si |
Cantidad |
Numérico |
|
|
|
si |
Frecuencia de administración |
Texto |
|
|
|
si |
Fecha de inicio |
Fecha |
aaaa/mm/dd |
Fecha de inicio de la indicación del medicamento |
|
no |
Fecha de finalización |
Fecha |
aaaa/mm/dd |
Fecha de finalización para el caso de tratamientos agudos |
|
no |
Duración en días |
Numérico |
|
|
|
si |
Estado de la prescripción |
Codificado |
* activa
* inactiva |
Esta clasificación permitirá en los sistemas de receta electrónica, poder agrupar las prescripciones activas del paciente. |
|
no |
Instrucciones de Seguimiento |
|
|
Fecha de próxima consulta |
Fecha |
aaaa/mm/dd |
Se refiere a la fecha de próxima consulta confirmada (si aplica). |
|
no |
Plazo en días para próxima consulta |
Numérico |
|
Plazo en días que el profesional estima que el paciente debe volver a consultar o ser visto por médico para su control o asistencia posterior. |
|
si |
Referencia al alta |
Texto |
|
Especificación del área o servicio donde el paciente es referido para su control o asistencia posterior. |
|
no |
3. CMD DEL DOCUMENTO DE CONSULTA NO URGENTE
Campo |
Formato |
Rango Valores |
Aclaraciones |
|
Obligatorio |
Conjunto Mínimo de Datos de Consulta No Urgente |
|
|
Se trata del CMD a consignar durante una consulta no urgente, tanto en el ámbito institucional como en el ámbito domiciliario o residencial del paciente. |
Datos identificatorios del acto asistencial y documento |
|
|
Fecha de firma del documento |
Fecha |
aaaa/mm/dd |
|
|
si |
Fecha y hora de la consulta |
Fecha |
aaaa/mm/dd hh:mm:ss |
|
|
si |
Responsable |
Codificado |
Registro de profesionales (CJP) |
|
|
si |
Datos de la institución y paciente |
|
|
Estos datos serán comunes a todos los documentos y estarán siempre visibles para el médico o profesional actuante a la hora de consultar el documento clínico durante una instancia asistencial.
Referencia: Guía de implementación CDA Mínimo HL7 V3 CDA-R2 (https://centrodeconocimiento.agesic.gub.uy/web/salud.uy/guías) |
Datos del proceso asistencial |
|
|
Motivo de la consulta |
|
|
|
|
|
Descripción |
Codificado |
SNOMED-CT |
Especificación del (o los) motivo(s) que derivaron en la consulta. Síntoma guía principal que motiva la consulta. |
|
si |
|
|
|
Diagnósticos |
|
|
Diagnóstico(s), planteo(s) clínico(s) o problemas de salud, realizados sobre el paciente. Para cada diagnóstico planteado se podrá también especificar su fecha de inicio, estado y grado de certeza. |
Diagnóstico |
|
|
|
|
|
Descripción del diagnóstico |
Codificado |
SNOMED-CT |
Denominación del diagnóstico o problema de salud encontrado al paciente. |
|
si |
Fecha de inicio |
Fecha |
aaaa/mm/dd |
Especificación de la fecha exacta o estimada del inicio del problema de salud. |
|
si |
Estado |
Codificado |
* Resuelto
* No Resuelto |
Clasificación del problema de salud o diagnóstico, de acuerdo al estado de su resolución, al momento del cierre de la consulta. |
|
no |
Grado de Certeza |
Codificado |
* No confirmado
* Confirmado |
Determinación del nivel de confianza en la identificación del diagnóstico o problema de salud. |
|
si |
|
|
|
Procedimientos relevantes realizados |
|
|
Descripción del procedimiento |
Codificado |
SNOMED-CT |
Esto incluye tanto procedimientos diagnósticos como terapéuticos que hayan sido realizados durante la consulta. |
|
no |
Fecha del procedimiento |
Fecha |
aaaa/mm/dd |
Fecha de la realización del mismo. |
|
no |
Resultado |
Codificado |
* Normal
* Alterado |
|
|
no |
Observaciones Relevantes |
Texto |
|
Anotación de alguna observación relevante del estudio, para resaltar o especificar qué es lo que está alterado. |
|
no |
Información sobre tratamientos realizados durante la asistencia |
|
|
No farmacológicos |
|
|
Se trata de indicaciones terapéuticas que no incluyen fármacos (oxígenoterapia, indicaciones nutricionales, reposo o limitaciones del esfuerzo físico, etc.) |
Indicación |
|
|
|
|
|
Descripción de la indicación |
Texto |
|
Descripción del tipo de tratamiento no farmacológico realizado durante la consulta |
|
no |
Farmacológicos |
|
|
Fármaco |
Codificado |
Diccionario Nacional de Medicamentos y Afines |
Sustancia(s) activa(s) + potencia (dosis) y unidad de medida + forma farmacéutica |
|
si |
Vía de administración |
Codificado |
Diccionario Nacional de Medicamentos y Afines |
Listado de vías posibles, de acuerdo a la forma de administración del fármaco. |
|
si |
Cantidad |
Numérico |
|
|
|
si |
Frecuencia de administración |
Texto |
|
|
|
no |
Fecha de inicio |
Fecha |
aaaa/mm/dd |
Fecha de inicio de la indicación del medicamento |
|
no |
Fecha de finalización |
Fecha |
aaaa/mm/dd |
Fecha de finalización para el caso de tratamientos agudos |
|
no |
Duración en días |
Numérico |
|
|
|
si |
Estado de la prescripción |
Codificado |
* activa
* inactiva |
Esta clasificación permitirá en los sistemas de receta electrónica, poder agrupar las prescripciones activas de los pacientes. |
|
no |
Información sobre tratamientos indicados al final de la asistencia |
|
|
Indicaciones médicas al final de la consulta para continuidad del tratamiento del paciente |
No farmacológicos |
|
|
Descripción de la indicación |
Texto |
|
Descripción o denominación del tratamiento no farmacológico realizado al final de la asistencia del paciente. |
|
no |
Farmacológicos |
|
|
Fármaco |
Codificado |
Diccionario Nacional de Medicamentos y Afines |
sustancia/s activa/s + potencia (dosis) y unidad de medida + forma farmacéutica |
|
si |
Vía de administración |
Codificado |
Diccionario Nacional de Medicamentos y Afines |
Listado de vías posibles, de acuerdo a la forma de administración del fármaco. |
|
si |
Frecuencia de administración |
Texto |
|
|
|
si |
Momento de administración |
Texto |
|
Momento de administración del medicamento de acuerdo a recomendaciones. (Ej. Ingesta alejada de las comidas, previo al almuerzo, etc.) |
|
si |
Fecha de inicio |
Fecha |
aaaa/mm/dd |
Fecha de inicio de la indicación del medicamento |
|
no |
Fecha de finalización |
Fecha |
aaaa/mm/dd |
Fecha de finalización para el caso de tratamientos agudos |
|
no |
Duración en días |
Numérico |
|
|
|
si |
Estado de la prescripción |
Codificado |
* Activa
* Inactiva |
Esta clasificación permitirá en los sistemas de receta electrónica, poder agrupar las prescripciones activas de los pacientes. |
|
no |
Instrucciones de Seguimiento |
|
|
Fecha de próxima consulta |
Fecha |
aaaa/mm/dd |
Se refiere a la fecha de próxima consulta confirmada (si aplica). |
|
no |
Plazo en días para próxima consulta |
Numérico |
|
Plazo en días que el profesional estima que el paciente debe volver a consultar o ser visto por médico para su control o asistencia posterior. |
|
si |
Referencia al alta |
Texto |
|
Especificación del área o servicio donde el paciente es referido para su control o asistencia posterior. |
|
no |
4. CMD DEL DOCUMENTO DE EGRESO DE INTERNACIÓN
|
Formato |
Rango Valores |
Aclaraciones |
|
Obligatorio |
Egreso de Internación |
|
|
Este documento contiene las variables que integran el Conjunto Mínimo de Datos (CMD) definido para el egreso de internación de un paciente, sea en ámbito hospitalario/sanatorial o en los casos de un alta cuando el paciente se encuentra en régimen de internación domiciliaria. El mismo incluye datos de enfermería. |
Datos identificatorios del acto asistencial y documento |
|
|
Fecha de firma del documento |
Fecha |
aaaa/mm/dd |
|
|
si |
Fecha de ingreso |
Fecha |
aaaa/mm/dd |
|
|
si |
Fecha de egreso |
Fecha |
aaaa/mm/dd |
|
|
si |
Readmisión |
Codificado |
* Si
* No |
Se define readmisión como el ingreso del paciente dentro de los 30 días siguientes al egreso por un problema médico relacionado al diagnóstico nosológico que determinó el ingreso anterior. |
|
si |
Responsable médico |
Codificado |
Registro de profesionales (CJP) |
|
|
si |
Especialidad actuante |
Codificado |
Registro de especialidades |
Función o especialidad que está desempeñando el responsable médico que firma el egreso del paciente. |
|
no |
Responsable enfermería |
Codificado |
Registro de profesionales (CJP) |
Licenciado de enfermería responsable del cuidado del paciente que egresa. |
|
si |
Datos de la institución y paciente |
|
|
Estos datos serán comunes a todos los documentos y estarán siempre visibles para el médico o profesional actuante a la hora de consultar el documento clínico durante una instancia asistencial.
Referencia: Guía de implementación CDA Mínimo HL7 V3 CDA-R2 (https://centrodeconocimiento.agesic.gub.uy/web/salud.uy/guías) |
Datos del proceso asistencial |
|
|
Motivo de ingreso |
|
|
|
|
|
Descripción |
Codificado |
SNOMED-CT |
Especificación de la(s) causa(s) que motivaron el ingreso del paciente. |
|
si |
Tipo de ingreso |
|
|
|
|
|
Descripción |
Codificado |
* Urgente
* Coordinado |
Especificación sobre la condición bajo la cual se efectivizó el ingreso. |
|
Si |
Condición del egreso |
|
|
|
|
|
Descripción del motivo de finalización de la atención |
Codificado |
* Alta médica |
Especificación sobre las características de la finalización de la atención del paciente en la institución. |
|
si |
* Alta voluntaria sin conocimiento del médico |
* Alta voluntaria con conocimiento del médico |
* Internación hospitalaria en otro centro |
* Internación domiciliaria |
* Traslado a otro centro asistencial |
* Fallecimiento |
Diagnósticos |
|
|
Diagnóstico(s), planteo(s) clínico(s) o problemas de salud, realizados sobre el paciente. Para cada diagnóstico planteado se podrá también especificar su fecha de inicio, estado y grado de certeza. |
Diagnóstico principal |
|
|
|
|
|
Descripción del diagnóstico principal |
Codificado |
SNOMED-CT |
Denominación del diagnóstico nosológico o problema de salud principal encontrado al paciente. |
|
si |
Fecha de inicio |
Fecha |
aaaa/mm/dd |
Especificación de la fecha exacta o estimada del inicio del problema de salud. |
|
no |
Estado |
Codificado |
* Resuelto
* No Resuelto |
Clasificación del problema de salud o diagnóstico, de acuerdo al estado de su resolución, al momento del egreso. |
|
no |
Grado de Certeza |
Codificado |
* No confirmado
* Confirmado |
Determinación del nivel de confianza en la identificación del diagnóstico o problema de salud, al momento del egreso. |
|
si |
Diagnóstico(s) secundario(s) |
|
|
|
|
|
Descripción del diagnóstico secundario |
Codificado |
SNOMED-CT |
Denominación del diagnóstico o problema de salud secundario realizado al paciente. |
|
si |
Fecha de inicio |
Fecha |
aaaa/mm/dd |
Especificación de la fecha exacta o estimada del inicio del problema de salud. |
|
no |
Estado |
Codificado |
* Resuelto
* No Resuelto |
Clasificación del problema de salud o diagnóstico, de acuerdo al estado de su resolución, al momento del egreso. |
|
no |
Grado de Certeza |
Codificado |
* No confirmado
* Confirmado |
Determinación del nivel de confianza en la identificación del diagnóstico o problema de salud, al momento del egreso. |
|
si |
Diagnóstico de complicación(es) |
|
|
|
|
|
Descripción de la complicación |
Codificado |
SNOMED-CT |
Denominación de la complicación encontrada. |
|
si |
Fecha inicio |
Fecha |
aaaa/mm/dd |
Especificación de la fecha de aparición de la complicación. |
|
no |
Estado |
Codificado |
* Resuelto
* No Resuelto |
Clasificación del problema de salud o diagnóstico, de acuerdo al estado de su resolución, al momento del egreso. |
|
no |
Grado de Certeza |
Codificado |
* No confirmado
* Confirmado |
Determinación del nivel de confianza en la identificación del diagnóstico o problema de salud, al momento del egreso. |
|
si |
Comorbilidad(es) |
|
|
Registro de las comorbilidades del paciente (independientes de la patología de ingreso) |
|
|
Descripción del diagnóstico de comorbilidad |
Codificado |
SNOMED-CT |
Denominación de la(s) patología(s) presente(s) en el paciente, independiente del diagnóstico principal. |
|
si |
Fecha de inicio |
Fecha |
aaaa/mm/dd |
Especificación de la fecha exacta o estimada del inicio del problema de salud. |
|
no |
Estado |
Codificado |
* Resuelto
* No Resuelto |
Clasificación del problema de salud o diagnóstico, de acuerdo al estado de su resolución, al momento del egreso. |
|
no |
Grado de Certeza |
Codificado |
* No confirmado
* Confirmado |
Determinación del nivel de confianza en la identificación del diagnóstico o problema de salud, al momento del egreso. |
|
si |
Diagnósticos de Enfermería |
|
|
|
|
|
Nivel de Dependencia de Enfermería (NDE) |
Codificado |
* Cuidados Mínimos |
Clasificación del usuario por NDE basada en las necesidades de V. Henderson. Se dispone de modelos de clasificación para adultos y pediatría. |
|
si |
* Cuidados Medianos |
* Cuidados Frecuentes |
* Cuidados Totales |
Diagnóstico de Enfermería |
Texto |
También se admite codificación CIPE- SNOMED CT o NANDA |
El diagnóstico es el resultado del proceso de valoración integral mediante el cual se define la situación de salud del usuario desde la óptica de enfermería.
Refiere a los diagnósticos o problemas presentes en el momento del egreso hospitalario. |
|
si |
Información sobre la evolución |
|
|
Existencia de eventos adversos |
Codificado |
* Si
* No |
Existencia de eventos adversos durante la atención, reacciones alérgicas a medicamentos, caídas, úlceras por presión, o cualquier otra situación que quede comprendida dentro de la definición de evento adverso. |
|
no |
Descripción del evento adverso |
Codificado |
SNOMED-CT |
Denominación del evento adverso. |
|
no |
Ingreso en área de acceso restringido |
Codificado |
* Si
* No |
Aquí se señala si durante su internación presentó ingreso en áreas de circulación restringida. Comprende el Ingreso a CTI, CI, Área de inmunodeprimidos, área de quemados, área de trasplantes, requerimiento de algún tipo de aislamiento, u otras circunstancias varias. |
|
si |
Tipo de área de acceso restringido |
Codificado |
* Unidad de medicina intensiva (CTI) |
|
|
no |
* Trasplantados de órgano sólido |
* Trasplantados de médula ósea |
* Unidades de Cuidados Cardiológicos |
* Unidades de Stroke (Unidades de cuidados Neurológicos, de ACV) |
* Unidad de quemados |
Procedimientos relevantes realizados |
|
|
Descripción del procedimiento |
Codificado |
SNOMED-CT |
Esto incluye tanto los procedimientos diagnósticos (estudios de laboratorio, radiología) como los terapéuticos (vía venosa periférica, cateterismos, oxigenoterapia, intubación orotraqueal, procedimientos quirúrgicos, etc.) |
|
no |
Fecha del procedimiento |
Fecha |
aaaa/mm/dd |
Fecha de la realización del mismo. |
|
no |
Resultado |
Codificado |
* Normal
* Alterado |
|
|
|
Observaciones Relevantes |
Texto |
|
Anotación de alguna observación relevante del estudio, para resaltar o especificar qué es lo que está alterado. |
|
no |
Información de resumen sobre pruebas complementarias relevantes |
|
|
Laboratorio |
|
|
Estudio |
Codificado |
SNOMED-CT |
|
|
si |
Fecha del estudio |
Fecha |
aaaa/mm/dd |
|
|
si |
Resultado del estudio |
Codificado |
* Normal
* Alterado |
|
|
no |
Observaciones Relevantes |
Texto |
|
|
|
no |
Imagen |
|
|
|
|
|
Estudio |
Codificado |
SNOMED-CT |
|
|
si |
Fecha del estudio |
Fecha |
aaaa/mm/dd |
|
|
si |
Observaciones Relevantes |
Texto |
|
|
|
no |
Otros |
|
|
|
|
|
Estudio |
Codificado |
SNOMED-CT |
|
|
si |
Fecha del estudio |
Fecha |
aaaa/mm/dd |
|
|
si |
Observaciones Relevantes |
Texto |
|
|
|
si |
Información sobre tratamientos relevantes realizados |
|
|
No farmacológicos |
|
|
Se trata de indicaciones terapéuticas que no incluyen fármacos (por ej: oxigenoterapia, indicaciones nutricionales, reposo o limitaciones del esfuerzo físico, etc.) |
Indicación |
|
|
|
|
|
Descripción de la indicación |
Texto |
|
|
|
no |
Farmacológicos |
|
|
Fármaco recibido (genérico) |
Codificado |
Diccionario Nacional de Medicamentos y Afines |
Sustancia(s) activa(s) + potencia y unidad de medida + forma farmacéutica |
|
si |
Vía de administración |
Codificado |
Diccionario Nacional de Medicamentos y Afines |
Listado de vías posibles, de acuerdo a la forma de administración del fármaco. |
|
si |
Cantidad |
Numérico |
|
|
|
si |
Frecuencia de administración |
Texto |
|
|
|
no |
Fecha de inicio |
fecha |
aaaa/dd/mm |
Fecha de inicio de la indicación del medicamento |
|
no |
Fecha de finalización |
fecha |
aaaa/dd/mm |
Fecha de finalización para el caso de tratamientos agudos |
|
no |
Duración en días |
Numérico |
|
|
|
si |
Información sobre tratamientos indicados al final de la asistencia |
|
|
Indicaciones médicas al final de la consulta para continuidad del tratamiento del paciente |
No farmacológicos |
|
|
Descripción de la indicación |
Texto |
|
Descripción o denominación del tratamiento no farmacológico realizado al final de la asistencia del paciente. |
|
no |
Farmacológicos |
|
|
Fármaco indicado (genérico) |
Codificado |
Diccionario Nacional de Medicamentos y Afines |
Sustancia(s) activa(s) + potencia y unidad de medida + forma farmacéutica |
|
si |
Vía de administración |
Codificado |
Diccionario Nacional de Medicamentos y Afines |
Listado de vías posibles, de acuerdo a la forma de administración del fármaco. |
|
si |
Cantidad |
Numérico |
|
|
|
si |
Frecuencia de administración |
Texto |
|
|
|
si |
Momento de administración |
Texto |
|
Momento de administración del medicamento de acuerdo a recomendaciones. (Ej. Ingesta alejada de las comidas, previo al almuerzo, etc.) |
|
si |
Fecha de inicio |
Fecha |
aaaa/mm/dd |
Fecha de inicio de la indicación del medicamento |
|
no |
Fecha de finalización |
Fecha |
aaaa/mm/dd |
Fecha de finalización para el caso de tratamientos agudos |
|
no |
Duración en días |
Numérico |
|
|
|
si |
Estado de la prescripción |
Codificado |
* Activa
* inactiva |
Esta clasificación permitirá en los sistemas de receta electrónica, poder agrupar las prescripciones activas de los pacientes. |
|
no |
Instrucciones de Seguimiento |
|
|
Fecha de próxima consulta |
Fecha |
aaaa/mm/dd |
Se refiere a la fecha de próxima consulta confirmada (si aplica). |
|
si |
Plazo en días para próxima consulta |
Numérico |
|
Plazo en días para próxima consulta no confirmada (si aplica) |
|
no |
Referencia al alta |
Texto |
|
Especificación del área o servicio donde el paciente es referido para su control o asistencia posterior. |
|
no |
Indicaciones o Instrucciones de Enfermería |
Texto |
|
Educación o Instrucciones realizadas al momento del alta. |
|
si |
Cuidador principal |
Texto |
|
Identificación del cuidador principal |
|
si |
Vinculación con el usuario |
Texto |
|
Vinculación del cuidador con el usuario |
|
si |
Teléfono Cuidador |
Numérico |
|
Teléfono del cuidador principal |
|
si |
Información complementaria / observaciones |
Texto |
|
Valoración de factores o acontecimientos personales, familiares y/o del entorno que pueden influir negativamente en la situación de salud. Deberá incluirse toda la información relativa a la presencia de dispositivos (ej.: prótesis, drenajes, otros). |
|
si |
ANEXO II
CONTENIDO PARA LA INCORPORACION DE DOCUMENTOS CLÍNICOS EN EL REGISTRO DE
EVENTOS
El objetivo de esta norma es establecer el contenido para la incorporación de documentos clínicos en el registro de eventos de la Historia Clínica Electrónica Nacional. A continuación, se detalla cada dato con su correspondiente descripción:
Campo |
Formato |
Rango |
Descripción |
Obligatorio |
Estado |
Texto |
Vigente o no vigente |
El estado del documento clínico registrado. Toma los valores de vigente o no vigente. |
Si |
Cantidad de estudios |
Numérico |
Valores mayores o iguales a uno |
Contiene la cantidad de estudios
o procedimientos de carácter diagnóstico o terapéutico que contiene el documento clínico referenciado en el registro. |
No |
Institución |
OID |
N/A |
Institución en la cual se genera el acto asistencial |
Si |
Dependencia |
Texto |
N/A |
Establecimiento de la institución donde se genera el acto asistencial. |
No |
Autor |
Numérico |
|
Autor del documento. |
Si |
Rol del autor |
Texto |
N/A |
Rol específico del autor del documento. |
No |
Especialidad del autor |
Texto |
N/A |
Especialidad del autor del documento. |
No |
Por orden de |
OID |
N/A |
Institución que indicó realizar el acto asistencial. |
No |
Tipo de documento genérico |
Codificado |
LOINC |
El código que especifica el tipo de documento a alto nivel. |
Si |
Nombre del
documento |
Codificado |
SNOMED-CT |
Código que especifica el tipo preciso de documento. |
Si |
Servicio |
Codificado |
SNOMED-CT |
Código que especifica el servicio donde se realiza el acto asistencial. |
Si |
Nivel de
confidencialidad |
Codificado |
N (Normal),
R (restringido)
o V (muy restringido) |
El código que especifica el nivel de confidencialidad del documento. |
Si |
Financiador |
OID |
N/A |
Institución y/o persona que financia el acto asistencial. |
No |
Identificador del usuario |
Código
alfanumérico |
|
Identificador único del usuario/paciente relacionado al acto asistencial. Este dato es adjudicado en la plataforma HCEN |
Si |
Identificador del
documento |
OID |
N/A |
Identificador único global asignado al documento. |
Si |
Número de orden |
Numérico |
Valores mayores o
iguales a uno |
Número de orden de servicio que se generó al realizarse el acto
asistencial e identifica unívocamente al mismo. |
Si |
Fecha de creación |
Fecha-hora |
AAAAMMDDH HMMSS |
Fecha de creación del documento. |
Si |
Identificador de la
aplicación |
OID |
N/A |
Identificador de la aplicación que genera el documento. |
Si |
Identificador del repositorio |
OID |
N/A |
Identificador único global del repositorio donde se almacena el documento. |
Si |
Inicio del servicio |
Fecha-hora |
AAAAMMDDH HMMSS |
Fecha y hora de inicio del acto asistencial. |
Si |
Fin del
servicio |
Fecha-hora |
AAAAMMDDH HMMSS |
Fecha y hora de fin del acto asistencial. |
Si |